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肌肉松弛是指应用肌松药使骨骼肌保持松弛，以满足临床的需求。肌松药在临床麻醉中主要用于全身麻醉诱导时便于气管插管和全身麻醉维持时减少肌张力以提供良好的手术条件。肌松药的应用大大促进了临床麻醉的发展，减少了全麻药用量，避免了深麻醉带来的不良影响。但是肌松药没有镇静和镇痛作用，因此不能取代镇痛药和镇静药，在全身麻醉中应用时应保持足够的麻醉深度，在ICU应用时要保证充分镇静。
消除声带活动，顺利完成气管内插管；满足各类手术、诊断、治疗对肌肉松弛的要求；减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直；消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
肌松药是骨骼肌松弛药的简称，选择性地作用于神经肌肉接头，暂时阻断正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。根据作用机制，肌松药分为去极化肌松药及非去极化肌松药。由于副作用较多，去极化肌松药目前临床应用较少，仍应用于临床的仅有琥珀胆碱。根据药效，肌松药可分成超短时效、短时效、中时效和长时效肌松药4类。肌颤抽搐恢复时间短于8min的为超短时效肌松药，如琥珀胆碱；在8～20min为短时效，如米库氯铵；在20～50min为中时效，如阿曲库铵、顺阿曲库铵、罗库溴铵和维库溴铵；超过50min的为长时效，如泮库溴铵（表12-1）。
表12-1 临床常用肌松药的剂量、起效时间和时效
【病历摘要】
患者男，49岁。因进餐饮酒后1h出现右上腹疼痛由家属陪伴来院就诊，入院诊断为慢性胆囊炎急性发作，拟急诊行“腹腔镜下胆囊摘除术”。既往哮喘病史多年，敏感季节吸入激素预防，近两年无发作，体重103kg，身高170cm。问诊及查体配合欠佳。
【问题1】麻醉诱导和维持，如何合理选择肌松药？
【临床思路】
1.患者进食后1h腹痛，禁食水时间不足。原则上饱胃患者麻醉诱导可采用清醒表面麻醉插管，也可行快速顺序诱导气管插管，并以前者最为安全。因患者配合欠佳，拟选择快速顺序诱导气管插管。
2.选择快速顺序诱导，除按照标准流程执行相应操作和充分地准备之外，应选用最为速效的肌松药，使患者诱导过程中，气道失去保护的时间尽量缩短。目前，临床常用肌松药中，起效最快的药物为去极化肌松药中的琥珀胆碱和非去极化肌松药中的罗库溴铵。
3.因本例为饱胃患者，并有哮喘病史，故选择肌松药时，应考虑选择不增加胃内压及不释放或较少释放组胺的非去极化肌松药。目前临床上应用的肌松药中，去极化肌松药琥珀胆碱可引起肌颤搐，增加胃内压，并可促进组胺释放，不宜选用。而非去极化肌松药中，除米库氯铵和阿曲库铵外，顺阿曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵组胺释放较少（表12-2）。
表12-2 肌松药对自主神经作用及组胺释放的影响
4.腹腔镜胆囊手术，从时间上来说，属于中小手术，从麻醉诱导开始至手术结束，1～2h。故应选择中时效的肌松药。
5.综合以上考虑，罗库溴铵为最佳选择。需要注意的是，虽然国内尚无具体的数据统计，但欧美国家统计认为术中过敏反应约65%是由肌松药诱发，罗库溴铵术中过敏反应的发生率较其他非去极化肌松药高，因此在麻醉诱导时应予以关注。
包括：Ⅱ相阻滞；窦性心动过缓，伴有结性和室性逸搏；高钾血症；肌纤维成束收缩；可升高颅内压、眼内压及胃内压；咬肌痉挛与恶性高热：为恶性高热的强力诱发剂；组胺释放诱发的类过敏反应。
【问题2】术中肌松药策略及肌松药剂量如何掌握？
【临床思路】
1.腹腔镜胆囊摘除术尽管属于微创手术，时间较短，但由于气腹的原因，对肌肉松弛要求较高，全身麻醉时给予肌松药，产生神经肌肉传导中度阻滞（拇收肌TOF计数=1～3）。充分的肌肉松弛有利于较低气腹压力下的术野暴露，减少高气腹压力所引起的腹腔内脏器，特别是肝脏供血的不足。因此，充分了解临床常用肌松药的作用机制及作用时间，宜借助肌肉松弛监测指导维持充分的肌松。
门静脉压力13～24cmH 2 O（平均值18cmH 2 O），腹腔镜手术人工气腹的压力偏高时，对门静脉系统产生压迫，使肝脏供血减少，如持续较长时间，可导致肝脏及其他腹腔内脏器缺血性损伤和全身炎性反应。故而，与开腹手术相比，腹腔镜手术对肌肉松弛的要求更高。深度肌肉松弛，可在较低气腹压力（10～12mmHg）下满足腔镜手术的术野需求。
2.本例患者体重103kg，身高170cm，体重指数（BMI）=体重（kg）÷身高（米）的平方（kg/m 2 ）=35.6，属于重度肥胖患者。对于肥胖患者，应在肌肉弛监测下，按照其理想体重或瘦体重计算罗库溴铵用药剂量。
几种常见的给药计算方式：
实际体重（total body weight）：通常给药都是按照实际体重，但对于肥胖患者按实际体重给药则会导致药物过量。
理想体重（ideal body weight）：是指对人体寿命及健康最理想的体重，理想体重（kg）=22×身高 2 （m 2 ）。按理想体重给药会导致剂量不足。
体表面积（body surface area）：即人体表面积，计算公式为体表面积（m 2 ）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529。体表面积通常用于化疗药物的剂量依据，但极少作为麻醉药物的给药依据。
瘦体重（lean body weight）：瘦体重又称去脂体重，等于实际体重×（1-体脂率）。瘦体重被认为是肥胖患者最理想的给药依据，缺点是无法精确计算。
影响肥胖患者药物分布的主要因素包括：血浆蛋白结合率、身体结构的组成（脂肪组织的比例）、局部血流等。肥胖患者每千克体重脂肪组织显著增加，非去极化肌松药的极化和亲水特性趋向于限制其分布容积，以理想体重给药可避免肌松药作用时间的延长，若以实际体重给药会导致作用时间显著延长。
【问题3】进行肌肉松弛监测的必要性及如何选择刺激监测？
【临床思路】
1.肌肉松弛监测可客观地指导肌松药的应用，尽管对于临床麻醉中，是否需要常规实施肌肉松弛监测观点不一，但对于本例患者，肌肉松弛监测却是非常适用的，可指导把握气管插管时机和术中控制充分的肌肉松弛深度。
监测的目的包括：决定气管插管和拔管时机；维持适当的肌肉松弛，保证手术顺利进行；指导术中合理应用肌松药；决定肌松药的逆转时机及拮抗药的用量；预防肌松药残留导致术后呼吸功能不全；早期发现血浆胆碱酯酶异常；避免琥珀胆碱过量应用导致Ⅱ相阻滞；节约肌松药用量。
2.针对重度肥胖患者，尽管有主张以理想体重计算肌肉松弛的用量，但实际需求剂量、所用剂量的起效时间和作用强度及持续时间均变异较大，需客观指标指导。
3.前文已述，腹腔镜手术对肌肉松弛的要求非常高，术中应行肌肉松弛监测以指导肌松药的应用，保持充分的肌肉松弛效果。
4.肌肉松弛监测可指导肌松药的合理应用，了解术后肌松药残留情况，防止患者肌松药过量应用导致的肌肉松弛恢复延迟，缩短术后呼吸机支持的时间，预防减少术后肌松药残留作用的发生，降低肺部并发症，促进患者尽早康复。
1.术中大剂量或多次给予肌松药的患者。
2.肝、肾疾病及重症肌无力或合并其他神经肌肉疾病的患者。
3.神经外科、显微外科和腹腔镜手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者。
4.术毕需要拔除气管导管但不宜用新斯的明拮抗的患者。
5.手术结束无法确定肌松药作用已完全消退的患者。
6.过度肥胖、严重胸部创伤、呼吸功能受损、术后需充分恢复肌力的患者。
7.长时间应用或持续静脉输注肌松药的患者。
5.临床常用神经肌肉传导功能监测仪为加速度肌肉松弛监测仪（TOF-Watch SX），通过观测刺激尺神经时拇指内收肌颤搐反应监测肌肉松弛状况。
6.诱导期以四个成串刺激或单刺激模式掌握插管时机；术中以强直刺激后计数（PTC）的刺激模式监测神经肌肉阻滞的程度，应保持PTC≤2，达到深度肌肉松弛，从而避免腹内压过高造成的肝脏等腹腔内脏器缺血再灌注损伤。
1.单刺激（SS）持续使用可用于肌松药起效、维持、恢复全程，但最常用的是起效阶段判断是否达到插管条件。
2.四个成串刺激（TOF）是最常用的监测模式，可以用在肌松药使用的全程，尤其是判断是否存在残余阻滞。
3.强直刺激（TS）由快速发放的电刺激（30、50或100Hz）形成，临床中最常用的模式是持续5s的50Hz刺激。用于判断肌松药阻滞后的恢复过程。
4.强直刺激后计数（PTC）主要监测深度阻滞，TOF消失，PTC>2为中度肌松，PTC≤2属深度肌松。PTC主要用于使用非去极化肌松药后对SS或TOF刺激无反应时，对神经肌肉阻滞程度的评估。
5.双短强直刺激（DBS）主要用于判断肌松药残留阻滞作用，由两串间距750ms的50Hz强直刺激组成。DBS为临床麻醉工作提供了一种凭主观感觉（主要是触觉和目测）就能正确有效地判断衰减的方法，以便在无肌颤搐反应记录设备时，仅使用神经刺激器就能对肌松药残余作用作出合理可信的判断。
【问题4】采用咪达唑仑-芬太尼-丙泊酚静脉麻醉诱导，罗库溴铵1.0mg/kg（理想体重）静脉注射后，顺利完成气管插管。确定导管位置后，行机械通气，静脉-吸入（七氟烷）复合麻醉。合用吸入麻醉药情况下，肌松药的应用策略如何？
【临床思路】
含氟类吸入麻醉药可明显增强非去极化肌松药的作用，延长其肌肉松弛的作用时间，临床在选择药物剂量和追加药物时机时，需予以考虑，以防止术后呼吸恢复延迟的发生。
吸入麻醉药对去极化肌松药影响较弱，但能明显增强非去极化肌松药的药效，其增强作用主要表现在肌松药所需剂量减少，肌肉松弛维持时间延长。这种增效作用不仅与吸入麻醉药的种类、浓度及肌松药的种类有关，而且与给予肌松药后吸入麻醉药的维持时间有密切关系，呈明显的剂量依赖（dosedependent）趋势和时间依赖（time-dependent）趋势。增强肌松药效能的顺序为：地氟烷>七氟烷>异氟烷>恩氟烷>氟烷>丙泊酚静脉麻醉。
【问题5】手术进展顺利，腹腔镜下切除胆囊，手术历时45min，术中未追加肌松药。标本送冰冻病理检查回报为胆囊癌，讨论决定并征得家属同意，拟一期行开腹胆囊癌根治术，预计后续手术时间>2h。如何选择后续的肌松药？是否改用其他长效肌松药？如果手术接近关腹时肌肉松弛作用消退，不能满足手术要求，如何选择后续追加的肌松药？
【临床思路】
1.两种或数种肌松药合用可能会导致肌肉松弛恢复延迟及肌松药残留作用发生，因此麻醉全过程尽量使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。
2.除非预期术后保留气管导管并行机械通气的患者，一般不主张使用长效肌松药。
3.本例麻醉诱导使用罗库溴铵，转开腹手术后，可根据手术需要及监测数值分次追加罗库溴铵，以维持肌肉松弛。
4.当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，应适度加深麻醉，继续给予同类肌松药罗库溴铵0.1～0.15mg/kg（理想体重），临床时效15～25min，既可满足手术需求，又不影响术后肌肉松弛的恢复。
5.关腹时如改用短效肌松药米库氯铵，其短效性并不能显现；而给予琥珀胆碱，则难以产生满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。
1.琥珀胆碱与非去极化肌松药复合应用①先静脉注射小剂量非去极化肌松药，其后静脉注射的琥珀胆碱的作用会减弱；②诱导用琥珀胆碱，维持用非去极化肌松药，琥珀胆碱可增强非去极化肌松药的作用；③术中用非去极化肌松药维持，在接近手术结束时静脉注射琥珀胆碱，此时琥珀胆碱既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞，且可能产生Ⅱ相阻滞，延长肌肉松弛时间。
2.非去极化肌松药之间的复合应用①前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则先用的肌松药影响后用肌松药的时效，如先用中、长时效肌松药则可使后用的短时效肌松药时效延长；反之，则使长或中时效肌松药的时效缩短。②同时复合应用：可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。如果化学结构为同一类的两种肌松药复合应用其作用相加，不是同一类的两种肌松药复合应用其作用协同。
【问题6】手术结束，共历时195min。肌松药使用量：罗库溴铵130mg，最后一次用药为手术结束前20min罗库溴铵10mg静脉注射。术后10min，患者意识恢复，抬臂可持续15s，吸空气脉搏血氧饱和度维持在95%，但肌肉松弛监测TOF比值为0.7，同时测体温为35.1℃。是否存在肌肉松弛作用残留？拔除气管导管时机？
【临床思路】
1.虽然罗库溴铵为中时效肌松药，但许多因素会导致其作用残留，包括反复用药、复合使用吸入麻醉药和低体温等，这些诱因在本例麻醉中均存在。
1.年龄 新生儿对非去极化肌松药较成人敏感，老年人作用增强，时效延长。
2.低温 低温影响肌肉和肝肾等血流量，从而影响肌松药代谢、消除和酶活性，以及对肌松药的敏感性，可增强非去极化肌松药的作用，延长时效。
3.复合用药 复合使用含氟类吸入麻醉药可使肌肉松弛时效延长。
4.疾病的影响 某些疾病导致血浆胆碱酯酶活性降低，可使琥珀胆碱及其他脂类肌松药时效延长。
5.合并神经肌肉疾病 重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生Ⅱ相阻滞。肌无力综合征患者对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感，肌强直患者对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。
6.其他 呼吸性酸中毒、低钾、低钙、高钠、高镁血症及多种抗生素、局麻药、钙通道阻滞药、激素、利尿药、免疫抑制药、抗肿瘤药等均可增加对非去极化肌松药的敏感性。而氨茶碱、血清茶碱及抗惊厥药苯妥英钠等对非去极化肌松药有抵抗作用。
2.尽管患者抬臂可持续15s，但并不代表其咽喉部肌群的肌力完全恢复，而抬头持续5s或压舌板试验阳性，则是肌力恢复良好的征象。
3.以往将TOF比值恢复到0.7作为神经肌肉功能充分恢复的指标，但此时，也会有部分患者出现咽喉部肌无力、吞咽困难、咳嗽无力等表现，反流误吸危险性仍非常大。故目前临床普遍接受的肌力恢复标准是TOF值=0.9。
4.注意拔除气管导管时机。尽管患者肌力已恢复至一定程度，吸空气脉搏氧饱和度能维持在95%以上，但需待肌力恢复（或通过拮抗恢复）至TOF值达0.9以上，拔除气管导管才更为安全。
1.清醒、呛咳和吞咽反射恢复。
2.头能持续抬离枕头5s以上或压舌板试验阳性。
3.呼吸平稳、呼吸频率10～20次/min，最大吸气压≤-50cmH 2 O（1cmH 2 O=0.098kPa）。
4.P ET CO 2 和PaCO 2 ≤45mmHg。
【问题7】是否需要进行肌肉松弛拮抗？如何进行拮抗？
【临床思路】
1.患者其他各项指标已达拔除气管导管标准，但仍存有肌肉松弛残留作用，拔管后肌肉松弛残留作用会造成一定的危害，故有必要进行肌肉松弛拮抗，以增加拔管后气道的安全性。
2.目前临床主要应用的拮抗药仍为胆碱酯酶抑制药新斯的明。但本例患者有支气管哮喘病史，为新斯的明使用的禁忌证。
1.推荐剂量新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大的剂量为5mg，起效时间2min，达峰时间7～15min，作用持续时间2h。阿托品和新斯的明须同时或先后缓慢静脉注射，根据患者心率调整阿托品的剂量。
2.临床使用时需注意以下事项。①下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞；心肌缺血；瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿路感染或尿路梗阻；孕妇；溴化物过敏等。②下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常；充血性心力衰竭；冠心病；二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病等。③电解质异常和酸碱失衡、肾衰竭、高龄和复合应用肌肉松弛协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想。④给予胆碱酯酶抑制药拮抗肌松药残留阻滞作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是给予长时效肌松药时。⑤凡禁用胆碱酯酶抑制药或阿托品者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。
3.舒更葡糖钠（sugammadex）是新型氨基甾类肌松药（特别是罗库溴铵）的特异性拮抗剂，可选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵，然后经肾脏排出，不需同时伍用抗胆碱药物。可使血中和组织中肌松药的浓度迅速下降，神经肌肉接头功能恢复常态。当TOF监测T 2 再现时静脉注射2mg/kg舒更葡糖钠注射液，2min内TOF值可恢复到0.9；当TOF值=0.5时，静脉注射0.2mg/kg舒更葡糖钠注射液，亦可在2min内消除罗库溴铵残留阻滞作用。
4.如果无舒更葡糖钠这一新型肌松拮抗药，此例患者也可选择继续丙泊酚镇静以利于耐受气管插管，待肌肉松弛恢复完善（TOF值=0.9）后，停镇静药，拔除气管导管。
需引起关注的是，近两年有舒更葡糖钠注射液过敏反应的相关报道，在临床应用时需严密观察病情变化。
1.肌松药残留作用的原因
（1）未能够根据患者病情特点，合理选用肌松药。
（2）肌松药剂量不合理，长时间或反复多次应用中、长时效非去极化肌松药。
（3）复合应用与肌松药有协同作用的药物。
（4）个体差异、高龄、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。
（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和囊泡释放受损。
（6）肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除出现障碍。
（7）神经肌肉疾病。
2.肌松药残留作用的拮抗时机
（1）肌肉松弛监测TOF出现两个或以上反应且开始有自主呼吸时可拮抗肌松药残留阻滞作用。在没有自主呼吸仍保持深度肌松的情况下不能使用拮抗剂，因为肌松拮抗剂消退后可能因再箭毒化导致致命后果；患者呼吸、肌力完全恢复后也禁用肌松拮抗剂。在患者已有自主呼吸，肌肉松弛部分恢复，肌力不满意的情况下可使用拮抗剂。
（2）肌肉松弛监测仪能够及时、客观和定量地了解肌松药是否存在残留阻滞作用。早期认为，TOF>0.7时肌松药的残留作用就已经消除，但进一步研究证实呼吸肌对肌松药较不敏感，呼吸肌从肌松药作用中恢复较早，当TOF>0.7时，呼吸功能已经基本恢复，但咽喉部肌肉肌力恢复较晚，在TOF≥0.9咽喉部肌肉的协调功能才能够完全恢复正常，且颈动脉体缺氧性通气反应才能不受损害。因此，TOF<0.9提示存在肌松药残留阻滞作用。
【病历摘要】
患者男，51岁，体重75kg，身高176cm。凌晨主因突发剧烈头痛3h，意识丧失1h急诊入院。入院查体：浅昏迷，右侧肢体肌张力明显减弱。血压180/95mmHg，心率51次/min，深慢呼吸，10～12次/min，SpO 2 95%。既往高血压、慢性肝炎和慢性肾功能不全病史多年。化验检查：血红蛋白97g/L，ALT、AST、Cr和BUN均升高。头颅CT提示“脑动脉瘤破裂出血”，拟急诊行“开颅血肿清除、动脉瘤夹闭术”。
【问题1】麻醉诱导及维持如何选用肌松药？
【临床思路】
1.目前患者意识障碍，躁动不能配合，必须采用快诱导插管，合理选择肌松药非常重要。
2.因患者脑动脉瘤破裂出血，处于昏迷状态，提示目前患者颅内压增高，麻醉诱导要避免应用增高颅内压的肌松药，如琥珀胆碱。
3.有上运动神经元损伤者，琥珀胆碱可引起高钾血症，严重的可危及生命，应为禁忌。
1.琥珀胆碱可导致肌纤维成束收缩，与升高颅内压、眼内压、胃内压和术后肌痛有一定的内在联系，对颅内高压者尽量避免使用，如果必须使用，建议提前静脉注射少量的非去极化肌松药则可有效防止强烈的肌纤维成束收缩，但不能提前静脉注射泮库溴铵，因其有抑制血浆胆碱酯酶的作用。
2.上运动神经元损伤、烧伤、大面积创伤患者，静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环中，可引起高钾血症，有导致心律失常甚至心搏骤停的危险，因此这些患者应禁用琥珀胆碱。
4.询问家属，患者凌晨发病，未进食，属空腹状态，故可采用普通的快诱导方法。
5.肌松药除在麻醉诱导、维持中使用外，有可能在术后机械通气中仍需使用。考虑到患者慢性肝炎和肾功能不全病史，肝肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝或肾功能严重受损时应避免使用主要依赖肝或肾消除的肌松药（表12-3）。如长时效肌松药泮库溴铵的消除主要经肾脏排出，因此应避免用于肾功能受损患者；肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药。对肝肾功能同时严重受损的患者，可选用不经肝肾代谢而依赖Hofmann消除的顺阿曲库铵，同时需注意机体内环境改变对其Hofmann消除过程产生的代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。
表12-3 临床常用肌松药在体内的消除
6.基于上述考虑，顺阿曲库铵和阿曲库铵均为可以选用的肌松药，为缩短诱导时间，可选用3～4倍ED 95 的顺阿曲库铵（0.15～0.2mg/kg），可在2min左右达到插管条件。如选用阿曲库铵，剂量则不宜过大，否则会引起明显的组胺释放。
肌松药产生心血管不良反应的重要原因之一是组胺释放而引起过敏或过敏样反应导致低血压和心动过速，尤其苄异喹啉类肌松药如阿曲库铵和米库氯铵等。组胺释放引起严重的过敏反应，可诱发支气管痉挛，甚至过敏性休克。
肌松药引起组胺释放并不是免疫反应，而是这些肌松药在血中达到一定浓度时可以兴奋肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺，与肌松药的药量和注射速度有关。在静脉注射肌松药前先静脉注射组胺H 1 和H 2 受体的拮抗药可以预防或减弱组胺释放。
【问题2】麻醉诱导选用丙泊酚-芬太尼-顺阿曲库铵15mg，顺利气管插管。行机械通气，咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼全凭静脉麻醉。术中维持应用肌松药应该注意什么问题？
【临床思路】
1.脑动脉瘤夹闭术是在显微镜下操作的精细手术，术中要求绝对无体动，维持充分的肌肉松弛非常重要。
2.应选择在肌肉松弛监测下指导肌松药的合理使用，既可防止肌松药用量不足导致的术中呛咳体动，又可避免肌松药过量的问题。
3.此患者合并肝肾疾病，也是肌肉松弛监测的适用指征。
4.如果无肌肉松弛监测条件，也可通过持续输注顺阿曲库铵2～2.5µg/（kg·min），保证肌肉松弛的充分。
肝、肾疾病患者，实施神经外科及显微外科手术等要求绝对无体动或深度肌肉松弛的手术患者，应格外重视肌肉松弛监测。特别是显微神经外科手术，宜将肌肉松弛深度维持在PTC=0的程度。
【病历摘要】
患者女，38岁，体重65kg。诊断甲状腺肿瘤入院。既往有哮喘病史，自诉已治愈，近3个月未发作。无心、肺等内科疾病史。术前常规检查未发现其他异常，拟行“甲状腺肿瘤切除术”。患者入室后无创血压126/75mmHg，心率72次/min。建立静脉通道，输注乳酸林格液500ml。常规麻醉诱导，以咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚及罗库溴铵静脉序贯诱导，声门暴露清晰，顺利插入气管导管。插管过程中出现短暂的血压升高、心率增快，生命体征平稳，连接麻醉机顺利，但患者血压突然呈持续下降趋势，最低降至60/35mmHg，心率>125次/min。机械通气报警，气道压力>35cmH 2 O，听诊双肺哮鸣音，检查见胸前区及上肢大片斑丘疹。
【问题1】临床诊断及处理是什么？
【临床思路】
1.诊断
（1）典型的过敏性休克临床表现，考虑对诱导所用药物出现过敏反应，其中尤以罗库溴铵的可能性较大。
（2）过敏性休克的临床诊断依据：药物接触后即刻发生、有过敏病史、皮肤表现、低血压、心动过速、支气管痉挛。
麻醉手术期间引起过敏反应的主要药物为肌松药（首先是琥珀胆碱和罗库溴铵，其次为泮库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵），其他药物或物质分别是：乳胶、抗生素、明胶、脂类局麻药、血液制品和鱼精蛋白、抑肽酶等；女性发生率为男性的2～2.5倍。肌松药中，国外报道以罗库溴铵发生率最高，尽管在我国尚无具体数据统计，但欧美国家统计数据显示，约65%的围术期严重过敏反应病例与肌松药有关，其中又以罗库溴铵居首。
Ⅰ级：仅表现为皮肤潮红，出现斑丘疹和荨麻疹。
Ⅱ级：除表现皮肤症状外，出现低血压、心动过速、呼吸困难和胃肠道症状。
Ⅲ级：出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律失常；支气管痉挛及胃肠功能紊乱。Ⅳ级：心脏停搏。
1.麻醉过程中发生的过敏反应大部分合并心血管系统表现、支气管痉挛和皮肤、黏膜特征性变化。
2.临床表现的严重性与致敏物质的种类、致敏物质进入体内的途径、速度和剂量密切相关，还与患者原有疾病，特别是循环和呼吸系统的功能状态紧密相关。
3.正在接受β受体阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药或椎管内阻滞的患者，发生过敏反应都较为严重，且复苏极为困难。
4.过敏反应患者可因血管扩张、毛细血管通透性增加、冠状血管痉挛，出现心力衰竭。还可因血管性水肿、支气管痉挛、分泌物增加、气道阻塞，引起窒息，导致缺氧。
5.过敏反应是抗原抗体反应，立即引起组胺、类胰蛋白酶、白细胞介素、缓激肽和血小板活化因子等炎性介质的释放。
6.类过敏反应不涉及免疫球蛋白的介入，无肥大细胞激活，仅激活嗜碱性粒细胞，释放组胺，症状较轻，其约占围术期过敏反应的40%。
2.治疗原则和流程
参见“第三十五章休克与麻醉”相关内容。
本例患者的救治过程：快速补充液体，以维持有效血容量；立即使用肾上腺素，50µg静脉注射，治疗中根据循环变化情况反复予以追加，每次30～50µg，并以10µg/min的速度予以持续静脉输注，将收缩压维持在80mmHg以上；立即建立有创动脉监测，以指导治疗；沙丁胺醇经气管导管吸入，10揿，每揿100µg；琥珀酸氢化可的松200mg静脉滴注；患者病情逐渐缓解。
【问题2】经过近40min的救治，血压逐渐趋于稳定，气道压逐渐回落，仅用很低剂量的血管活性药循环即得以稳定。告知家属病情变化，并商量后决定暂缓手术，送ICU继续观察治疗。如何确诊为过敏反应？如何避免再次出现相同的险情？
【临床思路】
1.即刻取血测定组胺水平、类胰蛋白酶浓度、特异性抗体。
2.6周后完成所怀疑药物或物品的皮肤试验，如为阳性，即可确定为过敏反应。
3.如确定为某药物或物质过敏，及时将结果告知患者和家属，并填写过敏反应警示卡，记录在案。
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（米卫东）