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皮肤性病的正确诊断需要详细的病史采集，包括视诊、触诊及偶尔采用的嗅诊在内的体格检查，辅助性化验和检查等技术或方法。确定皮肤损害的性质是皮肤性病诊断最为重要的环节；皮疹的鉴定可通过视诊检查或借助放大镜、皮肤镜等辅助手段。皮肤性病病种繁多，很多疾病临床表现相似度很高。有些皮肤病可以根据特征表现一目了然；有些还需要采集详尽的病史和实验室检查辅助确诊。另外，皮肤性病诊断还需要充分地考虑个体差异及疾病衍变过程的差异。
病史采集（history-taking）的主要内容和顺序：
1.一般信息（general data）
2.主诉（chief complaint）
3.现病史（present illness）
4.既往史（past history）
5.个人史（personal history）
6.婚姻史（marital history）
7.月经和生育史（menstrual and childbearing history）
8.家族史（family history）
病史采集的主要手段是问诊（inquiry）。问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊大致分为系统问诊和重点问诊。前者主要针对住院患者，后者主要应用于门急诊。病史采集过程的医患交流也是建立良好医患关系的重要环节。
主要用于系统问诊，包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、联系电话、职业、入出院日期、病史陈述人及可靠程度等信息。
患者就诊的主要原因及其持续时间，一般是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征。多用1～2句患者自己的语言表述，如“左小腿红肿伴疼痛3日”。
记录患病的发生、发展、演变和诊治经过，是病史采集的主体，可按如下顺序采集：
患病时间指从起病到就诊或入院的时间。了解患者发病的情况，如突然出现还是长期或反复发作的症状。
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素等。
尽量收集与本次发病有关的可能病因或诱因，如日晒、接触某些特殊物质、精神创伤和劳累等。由于患者的认知和理解能力不同，表述的信息鱼龙混杂，故收集的信息应当给予科学地分析归纳，避免全盘接收。
指患病过程中主要症状的变化或新症状的出现，如腹部皮肤白斑3个月，面积逐渐增大，陆续在后背、上臂有新的白斑出现。
在主要症状的基础上又同时出现其他症状，如双小腿出现按压不褪色的红斑，同时伴有腹痛。
本次就诊前已经接受过其他医疗单位的诊治情况，包括诊断措施和诊断名称，治疗药物或方法的名称、剂量、时间、疗效等。
采集可能相关的信息，如精神、体力状态、食欲、食量、睡眠、大小便等。
包括记录患者既往的健康状况和疾病，以及尽量记录和本次发病可能相关的预防接种、食药物或接触物过敏史、既往疾病的治疗，居住地区或工作环境内的主要传染性疾病（以下简称“传染病”）和地方病情况等。
记录包括社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史等信息。
记录婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活及夫妻关系等信息。
记录月经初潮年龄、月经周期和经期天数、经血量与颜色、经期症状、末次月经日期、闭经情况、绝经年龄等信息。
记录家族不同级别亲属的健康与疾病情况，重点关注有无同样的病症和遗传性疾病史，必要时绘制家系图。
就诊患者的自然身心状态、社会经济地位、受教育和训练程度、罹患疾病的严重程度和性质等很多因素往往不尽相同，病史采集没有一成不变的原则和方法。医生应当通过训练和总结，针对不同患者获得完整准确的病史信息，并赢得患者的信任。医生有责任营造获得患者信任的氛围和语境，充分尊重患者的隐私权，充分体现人文关怀，理解患者的期盼，消除患者紧张或恐惧等负面心态；尽量用患者能理解的语言交流，合理恰当地引导交流内容，避免粗暴打断患者或任其无方向地过度陈述。皮肤性病科的大部分临床工作是在门诊完成的，重点病史采集尤其适用。在积累了一定的临床经验基础上，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力，病史采集可以简洁且顺序可适当调整，但还是需要涵盖主要症状的如下信息：全面的时间演变和发生发展情况，疾病的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。另外，对一些特殊群体的病史采集更需要注意技巧和方法。特殊群体包括心理障碍或精神疾病患者、危重或疾病晚期患者、老人、儿童、残疾人、特殊个人史（如冶游史）等。
皮肤性病的体格检查不应局限于患者关注的皮损部位，而是对周身皮肤、附属器及可见部位的黏膜进行系统检查。体格检查需要在光线充足、温湿度适宜的房间进行，同时还要兼顾保护患者的隐私。视诊、触诊及偶尔采用的嗅诊是体格检查的主要手段，视觉检查也可以借助放大镜、皮肤镜和滤过紫外灯等器械增强检查效果。
皮肤损害的表现特征是皮肤诊断的重要依据。皮肤损害的类型是皮肤检查的基本元素。正确辨识、记录皮损的类型、性状特点、分布、组合排布规律等临床特征是正确诊断的前提。
对患者行皮肤黏膜检查时应注意以下事项：①应在充足的自然光线或近似日光的人工光源下进行检查，某些皮损需要不同角度和距离进行认真详细的观察，最好保留必要的临床照片。②诊室的温度和湿度应适宜，空气清新，诊桌整洁卫生。③体表检查要系统全面，应从头部到足趾全面扫描，还要对指/趾甲、毛发、黏膜等仔细观察。④除重点关注检查患者主诉部位及相关部位的皮损之外，还需观察全身的其他体表部位有无类似皮损。除了观察皮损性质，还要注意患者皮肤的自然状态，如自然老化、干燥程度；注意皮肤黏膜改变是否与系统性疾病相关，如肝性黄疸、心血管疾病导致的缺氧发绀、糖尿病性溃疡、贫血性苍白等。⑤触诊可以帮助了解皮损的类型特征（如斑疹、丘疹的鉴别）、质地及有无活动。⑥通过用棉签蘸取分泌物的嗅诊，有助于了解顶泌汗腺（大汗腺）活动异常导致的臭汗症、某些特殊的细菌感染等。⑦借助放大镜或皮肤镜可以更清晰地观察皮损特征。⑧必要时还可采用玻片压诊法和皮肤划痕试验等特殊检查方法。
即肉眼观察患者全身或局部皮肤病表现的诊断方法，主要观察皮损颜色、范围、分布或表面特征等，如肉眼不好分辨，可借助放大镜来观察皮损。
确定皮损类型，确定原发或继发疹，是单一损害还是多发损害，仅仅是皮肤损害还是有其他系统相关的全身性损害。另外，要重点关注未受药物或搔抓等物理刺激影响的原发皮损形态。
1）大小：
通常用直径是几厘米、几毫米来表示，也有用大家熟悉的物品如针尖、针头、绿豆、黄豆、核桃及鸡蛋大小等实物比喻。规范应该使用厘米（cm）及毫米（mm）来描述皮损的大小。
2）颜色：
皮损可以是同一颜色，也可表现为多种颜色。即使是单个皮损也可呈现多种颜色，包括正常肤色、白色、灰色、黄色、粉红色、红色、橘色、蓝色、紫红色、黑色等，根据皮损的具体表现做准确描述。
3）数目：
单发或多发，数目多少最好用数字标明。
4）形状：
匐形状、靶形、环形、乳头状、菜花状、疣状、冰凿状、不规则等。
5）表面特性：光
滑、粗糙、扁平、隆起、中央脐窝；湿度：潮湿、干燥、浸渍；表面附着鳞屑或痂（油腻、糠秕样、鱼鳞状、云母片样及叠瓦形）等。
6）内容物（水疱、脓疱、囊肿等）：
清澈、浑浊、浆液、黏液、脓液、角化物、异物等。
7）边缘及界限：
清楚、比较清楚、模糊、整齐、隆起、凹陷等。
8）与皮面的关系：
同一平面、凹陷或高出皮面。
对以上皮损性质的描述，必须按照皮损的客观表现作出准确的具体记录。
常见皮损的排列规律如下：
1）线状排列：
①由于同形反应或自身接种所致，如银屑病、扁平苔藓、传染性软疣；②由于先天发育的因素，如线状痣、色素失禁等；③由于血管、淋巴管的分布关系，如血栓、淋巴管的分布关系，如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、淋巴管炎等；④由于外因引起的，如人工性皮炎、接触性皮炎等；⑤沿浅表神经分布，如带状疱疹。
2）环状、弧状排列：
当一圆形损害向周围扩展，而中心消退时可形成一环状损害；或单个或多个损害排列成环状、弧状、匐形状。
3）损害呈群集性排列：
多个损害群集；水疱呈簇状、群集、散在或排列成带状；伞房花状系指一种群集的排列，其中央的损害成簇，周围有单个散在的损害，如寻常疣。
4）网状排列：
血管扩张呈网状者，常伴有萎缩、毛细血管扩张、色素沉着及色素减退，见于皮肤异色症。
5）无规律排列：
散在或融合；孤立或群集；无一定规律。
很多皮肤病皮损的分布有一定规律性，可呈全身性、局限性、泛发性、对称性、双侧性、单侧性、沿血管分布、沿神经分布或按皮节分布。
某些皮肤病往往好发于一定部位。大疱性表皮松解症发生于皮肤经常受摩擦或反复受外伤的部位；化脓性汗腺炎好发于顶泌汗腺的分布部位，如腋下及肛门生殖器部位；念珠菌好发皮肤黏膜温湿处，如腋下、乳房下、腹股沟、臀沟、阴道及口腔；扁平疣好发于面部和手背；寻常痤疮好发于面部和胸背部；酒渣鼻样皮损好发鼻、额、颞及梁颧部；花斑癣、玫瑰糠疹主要分布于躯干；单纯疱疹好发黏膜与皮肤交界处等。
了解皮损质地的变化、温度、湿润度、活动度等，判断皮肤的坚固性和柔韧性，皮肤的光滑或粗糙程度、角化情况。皮肤的弹性和坚实度可判断皮肤真皮组织和结构是否异常。
（1）皮损的大小、形态、深浅、硬度、弹性、波动；表明的光滑、粗糙、湿润、干燥、浸润感，是否有凹陷、变薄等。
（2）深在的皮损轮廓、边界是否清楚，能否推动，与周围组织是否粘连。
（3）皮损有无黏着鳞屑，鳞屑性质，是否容易剥除，鳞屑剥除后基底情况。
（4）皮疹有无感觉异常，如触痛、感觉过敏等；局部皮温有无升高或降低。
（5）浅表淋巴结有无肿大、粘连、触痛等。
借助皮肤镜放大物体10倍以上，能更精细地观察皮肤表面的变化。常用来诊断或鉴别诊断色素改变性皮损。
虽然大部分皮肤性病是器官特异性的或系统改变不显著，但也有一些皮肤性病（如某些综合征或重症炎症性疾病）会合并系统损伤；另外，还有些系统疾病的首发表现可在皮肤（如黄疸）。故实施体格检查要有整体观念，全身系统检查不容忽视。具体全身检查的基本方法与内容请参照《诊断学》或其他临床专业书籍。
（高兴华）
门诊病历是反映患者在门诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料，其内容主要包括门诊病历首页、门诊手册封面、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。皮肤性病科作为门诊为主的科室，更应该重视门诊病历书写的规范性。
1.门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等项目，需认真填写完整，每次就诊应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
2.儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
3.患者在其他医院所做检查或检验，应注明该医院名称及检验或检查项目、报告单号、日期和结果。
4.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如×××/×××。医师应签全名，字迹清楚易认。处理措施写在左半侧。
5.使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“××××年××月××日××医院××科门诊”章，章内空白处由接诊医师填写。
6.法定传染病，应注明疫情报告情况。
7.开具疾病诊断证明及病假证明应记录在病历中。门诊患者住院须填写住院证。
8.门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
9.目前大部分医院采用电子门诊病历，电子门诊病历书写要求同纸质版门诊病历。电子门诊病历无门诊病历封面，患者一般信息内容记录在门诊病历记录中。
门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
1.主诉 主要症状（或体征）及持续时间。由于目前较多患者系健康体检发现实验室指标或影像学异常等原因就诊，无任何临床症状及体征，在这种情况下可以发现该异常及时间为主诉，如“发现梅毒血清学试验阳性1年”。
2.病史 现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史（性病门诊需重点关注性生活史）及家族史。如计划给予可能引起过敏反应的药物，应记录患者既往有无应用该类药物或该类药物过敏史。
3.体格检查 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，以皮疹为主诉的患者也不能忽视重要脏器的体格检查。急危重患者需记录患者的生命体征。
4.实验室检查、器械检查或会诊记录。
5.初步诊断 需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后用“？”，也可写“症状或体征原因待查”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。
6.处理措施
（1）处方及治疗方法应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。
（2）进一步检查措施或建议。
（3）注意事项、复诊建议、休息方式及期限。
7.医师签名 字迹清楚可辨识。
8.法定传染病 应注明疫情报告情况，皮肤性病科可能接触的法定传染病如梅毒、淋病、水痘、麻疹、风疹、艾滋病、麻风、手足口病等，需注明并按规定上报。
复诊病历记录内容基本同初诊，既往史可不做记录，在初诊病历的基础上完善近期疾病变化情况及治疗效果或反应，着重记录原阳性体征的变化及是否有新的阳性发现，需要补充的辅助检查项目等。就诊3次不能确诊患者，接诊医生需请上级医师会诊。处理措施基本同初诊病历，用药有调整需重点注明。
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
本节重点阐述入院记录的书写规范，并附带皮肤性病学的专科特色。其他相关的住院病历文书将进行简要描述。
入院记录是指患者入院后，由经治医生通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、24小时内入院死亡记录。
再次或多次入院记录是患者因同一疾病再次或多次入住同一医疗机构书写的记录。内容要求同入院记录。主诉为患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中需对历次入院的诊疗经过进行小结。患者入院不足24小时出院，可书写24小时入出院记录。皮肤性病科涉及的24小时入出院记录主要为定期入院行环磷酰胺、生物制剂等治疗，可书写24小时入出院记录。
通用入院记录的内容包括以下：
包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族、职业、工作单位、住址（城市应写明省、市、县、区、街道、楼、单元，农村应具体到村、组）、联系方式、病史提供者（注明与患者关系）、入院时间、记录时间。这些虽然属于一般项目，但对疾病的分析、诊断具有重要的价值，如系统性红斑狼疮好发于育龄女性，脂溢性角化多见于老年男性，演员易出现化妆品皮炎，有些疾病分布具有区域性（如麻风、深部真菌病等）。准确的地址和联系方式有助于对患者的随访。
主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般1～2句，不超过20个字。皮肤性病科主诉主要为皮损、发生部位、时间、主要伴随症状等，皮疹如“水疱”等可用于主诉。特殊情况下，疾病已诊断明确，住院目的是进行特殊治疗（手术、化疗、生物制剂）者，可用病名，如“银屑病患者入院定期进行英夫利西单抗治疗”。一些无症状（体征）的实验室检查异常也可直接描述，如“发现梅毒血清学试验阳性1个月”。
指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序，结合问诊内容，围绕主诉进行书写。主要内容包括：
如有无特殊饮食、用药史、接触化学或刺激物品、更换护肤品、接触动物、外出游玩、日晒、外伤、情绪及其他内外因素等。
发病时间、部位、起病缓急、前驱症状等。
皮疹发生的先后顺序、发展速度、规律、加重、缓解或复发情况及规律。
局部症状主要有瘙痒、疼痛、烧灼及麻木感等，全身症状如发热、乏力、关节疼痛等。对于鉴别诊断有意义的阴性症状也应描述。
患者发病后到本次就诊前接受的检查与治疗的详细情况，如治疗方法、药名、剂量、用药时间、效果及有无不良反应等。特殊情况下，如免疫抑制剂环磷酰胺等需要注明累积剂量，长期使用糖皮质激素需简要记录剂量调整的过程。
应详细询问传染源、传播途径和传播方式。
患者精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。
可在现病史后另起一段予以记录。
1.既往健康和疾病情况，有皮肤相关疾病史应详细询问。
2.应详细询问药物、食物等过敏史，过敏症状、过敏物质名称（如药名、花草、皮毛、食物、化妆品、洗涤剂等）均应详细记录。
3.全身系统性疾病，包括记录有无高血压、糖尿病、肾病、传染病、肝炎等。
4.预防接种史、手术、外伤史、输血史。
5.系统回顾，包括呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌肉骨骼系统。
记录包括出生地及长期居留地，职业，有无疫区、疫水接触史，不良嗜好，吸烟史，饮酒史，不洁性生活史、性伴侣情况，有无长期放射性物质、毒物接触史等。性生活史对性病的诊断有重要价值，对怀疑性病患者尽量详细问询。
记录婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女的健康状况、性生活情况等。
1.女性患者月经史应记录初潮年龄、行经期天数、月经周期天数、末次月经时间（或绝经年龄），需注明经量、颜色、有无血块、白带、痛经等情况。
2.生育史按以下顺序写明 足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。
父母、兄弟姐妹身体状况，有无类似疾病史；如已死亡，应记录死亡原因及年龄；有无近亲结婚史、有无家族性遗传性疾病史；这些信息对遗传性皮肤病的诊断尤为重要；家庭或所在单位中有无同类皮肤病患者，对传染性皮肤病的诊断也有一定的价值。
与内科体格检查相同，应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
不少皮肤病与其他系统之间存在密切关系，应重视全身系统检查。结缔组织病如皮肌炎患者需重点关注四肢肌力的检查，伴发间质性肺炎的患者需关注肺部听诊啰音情况。血管性皮肤病可能累及多个脏器，查体需关注眼、胃肠道、生殖器等。皮疹原因不明伴发热患者需关注全身浅表淋巴结的检查。
皮损是皮肤病的重要临床表现，精确辨认皮损特点是诊断皮肤病的重要依据。专科检查的目的是通过对皮损的检查，把握皮损的特点，帮助诊断疾病。专科检查的内容已在本章第二节已详细描述，此处不再赘述。书写专科检查时需按一定顺序将视诊、触诊、特殊手段获得的体征进行详细描述。如典型寻常型银屑病的描述：躯干、四肢伸侧可见多发、大小不等的圆形或类圆形红色斑块，边界清楚，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血。
指入院前所做的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查号。
皮肤性病学专科的特殊检查：
包括皮肤组织病理学检查和免疫病理检查。
如真菌检查、常见寄生虫检查、性病实验室检查等。
包括斑贴试验、划痕试验、皮内试验、PPD试验、麻风菌素试验等。
Wood灯检查。
皮肤镜、皮肤超声、反射式共聚焦显微镜（俗称皮肤CT）等。
简明扼要、高度概括病史要点，体格检查、实验室检查及器械检查的重要阳性和具有鉴别诊断意义的阴性结果，字数不宜超过300字。
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列；主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因，也难以明确皮损性质，需要组织病理等检查进一步诊断的疾病，可暂书写为“××皮疹待查”，并应在其后注明一两个可能性较大或者待排除的病名。
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断是初步诊断。凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”，注明修正日期，并由修正医师签名。
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。
病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录应反映诊断的过程和健康问题的管理。
皮肤性病科患者多以皮疹入院，评估患者病情的变化主要是评估皮疹的恢复情况，需详细记录皮疹动态变化的过程，同时也不能忽略患者的饮食、睡眠、二便等一般情况，生命体征及全身系统检查。其余的病程记录基本与其他学科是通用的，下面就几个重要病程记录的内容要求做简要叙述。
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
提出具体的检查及治疗措施安排。
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每日至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2日记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3日记录一次病程记录。
上级医师查房记录是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的重要内容，书写过程中应注意：
1.书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。
2.记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划。尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。
3.主治医师首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定；对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录。
4.上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。
疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（皮肤性病科病房常见操作如皮肤活检、腰椎穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。同时应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院记录一式两份，一份归档，另一份交予患者或其近亲属。出院记录由经治医师书写，主治医师审核并签字。
在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。经治医师亲自使用通俗易懂的语言向患者或其授权人、法定代理人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险，并及时解答其咨询。同意书必须经患者或其授权人、法定代理人签字，医师签全名。同意书一式两份，医患双方各执一份。由患者授权人或其法定代理人签字的，应提供授权人的委托授权书。
皮肤性病科的常见知情同意书主要包括特殊操作知情同意书（如皮肤活检、腰椎穿刺、电灼等）、特殊治疗用药知情同意书（激素、免疫抑制剂、生物制剂等）、皮肤外科手术知情同意书、医学美容知情同意书（如激光、果酸、肉毒毒素治疗等）等。
（任韵清）
与其他临床学科相似，皮肤性病的诊断需要根据系统的病史采集、全面系统的体格检查和必要的实验室检查，并对所获得的资料进行综合性分析，作出综合判断和必要的鉴别诊断。皮肤性病科的部分疾病，需要与其他系统性疾病进行鉴别排除，最终才能作出科学准确的临床诊断。
通过询问病史和对全身皮肤损害的检查，识别皮损，根据患者的病史和皮损的临床特征，对皮损进行大致的疾病归类，必要时进行相关的实验室检查，对以上获取的临床资料进行综合判断，然后得出初步诊断。
首先是检查确定皮肤性病的疾病损害、原发损害和继发损害，继而确定具体是什么损害，皮肤损害性质、形态、特点、分布、色泽等的确定对皮肤性病科学准确的诊断具有十分重要的价值。
根据患者的皮损特点判断属于哪一类皮肤性病（表1-5-1）。对皮肤症状所属的常见皮肤性病进行大致归类，实际上就是首先确定疾病的诊断思路。归类不是诊断，只是在这一类疾病中进行考虑，具体是哪一种疾病，除了皮损的特征性表现之外，还必须结合患者的各种临床检测结果，如真菌检查、组织病理学检查、荧光免疫检查和免疫组织化学检查等必要的检查结果，经综合判断和鉴别诊断之后最终再作出准确诊断。
表1-5-1 基于皮损特征的常见皮肤性病归类
根据皮损分布、形态和变化进行鉴别。
1.部分皮肤性病有特殊的好发部位，尤其是多发、常见的皮肤性病。如单纯疱疹好发于皮肤黏膜交界处；玫瑰糠疹好发躯干沿肋骨方向与皮纹平行分布排列；疥疮常见于指缝和阴囊；接触性皮炎发生部位往往与致敏物接触部位相符；带状疱疹皮损沿某一周围神经呈带状分布，多发生身体一侧，不超过体表正中线。
2.依据单个损害的形态或变化。如线状排列的乳头瘤样丘疹，表面粗糙，则为疣状痣；若线状排列损害形状呈环状、火山口样角化性丘疹，顶端有沟槽，中央轻度萎缩，则为线状汗管角化病。另外的情况则需要根据基本损害检查来鉴别，如同样是鳞屑性斑疹，除考虑银屑病和副银屑病、玫瑰糠疹之外，还有很多其他需要鉴别的疾病。虽然银屑病皮损特征具有易刮除的多层银白色鳞屑、薄膜现象及点状出血，可以与后者区别。但同类型皮损可能不一定是同一种疾病，必要时尚需检查体表真菌和组织病理检查，排除各种体表的真菌感染和其他的皮肤性病。
3.在皮肤性病的诊断思路方面，必须考虑皮损的特征性表现、分布、年龄和主观症状这些重要的临床信息，这些表面信息强烈的提示有利于疾病的准确诊断，这些易于得到的明确信息是皮肤性病科所特有的，对于皮肤性病科医师对疾病作出及时准确的诊断有十分重大的作用。例如大部分青春发育期间年轻人面部、胸背部的丘疹、丘疱疹、脓疱强烈提示痤疮、马拉色菌毛囊炎等疾病的诊断；老年人沿神经分布的簇状红斑、丘疹、水疱伴过敏性明显疼痛者，高度提示带状疱疹的诊断；老年人以面部“十”字区发生的色素性斑块，或有轻微出血、糜烂，就务必要考虑基底细胞癌的诊断。当然，最终的确诊还需要结合真菌、细胞学和组织病理学的支持证据。
4.经过上述的皮肤诊断过程，大部分多发常见的皮肤性病，通过皮损表现，结合必要的进一步检查即可确诊，如结缔组织病需做相应的自身抗体、心肌酶、免疫风湿等相关检测，梅毒疹还需做梅毒血清学和梅毒螺旋体等检查。对于大疱性皮肤病的准确诊断除了常规的组织病理学检查之外，还需要进行组织病理的免疫荧光染色进行鉴别诊断。因此，皮肤病的诊断不仅仅要依靠皮损的特征性表现，还需要借助其他各种物理检查、组织病理检查、生化免疫等相关实验室检查来帮助诊断。因此，皮肤性病的准确诊断思路与过程与其他学科对其疾病的诊断一脉相通。
应从个人史、既往史、现病史及体格检查中进行认真梳理，以及必要的全面检查，包括组织病理学检查、免疫组织化学、血液学、免疫荧光等多种检查方法；对皮损的组织结构、细胞构成、特殊的免疫标记等，结合患者的皮损表现特征，通过文献资料查找线索，以确定疾病种类与确切诊断。这种诊断方法就是运用多种现代诊断学技术和方法，采集与疾病相关的多种证据进行综合分析，以明确诊断。其缺点就是耗时长、费用高，仅适用于对少部分疑难少见皮肤性病的诊断要求。
这一诊断方法就是对部分疾病根据拟诊断时使用的治疗药物，根据患者的疗效判定当时的拟诊断是否准确而最终明确诊断，称为治疗性诊断。如考虑患者为疣状皮肤结核，用抗结核治疗有效或痊愈，根据其治疗结果可确定当时的拟诊断符合诊断。对部分手足癣的患者不能完成诊断时进行的抗真菌治疗，根据疗效的情况进行诊断与排除，在门诊诊疗中时有使用。
可通过随访排除或肯定某种疾病的诊断方法。如最初仅仅有关节疼痛、关节炎症状，伴头皮油脂溢性皮炎，如果在今后的随访过程躯干相继出现典型的银屑病损害，则可诊断当时的关节症状为关节病型银屑病。如小儿的川崎病，部分患儿出现了1周以上的高热和淋巴结肿大，但没有出现典型的皮疹，继续观察并按川崎病治疗后出现了部分皮疹，最终确立了川崎病的诊断，同时也没有耽误治疗，这种方法也时常在门诊及住院患者中应用。
一些病例在就诊当时作出了诊断和处理，经过一段时间后，通过认真地梳理患者的临床表现、相应的检查结果，结合历史文献报道的相关病例，对过去的病例作出符合逻辑的明确诊断，称为回顾性诊断。
有诊断依据、符合诊断标准属确诊。若诊断依据不足，不能对某一疾病作出准确诊断，称为疑诊病例。在临床实践中，一些疾病虽经过详细全面的检查，其临床皮损特征、病史及实验室检查结果依然不能对某一疾病作出准确诊断，出院时仍然没有明确的诊断，这种情况属未诊断。虽然医学科学不断发展，诊断技术也在不断提高，但人类的疾病也是千变万化，并不是每种疾病都必须完全符合诊断条件才会发生，也许是人们尚未认识的新的疾病在出现。因此，无论在门诊患者还是住院患者，未诊断的情况都会经常发生，对此类诊断未明的患者应加强随访，继续积累证据，并查阅文献，以便今后能够明确诊断，也许将会是医学上的新的病种发现。
1.采集病史要尽量客观、完整、准确、符合逻辑，切忌主观臆测或疏漏重要信息。
2.体格检查要系统全面，避免以偏概全。
3.所有的辅助检查都有一定的灵敏度和特异度，切忌过度依赖检查检验结果，要充分结合临床信息综合分析判断。
4.掌握皮肤性病的自然史规律及在不同时空条件下特定疾病的表现规律。
5.必要时，需要小组会诊甚至多学科会诊，完善某一具体病例的诊断。
（高兴华）