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手术室是为患者施行手术及抢救危重患者的场所。工作任务重，节奏快，抢救危急患者多，精神高度紧张，极易发生手术患者错误及手术部位的不正确。手术安全核查是减少手术失误，保障患者安全的必要工作，安全管理被视作一种先进的管理理念应用于手术室的管理。世界卫生组织2008年的患者安全行动是“安全手术，拯救生命”，并推出手术安全核对表制度。
麻醉文书是整个医疗文书的重要组成部分。它是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解患者对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中情况（输血、输液量、治疗用药等）可作为术中术后处理的参考，有助于麻醉的管理和紧急情况的处理。麻醉文书也是重要的法律依据，乃至医疗纠纷调查的重要材料。同时它也为总结经验教训，提高麻醉技术水平，以及临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料。
麻醉文书主要包括麻醉前访视单、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉医嘱单、麻醉后访视单等。麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对患者在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
手术安全核查制度是为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《护士条例》等有关法律法规所制定的一个制度。该制度适用于各级各类手术，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位及药品的使用等内容进行核查的工作。手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查，复核工作至关重要，如有疏忽可导致极为严重的不良事件。核查结束后由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。
当今世界手术治疗已经成为全球医疗服务的重要组成部分，是拯救生命的重要手段。但不安全的手术治疗也可带来严重的伤害。在工业化国家，研究显示住院患者中严重手术并发症发生率为3%～16%，永久性致残率和死亡率为0.4%～0.8%。发展中国家这一数据更高。因此手术安全性问题已经得到全世界广泛的重视。“手术安全核查”便是其中一个重要措施。
1.世界卫生组织（WHO）手术安全的十个基本目标
（1）确认手术患者和正确的手术部位。
（2）采用已经证实的方法防止麻醉可能带来的伤害，并防止患者疼痛。
（3）识别并有效地准备处理可能威胁生命的气道或呼吸功能丧失。
（4）识别并有效地防备可能出现的大出血。
（5）避免使用已知可能给患者带来显著危害的过敏性或有副作用的药物。
（6）持之以恒地使用已经被证实有效的措施来使手术部位感染的风险降到最小。
（7）防止由于疏忽导致敷料或手术器械遗留在手术伤口内。
（8）妥善保管并准确标记所有的手术标本。
（9）团队内部应针对有关患者的关键信息进行有效的沟通和交流，以确保手术安全进行。
（10）医院和公共卫生系统应该建立对手术能力、数量和结果的常规监测体系。
2.安全核查内容及流程
（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。
手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存1年（图8-1）。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
图8-1 手术安全核查表示意图
麻醉文书是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解患者对麻醉和手术的反应。麻醉文书中记载的术中处理（如输血、输液量、治疗用药等）可为术中术后处理提供参考，有助于麻醉的管理和紧急情况的处理，也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。麻醉文书主要包括麻醉前访视单、麻醉知情同意书、术中麻醉记录、麻醉医嘱单、麻醉后访视单及术后镇痛治疗记录单等。麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。麻醉文书的总体要求为及时、准确、清晰、完整、一致。具体要求如下：
1.宜使用蓝黑墨水、碳素墨水及耐久纸张，便于长久完好的保存和辨识。
2.使用中文简体，通用的外文缩写。
3.使用规范医学术语。
4.附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
5.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写麻醉记录的责任。麻醉记录由相应资质的麻醉医师签名。
7.打印的麻醉记录是指应用文字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录（如Word文档、WPS文档等）。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名或电子签名。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。
1.患者一般信息
姓名、性别、年龄、身高、体重；科别、病房、病历号；日期和时间；页码。
2.术前情况
美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级（ASA分级）；手术类型（急诊/非急诊）；术前禁食情况（是/否，幼儿参照2009年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南）；麻醉前用药（包括名称、给药途径及剂量）；术前特殊情况（简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检查等）；术前诊断（与手术同意书中的术前诊断一致）；拟实施手术（与手术同意书中的手术方式一致）；手术体位（变化时也应记录）。
3.术中情况
手术方式（以实际手术名称为准）及手术者；麻醉方式及麻醉者；巡回/器械护士；用药情况；术中监测，主要是呼吸、循环、体温等监测指标；术中静脉输液和输注血液制品；标记及备注（重要麻醉/手术步骤，患者特殊情况，特殊用药）；麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理；麻醉小结：麻醉小结是对麻醉过程和术中管理的总结性描述，各种麻醉方法、麻醉技术、与麻醉相关的操作等分别按不同要求，逐项填写清楚。勾选项中未包括的内容，均应据实填写在备注中。
4.离时信息
主要记录包括：全身麻醉患者苏醒期咽反射、咳嗽反射恢复时间、气管插管拔除时间，拔管经过及特殊情况处理。椎管内麻醉患者应于手术结束时记录麻醉平面。有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉后恢复室内完成，麻醉后恢复室记录应与手术室记录要求完全相同。
5.麻醉后随访
主要记录术后是否有与麻醉相关的并发症。若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症等。
1.麻醉知情同意书签字制度对提高麻醉医疗质量，保证医疗安全，密切医患关系，减少医疗纠纷将起到积极的作用。
2.麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。并将麻醉知情同意书存放在病历中。
3.需要麻醉的手术患者，在术前应有实施麻醉者进行麻醉前访视。
4.麻醉知情同意书的解释及签字必须有本院主管医师实施。
5.麻醉前一天访视患者，经麻醉前访视，了解患者一般情况及病情，进行评估后，向患者或家属进行麻醉前谈话。谈话内容包括介绍拟施麻醉名称及方法、麻醉前准备工作、麻醉过程及可能出现的并发症、麻醉风险与处理对策，以取得患者的信任和合作，取得患者或家属的理解和支持，之后在麻醉知情同意书上签字，包括患者或家属和麻醉医师的签字。
图8-2 麻醉记录单示意图
6.急诊或危重患者拟实施抢救性手术、输注血液及血液制品等情况下，患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属在短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由主治医师提出医疗处置方案填写相关知情同意书，经科主任或上级医师签署意见后，上报医疗主管部门或总值班，经院领导批准后实施。
7.术中需给患者实行输血治疗前，应检查输血治疗同意书，如没有，则应向患者或其家属告知输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意的医学文书。
8.术中实施特殊检查、特殊治疗前，须向患者或其授权委托人告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称和目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：①有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。②由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的检查和治疗。③临床试验性检查和治疗。④对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
9.发生下列情况时，如需改变麻醉方式、患者病情发生突然变化、特殊用药、严重的药物毒副作用等，可根据医疗需要与患者或其授权代理人进行知情同意谈话并记录和签字。
10.麻醉知情同意书为医患之间提供了法律依据，须作为病历的重要组成部分归档，要求认真填写完整。
根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫健委《处方管理办法》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》的有关文件精神，为确保毒麻药品的安全使用，规定必须严格审核医师的麻醉处方权，按规定控制麻醉药品的用法及用量。具有麻醉药品和第一类精神药品资格的执业医师，根据临床应用指导原则，对确需使用麻醉药品或第一类精神药品的患者，应当满足其合理用药需求；应当设立专库或专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库和专柜应当实行双人双锁管理。管理人员要做到“五专”：
1.专人负责
由两人共同负责麻醉药品和第一类精神药品（以下简称“毒麻药”）的管理。
2.专柜加锁
设立专用保险柜存储毒麻药及参照麻醉药品管理的特殊药品。保险柜置于相对独立区域，专人看管，房间上锁。实行密码钥匙双人分别管理。
3.专用账册
设立《麻醉药品出入库登记本》《麻醉药品发放登记本》《麻醉药品使用登记本》《值班麻醉药品登记本》四类专用登记本，每日逐笔记录使用及进出情况。
4.专用处方
麻醉药品和第一类精神药品采用红色处方，处方留存3年备查。麻醉药品、第一类精神药品及参照麻醉药品管理的特殊药品的处方必须按规定记载患者的详细情况。
5.专册登记
每日的麻醉处方必须将患者信息核对无误后，登记入册、装订备查。
另外，收发毒麻药时，必须认真核查，收回空安瓿，逐一核对登记。做到日清日结，账物相符。每月月底定时盘点，每月检查一次有效期，保障患者用药安全。禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定、滥用麻醉药品者，管理人员有权拒绝发药，并及时向上级管理部门汇报。
麻醉中药物使用错误的发生率现在逐年升高，在医疗技术不断发展的今天，逐渐成为麻醉不良事故发生的主要原因之一。
1.药物使用错误的原因
（1）含药注射器和安瓿误认（首位）。
（2）药品标记错误。
（3）剂量和稀释错误。
（4）疲劳和压力导致注意力缺乏。
（5）缺乏临床工作经验。
2.药物使用错误的预防
（1）药品实行分区放置。
（2）警惕相似包装药品，区分标签颜色。
（3）严格药品查对及标识制度，有序摆放药品（抽药时二次确认药物安瓿）。
（4）避免疲劳麻醉。
（5）加强培训，强化工作责任心和严谨作风。
随着现代麻醉技术、药物安全性的提高及监护系统的完善，麻醉相关的死亡率大幅度降低，但错误用药所致麻醉意外却越显突出。麻醉期间的错误用药可能导致严重的并发症甚至危及生命，延迟麻醉苏醒，增加医疗费用，给患者及医师都造成极大的伤害。有研究显示大多数用药错误是由缺乏经验的医师所造成的。
在麻醉界乃至整个医学界普遍认为麻醉工作是最具风险的职业之一，这就要求麻醉医师坚持操作原则，树立良好的医德风尚，增强敬业精神和提高责任心。另外，提高自己的专业水平，丰富麻醉实施经验，避免疲劳麻醉也是避免风险和增强承受力的保证。
【病历摘要】
患者男，65岁，体重60kg，身高165cm。因“反复咳嗽3个月，痰中带血1周”入院。目前诊断：“右下肺占位：肺癌？”。既往史：慢性支气管炎20年，吸烟10余年，约20支/日，戒烟1个月；高血压15年，规律服用“非洛地平”5mg，每日1次，血压控制可。余无特殊。血常规、血生化及凝血常规未见异常；心电图示：窦性心律，正常心电图；胸部CT示：右下肺叶背段见一分叶状肿块影，约2cm×3cm，未见肺门及纵隔淋巴结增大，左肺尖部肺大疱；肺功能检查示：重度阻塞性通气功能障碍。拟行“根治性右下肺叶切除术”。术晨7：30患者平车进入手术室，神志清楚，自主体位。生命体征监护示：血压142/86mmHg，心率65次/min，呼吸18次/min，吸空气时脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）93%。
【问题1】作为实施此次麻醉的住院医师，应该首先进行哪些工作？
【临床思路】
1.患者入室后神清配合。首先是监护患者，应立即记录各监测参数的基础值。如吸入空气时脉搏血氧饱和度对手术后气管拔管时机就有极其重要的参考价值。应根据患者的病历、腕带、手术部位标示及影像学资料，与麻醉科主治医师一起按照手术安全核查表的内容依次核对并确认患者身份、手术方式及手术部位，再次核对麻醉相关情况（既往史、过敏史、禁饮禁食时间、家族史、术前检查及备血情况、手术及麻醉风险预警等）及手术和麻醉同意书的签署情况（医疗文书均须具有民事行为能力的患者或授权委托人签署，否则无效，见图8-3。
2.清醒患者应鼓励患者参与核对的全过程，如说出自己的姓名、手术部位等。如患者进入手术室时已处于意识不清楚状态（如昏迷、不合作等），或出现情绪不稳定，极度紧张、恐惧时，则必须由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对。
3.和麻醉主治医师一起确认患者的麻醉ASA分级，填写术前风险评估表中麻醉分级一栏并签名，检查是否与麻醉术前访视中麻醉分级一致。
4.核查无误后，在手术安全核查表中“麻醉实施前”一栏的麻醉医师处签名，并待手术室护士及手术医师核对完毕后进行下一步操作。
5.在麻醉记录单上填写好患者的一般信息：姓名、性别、年龄（新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月）、身高、体重（无法测量体重者，应注明原因，例如卧床等）；科别、病房、病历号（应与病历首页内容中的病历号一致）；时间和日期；页码（第__页，共__页）。
6.在麻醉记录单上填写患者的术前情况，此患者ASA分级为Ⅱ级、手术类型为择期手术、术前按要求禁食、麻醉前无特殊用药、术前特殊情况为高血压及肺功能重度受损、手术体位为左侧卧位，并记录下患者入手术室后的生命体征（包括精神状态）。
【问题2】全身麻醉诱导，用药为：咪达唑仑2mg，舒芬太尼20μg，丙泊酚130mg，顺式阿曲库铵12mg。顺利插入内径28mm的双腔支气管插管（左）。左上肢Allen试验阴性后，进行左侧桡动脉置管监测动脉血压。此时麻醉诱导完成并建立人工气道后，手术开始前还应进行哪些核对和记录工作？
图8-3 麻醉知情同意书示意图
【临床思路】
1.在手术医师洗手上台，消毒铺巾后，在切皮前应执行“Time Out”程序。
2.巡回护士应及时、如实记录小组核对过程，包括在核对过程中发生的异议及解决的方案和结果。麻醉医师应在手术安全核查表中“手术开始前”一栏的麻醉医师处签名。要明确每一个医护人员的责任，以在最后关口杜绝手术核对过程中的差错发生。
“Time Out”即“术前暂停”期，是2004年5月由医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出的一个新概念。即由手术室巡回护士大声宣布核查开始。此时所有人都必须停止说话和工作，保持安静，巡回护士大声念出患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示、麻醉方法等，得到所有手术组成员一致肯定后方能开始手术。
JCAHO认为，所有的错误手术都是可以且必须预防的，并制定了旨在预防错误手术的通用方案（universal protocol），强制要求通过其认证的医疗机构予以执行。
手术错误是手术室较大的风险之一。虽然在手术室中发生的概率不高，但其后果特别严重，一旦发生，会对医务人员和患者产生巨大影响。手术安全核查制度可以有效避免对错误患者进行错误手术。因此，严格落实手术安全核查制度是杜绝错误手术发生的前提。
【问题3】术中吸入七氟烷，间断给予舒芬太尼及顺式阿曲库铵维持麻醉，患者生命体征平稳。开始单肺通气后患者突然出现SpO 2 下降，气道压迅速上升，动脉血压持续下降至测不出，心率降至50次/min，心电图显示室性逸搏心律。立即给予肾上腺素1mg，并行胸外心脏按压。测血气pH 7.20，PaCO 2 56mmHg，碱剩余（BE）-8mmol/L。听诊健侧呼吸音消失，考虑为张力性气胸，外科医师即刻行胸腔闭式引流。给予5% NaHCO 3 100ml，泼尼松龙40mg静脉滴注。2min后心律逐渐恢复至窦性，血压170/110mmHg，心率120次/min，SpO 2 100%，P ET CO 2 44mmHg，BE-6mmol/L，PaCO 2 52mmHg。待生命体征平稳后继续手术。此时麻醉医师应做好哪些记录？
【临床思路】
1.在标记与备注中应在相应的时间点准确详细地记录重要麻醉及手术步骤，患者发生的特殊情况，实施的特殊检查和治疗手段，以及特殊用药等。记录时采用明确一致的序号。
2.在麻醉记录单中记录术中情况，包括：手术医师及手术方式（通常最后填写，以实际手术名称为准）；麻醉方式及麻醉医师；巡回/器械护士；用药情况（详细记录单次/多次/泵入给药情况，剂量及单位符号，给药途径，起止时间，使用通用名/通用外文缩写）；术中监测氧合（吸入气氧浓度、血液氧合）、通气（机械通气/自主呼吸、呼吸道压力）、循环（脉搏、无创血压、心电图），扩展监测（如有创动脉血压、中心静脉压、体温等）；术中静脉输液和输注血液制品（名称、输液量、输注时间、患者血型、输注血液制品的种类、ABO血型、Rh血型、自体血回输等）。
3.对于麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理，均应详细、准确、真实记录；因抢救未能及时书写，应在6h内据实补记并注明；记录内容应包括病情变化情况、时间及处理措施，参加人员姓名及技术职称；必要时时间可变化为1min 1小格，并注明。若麻醉期间未出现并发症等，应记录为：无特殊情况。
4.麻醉科应有不良事件报告制度，此例麻醉应该如实填写，并提出工作改进建议。
【问题4】至手术结束时共输入聚明胶肽注射液1000ml，平衡液1000ml。11：30手术结束，静脉注射咪达唑仑3mg，舒芬太尼10μg，顺式阿曲库铵5mg加深麻醉，更换内经7.5mm的气管插管。出室时患者心率78次/min，动脉血压110/67mmHg，SpO 2 100%，带管转入ICU。出室时核查的内容以及麻醉医师应怎样进行交接班记录？
【临床思路】
1.患者离开手术室前手术三方再次核查“离开手术室前”内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。
2.对患者进行交接班时应详细记录交班时间、地点及参加人员；记录患者交接班时的生命体征，包括意识状态等，如为椎管内麻醉应注明阻滞平面；勾选项中未包括的内容，应据实填写在备注中。例如：持续泵入的血管活性药物、镇静药物、胰岛素等。
3.麻醉医师应在手术安全核查表中“患者离开手术室前”一栏的麻醉医师处签名。
4.如患者在麻醉过程中有特殊情况应详细交接班，并记录在案。如困难气道、饱胃患者、术中发生心搏骤停或严重低血压低氧血症等特殊情况。
【病历摘要】
患儿男，12岁，体重32kg。因“膝关节结核”拟行“病灶切开，坏死组织清除、引流术”。术前一般情况尚好，心肺情况、既往史及家族史未见异常。实验室检查：术前血常规、肝肾功能检查、心电图及胸部X线检查正常。患儿入室时神志清楚，心率86次/min，血压100/70mmHg，脉搏血氧饱和度98%。咪达唑仑1mg，芬太尼0.15mg，维库溴铵4mg，丙泊酚50mg静脉麻醉诱导后，顺利插入内径5.5mm的气管导管，生命体征平稳。其后给予5mg地塞米松静脉注射。给予地塞米松后，患儿心率明显加快，从100次/min快速上升到200次/min以上，并迅速转化为心室颤动。立即行胸外心脏按压，体外电击除颤，除颤成功，心脏恢复窦性心律。
【问题1】该患儿麻醉诱导、插管后发生心室颤动的原因有哪些？
【临床思路】
1.该患儿术前没有心脏疾病，麻醉诱导用药在正常剂量范围，插管顺利，诱导插管过程中患儿生命体征正常，无缺氧发生，显然麻醉诱导插管不是导致患儿发生心室颤动的原因。
2.在排除其他情况下，根据给地塞米松和心室颤动发生的时间关系，高度怀疑药物“地塞米松”是否正确。
3.患儿的临床表现为“心率急速上升，并迅速转为心室颤动”，与肾上腺素引起的强烈α和β受体激动相吻合。
【问题2】高度怀疑给药错误后如何处理？
【临床思路】
1.在任何一个麻醉意外发生后，作为麻醉医师在对症处理争取抢救时间的同时，都需要寻找发生的原因，才能更好地治疗和预防意外事故的再次发生。
2.进行溯源调查。首先检查给药的注射器，标签上写明：地塞米松5mg。然后寻找地塞米松空安瓿。未找到地塞米松空安瓿，却发现肾上腺素空安瓿。此时证明心室颤动前给入的药物不是地塞米松，而是肾上腺素。
3.错用药品与临床表现相吻合。在本案例中能很好地解释错误给入“肾上腺素”后，患儿心率迅速增快并诱发心室颤动。
4.这是一例典型的抽错药物并使用的不良事件。地塞米松和肾上腺素外观相近，都是1ml的安瓿，其上为黑色小字，只有仔细观察安瓿上的药名才能区别，住院医师在抽取药时，未认真核查，误将肾上腺素当作地塞米松，从而造成这一严重不良事件。
5.目前针对麻醉过程中用药错误的大规模研究仍然较少。但鉴于其后果的严重性，已引起全球麻醉医师的重视。越来越多的个案和小规模回顾性研究被报道。一个在四个国家的教学性医院中进行的研究发现，麻醉相关用药错误的发生率达16/9199。其中以肾上腺素的错误使用引起的后果最为严重。
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（袁红斌）