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监测是临床医护人员依靠自身观察或医疗设备采集、识别、评估患者生命信息并对其变化作出分析判断的过程。美国麻醉医师协会（ASA）和中华医学会麻醉学分会（CSA）将循环监测列为围术期基本监测中的必须监测之一。麻醉医师只有做好围术期循环监测，才能保证患者安全和手术顺利，减少围术期并发症和死亡率。
中华医学会麻醉学分会在《临床麻醉监测指南》中要求麻醉医师必须做到：①所有麻醉患者从麻醉开始前到离开手术室或检查室时均应持续监测心电图，以观察心律并检测心肌缺血；②通过脉搏触诊、心脏听诊、脉搏氧饱和度监测，以及观察脉搏波形，来协助判断循环容量；③所有麻醉患者必须进行无创血压监测，测量间隔不超过5min。低血压（通常<80mmHg）反映麻醉过深、有效血容量不足或心功能受损等；长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时应使用扩展监测，以保证手术患者围术期各器官功能正常和内环境稳定。
1.心电图（ECG）监测
（1）概念：
应用心电监测设备，通过在体表的适当部位安放电极，选择不同的导联，记录心脏的生物电活动，以波形显示，即为心电图监测。
（2）临床意义
1）心电图直接反映患者的心律变化，麻醉医师可通过心电图直接诊断心肌缺血、心律失常和传导阻滞，同时心电图有助于判断电解质紊乱和监测起搏器功能等。
2）心电图仅能反映患者生物电活动，并不能反映心肌收缩或血液流动，也不能反映心脏的泵血功能。
（3）电极的放置
1）三电极监测，电极分别置于右上肢、左上肢和左下肢，可以监测导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF。通常标准Ⅱ导联最常用，P波较为明显，便于发现心律失常和下壁缺血。
2）四电极监测，电极置于四肢，可以进行各个肢体导联的监测。
3）五电极监测，即四个肢体电极加一个心前区电极，记录六个标准肢体导联和一个心前区导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V 5 ），心前区电极通常放在V 5 的位置。尤其适用于监测后壁心肌缺血，鉴别诊断房性或室性心律失常。
2.动脉血压（arterial blood pressure）监测
血压是血流对血管侧壁产生的压强，即单位面积上的压力。血压可分为动脉压、毛细血管压和静脉压。动脉压是体循环的压力，是推动血液向前流动的动力。
（1）概念：
心脏收缩将血液射入主动脉，作用于血管壁，产生动脉压。动脉压是重要的循环监测指标。
（2）临床意义
1）动脉压取决于心排血量（CO）和外周血管阻力（SVR），间接反映心血管功能和组织器官的灌注。
2）平均动脉压（MAP）是评估心脏以外器官灌注的常用参数，而心脏灌注取决于舒张压（DBP）。MAP=（SBP+2DBP）/3或MAP=DBP+1/3（SBP-DBP），SBP为收缩压，SBP-DBP为脉压。
3.脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）
是通过脉搏氧监测仪（POM）利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量间接测得。SpO 2 的正常值是96%～100%。
临床意义如下：
1）用于术前评估：测定术前基础SpO 2 值，有助于判断术中和术后的呼吸问题，尤其适用于评价法洛四联症手术矫正的效果。SpO 2 用于Allen试验，提高了判断桡、尺动脉供血情况的准确性。
2）用于术中监测：主要用于监测患者氧合情况，正常SpO 2 为90%～100%，一般认为SpO 2 在85%～90%为轻度缺氧，SpO 2 <85%为严重缺氧，SpO 2 降到60%时健康志愿者可以短暂耐受，但心功能较差者SpO 2 <60%持续90s，就可能引起心搏骤停。
3）用于术后监测：转运患者途中监测SpO 2 ，可较早提供低氧血症信息。麻醉苏醒期监测SpO 2 ，有助于指导麻醉医师拔管。
4）评估组织灌注：进行控制性降压时，监测SpO 2 并结合平均动脉压和心电图ST段变化，可评估外周组织和心脏的灌注情况，有助于判断控制性降压的下限。
4.中心静脉压（CVP）
详见“第十七章中心静脉穿刺置管”。
5.肺动脉导管监测
（1）概念：
肺动脉导管（PAC）是尖端带有球囊的导管，球囊充气后引导导管经腔静脉、右心房、右心室，到肺动脉并嵌顿在肺小动脉，故名肺动脉导管，由Swan和Ganz发明的，又称Swan-Ganz导管。肺动脉导管为扩展监测。
（2）肺动脉导管的类型
1）标准肺动脉导管：标准成人（7F或7.5F）导管长110cm，其主腔开口于头端，用于监测肺动脉压和肺毛细血管楔压（PCWP），距离管口30cm处有侧孔，当导管头端位于肺动脉内时，侧孔正好位于右心房，用于监测右房压。距离管口3.5～4cm处设有热敏电阻探头，用于测定心排血量。
2）随着技术的进步，肺动脉导管具有更多的功能，如心脏起搏、测量混合静脉血氧饱和度（SvO 2 ）、测量右室射血分数、持续监测心排血量（CCO）等。
（3）临床意义
1）评估左室前负荷：当左心室和二尖瓣功能正常时，PCWP仅比左房压高1～2mmHg。左室前负荷通常由左室舒张末压（LVEDP）表示，临床上用PCWP代替，可用于评估肺循环状态和左室前负荷。
2）评估右室前负荷：通过PAC测量右房压，评估右室前负荷。
3）评估左心功能：在排除其他原因如缺血、二尖瓣病变等情况下，通过PCWP可以评估左心功能。当PCWP超过20mmHg时，如伴随LVEDP显著升高，表明左心功能不全。
4）评估右心功能：当右心衰竭时，右房压增高，平均肺动脉压（MPAP）与CVP差值下降。
5）诊断肺动脉高压：肺动脉舒张压增高，提示肺动脉高压。
6）诊断瓣膜病变：通过测量跨瓣膜压力差，可以诊断三尖瓣和肺动脉瓣狭窄。
7）辅助诊断心肌缺血：心肌缺血与LVEDP或PCWP升高具有明显相关性。
8）监测心排血量和其他衍生参数，评估循环状态，指导正性肌力药物和血管活性药物的应用及液体治疗。
9）鉴别诊断心源性和非心源性肺水肿：肺栓塞、慢性肺纤维化，以及任何原因导致的肺血管阻力增加，肺动脉收缩压和舒张压均增高，而PCWP正常或降低。当肺动脉舒张压和PCWP之间的差值达到6mmHg以上时，提示有原发性肺部病变存在。再结合动静脉血氧饱和度差值，可鉴别诊断心源性和非心源性肺水肿。
10）评估氧供/需平衡：测定SvO 2 ，对于评估肺内和心内分流非常有用，可间接反映氧供/需平衡。
11）测定右室射血分数：使用改进PAC，可测定右室射血分数和右室舒张末容积，推荐用于右室功能损害患者。
6.PAC监测参数
（1）肺动脉压：
反映右室功能和肺血管阻力，舒张压可反映左房充盈压。正常收缩压15～30mmHg，舒张压6～12mmHg，平均肺动脉压10～18mmHg。
（2）PCWP：
间接反映左房压和LVEDP，用于评估左室前负荷。正常值为8～12mmHg。
（3）右房压：
正常值为6～8cmH 2 O。
（4）CO和心指数（CI）：
通过温度稀释法测量CO，反映整个循环系统的功能状态，正常值为4～8L/min。临床上常用CI代替，反映单位体表面积（BSA）的心排血量，CI=CO/BSA，正常值为2.5～4.0L/（min·m 2 ）。
（5）SVR：
反映了体循环的血管阻力，SVR=80×（MAP-CVP）/CO。正常值为700～1600（dyn·s）/cm 5 。
（6）肺血管阻力（PVR）：
反映肺循环的血管阻力，PVR=80×（MPAP-PCWP）/CO。正常值为40～130（dyn·s）/cm 5 。
（7）每搏量指数（SVI）：
反映左心功能，SVI=CI/HR×1000。正常值40～60ml/（beat·m 2 ）。
（8）左室每搏功指数（LVSWI）：
反映左心功能，LVSWI=（MAP-PCWP）×SVI×0.0136。正常值45～60（g·m）/m 2 。
（9）右室每搏功指数（RVSWI）：
反映右心功能，RVSWI=（MPAP-CVP）×SVI×0.0136。正常值5～10（g·m）/m 2 。
1.基本监测和扩展监测
（1）基本监测：
心电图、无创血压监测（NIBP）、脉搏氧饱和度监测。
（2）扩展监测：
有创动脉血压（IBP）监测、中心静脉压（CVP）监测、肺动脉导管监测、经食管超声心动图（TEE）监测。
2.无创监测和有创监测
（1）无创监测：
心电图、无创血压监测、脉搏氧饱和度监测。无创血压简单、方便，通常比较准确，但不能用于体外循环时的血压监测。
（2）有创监测：
有创动脉压监测、中心静脉压监测和肺动脉导管监测。有创动脉压监测通过外周动脉置入导管，直接监测动脉内的压力变化。优点如下：①压力以波形显示，更准确、详细、即时、持续和直观。②通过观察压力波形，可间接评估血容量、心肌收缩力、心排血量等，用于预测体外循环停机困难程度、是否需要正性肌力药物支持等。在心电图受到干扰时，可提供心律等信息。③脉压可反映循环血量并提示主动脉瓣膜病变，主动脉瓣关闭不全时脉压增大，心脏压塞时脉压变小。④适用于血流动力学不稳定患者和体外循环患者的血压测量。⑤适用于长时间机械通气、水电解质失衡、慢性呼吸系统疾病或需要持续血药浓度监测的患者，避免反复动脉穿刺。
【病历摘要】
患儿男，5岁，体重16kg。诊断：法洛四联症。查体：发绀，心率140次/min，血压80/50mmHg。听诊：胸骨左缘第二至四肋间有双期杂音4/6级，伴有震颤，肺动脉瓣第二音减弱。血红蛋白120g/L，脉搏氧饱和度75%。心胸比：0.68。心电图：电轴右偏，右心房肥大，右心室肥厚，不完全性右束支传导阻滞。超声：右房室大，室间隔缺损约12mm，主动脉骑跨率约55%，右室流出道肌性肥厚，明显狭窄。胸部X线检查：左心腰凹陷，心尖圆钝上翘，主动脉结突出，呈“靴形心”；肺野血管纤细，肺动脉凹陷不明显，肺野血管轻度减少或正常。拟于监护麻醉下行血管造影和体肺侧支循环栓堵术。
【问题1】介入治疗及门诊短小手术常用监护麻醉（monitored anesthesia care），如何进行循环监测？
【临床思路】
监护麻醉是对接受有创诊断或治疗操作的患者实施的镇静、镇痛，并进行生命体征监测的一种麻醉方法。进行监护麻醉时，麻醉医师需要监测循环、呼吸等生命体征，如脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）、无创血压监测（NIBP）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳浓度（ETCO 2 ）等。
监护麻醉方法包括：区域神经阻滞、区域神经阻滞复合镇静及全身麻醉等。对于绝大多数患者，区域神经阻滞或区域神经阻滞复合镇静即可满足术中镇静镇痛的需要；但对于病情复杂、合并严重基础疾病、手术对全身影响较大或持续时间较长的患者，应当根据实际情况选择喉罩或气管插管全身麻醉。
【问题2】手术室外进行监护麻醉需要准备哪些设备？
【临床思路】
与手术室不同，手术室外环境可能缺乏保障麻醉安全的基本设备，因此麻醉医师应提前进行检查。除麻醉机、监护仪（心电图、NIBP、SpO 2 ）外，还必须准备：①氧气源，采用中心供氧装置或氧气钢瓶；②吸引器，最好采用中心负压吸引器，并备有电动吸引器；③简易呼吸气囊、各种型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道及润滑油；④抢救药品；⑤电源插座；⑥光源；⑦通信设备；⑧废气排放系统。
入室后肌注氯胺酮6mg/kg，面罩吸氧，连接心电图，监测无创血压和脉搏氧饱和度，血压105/70mmHg，心率160次/min，SpO 2 85%。患儿取仰卧位，手术医生于利多卡因局部麻醉下行股静脉穿刺，进行右心导管检查时，患儿心率突然加快达196次/min，血压下降至80/50mmHg，SpO 2 下降至45%。随后，血压继续减低至55/35mmHg，立即静脉注射去甲肾上腺素3μg，请手术医生将导管撤出心脏，血压逐渐恢复至95/68mmHg，SpO 2 升高至76%，心率下降至166次/min。继续手术，手术顺利，患儿术后2h清醒，安返病房。
【问题3】在监护麻醉时如何理解心电图、无创血压和SpO 2 提供的信息？
【临床思路】
心电图、无创血压和SpO 2 作为围术期循环监测的基本内容，应从实施监护麻醉前一直持续到监护麻醉结束患者生命体征平稳后。麻醉医师必须全面而细致地观察患者，综合分析各种信息，评估各器官系统功能。心电图和SpO 2 可以提供患者适时的心律和氧合信息。本例患者在介入操作时心率突然加快，血压下降伴随SpO 2 下降，判断SpO 2 下降系导管刺激导致心率加快，血压下降引起心内右向左分流增加，或因刺激使右室流出道痉挛，导致缺氧发作。故此处理应首先解除刺激，将导管撤出心脏，再应用缩血管药物（去甲肾上腺素）进一步判断，如果血压、SpO 2 有改善说明没有流出道痉挛，如果血压、SpO 2 无改善，考虑有右室流出道痉挛，可适量加用β受体阻滞药，降低心肌收缩力，解除痉挛。
法洛四联症是一种先天性心脏病，基本病理学改变为室间隔缺损、肺动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚，发病率居儿童发绀型心脏病首位。如不进行治疗，患儿多在3岁内死于心力衰竭或右室流出道痉挛导致的缺氧发作。
【问题4】循环监测在监护麻醉中需要应用到什么时候？
【临床思路】
监护麻醉需要对患者进行一定深度的镇静和镇痛，所以循环监测应持续应用至患者完全清醒。患者转送至麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）后，应继续监测，经过专科医师和麻醉医师共同评估，符合转出标准后方可转出。转出的标准是：生命体征平稳，意识清醒，无活动性出血。如果患者直接出院，则还需满足无疼痛、无恶心呕吐、行走无头晕且有成人陪伴等。
【病历摘要】
患者女，36岁。孕2产1，孕39周、左枕前位，行剖宫产术。查体：术前体温36℃，心率76次/min，呼吸20次/min，血压110/65mmHg，体重66kg。心功能Ⅰ级。实验室检查：白细胞6.8×10 9 /L，红细胞3.1×10 12 /L，血红蛋白103g/L，血细胞比容29.8%，血小板187×10 9 /L，凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）42.5s，国际标准化比值（INR）1.0。主诉：常感心悸，休息后自然缓解。行动态心电图检查提示：①平均心率95次/min，最小心率61次/min，最大心率126次/min；②偶发房性期前收缩；③频发室性期前收缩，伴室性二联律和室性三联律；④心率增快时T波改变。择期于腰硬联合麻醉下行剖宫产术。
【问题1】剖宫产患者如何进行循环监测？
【临床思路】
剖宫产术麻醉风险高，循环监测至少要有心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，对于危重患者，应增加中心静脉压、尿量监测，必要时行有创动脉压、肺动脉导管监测，并进行血气分析，确保及时发现问题并进行早期干预。
产科麻醉方法应根据患者的病情和麻醉医师的习惯进行选择，包括区域麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉。
患者入室监测：血压120/64mmHg，心率74次/min，呼吸20次/min，SpO 2 100%。面罩吸氧，建立静脉通路，备好抢救药品，心电图示偶发室性期前收缩。仰卧后患者血压降至90/65mmHg，嘱患者左倾30°，快速补充平衡液500ml后血压回升至108/72mmHg，顺利完成腰硬联合麻醉，阻滞平面T 8 ～S 5 ，麻醉效果满意，手术开始，胎儿娩出顺利，患者生命体征平稳。心电图示：偶发室性期前收缩、短阵室性二联律，血压稳定，未做处理，手术历时40min，手术顺利，术中患者循环稳定，补液1750ml，出血160ml，尿量200ml，术毕行硬膜外镇痛，安返病房。
【问题2】手术中如发现血压、心电图异常，如何判断患者状态？对处理有何指导意义？
【临床思路】
患者术前有心律失常，术中应注意心电图监测，心电图示偶发室性期前收缩，为良性心律失常。血压下降与偶发心律失常无关，与患者仰卧位回心血量减少和术前禁食有关，故快速补液并嘱患者左侧卧位以解除对下腔静脉的压迫，血压回升，证明判断和处理正确。
仰卧位低血压综合征（supine hypotensive syndrome）是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时，出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加快及不同程度的血压下降，当转为左侧卧位后，症状即减轻或消失。原因是妊娠晚期子宫增大，仰卧位时，增大的子宫压迫下腔静脉，使下腔静脉及盆腔静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量随之减少，从而引起血压下降等表现。仰卧位低血压综合征在区域神经阻滞下发生率为2.04%，而在硬膜外麻醉下发生率则高达20%，原因是硬膜外麻醉能阻断交感神经节前纤维，使麻醉平面内的血管扩张，血液淤滞，从而减少回心血量和心排血量。
【问题3】妊娠合并心脏病患者行剖宫产，是否应增加循环监测？
【临床思路】
妊娠合并心脏病为高危妊娠，术前麻醉医师应做好产妇病情评估并制定好麻醉方案，必要时行产科、麻醉科和心内科多学科会诊以评估产妇状态，完善应急预案。手术前应充分准备，首先考虑行中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，同时提供血管活性药物通路；其次考虑动脉穿刺直接测压，实时监控血压变化；再次，如若产妇合并肺动脉高压或心功能不全，考虑放置肺动脉导管，监测肺动脉压和心功能变化。
【问题4】入室后产妇血压较高，如何考虑病情并对症处理？
【临床思路】
产妇血压较高，可考虑以下情况：平时血压正常的产妇因紧张等因素导致血压增高，妊娠合并高血压或妊娠高血压综合征，可通过询问病史进行鉴别诊断。单纯紧张所致的血压升高，一般呈轻度增高，麻醉后可降至正常。妊娠合并高血压患者需询问平时血压控制情况，控制不佳者如术中血压过高可适当给予降压治疗。妊娠高血压综合征患者血压可高达180/110mmHg以上，合并头痛、呕吐、抽搐、水肿、凝血功能异常、心功能不全、休克、脑出血等并发症。术前要充分控制血压，预防并发症。麻醉如无禁忌，首选椎管内麻醉。
【病历摘要】
患儿女，4岁，体重14kg。出生后8个月因“感冒”在当地医院检查时发现心脏杂音，未做特殊处理，而后经常“感冒”。本次入院体检：脉搏92次/min，血压90/52mmHg（右上肢）。心脏听诊胸骨左缘第二肋间闻及响亮的连续性机器样杂音，伴有震颤。肺动脉第2音亢进。四肢血管有水冲脉和枪击音。肺部听诊呼吸音稍粗。心电图检查示：电轴左偏、左心室高电压、左心室肥大。胸部X线检查：心影增大，左心室增大，升主动脉和主动脉弓阴影增宽，肺动脉段突出。肺动脉分支增粗，肺野充血。超声心动图检查示：左心房、左心室增大，肺动脉增宽；右心室增大，在主动脉与肺动脉分叉之间可见异常的管道交通，直径4.5mm，长度3mm；彩色多普勒显示降主动脉至肺动脉的高速双期分流；连续多普勒可测得双期连续高速血流频谱。血常规、肝肾功能和生化检查无异常。诊断为：先天性心脏病，肺动脉导管未闭，肺动脉高压，主动脉缩窄待排。拟于全身麻醉控制性降压下行肺动脉导管切断缝合术。
【问题1】如何理解肺动脉导管未闭对本患者循环的影响？
【临床思路】
动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）为先天性心脏病。动脉导管原本系胎儿时期肺动脉与主动脉间的正常血流通道，是维持胚胎特殊循环的必要方式。出生后，动脉导管在数周内自行闭合，如持续不闭合，则导致疾病，称为PDA。PDA引起血液从体循环向肺循环分流，在手术时应加强循环监测，以确保手术安全。
动脉导管未闭占先天性心脏病总数的12%～15%，女性发病率约2倍于男性，约10%的动脉导管未闭患者合并其他心血管畸形，如主动脉缩窄等。因为主动脉压高于肺动脉压，所以不论在心脏收缩期或是舒张期，心内血液的分流均由左至右，即由主动脉连续地流入肺动脉。故而肺循环血流量增多，常达体循环血流量的2～4倍，肺动脉及其分支随之扩大。回流至左心房的血液相应增加，使左心室的前负荷加重，导致左心室增大。由于在心脏舒张期中，主动脉血液仍分流入肺动脉，故周围动脉舒张压下降，脉压增宽。
【问题2】动脉导管切断缝合术时应如何选择循环监测，以监测体、肺循环变化？
【临床思路】
1.动脉导管切断缝合术需在全身麻醉控制性降压下进行。基本循环监测中心电图可反映心肌灌注与缺血的情况，出现异位心律和ST段改变等提示灌注不足；SpO 2 可实时反映组织氧合情况，当外科医师阻断动脉导管时，SpO 2 的突然降低提示外科医师误将肺动脉当作动脉导管阻断，在年轻医师手术时更有指导意义。血压监测是循环监测的重点，因控制性降压期间血压波动较大，应选择有创监测，以便于实时监测动脉血压。监测患者中心静脉压（CVP），以评估心脏前负荷。
2.除了心电图、ABP和CVP监测外，监测呼气末二氧化碳浓度（ETCO 2 ）具有特殊意义。
低血压时ETCO 2 和动脉血二氧化碳分压之间的相关性较低，因为低血压时生理性无效腔、心排血量和机体代谢的改变使呼气末CO 2 监测无法反映真实情况。但ETCO 2 监测具有特殊意义。当外科医师阻断动脉导管时，如果ETCO 2 突然下降，可提示外科医师阻断了肺动脉，ETCO 2 监测比SpO 2 反应快，此外ETCO 2 突然降低还可提示心排血量急剧下降或管道连接中断等情况。ETCO 2 监测还有助于避免发生过度通气，控制性降压期间，低二氧化碳血症使脑血流进一步减少，可导致灌注不足。
尿量是简单而重要的监测指标，可以反映控制性降压期间肾脏灌注，尿量至少应保持在1ml/（kg·h）以上。
【问题3】动脉导管切断缝合术对麻醉医师循环管理有何要求？
【临床思路】
动脉导管切断缝合术是在直视下将动脉导管结扎或切断缝合，中断血流，以达到根治目的。在结扎或切断缝合时需要降低动脉压，即进行控制性降压，以保证手术效果和患者安全。
【问题4】有创动脉压监测时应如何选择穿刺位置？
【临床思路】
进行有创动脉压监测时，可选择的动脉很多，例如桡动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉等。这些动脉位置表浅、侧支循环丰富、并发症相对较少。穿刺位置的选择还应根据患者情况和手术要求而定。一般情况下左桡动脉最常用，因为多数患者惯用右手，左手置管后对日常生活影响不大。此外，在桡动脉穿刺置管之前要进行Allen试验。
Allen试验是检查手部的血液供应及桡动脉与尺动脉之间吻合情况的方法。①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复用力握拳后张开手指5～7次至手掌变白；③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色15s之内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环；相反，若超过15s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性，表明手掌侧支循环不良，禁止对桡动脉进行穿刺、置管或动静脉造瘘。
【问题5】有创动脉压监测在心血管病的诊断和治疗中有什么特殊价值？
【临床思路】
有创动脉压监测在疾病诊断、手术效果评价和防止手术并发症中具有重要价值。如：动脉导管结扎或切断缝合术常规用下肢动脉进行有创测压，在监测动脉压的同时可以提醒、预防手术时外科医师误将主动脉当作PDA结扎（当阻断降主动脉时，下肢血压会降低）。主动脉疾病（如主动脉缩窄、动脉瘤和主动脉夹层），同时测量上、下肢动脉压，通过上下肢动脉压差判断疾病的严重程度，差值越大，狭窄越严重，术后差值减小或消失提示手术效果好。当患者合并锁骨下动脉狭窄时，如果两侧上肢血压不一致，选择血压高的一侧进行监测。微创心血管手术，如Heart port技术需要进行主动脉内球囊阻断，同时监测双侧上肢血压，可辅助判断阻断球囊位置，防止阻断其他动脉。
【问题6】进行有创动脉压监测需要准备哪些设备？
【临床思路】
需要准备套管针、动脉延长管、冲洗装置、压力传感器、监护仪。
套管针：
穿刺置入动脉内测量压力。
动脉延长管：
连接套管针与换能器。
冲洗装置：
利用加压袋对肝素生理盐水（2U/ml）进行加压，保证一定量的肝素生理盐水注入动脉，以保持套管针和管路系统通畅。
压力传感器：
利用换能器将压力信号转化为电子信号，测量时应与大气相通校零，并置于腋中线心脏水平。
监护仪：
显示压力波形及数值。
【问题7】如何进行桡动脉穿刺置管？
【临床思路】
首先选用合适的套管针，成人用20G，小儿用22G，新生儿用24G，材质为Te flon或Vialon。穿刺时患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫高使腕关节背伸，拇指保持外展，消毒铺巾。
（1）直入法：
麻醉医师右手持针，针体与皮肤呈30°～45°，左手示、中指摸清桡动脉搏动，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进针，方向朝向搏动点。当针尖刺入动脉时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明针芯已进入动脉，此时压平针体（与皮肤约呈15°）再进针约2mm，将外套管送入动脉内，此时一手固定针芯，另一手捻转并推进外套管，将外套管送入动脉内。拔除针芯，见有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置，称为直入法，穿刺针没有刺穿动脉后壁，损伤较小。
（2）穿透法：
即见有少量血液进入针蒂时继续进针，穿透动脉血管后壁，然后拔除针芯，接上注射器轻轻回抽并缓慢拔退外套管，当见回血时，捻转推进套管，同时轻轻回抽，回血通畅时继续送入套管针，连接换能器，称为穿透法。
（3）Seldinger法：
当穿透法送套管不顺利时，可再次拔退外套管，见血液喷出良好时经套管置入导引钢丝，在导引钢丝引导下送入套管，称为钢丝引导法，也叫Seldinger法。
若三种方法均未成功则重新穿刺。
【问题8】如何护理有创动脉导管？
【临床思路】
对有创动脉导管进行护理，具体要求如下：①保持导管通畅。②监测和记录血压。③观察置管部位远侧位置的循环状态，通过比较置管部位周围皮肤颜色、温度和感觉及双侧上肢的脉搏进行评估。④防止出血。⑤防止空气栓塞。⑥防止感染。当有感染征象时，应立即拔除动脉导管。
麻醉手术过程：患儿入手术室后，连接心电图和脉搏氧饱和度，吸入8%七氟烷，安静入睡后将七氟烷浓度改为5%，选择左侧桡动脉和左侧股动脉穿刺，置管，分别测量动脉压。左上肢血压为96/48mmHg，股动脉血压为94/46mmHg。给芬太尼0.1mg，维库溴铵3mg进行麻醉诱导，顺利，麻醉维持以芬太尼静脉麻醉复合七氟烷吸入。经左胸第四肋间，行动脉导管切断缝合术，钳夹、切断和缝合PDA时，用硝普钠1～2μg/（kg·min）将动脉压降至60/44mmHg，动脉导管缝合结束后，停用硝普钠，血压回升至95/65mmHg，血气分析正常，尿量正常，安全送回ICU，患者痊愈出院。
【问题9】PDA患者常规监测下肢血压，为什么本例患者要同时监测上、下肢血压？
【临床思路】
本例患者心电图提示左心室高电压，且动脉导管未闭常伴有主动脉缩窄，为进行鉴别诊断，需同时进行上、下肢血压监测，当上、下肢平均动脉压力差<20mmHg，可排除主动脉缩窄，反之在进行动脉导管切断缝合术时还需进行主动脉缩窄矫治。
动脉导管未闭常伴有主动脉缩窄。主动脉缩窄是较为常见的先天性心脏大血管畸形，由Morgagni于1760年首次报道。主动脉缩窄发病率为活产婴儿的0.2‰～0.6‰，在常见先天性心脏病中发生率居第8位，占全部先天性心脏病的5%～8%，男性多于女性。常合并其他先天性心脏病，如主动脉瓣畸形、室间隔缺损和二尖瓣病变。
【问题10】实施控制性降压时如何判断血压降低幅度是否适度？
【临床思路】
控制性降压的主要目的是：通过降低血压，改善手术条件，减少术中出血，提高手术安全性和治疗效果。血压下降的幅度应以维持心、脑、肾等重要脏器的充分灌注为原则。控制性降压期间还需根据患者的生命体征，结合手术的具体要求，随时调整降压速度和幅度。一般而言，MAP安全低限为50～55mmHg，在此范围内脑血流量（cerebral blood flow，CBF）自身调节能力仍保持正常，一旦MAP低于此限度，脑血流量将随之下降，此外慢性高血压患者脑灌注压水平要求更高。在临床应用中，短时间内将MAP保持在56～65mmHg是相对安全的。对于老年患者、高血压患者、血管硬化患者血压降低幅度不应超过原基础水平的40%（通常为30%～33%）。在满足手术要求的前提下应尽可能维持较高的血压水平。在进行控制性降压时，应注意防止降压速度过快，幅度过大，使机体有一个调节适应的过程。当达到目标血压时，心电图、SpO 2 正常，说明降压适度，当心电图发生ST段改变或出现心律失常时，提示心脏灌注受到影响，应适度提升血压。较长时间的控制性降压可结合尿量、血气分析和血乳酸变化判断降压是否适度。
控制性降压常用麻醉药加血管扩张药来实施，包括：①吸入麻醉药（氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷）；②直接作用的血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油、嘌呤类衍生物等）；③钙通道阻滞药（尼卡地平）；④α 1 肾上腺素能受体阻滞药（酚妥拉明、乌拉地尔）；⑤交感神经阻滞药［樟磺咪芬（trimetaphan）］；⑥β肾上腺素能受体阻滞药（美托洛尔、艾司洛尔）；⑦α和β肾上腺素能受体联合阻滞药（拉贝洛尔）。应用时麻醉医师根据患者的情况、手术的具体要求和自己的用药习惯加以选择。
【病历摘要】
患者女，65岁，体重65kg。因“心前区疼痛10年，加重1年”入院。既往有高血压病史20年。体检：测量右上肢血压160/90mmHg。心脏听诊二尖瓣区舒张期杂音2/6级。双侧桡动脉Allen试验阴性。心脏超声心动图示二尖瓣少量反流，左室射血分数（EF）35%，左室舒张末径56mm，左室壁轻度肥厚。心电图示左心室肥大，陈旧性下壁心肌梗死。冠状动脉和外周血管造影示：右冠状动脉、前降支和回旋支三支病变，左心室节段性室壁运动障碍。左锁骨下动脉起始部100%狭窄，左、右颈总动脉斑块，左肾动脉50%狭窄，右髂总动脉70%狭窄，右髂内动脉100%狭窄，左髂总动脉50%狭窄，左髂外动脉50%狭窄。术前诊断：冠心病，心绞痛，高血压，心功能Ⅲ级。拟于常温非体外循环下实施冠状动脉旁路移植术。
【问题1】常温非体外循环下冠状动脉旁路移植术与体外循环下心脏直视手术循环监测要求一样吗？为什么？
【临床思路】
体外循环下心脏直视手术的循环监测包括心电图、脉搏氧饱和度、有创动脉测压、中心静脉压监测和肺动脉导管监测、经食管超声心动图等。常温非体外循环下冠状动脉旁路移植，虽然心脏不停跳，但手术时外科医师需要搬动心脏，血流动力学变化较大，加之术中需要频繁检查血气，所以均采用有创动脉压监测，与体外循环下心血管手术的循环监测一致。
进行非体外循环下冠状动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）时，外科医师在跳动的、无体外循环支持的心脏上进行冠状动脉旁路移植。OPCAB去除了体外循环对机体的影响，如全身炎症反应，特别适用于全身动脉病变较重，影响脑、肺、肾等重要器官功能的患者，可减少重要器官并发症。此外，OPCAB同时降低输血可能性，缩短呼吸机辅助时间、ICU入住时间及住院时间，并减少医疗费用。
【问题2】对心功能受损患者如何进行扩展监测？
【临床思路】
扩展监测包括肺动脉导管监测和经食管超声心动图（TEE）监测。肺动脉导管可连续监测心排血量等心功能指标，有助于判断患者心功能的变化，以便及时对症处理。经食管超声心动图可反映心肌收缩、心肌缺血及心脏容量负荷等指标，有助于诊断循环功能变化的原因。由于监测费用较高且麻醉医生需要接受特殊培训，不作为心血管手术的常规监测。在有条件的情况下，根据患者心功能分级选择扩展监测，如心功能Ⅲ级以下，左室舒张末径>50mm，左室射血分数（EF）<40%可选择扩展监测。突发循环衰竭的患者也可紧急实施扩展监测，为病因诊断和后续处理提供依据。
患者入手术室后连接心电图、监测SpO 2 ，右侧桡动脉穿刺置管直接测压，动脉血压140/78mmHg。麻醉诱导顺利，右颈内静脉置入Swan-Ganz导管：肺动脉压（PAP）31/16（24）mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）13mmHg，心排血量（CO）3.6L/min，混合静脉血氧饱和度（SvO 2 ）68%。芬太尼静脉麻醉复合异氟烷吸入进行麻醉维持。
【问题3】本例患者为什么选择右侧桡动脉穿刺置管？
【临床思路】
冠心病常合并全身动脉的粥样硬化，导致血管狭窄，在选择穿刺位置时应注意穿刺血管是否存在粥样斑块，应通过Allen试验并结合血管造影检查综合判断。如本例患者虽然左侧桡动脉Allen试验为阴性，但造影提示左侧锁骨下动脉起始部100%狭窄，Allen试验阴性与侧支循环形成有关，如果选择左桡动脉可能会影响监测准确性，所以选择右侧桡动脉穿刺置管。此外对于年轻患者，常选择左侧桡动脉作为桥血管，故穿刺常选择右侧桡动脉或其他动脉。
【问题4】本例患者为什么采用肺动脉导管监测？肺动脉导管应用的适应证和禁忌证是什么？
【临床思路】
本例为高龄女性患者，合并高血压和外周血管病变，且患者左室射血分数较低（35%），左室舒张末径增大（55mm），提示患者心功能受损，所以选择肺动脉导管监测。肺动脉导管的适应证和禁忌证如下：
1.适应证
大部分患者围术期并不需要肺动脉导管监测，选择时应权衡利弊。肺动脉导管适用于：
（1）严重左心功能不全、重要脏器并发症，术中血流动力学不稳定的心脏瓣膜病患者。
（2）合并严重肺动脉高压、右心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉栓塞患者。
（3）心脏移植患者。
（4）缺血性心脏病患者：如左心功能差，左心射血分数<40%；左心室壁运动异常；近期发生心肌梗死（<6个月）或伴有心肌梗死并发症；严重心绞痛；明显左主干狭窄（>75%）；同时合并瓣膜病。
（5）多器官功能衰竭患者。
（6）术中血流动力学极不稳定的胸腹主动脉瘤手术患者。
2.禁忌证
（1）三尖瓣或肺动脉瓣狭窄：
导管不容易通过瓣膜口，对血流的阻塞加重。
（2）右心房或右心室肿物：
导管可能导致肿块脱落，引起栓塞。
（3）法洛四联症：
因右室流出道阻塞，肺动脉导管可能导致流出道痉挛。
（4）严重心律失常：
发生恶性心律失常的患者，慎重选用。
（5）新近置入起搏导线：
置入或拔出肺动脉导管可能导致起搏导线断裂脱落或移位。
【问题5】如何选择肺动脉导管？
【临床思路】
目前临床上常用的肺动脉导管有五种，分别为二腔（测定PAP和PAWP）、三腔（在二腔基础上增加CVP监测）、四腔（在三腔基础上增加CO监测）、五腔（在四腔基础上增加SvO 2 监测）和六腔导管。六腔导管在五腔导管的基础上增加连续心排血量（CCO）、右室射血分数（RVEF）和右室舒张末期容积（RVEDV）的监测。临床上二腔、三腔导管适用于需要进行肺动脉压监测的患者，如心脏病合并肺动脉高压的患者；四腔导管适用于需要监测心排血量的患者，如心脏病合并心功能不全的患者；五腔和六腔导管用于合并慢性心功能不全需要监测混合静脉血氧饱和度，以了解氧供/需平衡的患者。
患者在吻合前降支时血压一过性降至80/50mmHg，静注去氧肾上腺素40μg，血压升至110/70mmHg，但心排血量（CO）降至2.6L/min，肺动脉压（PAP）升至40～50/20～30mmHg，短暂加快硝酸甘油输入，PAP很快降至35/18（26）mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO 2 ）为50%，动脉压无明显变化，继续手术，放置冠状动脉固定器时，血压再次下降至80/50mmHg，静脉给予麻黄碱2mg，血压升高不明显，但PAP升至50～60/30～40mmHg，SvO 2 降至48%，再用去氧肾上腺素40μg静脉注射，PAP升至60～70/40～50mmHg，血压升至90/50mmHg，CO降至2.1L/min，SvO 2 降至45%。术野观察左心收缩减弱，心电图提示Ⅱ、V 5 导联ST段下移，当即进行体外循环，并于体外循环下完成吻合，手术结束，顺利停机，此时右侧桡动脉压120/82mmHg，PAP 28/13mmHg，CO 4.3L/min，SvO 2 78%，手术顺利，术后随访患者恢复良好。
围术期心肌缺血的特点：冠心病或合并危险因素的患者，非心脏手术围术期心肌缺血的发生率在20%～63%。在整个围术期中，术后心肌缺血最常见，与术前心肌缺血发生率相比约为3：1，与术中心肌缺血发生率相比约为5：1。大多数高危患者术后心肌缺血一般发生于手术当日或术后第1天，而心肌缺血事件往往开始于手术结束和麻醉清醒时。90%以上的术后心肌缺血事件是无症状的。
【问题6】围术期心肌缺血的心电图变化有何特点？
【临床思路】
对围术期心肌缺血的心电图分析发现，几乎所有病例都表现为ST段压低，而很少出现ST段抬高。大多数术后心肌梗死发生于术后早期，没有明显临床症状，60%～100%是非Q波型心肌梗死，发生前都有ST段压低。长时间（单次时间>20min或累计时间>1h）ST段改变与心脏不良预后相关，短期的缺血表现（<10min）与术后心肌缺血和心脏并发症无明显关联。本例患者术中有一过性ST段压低和心肌收缩力降低，提示心肌缺血，经处理后好转，患者最终转归良好。
【问题7】围术期心肌缺血心电图诊断标准是什么？
【临床思路】
心血管手术中心电图监测推荐联合应用Ⅱ导联和V 5 导联，以增加诊断心肌缺血的敏感性。围术期心肌缺血诊断标准：水平、下斜型ST段压低0.1mV；在非Q波导联ST段抬高0.1mV；缓慢上斜型ST段压低0.2mV。术前心电图异常，如左心室肥大、左束支传导阻滞（LBBB）、Q波、预激和起搏等，增加了心电图分析的难度，LBBB提示预后不良，新发LBBB提示左前降支缺血。
【问题8】心排血量（CO）的定义，如何测量？有何临床意义？
【临床思路】
心排血量是指左心室或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血量（SV×HR）。反映整个循环系统的功能状况，如心脏机械做功、循环容量和外周血管阻力，了解心脏前负荷、后负荷及心肌收缩力，指导血管活性药物、输血、补液等治疗。心排血量测定分为无创监测和有创监测两大类。对于重要器官移植、复杂心脏手术或大血管手术和合并心脏功能障碍患者手术应进行心排血量监测。静息心排血量正常范围为4～6L/min，心指数（心排血量/体表面积）正常范围为2.5～3.5L/（min·m 2 ），每搏排出量（SV）为60～90ml。
应用肺动脉导管是测量心排血量的经典方法，导管经右心房进入肺动脉，经导管向右心房注入冷的生理盐水或葡萄糖溶液，该冷溶液与血液混合后就会改变温度，温度的变化被导管前端的温度传感器所感知，经计算后得出心排血量和其他血流动力学指标。一般要连续重复3次，取其平均值，称为有创伤热稀释法。此外还有其他无创测量方法，如心阻抗法、超声多普勒经食管超声心动法。
围术期循环监测是麻醉医师必须掌握的基本功和保障患者围术期安全的必要技术。本章仅介绍了临床常用的循环监测基本技术和方法，希望读者能够通过学习举一反三。对本章所涉及的扩展监测新技术感兴趣的读者可通过阅读相关文献和书籍进行学习。
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（嵇富海）