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麻醉后随访主要目的是加强手术患者术后安全管理，及时观察发现并处理各种并发症，是提高麻醉安全，保障麻醉质量的重要措施。根据手术患者归属分为以下几种；第一是患者在麻醉后恢复室（postanesthesia care unit，PACU）的监护，它为患者从一对一的术中严密监测到缺少严密监测的普通病房提供了一种过渡，主要用于白天行平诊或择期手术的患者，有条件的医院也可以是全天24h开放。主要针对手术后早期并发症的防治，一般有恢复室医师进行严密观察；第二是手术患者回到病房后所进行的常规随访，包括从PACU送出和直接从手术间送出的患者，由病房医护人员，麻醉实施医务人员或麻醉科专门从事随访工作人员完成；第三是日间手术或门诊手术的患者离院后的随访，可采用电话及微信形式进行，由手术科室或麻醉科专门工作人员完成；最后还有病情较重的患者术后送入重症监护病房（intensive care unit，ICU）后所进行的随访。
1.麻醉后一般应对患者进行72h随访，发现麻醉并发症要及时处理与记录。
2.一般在24h内进行首次随访，特殊患者应根据病情需要进行。
3.随访结果应详细记录在麻醉记录单上，必要时可在病程记录上记述。
4.如在病房发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至病情好转或康复。
1.医院阶段观察
是指从停止麻醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段。在此阶段，患者应该首先放在麻醉后恢复室，对生命体征和脉搏血氧饱和度进行严密监测、吸氧，有可能需要使用镇静和镇痛药及镇吐药；对患者的后续观察（根据手术和麻醉情况）可以放置在日间病房，强化生命体征的监护及相关并发症的监测直到恢复到术前状态。患者离院前应以口头或书面形式通知其术后注意事项，术后至少24h不能驾驶、不能操作电动工具或作出重要的决定。
2.回家后随访
是从患者回家开始，到完全恢复正常生活、重新开始工作为止。一般可在术后第1天对患者进行随访，了解恢复的情况，有无头痛、头晕、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛等情况，可以采取电话或微信等形式。
1.病情较重或生命体征不稳定的患者在术后应送入ICU进行严密监测。
2.麻醉医师应在床旁与ICU的经治医师进行详细的交接，详细地介绍患者的病情，包括患者术前的病史、术中发生的情况及处理、术中输血输液的情况及目前患者的病情等。
3.与ICU医师保持联系，根据患者病情变化随时加强随访，以便及早采取积极有效的治疗措施，防止病情发展，改善和促进器官功能的恢复。
1.所有手术患者均应在24h内进行一次麻醉后随访（图7-1）。
图7-1 麻醉后随访流程
2.若是日间短小手术，手术当天或第2天即出院者，可采用电话或微信等方式进行麻醉后随访。
3.对术后带镇痛泵的患者，除24h内的随访外，48h内应进行第2次随访。
4.若患者出现麻醉并发症，应随时随访，积极处理。
1.标准化沟通用语
问候：“您好，请问您是×××吗？什么时候做的手术？现在感觉怎么样？”
自我介绍：“我是麻醉科医生，今天来是对您麻醉手术后的情况做一个了解。”
2.随访内容
（1）疼痛评分：
可采用数字评分法（NRS），将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表其疼痛程度。
（2）镇静评分：
可采用Ramsay镇静评分。
（3）瘙痒评分：
0，无；1，轻微瘙痒不影响休息；2，中度瘙痒，影响休息但不影响睡眠；3，重度瘙痒，影响睡眠。
（4）神经系统：
意识状态、头痛、眩晕、感觉异常等。
（5）呼吸系统：
气管插管后并发症、呼吸系统感染。
（6）循环系统：
血流动力学、心律失常、心绞痛等。
（7）消化系统：
恶心、呕吐、腹胀等。
（8）泌尿系统：
有无少尿、血尿或尿潴留等。
（9）运动系统：
四肢的感觉、运动恢复情况。
【病历摘要】
患者女，52岁，体重68kg。腹腔镜下行卵巢囊肿切除手术，患者有高血压、糖尿病病史3年，平时规律服用硝苯地平片和二甲双胍，血压和血糖控制尚可，术前其他检查基本正常。入室时患者较为焦虑，血压155/82mmHg，心率98次/min，SpO 2 99%，采用全凭静脉麻醉，诱导时给予丙泊酚120mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg，顺利行气管内插管，麻醉维持给予丙泊酚200～300mg/h及瑞芬太尼0.4～0.6mg/h恒速输注，手术开始时有轻微体动，追加罗库溴铵10mg，术毕拔管后送PACU观察，患者醒来后即大哭，称知晓手术过程。
【问题1】作为PACU的主管医师，你知道在PACU、术后观察病房或患者回家后会有哪些麻醉后并发症？
【临床思路】
术后患者可出现如下麻醉后并发症。
1.呼吸系统并发症
（1）呼吸道梗阻
1）咽部肌肉张力丧失：手术后早期呼吸道梗阻的最常见原因是患者在镇静或麻醉状态下咽肌张力的丧失。
2）残余神经肌肉阻滞作用：评价患者上呼吸道梗阻时，应考虑麻醉期间接受肌松药的患者存在残余神经肌肉阻滞的可能性（表7-1）。
表7-1 促使神经肌肉阻滞作用延长的因素
3）喉痉挛：喉痉挛是指声带突然痉挛导致声门完全关闭。通常发生在已拔管患者正处于麻醉恢复的过渡期。应用面罩持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）和将下颌关节前推引起的刺激可“中止”喉痉挛。如果下颌前推和CPAP无效，应用琥珀胆碱（静脉注射0.1～1.0mg/kg或肌内注射4mg/kg）能立即达到松弛骨骼肌的作用，紧急时静脉注射丙泊酚0.5～2mg/kg也可有效缓解喉痉挛。
4）水肿或血肿：水肿或血肿造成的上呼吸道梗阻患者不可能实施面罩通气。在甲状腺或颈动脉手术后出现血肿的情况下，可尝试解除伤口包扎或拆开手术切口缝线，并清除血肿，以缓解气道梗阻。如果需要紧急气管插管，重要的是要准备好困难气道设备；条件允许，应准备随时行紧急气管切开术。如果此时患者有自主呼吸，则首选清醒插管技术。
5）阻塞性睡眠呼吸暂停：阻塞性睡眠呼吸暂停患者尤其容易发生气道梗阻，处理这类患者时，术前应制订方案，以在术后早期提供CPAP。
（2）低氧血症。
常见原因有：
1）吸入氧气浓度过低：对于所有大手术患者，术后均应给予面罩或鼻导管氧气治疗；而短小手术后，健康患者则无须氧气治疗。是否需要氧疗可通过脉搏血氧仪监测来指导。
2）通气不足：其定义为由于肺泡通气减少导致动脉CO 2 分压（PaCO 2 ）升高。导致通气不足的原因有：①呼吸动力低。中枢性呼吸抑制可见于任何类型的麻醉，麻醉性镇痛药引发的呼吸抑制可被其拮抗剂逆转。②呼吸肌功能差。通过肺活量测量可知切口位置对深呼吸能力的影响，患者肺活量的降低几乎都在手术当天最显著。③CO 2 产生率高。肥胖、胃扩张、服装过紧和身体的搬动同样会使呼吸肌抑制，导致CO 2 潴留。术后监测PaCO 2 是发现通气不足的最好方法。④急慢性肺部疾病，包括肺炎、支气管炎、肺气肿、肺间质病变等。
3）低通气/血流比值区域：低氧性肺血管收缩是指正常肺可使通气和血流比例最佳，而吸入性麻醉药的残余作用和用于治疗全身高血压、改善血流动力学的血管扩张药可削弱低氧性肺血管收缩反应，加重低氧血症。
4）肺内右向左分流增加：肺不张（即全肺、肺叶或肺段的塌陷）是导致术后右向左分流增加最常见的原因，最佳的处理就是充分湿化吸入的气体、咳嗽、深呼吸和体位引流。
2.循环系统并发症
（1）低血压
1）低血容量性（前负荷降低）：术后低血压常常是由于血管内容量和前负荷下降所致，这种低血压对静脉内输液反应良好。
2）分布性（后负荷降低）：血液分布性休克可能是许多生理紊乱的结果，包括医源性交感神经阻断、危重病、过敏反应和脓毒症等。其中区域麻醉技术引起的医源性交感神经阻断是围术期低血压的一个重要原因。血管收缩药包括去氧肾上腺素和麻黄碱是药物治疗交感神经阻滞造成低血压的有效方法。
3）心源性（自身泵衰竭）：术后低血压主要的心源性因素包括心肌缺血与梗死、心肌病、心脏压塞和心律失常。
（2）高血压：
常由疼痛、高碳酸血症、低氧血症、尿潴留和容量过多所致，需排除这些病因。有原发性高血压病史的患者术后发生明显高血压的风险最大。
（3）心律失常：
易感因素为电解质紊乱（特别是低钾）、缺氧、高碳酸血症、代谢性碱中毒和代谢性酸中毒及已有心脏病。①心动过速：常见原因有疼痛、激动、通气不足及其相关性高碳酸血症、低血容量和寒战。②房性心律失常：重大非心脏手术后新发房性心律失常的发生率可能高达10%，心脏和胸腔手术后新发房性心律失常的发生率甚至更高。③室性心律失常：常发生室性期前收缩和室性二联律，可能见于气管插管、疼痛和短暂性高碳酸血症时。④缓慢性心律失常：常为医源性的，药物相关性因素包括β受体阻滞药、逆转神经肌肉阻滞所用的抗胆碱酯酶药、阿片类药物及右美托咪定。操作及患者自身相关性原因包括肠胀气、颅内压或眼压增加及脊麻。⑤心房颤动：控制心室率是治疗心房颤动的近期目标。
3.中枢神经系统并发症
（1）苏醒期兴奋：常见于吸入麻醉后快速“苏醒”时。
（2）苏醒延迟或意识无法恢复：①麻醉期间所用药物的残余镇静作用是最常见原因。②药物因素一旦排除，即需寻找代谢或大脑本身的病因。
（3）术后谵妄，危险因素有：①高龄（>70岁）；②术前认知损害；③功能状态降低；④酒精滥用。
（4）既往有谵妄病史。
4.椎管内麻醉的术后并发症
（1）脊麻的术后并发症
1）头痛：典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。治疗措施包括：①镇静、卧床休息及补液；②静脉或口服咖啡因；③硬膜外生理盐水输注；④硬膜外充填血（blood patch）：经上述保守治疗24h后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。
2）背痛：穿刺时骨膜损伤、肌肉血肿、韧带损伤及反射性肌肉痉挛均可导致背痛。处理办法包括休息、局部理疗及口服止痛药。
3）穿刺损伤：脊神经被刺伤后表现为1根或2根脊神经根炎的症状。
4）化学或细菌性污染：局麻药被细菌、清洁剂或其他化学物质污染可引起神经损伤。
5）马尾综合征：表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍区骶神经受累、大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。
6）蛛网膜下隙出血：蛛网膜下隙出血可损伤脊髓。
7）脊髓缺血：并发症如果出现脊髓前根动脉损伤或严重低血压，可能导致脊髓供血不足。
脊麻后神经损伤的治疗原则是对症处理，有血肿或脓肿须行清除术，解除压迫后神经功能可恢复。
（2）硬膜外阻滞的术后并发症：
主要是神经损伤。
1）操作损伤：通常由穿刺针及硬膜外导管所致，可伤及脊神经根和脊髓。
神经根损伤痛以伤后3d内最剧，然后逐渐减轻，2周内多数患者症状缓解或消失，遗留片状麻木区数个月以上，采用对症治疗，预后较好。
而脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，或即使有截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复。治疗措施包括脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害，皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减轻脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用。
2）脊髓前动脉栓塞：可迅速引起永久性的无痛性截瘫，因脊髓前侧角受累（缺血性坏死），故表现以运动功能障碍为主的神经症状。
3）粘连性蛛网膜炎：患者不仅有截瘫，而且有慢性疼痛。通常由误注药物入硬膜外腔所致，如氯化钙、氯化钾等。
4）脊髓压迫：引起脊髓压迫的原因为硬膜外血肿及硬膜外脓肿，其主要临床表现为严重的背痛。硬膜外血肿的起病快于硬膜外脓肿，两者均需尽早手术减压。
5.术后肾功能障碍
术后肾功能障碍的鉴别诊断包括肾前性、肾性和肾后性原因（表7-2）。
表7-2 术后肾功能障碍的原因
6.术后低温寒战机制
一般认为脊髓功能恢复较迅速，可导致脊髓反射脱抑制，表现为阵挛性活动。
治疗：包括鉴别和治疗可能出现的低体温。研究显示，许多阿片类药物、昂丹司琼和可乐定可有效消除寒战反应，但在成人最常用哌替啶0.35～0.4mg/kg（12.5～25mg）、曲马多30～50mg静脉注射或右美托咪定0.2～0.5μg/kg泵注。
7.术后疼痛
未得到控制的术后疼痛会强化某些围术期的病理生理反应，增加患者的病死率和病残率。实施能促进患者康复的多模式围术期镇痛即可将术后镇痛的优势最大化，多模式围术期镇痛的原则包括有效镇痛使患者早日活动、早日恢复肠道营养、正确引导及通过区域麻醉技术和镇痛药的联合使用（即多模式镇痛）减少围术期的应激反应。硬膜外麻醉和镇痛、区域神经阻滞是多模式围术期镇痛的主要方式。
8.术后恶心呕吐
（1）影响术后恶心呕吐的因素
1）患者因素：性别（女性发生率高）、吸烟（非吸烟者发生率高）、有术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）史或晕动病史（有阳性病史发生率高）是主要因素。儿童PONV的4个主要高危因素是：手术时间长于30min、年龄大于3岁、斜视手术、PONV史。
2）麻醉因素：使用吸入麻醉药，术中或术后使用阿片类镇痛药或氧化亚氮是麻醉导致术后恶心呕吐的主要因素。
3）手术因素：手术时间长（90～200min发生率增加10%～46%），某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术），PONV发生率也可能较高。
（2）PONV程度的评分
1）视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度，7cm以上为重度。
2）语义表达法：无、轻、中、重。
（3）抗呕吐的药物
1）抗胆碱药：东莨菪碱。
2）抗组胺药：异丙嗪，临床已很少使用，可导致困倦和锥体外系症状。
3）多巴胺受体阻滞药：氨磺必利，可使患者恶心呕吐发生率明显降低，且在QT延长、锥体外系或镇静方面都比较安全。
4）地塞米松：由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能会增高糖尿病患者的血糖。
5）苯甲酰胺类：甲氧氯普胺。
6）5-HT 3 受体阻滞药：昂丹司琼治疗PONV的推荐剂量是4mg。研究发现，雷莫司琼比昂丹司琼预防术后晚期恶心呕吐更有效，且头晕的发生率更低。
（4）防治PONV的原则
1）一般原则：应识别中到高危患者，对中危以上患者应给予有效的预防。术前过长时间的禁食是PONV的危险因素，有文献报道，糖类的补充可预防PONV的发生。
2）选择抗呕吐药物及给药时间：口服药物应在麻醉诱导前1h给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静脉注射，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4h给予。如果一种药物预防无效就应加用另一类药物。
3）对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐治疗：①如果患者没有预防用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT 3 受体阻滞药治疗，其治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg。②如果预防性应用地塞米松不能防止PONV，推荐用小剂量5-HT 3 受体阻滞药治疗。如果预防性应用5-HT 3 受体阻滞药不足以防止PONV，在手术后6h内不应使用5-HT 3 受体阻滞药治疗。③如果在三联疗法（5-HT 3 受体阻滞药、糖皮质激素和氟哌利多）预防后患者仍发生PONV，则在用药6h内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。
【问题2】作为PACU的主管医师，你如何判断患者的病情？
【临床思路】
1.根据患者表现进行判断
根据患者在PACU醒来后的主诉称其知晓手术过程，结合患者接受的是全凭静脉麻醉，首先考虑发生了术中知晓。
2.术中知晓的定义及评判方法
见第四章第二节相关内容。
本例患者，麻醉诱导前或诱导时未给予苯二氮
类镇静药如咪达唑仑，采用全凭静脉麻醉，术中没有进行BIS等麻醉深度监测，术后醒来能记得入睡前和醒来后的事情，并且记得术中医师的部分对话及感受到器械在身上操作，感到非常恐惧和焦虑，根据上述病情，可以确定此患者发生了术中知晓。
3.发生术中知晓的可能危险因素
（1）病史和麻醉史：
①有知晓发生史；②大量服用或滥用药物（阿片类药、苯二氮
类药、可卡因）；③慢性疼痛患者用大剂量阿片药史；④认定或已知有困难气道；⑤ASA Ⅳ、Ⅴ级；⑥血流动力学储备受限。
（2）手术：
心脏手术、剖宫产术、创伤手术、急症手术。
（3）麻醉管理：
①麻醉维持期使用肌松药；②肌松期间减少麻醉药剂量；③全凭静脉麻醉；④N 2 O-阿片麻醉。值得注意的是：单纯血流动力学数据不是麻醉深度是否满意的指标。
将术中知晓分为Ⅴ级：0级，无知晓；Ⅰ级，仅存在听觉；Ⅱ级，触觉感知（如手术操作、气管插管）；Ⅲ级，痛觉感知；Ⅳ级，感知麻痹（如不能动、说话或呼吸）；Ⅴ级，感知麻痹和痛觉。如患者主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件，则附加“D”分级。
根据此例患者的描述，有听觉和触觉感知，但没有感到疼痛，并主诉有恐惧、焦虑，其术中知晓分级为ⅡD级。
【问题3】对于已发生术中知晓的患者，应该如何处理？
【临床思路】
1.耐心向患者解释其原因，以重建良好的医患关系。
2.加强与患者家属的沟通，争取得到家属的理解和支持。
3.必要时采取相应的心理干预措施，以减轻患者的心理负担。
1.根据患者的体质选择不同的麻醉药物、麻醉设施及监测仪器，依据药物的副作用来决定治疗药物的应用剂量。
2.预防性地使用苯二氮
类药如咪达唑仑，可以降低术中知晓的发生率。
3.系统检查麻醉设备是否正常？包括吸入麻醉药挥发罐中有无足够的药物，是否低于“Min”横线？避免实施吸入麻醉时其实吸入麻醉药的挥发罐中无药，而临床又没有监测吸入或呼气末麻醉药浓度（end-tidal anesthetic-agent concentration，ETAC）项目。
4.合理使用肌松药和镇痛药及其他静脉麻醉药，如果是短效药物要及时追加。
5.监测ETAC，当ETAC达到0.33MAC时50%的患者对口头命令不产生反应，同时在外科手术中维持ETAC大于0.7MAC认为可以降低术中知晓率。
6.提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS监测仪，以确保麻醉中BIS值<60。
【问题4】患者送回病房后1周左右，病房医护人员反馈患者精神比较亢奋，睡眠很少，言语混乱，有些神志不清，此时该如何诊断？
【临床思路】
1.首先排除术前存在的精神障碍，如老年痴呆症、抑郁症等。
2.患者为中老年女性，术前有高血压、糖尿病病史，术后1周左右出现精神障碍的症状，应警惕是否发生了术后认知功能障碍（POCD）。
3.临床心理学上将患者术后出现精神性活动、人格、人际交往及认知能力方面的障碍称为POCD，系术后常见的神经系统并发症。POCD主要表现为集中力、记忆力、话语理解力等方面的损伤和社交能力的退化，病程往往持续数月或绵延数年，少数甚至发展为永久性损害。
4.POCD的病因
（1）精神因素：患者围术期精神过度紧张、焦虑等应激反应致使心律失常、血压波动，间接诱发POCD。
（2）患者本身存在低教育水平或低简易精神状态检查（MMSE）评分、电解质紊乱（例如低钠血症、低钾血症等）、肥胖、低蛋白血症、精神症状（抑郁症等）、糖尿病（或胰岛素抵抗）、高血压、脑卒中、严重吸烟酗酒史、术后感染及肺部并发症等都可能增加患者出现POCD的风险。
（3）麻醉方法：麻醉方法与POCD发生有着密切的关系。目前研究认为，全身麻醉与长期POCD关系不明显，但局部麻醉可一定程度上降低术后早期POCD发生率。
（4）麻醉药物：临床共识是，挥发性麻醉药会干扰长时程记忆的形成，从而抑制中枢胆碱能系统，并影响认知功能。还有镇静类药物，如苯二氮
类药物可造成术后短暂认知功能降低。
（5）麻醉深度：有关于对年龄>50岁的手术患者的研究发现，麻醉深度较深组比较浅组术后认知功能恢复效果更佳，临床表现为信息接收速度和理解力强。
（6）麻醉期间生理因素：低血压、过度通气、低氧。
（7）手术类型：不同手术类型对POCD发病率影响差异明显，其中以心脏手术最高，影响深远。
（8）年龄因素：年龄与POCD发生率之间有着密切的相关性。流行病学显示，在年龄分布上POCD多集中在65岁以上，分析原因可能与老年患者血流动力学调控能力及中枢神经系统功能减退有关。
5.POCD的诊断
（1）经神经心理学测试，目前应用最多的测试是韦氏成人智力量表（Wechsler adult intelligence scale，WAIS）和韦氏成人记忆量表（Wechsler memory scale，WMS），前者能较全面地反映人的认知、记忆和语言功能、图形辨别、计算能力和高级神经活动功能，但是操作复杂、费时。后者可测试各种近、远期记忆和各种感官记忆，侧重于记忆能力的评估。
（2）生化指标：血清S100β蛋白、神经元特异性烯醇化酶（NSE）可作为脑损伤，尤其是亚临床脑损伤的早期诊断指标，认知障碍患者脑脊液中β-淀粉样蛋白、硝酸盐和亚硝酸盐（NOx）浓度的增加与脑损伤的严重程度也密切相关。
（3）仪器检测：事件相关电位（event-related potentials，ERP）的P3（又称为P300）反映受试者信息处理、反应能力等认知功能，P300有助于发现早期POCD。经颅多普勒超声成像技术（transcranial doppler，TCD），通过测定大脑中动脉血流速度可直接提供对脑灌流的定量评估，是持续评价脑血流动力学的有效方法。
结合此例患者，患者术前有高血压、糖尿病病史，术前精神较为紧张，从发生了术中知晓来看，麻醉深度也是较浅的，这些都是该患者易发生POCD的因素。会同神经内科医师一起给患者做相关的神经心理学测试来评估患者的认知、记忆、语言等方面的功能，并通过辅助检查血生化指标及P300、TCD等即可诊断该患者发生了POCD。
1.完善术前准备。加强对术前患者疾病，尤其是脑部疾病影像学检查，老年患者重点询问和检查其并发症情况，重点防治低氧血症及低血压，维持水、电解质、酸碱平衡。此外，加强对患者的心理干预，对紧张、焦虑和恐惧患者进行及时有效的心理干预，减少应激反应。
2.麻醉医师术前访视时进行一些必要的认知功能检查，以了解患者的认知状况，告知家属患者术后可能发生认知功能方面的改变，加强术前心理支持及术后随访。
3.强化术中麻醉管理。保持内环境稳定，加强监测，确保血压处于正常范围，减少呼吸系统并发症的发生，确保围术期平稳。另外，使用麻醉深度监护仪监测麻醉深度，尤其是合适准确的麻醉深度可减少POCD的发生。
4.术后对患者实行自控镇痛，会使POCD的发生率有所降低。
【问题5】当患者发生了POCD，我们该如何处理？
【临床思路】
1.镇静药
氯氮平、氟哌啶醇等能改善认知功能。
2.拟胆碱药及胆碱酯酶抑制药
可增加胆碱活性，改善认知功能，目前常用的有多奈哌齐、利斯的明、加兰他敏等。
3.钙通道阻滞药
钙通道阻滞药对神经元有保护作用。具有扩血管作用，对脑血管比外周血管更为敏感，因此一定剂量可以在不影响动脉压的前提下使脑血管扩张。代表药物有尼卡地平、尼莫地平等。
4.其他
加强对患者血压、血糖的动态监测，以维持正常脑灌注和血压。
【病历摘要】
患者男，65岁，体重62kg。因“消化道穿孔”准备急诊行剖腹探查术，患者21点入室，开放静脉及予以血氧饱和度、无创血压和心电图监测后，行麻醉诱导，丙泊酚120mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵50mg静脉注射，顺利行气管内插管，麻醉维持给予丙泊酚和瑞芬太尼静脉输注，手术行胃穿孔修补术，历时1.5h，术毕常规给予新斯的明和阿托品拮抗，患者自主呼吸恢复，潮气量为200～300ml，呼吸频率8～9次/min，呼唤患者能睁眼，遂拔除气管导管，因夜间没有PACU，在手术室观察患者数分钟后送回普通病房。到达病房后发现患者口唇发绀，呼之不应。
【问题1】作为护送患者回病房的麻醉医师，应如何评估患者的病情？
【临床思路】
1.患者在麻醉苏醒期出现发绀，而且本身并无心肺方面的基础疾病，首先考虑肺通气出现了问题。
2.最常见的原因是上呼吸道梗阻，主要是由于各种麻醉药的持续作用促使患者的咽部肌肉张力丧失。在拔管期间，不断地呼唤患者、吸痰的刺激及搬动患者到转运床等动作都可能保持气道通畅，然后从手术间到病房的运送途中，各种刺激都终止了，在麻醉药的残余作用下，可能导致了患者上呼吸道梗阻。
3.也可能是肌松药的残余作用损害了呼吸中枢对缺氧的调节功能，增加呼吸道梗阻的概率，直接影响患者的通气功能，并可能由于降低食管括约肌张力而增加误吸的风险。
4.麻醉诱导期使用了芬太尼，由于胃壁和肺组织也会贮存芬太尼，故而可能会在2～3h后形成第二个血药浓度峰值，导致患者出现延迟性呼吸抑制。
【问题2】此时，你该如何处理？
【临床思路】
1.应立即请病房护士给患者接上血氧饱和度探头、无创血压及心电图，以观察患者的生命体征情况。
2.同时大声呼唤患者，并将患者头部后仰、向前向上抬起下颌，常能有效地解除气道的梗阻（图7-2）。
图7-2 托下颌法
3.如果用托下颌的方法还是无法明显改善患者的呼吸状况，血氧饱和度未见明显升高，应采取面罩持续正压通气，成功开放上呼吸道并保证通气足够后，应鉴别和治疗上呼吸道梗阻的原因。采用持续性刺激，给予小剂量的纳洛酮（静脉注射0.3～0.5μg/kg）或氟马西尼（静脉注射0.2mg，最大剂量1mg）能够逆转成年患者阿片类药物或苯二氮
类药物引起的镇静作用。通过药物的方法或纠正促发因素如低温能逆转神经肌肉阻滞药的残余作用。
4.如果发现患者已发生心搏骤停，请按心肺脑复苏的流程进行处理。
从此病例可以看出，手术患者在手术结束后直接送回普通病房存在着较大的安全隐患，所以建立PACU是非常有必要的，所有麻醉后患者必须加强麻醉后监护，待患者完全清醒，生命体征稳定，保护性反射基本恢复正常，才能交班给非麻醉科/非ICU的医护人员管理。急诊患者也不例外，也应该在PACU观察，且转运过程中应强调至少有脉搏血氧饱和度等内容监测、配备简易呼吸囊。
【病历摘要】
患者男，47岁。因转移性右下腹痛2h急诊入院，初步诊断为急性阑尾炎。当日行阑尾切除术，麻醉为腰硬联合麻醉，穿刺点为L 2～3 椎间隙，用药为0.5%布比卡因3ml。穿刺过程顺利，患者无异常感觉和疼痛。手术过程顺利，术中证实为急性阑尾炎。术后第2天随访时，患者诉不能排尿，会阴部及双下肢内侧皮肤感觉麻木，提肛较困难，尿胀感明显。查体发现肛周皮肤触觉减弱，双下肢肌力、肌张力正常，未诱导出病理体征。
【问题1】作为麻醉后随访医生，应如何考虑患者的病情？
【临床思路】
1.根据患者典型的临床症状排尿困难、鞍区感觉减退，以及阳性体征，首先考虑是椎管内麻醉并发症中的马尾综合征。
2.马尾综合征是指由于马尾神经根受到急性或慢性压迫所致损害产生以大小便失禁、性功能及鞍区感觉功能障碍为主要症状、体征的综合征，部分患者还伴有下腰痛、单侧或双侧坐骨神经痛、下肢肌肉无力及感觉异常等。
3.一旦发现患者有马尾综合征的症状和体征，应及早行磁共振成像（MRI）检查，可明确诊断，也可以确定或排除穿刺引起的硬膜外血肿的位置和范围，以利于下一步的治疗。
【问题2】该患者腰椎磁共振检查显示：L 3～4 、L 4～5 、L 5 ～S 1 腰椎间盘突出，其对应处椎管狭窄，未见其他征象。该如何处理？
【临床思路】
1.马尾综合征是绝对的急诊减压手术指征，早发现、早治疗非常重要。
2.在马尾综合征发生48h内进行手术减压可以为患者提供最好的恢复机会。
3.对于MRI没有异常发现的马尾综合征也应该急诊行减压手术，特别是病情进行性加重时。即使在术中没有发现血肿及神经根损伤，但及时的单纯硬膜切开及神经根松解也可以获得满意的效果。
4.减压术后，下肢运动功能的恢复优于膀胱功能的恢复；膀胱功能的恢复平行于鞍区感觉的恢复，但这是一个非常缓慢的过程，需要几个月甚至几年。
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（李军）