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疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。术后疼痛是术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过3～7d，其性质为伤害性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后急性疼痛控制不良，可能发展为术后慢性疼痛，其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。小至腹股沟疝修补术，大到心脏大血管手术等大手术，都可由术后急性疼痛发展为术后慢性疼痛。此外，由于小儿患者疼痛评估困难、部分镇痛药物在小儿使用受到限制及实施镇痛的医师也对药物副作用过度担心，小儿术后镇痛长期被忽视，给患儿带来痛苦并延缓其康复。因此，积极对接受各类手术、各年龄阶段的患者进行术后镇痛是麻醉医师不可忽视的责任。
【病历摘要】
患者男，32岁。因“左上肺肿块”，拟行“胸腔镜辅助下左上肺肿块切除术”。既往无高血压病、糖尿病、胃溃疡等病史。预计微创手术创伤较小，选择全身麻醉联合切口局部浸润的方式进行麻醉。术中胸腔镜探查时发现胸腔内粘连严重，分离时出血较多，且快速病理检查回报为恶性肿瘤，遂改为“开胸左上肺叶切除+淋巴结清扫术”。手术顺利，历时2h，术中使用舒芬太尼1µg/kg。术毕时，用0.4%罗哌卡因20ml行切口局部肋间神经阻滞，术后回胸外科监护病房。
【问题1】作为住院医师，对该例患者是否进行术后镇痛，你将做何考虑？
【临床思路】
1.该患者行开胸左上肺叶切除术，术后疼痛为重度，且患者术后需进行被动或主动呼吸功能锻炼，以促进呼吸功能恢复，术后良好的镇痛可以减轻运动时的疼痛，促进病情康复。常见术后疼痛程度分级见表6-1。
表6-1 常见术后疼痛程度分级
2.术后急性疼痛可引起机体生理、心理和行为上的一系列反应，产生许多不利影响。有效的术后镇痛，不但减轻患者的痛苦，还有利于患者的康复。
1.短期不利影响
（1）氧耗量：交感神经系统兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响。
（2）心血管功能：心率增快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加。
（3）呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，抑制脊髓反射性的膈神经兴奋，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致肺不张和术后肺部并发症。
（4）胃肠功能：胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复延迟。
（5）泌尿系统功能：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。
（6）骨骼、肌肉和周围血管：肌张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动；促发深静脉血栓甚至肺栓塞。
（7）神经内分泌及免疫：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态及免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；抑制体液和细胞免疫。
（8）心理情绪：导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措。
（9）睡眠：睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。
2.长期不利影响
（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。
（2）术后长期疼痛（持续1年以上）是心理、精神改变的风险因素。
3.术后疼痛是伤害性疼痛，如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性疼痛。该患者行开胸手术，手术创伤大、术中肋间神经受损、术后需进行化疗，是发展为慢性疼痛的高危人群。因此，必须对该患者进行良好的术后镇痛。
1.急性疼痛 持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关。
2.慢性疼痛 持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
【问题2】告知家属术后镇痛相关事项，并签署知情同意书。此时，你将为患者选择哪种术后镇痛方式和药物？为什么？
【临床思路】
1.该患者可以选择的术后镇痛方式很多，有全身给药、局部给药、患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）或多模式镇痛等。
1.全身给药
（1）口服给药：无创、使用方便，适用于神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制。
（2）皮下注射给药、肌内注射给药及胸膜腔或腹膜腔给药。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过置入导管较长时间给药。肌内注射给药、胸膜腔和腹膜腔给药因副作用风险较大，不推荐常规使用。
（3）静脉注射：起效快，适用于多种术后镇痛，一般采用患者自控方式。
2.局部给药
（1）局部浸润：简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等。
（2）外周神经阻滞：患者可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。
（3）椎管内给药：不影响神志和病情观察，镇痛完善，可做到不影响运动和其他感觉功能，适用于胸、腹部及下肢术后疼痛的控制。
3.PCA 包括静脉PCA（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、皮下PCA（patient controlled subcutaneous analgesia，PCSA）、硬膜外PCA（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、外周神经阻滞PCA（patient controlled nerveanalgesia，PCNA）。
4.多模式镇痛（multimodal analgesia） 联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，镇痛效果强，副作用小。
2.PCA具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。
1.PCIA 操作简单、起效快、疗效好、适应证广。适用于各种术后镇痛及癌痛综合治疗。常用阿片类药（布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼）和非甾体抗炎药等。
2.PCSA 适用于静脉穿刺困难或在家进行疼痛治疗的患者。常用吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性，不宜用于PCSA。
3.PCEA 适用于胸背以下区域性疼痛治疗。镇痛范围局限，对全身影响较小。常采用局麻药与阿片类镇痛药联合使用的方法。
4.PCNA 神经丛或神经干留置导管给药。所用药物为长效局麻药。
3.患者术后疼痛程度为重度疼痛，术毕前已行单次肋间神经阻滞，切口未置入导管，考虑NSAID联合阿片类药物PCIA的多模式镇痛（表6-2，表6-3）。
表6-2 常用NSAID及用法和用量
表6-3 常用PCIA药物的推荐方案
续表
1.单独超声引导下外周神经阻滞（如胸部：胸椎旁神经阻滞；腹部：腹横肌平面阻滞），或配合NSAID（见表6-2）或阿片类药物PCA。
2.对乙酰氨基酚+NSAID和局部麻醉药切口浸润（或超声引导下外周神经阻滞）。
3.NSAID（除外禁忌证）与阿片类药物（或曲马朵）联合使用。
4.硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA。
1.常见副作用
（1）对血小板功能的影响：血小板上仅有COX-1受体，阿司匹林是高选择性COX-1受体抑制剂，导致血小板功能改变，可能加重术中出血倾向。其他NSAID导致的血小板可逆性改变，术前停药1～2d即可恢复。
（2）对消化道的影响：非选择性NSAID的消化道损害发生率高于选择性COX-2抑制剂，但术后3～5d短期使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定。
（3）对肾脏的影响：所有非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。
（4）对心血管的影响：非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂都可能通过COX-2而增加心血管风险，该类药物禁用于冠状动脉搭桥手术。
2.危险因素
（1）年龄>65岁（男性易发）。
（2）原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥术围术期禁用，有脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍；出、凝血功能障碍和使用抗凝药（使用选择性COX-2抑制剂不禁忌）。
（3）同时服用皮质激素或血管紧张素转化酶抑制药及利尿药。
（4）长时间、大剂量服用。
（5）高血压、高血糖、高血脂、吸烟、酗酒等。
4.该患者术后镇痛方案
（1）周围神经阻滞：术毕前已行单次肋间神经阻滞，0.4%罗哌卡因20ml。
（2）NSAID：使用选择性COX-2受体抑制剂帕瑞昔布，首次静脉注射帕瑞昔布40mg，之后每12h静脉注射40mg，连续使用不超过3d。
（3）PCIA：使用舒芬太尼150μg+昂丹司琼16mg，用生理盐水稀释至100ml。镇痛泵参数：负荷量1.5ml，持续输注1ml/h，单次追加2ml，锁定时间6min。
术后8h随访，患者诉安静时疼痛不明显，但是要求咳嗽、呼吸功能锻炼时疼痛加重，不愿意咳痰、呼吸锻炼。
【问题3】作为住院医师，你应该如何对该患者进行疼痛强度和治疗效果评估，并制订镇痛方案。
【临床思路】
1.此时，应该对该患者进行疼痛强度和治疗效果评估。疼痛评估包括对疼痛强度的评估；对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估；对治疗效果和副作用的评估；患者满意度的评估等。在急性疼痛中，疼痛强度是最重要的评估之一。应该根据疼痛评估法对患者术后疼痛程度进行评估，得到量化结果，从而进行个体化术后镇痛。
1.视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 为一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。
2.数字等级评定量表（numerical rating scale，NRS） 用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，4以下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～7为中度痛，7以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
3.语言等级评定量表（verbal rating scale，VRS） 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛（图6-1）。
图6-1 常用疼痛评估方法的比较
4.Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale） 由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部图形组成。这种方法适用于交流困难，如儿童（3～5岁）、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患者（图6-2）。
图6-2 Wong-Baker面部表情量表
2.该患者术后采用PCIA进行镇痛，应由住院医师或术后疼痛治疗小组定期对其镇痛效果和副作用进行评价，并做相应调整，在疼痛治疗结束后应由该患者评估满意度。
【知识点】
（1）评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复。
（2）在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次干预后的效果。原则上静脉给药后5～15min、口服用药后1h，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。
（3）记录治疗效果，包括不良反应。
（4）对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况作出及时诊断和治疗。
（5）疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别作出评估。可采用NRS评分或VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意。
3.患者静息时不痛，但运动时疼痛，术后镇痛效果欠佳。根据多模式镇痛理论，可以在PCIA的基础上配伍使用口服镇痛药，如非甾体抗镇痛药或曲马多等。因该患者已静脉使用NSAID，因此，拟联合使用曲马多缓释片口服镇痛，50mg，每日2次。
1.对乙酰氨基酚 常用解热镇痛药，口服用于术后轻至中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分。
2.非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂 可用于术后轻至中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结束后即刻使用作为多模式镇痛的组成部分，有口服（如布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康）和注射（如氯诺昔康、酮洛酸）2种。
3.曲马多 中枢镇痛药，适用于术后中至重度疼痛的镇痛，与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同。
术后12h开始，患者疼痛加剧，静息时VAS评分4分；咳嗽时疼痛剧烈，VAS评分7分，PCIA多次自控给药未明显缓解。胸外监护病房医师予吗啡5mg静脉注射，疼痛缓解。2h后疼痛再次加重，再次予吗啡5mg静脉注射，患者诉头晕，呕吐3次，呼吸困难，鼻导管吸氧下（2L/min）SpO 2 89%。
【问题4】该患者为什么会出现呕吐、呼吸困难？应如何处理？
【临床思路】
该患者出现恶心、呕吐、呼吸抑制考虑是阿片类药物的不良反应。患者多次自控给药并静脉注射吗啡，导致体内阿片类药物浓度增高，出现阿片类药物术后镇痛副作用。患者呼吸抑制严重，SpO 2 低于90%，立即停止术后PCIA，并给予纳洛酮（每次0.1～0.2mg，必要时重复剂量）拮抗，同时严密观察SpO 2 变化，必要时机械通气。头晕、呕吐在停止PCIA后一般可以自行恢复，或者可以使用糖皮质激素、氟哌利多和5-HT 3 受体抑制药，情况严重时可采用联合用药。
1.恶心、呕吐 抗呕吐的原则是对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量，可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松或5-HT 3 受体阻滞药中的1种或2种药物预防，如无效给予另一种药物治疗。
2.呼吸抑制 呼吸减弱变慢，呼吸频率≤8次/min或SpO 2 <90%视为呼吸抑制，应立即给予治疗。停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，静脉注射纳洛酮，直至呼吸频率>8次/min或SpO 2 >90%，必要时机械通气。
3.镇静与认知功能障碍 常可发生轻度镇静，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静，并警惕呼吸抑制的发生。需停药或减低药物剂量20%以上，或采取不同的阿片类药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100～200µg/6h或哌甲酯5～10µg/6h。
4.其他 包括躯体依赖、瘙痒、肌强直、肌阵挛、缩瞳、体温下降、免疫功能抑制、便秘、耐受和精神依赖等，应对症处理。
【问题5】在这种情况下，如何继续为患者进行术后镇痛？
【临床思路】
PCIA虽然适用于大部分术后镇痛，但是全身性给予阿片类药物后，宜卧床静养。患者需要早期下床，进行呼吸功能锻炼，应用PCIA后出现副作用时，可采用区域阻滞。因此，考虑采用PCNA继续进行术后镇痛。
患者在超声引导下行椎旁间隙置管持续神经阻滞。PCNA方案选择：0.2%罗哌卡因持续输注，速度5ml/h，冲击剂量5ml，锁定时间60min。患者静息和运动时VAS评分均低于3分，患者满意，无其他不适。胸椎旁导管于术后第4天拔除，术后7d患者康复出院。
1.在安全的前提下，持续、有效镇痛。
2.无或仅有易于忍受的轻度不良反应。
3.最佳的躯体和心理、生理功能，最高的患者满意度。
4.利于患者术后康复。
【病历摘要】
患儿男，4岁。因反复右腹痛、腹胀6个月入院，无先天性心脏病等病史、无食物及药物过敏史。体格检查：体温36.7℃，心率109次/min，呼吸20次/min，体重17kg。发育正常，营养可，心肺听诊无异常。辅助检查：CT扫描，肝右叶后段可见一类圆形低密度灶，大小约4.7cm×4.8cm。考虑局灶性结节增生可能性大，肝腺瘤？胸片、心电图检查未见明显异常，实验室检查基本正常。入院诊断：右肝占位性质待查：血管瘤？肝母细胞瘤？患儿拟行“右肝外叶后下段肿块切除”，右中上腹经腹直肌切口，预计切口长度15cm左右。
【问题1】作为住院医师，你觉得该患儿是否考虑术后镇痛？
【临床思路】
1.疼痛是小儿亦具备的一种主观感受，任何年龄阶段的小儿均应进行术后急性疼痛预防与管理。该患儿拟行巨大肝脏肿块切除术，手术创伤较大，疼痛刺激较强，应开展标准化的术后急性疼痛的预防与管理，成立镇痛管理小组，由麻醉科医师、外科医师、恢复室护士、病房护士组成，相互间加强合作和反馈。
2.患儿年龄小，疼痛评估困难，患儿家属可能对药物副作用过度担心。故应对患儿及家属进行术前宣教。
【知识点】
1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。手术期间由于使用了剂量足的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。
2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。
3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。
4.向患儿和家属详细讲解拟采用的术后镇痛方法、不良反应和注意事项。
5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。
3.开展多模式镇痛管理。应用不同的镇痛方法或不同的药物进行复合镇痛，以获得更好的镇痛效果，同时使并发症或副作用降至最低。
1.小儿多模式镇痛常用药物有对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、曲马多、可待因、强效阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、羟考酮）、右美托咪定等。
2.小儿多模式镇痛常用方法有区域阻滞、硬膜外镇痛、静脉镇痛、局部浸润，以及非药物疗法如安抚奶嘴、蔗糖、按摩、音乐等。
【问题2】经过沟通，家长要求术后镇痛并签署同意书，你该如何给该患儿镇痛？
【临床思路】
首先要进行正确的小儿疼痛评估。因小儿发育尚不成熟，因而术后镇痛药的应用途径、剂量及方法也与成人有所不同。疼痛的程度也因不同手术类型不同，该患儿行巨大肝脏肿块切除术，术前在超声引导下行双侧腰方肌阻滞（局麻药物使用0.2%罗哌卡因，10ml/侧）。术后镇痛主要采用家长或护士管理的PCIA镇痛方式。
1.自我评估 包括VAS及NRS（适用于8岁以上儿童）、VRS。
2.面部表情评估 包括脸谱疼痛评分（适用于婴幼儿）；改良面部评分法（适用于学龄儿童和青少年）；Oucher疼痛评分；Manchester疼痛评分。
3.行为学评分 包括CRIES评分（通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估，主要适用于新生儿和婴儿）；FLACC评分（包括：Face表情，Legs肢体动作，Activity行为，Crying哭闹，Consolability可安慰性）；CHEOPS疼痛评分；Comfort评分。
4.生理学评估 包括心率、呼吸、血压、心率变异度、皮质醇变化、皮质诱发活动等。
【问题3】如果患儿采用PCIA方法，那你采用哪种PCIA配方？注意事项是什么？
【临床思路】
小儿术后镇痛药包括了对乙酰氨基酚、NSAID及阿片类药物等（表6-4）。对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，毒副作用小，主要在肝脏代谢，可用于新生儿，口服30～60min后药物浓度达到高峰，直肠给药后1～2.5h才能达到最大血药浓度。部分NSAID在儿童的安全性尚未得到系统性的验证，因此没有批准在儿童身上使用。阿片类药物仍是在PCIA或NCA（护士控制镇痛）运用最为广泛的镇痛药，但其可引起恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制，使用时应严密观察。
患儿PCIA采用舒芬太尼20μg/100ml，持续量2ml/h，单次冲击剂量0.5ml，锁定时间10min。患儿回病房后，叮嘱家长及护士严密观察呼吸频率，同时监测SpO 2 。患儿术后镇痛效果好，第2天下床活动，术后48h撤除PCIA，恢复良好，术后2周出院。
表6-4 小儿PCIA推荐方案
［1］米勒. 米勒麻醉学:第8版. 邓小明, 曾因明, 黄宇光, 译. 北京: 北京大学医学出版社, 2017.
［2］ RAWAL N. Current issues in postoperative pain management. Eur J Anaesthesiol, 2016, 33 (3): 160-171.
［3］ RODRIGUEZ-ALDRETE D, CANDIOTTI K A, JANAKIRAMAN R, et al. Trends and new evidence in the management of acute and chronic post-thoracotomy pain-an overview of the literature from 2005 to 2015. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2016,30 (3): 762-772.
［4］ ÖKSÜZ G, BILAL B, GÜRKAN Y, et al. quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block in children undergoing low abdominal surgery: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med, 2017, 42 (5): 674-679.
［5］中华医学会麻醉学分会.成人术后疼痛处理专家共识.临床麻醉学杂志, 2017, 33 (9): 911-917.
［6］中华医学会麻醉学分会.中国麻醉学指南与专家共识: 2017版.北京:人民卫生出版社, 2017.
（徐军美）