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麻醉门诊，全称麻醉术前评估门诊（anesthesia preoperative evaluation clinic），是指由麻醉科医师及护士组成的临床门诊单元，诊治对象主要是拟行日间手术患者、门诊无痛诊疗患者、合并特殊疾病并拟行住院手术患者及拟行高危外科手术的患者等，主要诊疗内容为麻醉咨询、麻醉诊疗、麻醉手术风险评估、术前准备指导和术后随访等。麻醉门诊最早于20世纪90年代在美国率先实施，我国起步较晚，近年逐渐得到重视。特别是在2018年8月发布了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》。卫生计生委医政医管局于2017年12月发布《国家卫生计生委办公厅关于医疗机构麻醉科门诊和护理单元设置管理工作的通知》，指出有条件的医疗机构均应设立麻醉科门诊，为有麻醉需求的患者提供住院前手术风险评估、麻醉风险评估、术前准备指导、麻醉预约和麻醉准备等服务，为实施麻醉后患者提供术后随访、恢复指导等服务。麻醉门诊在提高麻醉医疗服务质量，改善患者的围术期安全与术后转归，提高医疗资源使用效率与降低医疗费用等方面的作用已得到证实。
20世纪80年代开始，为解决医院床位紧张及减轻患者医疗费用负担，欧美各国的日间手术及当日入院手术模式迅猛发展。这给麻醉业务带来了巨大挑战，尤其在麻醉前访视、麻醉科医师病情评估和准备工作方面，麻醉科医师往往只能在麻醉开始前短暂有限的时间内接触患者，简单了解病情后即开始麻醉，这样做显然存在很大的不安全因素。为适应外科业务的变更，改变麻醉不安全现状，麻醉科业务进行了相应创新，“麻醉术前评估门诊”随之诞生。成立之初其主要对象是日间手术和入院当天手术的患者，经过了二十余年的逐步发展演变，麻醉门诊的形式发生了较大变化。目前，麻醉门诊在医疗发达国家已成为常规性医疗服务。近年来，设立麻醉门诊的重要意义逐渐被国内一些大型医院重视，并陆续开展这项工作。
1.麻醉门诊在日间手术及当日入院手术中的作用
我国的日间手术开展较晚，全国范围内平均占择期手术比例为20%～30%。随着日间手术的广泛开展，患者人群不断拓展，各类患者的基础健康状况也愈发复杂，而由于中国作为发展中国家，预防医疗相对薄弱，患者前来手术时各类合并疾病控制不理想的比例高，疾病治疗不规范、用药不规律或未遵医嘱停用相关药物等屡见不鲜。这些患者若未经病情优化处理即决定实施手术，不仅会导致手术推迟或临时取消，还可能给患者带来很大风险。因此，应建立有效的术前评估与就诊预约机制（图9-1），而设立麻醉科门诊是对日间手术患者进行术前麻醉评估的理想模式。此外，麻醉门诊的良好运作也是实现当日入院手术这种现代医疗模式的前提条件。术前通过麻醉门诊全面搜集患者信息，对患者进行充分评估、给予术前指导，签署麻醉知情同意，之后再预约入院及手术。这不仅有助于改善患者基础疾病，完善麻醉前准备，使患者术前达到最理想状态，改善围术期转归；同时还有助于降低手术临时取消的发生率，使日间手术及当日入院手术流程更加顺畅。最终在保障患者安全的前提下，缩短住院时间，降低医疗费用，加速医院病床周转，使医疗资源的利用效益最大化。
图9-1 日间手术患者就诊流程
2.麻醉门诊在无痛诊疗中的作用
随着门诊人工流产、胃肠镜、纤维支气管镜、超声/放射介入治疗等的广泛开展，门诊进行无痛诊疗（包括无痛内镜、无痛人流、无痛超声/放射介入治疗、无痛纤维支气管镜、小儿影像学检查等）的麻醉需求不断增加。既往，门诊无痛麻醉前往往缺少对患者充分的术前评估与准备。然而，很多接受无痛诊疗的患者，不仅是患有多种合并疾病的高风险人群，同时又是高期待人群。特别是在我国目前医疗环境下，患者对无痛诊疗麻醉的风险普遍了解不足，使得门诊无痛诊疗麻醉的风险与纠纷居高不下。麻醉科门诊的开设在某种意义上把“急诊”变成了真正的“择期”，充分体现了预见性医学模式，在降低门诊无痛诊疗麻醉的风险方面意义重大。拟行无痛诊疗的患者，可在预约前先去麻醉门诊接受术前评估与术前准备指导，签署麻醉知情同意书后再预约无痛诊疗时间，这样不仅大大降低门诊无痛诊疗麻醉的相关风险，改善患者转归，同时还可降低诊疗当日取消率，提高医疗资源的使用效率。
3.麻醉门诊在麻醉学向围术期医学转变中的作用
随着临床医学领域对围术期生存和恢复质量，以及对患者远期生存质量的关注度增加，“围术期医学”的建立与发展已成为广大医学界的共识。麻醉学科也正逐渐向围术期医学转变，并在推动快速康复体系、围术期医疗安全体系的施行中发挥着举足轻重的作用。麻醉学向围术期医学的转变给麻醉科医师提出了更高的要求，除了专业知识范围需要进一步拓展外，更需要麻醉科医师走出手术室，利用更多的时间积极参与患者的围术期管理。开设麻醉门诊，是麻醉科医师走出手术室，实现对择期手术患者进行围术期管理的重要途径。在麻醉门诊，麻醉科医师有相对充裕的时间与患者进行沟通，不仅可对患者进行充分的术前准备，给予解答疑惑的机会，还可对其进行术后指导，从而显著提高整体医疗质量，改善长期转归与预后。
此外，在当前国内医疗资源分布不均的大背景下，麻醉门诊在缩短大医院患者住院时间、降低医疗费用、降低当日入院手术取消率、提高医疗资源使用效率等方面也发挥了巨大作用。
原则上拟行日间手术、当日入院手术、门诊无痛诊疗、有重要脏器合并疾病的住院手术患者或拟行高危外科手术的患者，以及有麻醉需求的其他患者均可到麻醉门诊进行风险评估、术前准备、优化治疗，以及术后随访和恢复指导。日间手术与门诊无痛诊疗患者的麻醉前评估与准备是目前麻醉门诊的主要服务对象。
具体服务对象概括如下：
1.拟行日间手术的患者进行麻醉前风险评估、术前准备指导、麻醉预约和麻醉准备。
2.拟行无痛内镜、无痛人流、无痛超声/放射介入治疗、无痛纤维支气管镜、小儿影像学检查等无痛诊疗的患者进行风险评估、术前准备指导、麻醉预约和麻醉准备。
3.拟收住入院行手术治疗并有心、肺、脑等重要器官相应合并症的患者，或拟行高危外科手术的患者，进行住院前麻醉手术风险评估、术前准备指导、术前优化治疗等。
4.需要麻醉科会诊的住院患者，若能自行活动，可携带病历并由所在科室护理人员陪同前往麻醉门诊完成会诊。
5.术后患者的随访、指导。
6.需咨询麻醉相关问题的所有其他门诊及住院患者。
未来随着围术期医学的发展，麻醉门诊的服务对象将可能涉及有麻醉和急性镇痛需求的所有患者。
麻醉门诊应隶属于门诊部或入院前检查中心，人员方面应至少配备1位主治医师，以及1位负责协助医师进行术前评估、准备、教育及资料管理的护士。设施方面，有条件时应配备具有可共享医院信息系统（HIS）、检验信息系统（LIS）、医学影像存档与传输系统（PACS）的计算机和打印机，以便于麻醉医师、护士查询患者既往住院情况、历次检查结果及开具新的检查单和医嘱单；同时需配备无创血压计、脉搏氧饱和度仪、血糖仪、身高体重秤等简易评估设备。
麻醉门诊的业务范畴包括为拟住院实施手术的患者、日间手术患者、门诊无痛诊疗患者及其他有麻醉需求的患者进行住院或手术前的麻醉/手术风险评估、术前准备指导、优化全身情况\麻醉预约等；为实施麻醉后的患者提供术后随访、术后镇痛指导与恢复指导等。
1.麻醉/手术风险评估
就诊于麻醉门诊的患者，应首先由麻醉科住院医师或护士根据病史、体格检查、实验室检查资料及手术类型对患者进行初步评估，并填写麻醉前评估表。然后，由高年资麻醉科医师对所获得的病历信息加以分析，确定患者有无并存疾病及疾病状态，并明确术前是否需要进一步诊断或治疗；确定需应用特殊麻醉方法或易于发生麻醉、手术后并发症的患者（如困难气道、恶性高热易感人群），以便采取相应措施预防并发症的发生。
一般来讲，ASAⅠ～Ⅱ级患者对麻醉手术的耐受力良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级患者接受麻醉手术存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症采取有效措施，积极预防；Ⅳ～Ⅴ级患者麻醉手术的危险性极大，更需要充分细致的麻醉前准备。在进行麻醉门诊评估时，不要孤立地看待患者的ASA分级，还应综合手术的类型、麻醉技术等因素综合考虑。
2.指导术前准备，优化全身情况
术前准备的目的是降低围术期风险，改善患者转归。对于无明显并存疾病的手术患者，应指导其通过药物或非药物（如告知手术过程、听音乐等）的方法减少焦虑；指导使用麻醉术前用药，包括抗焦虑药、镇痛药、预防恶心呕吐药和抑制胃酸药物等，以解除患者焦虑、镇痛、预防术后恶心呕吐和吸入性肺炎等；进行术前禁食指导，鼓励患者于麻醉诱导前2h摄入适当的清饮料，于全身麻醉诱导前6h允许摄入易消化的“清淡饮食”；向患者阐明手术麻醉后注意事项；根据病情的需要，选择性地增加或补充术前检查项目，以完善术前检查。
对于合并可能会导致围术期不良事件的并存疾病的患者，如高血压、糖尿病、肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、哮喘、急性呼吸道感染及胃肠道反流性疾病等，以及长期药物治疗的患者，应予以更充分的检查和评估，并进行相应的指导和治疗，决定是否继续用药或停止使用；必要时请其他相关科室会诊治疗，使患者术前达到最优状态。
3.选择适宜的麻醉方法与签署麻醉知情同意书
患者本人及家属来麻醉门诊后，麻醉科医师可询问相关病史及既往病史，并做一些必要的查体，如牙齿情况、张口度、颈部活动度、心肺检查和腰椎检查等，根据病情及手术要求拟定麻醉预案，向患者介绍可选的麻醉方法，各种麻醉方法的操作过程和利弊，包括全身麻醉、区域阻滞麻醉及监测下麻醉等，在不违背麻醉原则的基础上尽量满足患者的麻醉要求，确定麻醉方案。
麻醉科医师拟定麻醉预案后，还需根据患者病情特点和麻醉方式，向患者和家属介绍麻醉风险、防范措施、替代方案及需患者配合的注意事项，最后让患者签署麻醉知情同意书。需要术后镇痛的患者同时签署术后镇痛同意书。
患者签署麻醉知情同意书后即可安排预约住院、手术或无痛诊疗。
4.术后随访与恢复指导
对于有术后随访需求的患者，应结合既往史、体格检查和实验室检查资料，根据本次麻醉和手术的具体情况，评估其术后恢复情况；对术后常见的恶心、呕吐等并发症及术后疼痛等问题，予以指导和治疗；并提供其他麻醉相关咨询与术后恢复指导。
总之，麻醉门诊的设立不仅是日间手术与门诊无痛诊疗的客观需要，更是当前麻醉学转向围术期医学，麻醉科医师走出手术室，扩大麻醉科服务范围，将麻醉服务贯穿术前评估、术中维持和术后恢复全过程的重要举措。麻醉门诊的设立，将成为麻醉科医师与患者间交换信息的高效平台，会让围术期的麻醉服务更科学、规范和完善，从而最大限度地提高麻醉医疗服务治疗，改善患者的围术期安全与术后转归，提高医疗资源使用效率与降低医疗费用。虽然现阶段麻醉门诊在国内尚未普及，但作为缓解我国医疗资源不足、提升麻醉医疗服务质量的重要措施之一，应进行积极尝试。
【病历摘要】
患者男，39岁。因“反复胸闷、胸痛3年，加重1年”就诊入院。3年前患者开始出现心前区疼痛，可自行缓解，当时未行特殊治疗；于1年前，上述症状加重，并出现轻微活动后呼吸困难，于2个月前在当地医院住院治疗，可疑为冠心病，给予药物治疗（具体不详）后病情稍缓解，为进一步治疗入院就诊。查体：脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压128/81mmHg，心肺未见异常。辅助检查：空腹血糖10.74mmol/L，餐后血糖12.51mmol/L。2周前行冠状动脉造影示：左冠状动脉前降支重度狭窄，回旋支完全闭塞；右冠状动脉中至重度狭窄。既往高血压、糖尿病史近十年，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。近1周感冒，咳嗽，咳少量黄色黏痰。诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，稳定型心绞痛，窦性心律，心功能Ⅲ级；2型糖尿病；高血压3级；上呼吸道感染。现服用药物：阿司匹林、地高辛、美托洛尔、培哚普利、辛伐他汀、二甲双胍。拟择日行“全身麻醉体外循环下冠状动脉旁路移植术”，遂至麻醉门诊进行会诊评估。
【问题1】如何对该患者进行术前评估？
【临床思路】
1.详细询问病史（重在评估冠心病患者的心脏功能）
（1）患者心绞痛发作的特点（发作性质、发作部位、时限、诱发因素与硝酸甘油的效应）、稳定性、严重程度，以及冠心病的治疗情况。
（2）伴发疾病（高血压、糖尿病、脑血管疾病与肺部疾病等）的控制与用药情况。
（3）患者的活动耐量。
2.体格检查 重点检查心脏和肺脏。
3.回顾辅助检查结果 冠状动脉造影、心电图等。
询问病史了解到，该患者3年前开始出现心前区疼痛，常在饱食或活动后出现，呈压榨样疼痛，伴有胸闷，每次持续20s至1min，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，无气促、呼吸困难，休息后可自行缓解，当时未行特殊治疗；于1年前，患者上述症状加重，胸痛持续1min到数分钟，伴有气急、呼吸困难，于休息后缓解；患者诉胸闷、胸痛无明显好转趋势，故于2个月前于当地医院住院治疗，疑为冠心病，给予药物治疗（具体不详）后病情稍缓解。2周前到我院心内科就诊，诊断为“冠心病，稳定型心绞痛，窦性心律，心功能Ⅲ级；2型糖尿病；高血压3级”。近期日常活动受限，活动耐力较差，可平路行走1000～2000m及上一层楼梯。高血压、糖尿病病史近十年，服用阿司匹林、地高辛、美托洛尔、培哚普利、辛伐他汀、二甲双胍，平素血压控制较好，血糖控制欠佳（空腹血糖7～11mmol/L），否认肺部疾病史，但近1周感冒，咳嗽，咳少量黄色黏痰。否认其他病史。查体：体温36℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压128/81mmHg。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。近期辅助检查结果：冠状动脉造影示左冠状动脉，左主干未见明显异常；前降支近中段弥漫性病变，近段最重狭窄约95%，中段最重狭窄约70%，远段未见明显异常；第一对角支开口及近段最重狭窄约90%，远段未见明显异常；回旋支近段最重狭窄约50%，近段以远已完全闭塞；右冠状动脉，近段最重狭窄20%，中段狭窄70%，远段狭窄40%，可见右向左侧支循环形成。提示：①左冠状动脉前降支重度狭窄，回旋支完全闭塞；②右冠状动脉中至重度狭窄。心电图提示（图9-2）：窦性心律；ST-T改变；V 1～4 呈QS型；V 5 异常q波。血常规：红细胞6.2×10 12 /L，血小板80×10 9 /L，白细胞9.81×10 9 /L；心肌标志物：BNP 1283pg/ml，肌钙蛋白T 247.9ng/L；C反应蛋白8.39mg/L；糖化血红蛋白10.2%，空腹血糖10.74mmol/L。
初步评估该患者存在重度系统性疾病，心功能Ⅲ级，2型糖尿病血糖控制不佳，呼吸系统存在急性上呼吸道感染，呼吸功能尚可，患者ASA分级为Ⅲ级，围术期死亡率为1.82%～4.30%，麻醉风险较大，麻醉前需进行充分准备。
【问题2】术前还需完成哪些检查？
【临床思路】
除了全身器官系统的常规检查外，还需特别重视该患者的心、肺功能与血糖情况，应完成如下检查：胸片或肺部CT；超声心动图；肝、肾功能，电解质；凝血功能；复查血糖。
【问题3】患者存在上呼吸道感染，完善胸片提示双肺纹理增粗，择期手术应该推迟吗？
【临床思路】
呼吸道感染后气道反应性增加将持续2～8周，进行气管内插管全身麻醉时，其呼吸系统并发症的风险大大增加，除非急症，否则手术应延缓，至少推迟至感染治愈1周后再行择期手术。
【问题4】该患者是否应请内分泌科会诊协助术前血糖管理？
【临床思路】
该患者为冠心病合并2型糖尿病，平素血糖控制不满意，围术期风险显著增加，宜请内分泌科会诊协助术前血糖管理，使其术前血糖控制在<10mmol/L。
图9-2 心电图结果
缺血性心脏病患者围术期血糖应控制在<10mmol/L，并注意避免低血糖发作。在血管和其他非心脏手术中，高血糖与心肌缺血事件的风险增加相关，但低血糖也有危害。目前不主张严格血糖管理（4.5～6.0mmol/L），基于危重患者的研究显示，与较宽松的血糖管理（<10mmol/L）相比，严格控制血糖（4.5～6.0mmol/L）与更多的低血糖事件和更高的死亡率相关。
【问题5】患者术前需要停用地高辛吗？
【临床思路】
为防止体外循环后发生洋地黄中毒，术前通常需停药一个半衰期（地高辛1.5～1.7d，洋地黄毒苷5～7d）。洋地黄药物很容易发生中毒反应，尤其是体外循环后有酸碱失衡和电解质异常，要注意避免低钾、高钙等造成洋地黄中毒的高危因素。
【问题6】术前需要停用β受体阻滞药（美托洛尔）吗？为什么？
【临床思路】
β受体阻滞药不仅术前不能停用，而且围术期还要持续应用。不稳定型心绞痛患者突然停药可能会使症状加重，甚至发生急性心肌梗死。没有必要因为担心心动过缓、低血压及停机困难，而在术前减少β受体阻滞药的用量。大量研究证实β受体阻滞药能够改善心肌梗死后心力衰竭的患者、肥厚型心肌病及原发性扩张型心肌病患者的心脏功能，提高活动能力和延长生存期限，对心脏舒张功能障碍、继发性高血压的患者也有益处。
【问题7】该患者降压药术前需要停用吗？
【临床思路】
血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blocker，ARB）以往在围术期常持续使用，尤其是合并心力衰竭的患者。但近年研究显示，ACEI与ARB可能会引起围术期低血压，因此建议术前24h，或者至少手术当天暂停给药。
患者经内分泌科协助控制血糖2周后再次看诊，呼吸道感染已完全缓解，无咳嗽、咳痰；经内分泌科调整用药与饮食，近日空腹血糖6～8mmol/L，餐后血糖8～11mmol/L，血压稳定于120～140/80～90mmHg，活动耐力与心绞痛发作情况较前无明显差异。查体：脉搏80次/min，血压125/80mmHg。心肺查体未见异常。完善超声心动图结果：左心增大，左心室70mm，左心房49mm；室间隔增厚；左心室壁整体运动不协调；左心室收缩功能测值减低，EF 33%。肝肾功能、电解质与血糖均正常。
【问题8】患者是否可以预约手术？预约手术前还需完成哪些流程？
【临床思路】
患者经过前述评估、治疗后，全身情况得到改善，已处于最优化状态，可以预约手术；预约手术前尚需告知患者拟采取的麻醉方法（依病情和手术需要，该患者需采用气管插管全身麻醉）、告知麻醉相关风险，并签署麻醉知情同意书；此外还需指导患者做好具体的麻醉前准备工作，包括指导其通过药物或非药物（如告知手术过程、听音乐等）的方法减少焦虑，酌情使用抗焦虑药；指导患者术前禁食，鼓励患者于麻醉诱导前2h摄入适当的清饮料；并向患者阐明手术麻醉后注意事项。
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（左云霞 姜春玲）