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全身麻醉的苏醒是指麻醉结束后，患者从无意识状态向清醒转变并恢复的过程。
苏醒期管理是麻醉诱导期的反向管理，是围麻醉管理过程中重要的三个阶段之一，就像飞机的降落。全身麻醉中，人体的意识和自主呼吸功能被麻醉药物完全抑制，在苏醒期需要根据药物的代谢时间，适时减少和停止麻醉药物，重点观察其恢复情况。值得注意的是患者苏醒时的状态与麻醉诱导前又有所不同，术中大量输血输液、器官组织切除或修补、异物植入等都使病理生理发生很多变化。切口、各种引流管、气管导管的刺激，随着麻醉减浅，会成为患者躁动的主要原因。麻醉药的残留作用可能导致缺氧和低血压，阿片类药物和肌松药可降低呼吸储备，而降压药、静脉和吸入麻醉药可降低血压。从控制通气转为自主通气可能伴有呼吸道反射增强，功能残气量和呼吸动力下降，麻醉变浅后口腔和气道分泌物会增多。溶解的麻醉气体从血液中释放出来（特别是氧化亚氮），可能置换肺泡中的氧气，导致弥散性低氧血症。因此，对麻醉苏醒期的患者管理有时甚至比麻醉诱导还要复杂。在恢复室内应配备和手术室内同样的急救设备和药品。
麻醉后恢复室（PACU）是用于麻醉后患者苏醒期的场所，需要有经过麻醉知识培训的专职医生和护士参与管理。
麻醉苏醒期并发症发生率最高的是恶心、呕吐，其次是疼痛，此外低氧血症、心血管事件、寒战与低体温、谵妄、躁动等也是常见的麻醉后并发症。
1.恶心、呕吐
术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率为20%～30%，高危患者发生率高达70%，曾是第一大常见术后并发症。PONV一直是麻醉医生最关注的并发症之一，如何预防和处理关系着患者的满意度和住院时间。随着对其认识的逐步提高，并积极给予预防措施，PONV的发生率明显下降。
2.疼痛
是麻醉苏醒期最明显的不适主诉。其发生率与手术创伤大小、术前疼痛程度、术前及术中镇痛药物剂量有密切关系。
3.心血管系统并发症
心血管系统并发症在术后常见，发生率约为7.2%，包括高血压、低血压、心律失常、心肌缺血、心搏骤停等。急性术后高血压的定义为血压较基础水平升高20%或以上，或收缩压>160mmHg，或舒张压>100mmHg。急性术后高血压的发生率为4%～35%。
4.呼吸道梗阻
发生在气道任何一个部位的病变均可能引起呼吸道阻塞，导致呼吸困难。阻塞的原因可以是气道内或气道外的机械性梗阻，例如水肿、压迫、阻塞，亦可以是气道平滑肌痉挛所致的气道狭窄，例如支气管痉挛引起的支气管哮喘。
5.喉痉挛
指声带突然痉挛，导致声门完全关闭。通常由浅麻醉状态的气道操作所诱发，最可能发生在拔除气管插管时。全身麻醉后再次入睡的患者，在唤醒时也存在喉痉挛的风险。
6.寒战
指不同骨骼肌群不自主、不协调的抽搐。根据Wrench和Cavill的寒战分级标准分为3级。寒战1级：无寒战；2级：可见肌肉抽搐，但无明显四肢及躯干颤动；3级：明显四肢及躯干颤动。
7.躁动
多指在麻醉苏醒期出现的躁动或兴奋，可以通过镇静、镇痛等方法进行治疗，表现呈一过性，持续时间较短，见于各年龄人群。
8.谵妄
是一种急性病理状态。美国精神病学会将谵妄定义为一种认知的急性改变或意识混乱。并且可排除是由术前疾病状态、药物中毒或药物治疗所致。
谵妄评定量表（the confusion assessment method，CAM）将其临床表现分为：①急性出现，病情反复波动；②注意力不集中；③思维紊乱；④意识水平的改变。具有前两种临床表现加上后两种临床表现之一即可诊断为谵妄。术后谵妄多发生于术后24～72h，为间歇性谵妄，以老年人多见。
9.苏醒延迟
即使经过长时间的手术与麻醉，在麻醉结束后60～90min也应对外界刺激有反应，超过120min可视为苏醒延迟。
根据2013年更新的ASA麻醉后管理指南，麻醉苏醒期推荐如下监测与评估。
1.监测与评估呼吸功能。定期评估呼吸道通畅性，呼吸频率，脉搏血氧饱和度。着重监测患者的氧合与通气情况。
2.监测与评估循环功能。应常规监测脉搏和血压，心电图可不常规监测，但应保证心电图监测仪随时可用。
3.监测与评估神经肌肉功能。常规体格检查（抬头，压舌板对抗），可使用神经肌肉电刺激仪。
4.定期评估患者的精神状态。
5.定期监测患者体温。
6.定期评估患者的疼痛程度。
7.定期评估患者的恶心、呕吐情况。
8.评估患者的术后补液情况，并进行相应的处理。对于某些能够引起显著失血或大量液体丧失的操作，应该采取更积极的液体管理措施。
9.应该视具体情况，评估患者的尿量和排尿情况，以及引流和出血情况。可不作为常规监测。
10.监测苏醒后患者去向。根据患者手术创伤情况、麻醉过程是否顺利和术后的苏醒质量和康复要求，患者可以直接回家、回病房或进入ICU。
【病历摘要】
患者女，58岁，165cm，85kg。基础血压125/75mmHg，心率82次/min。因结肠癌拟全身麻醉下行开腹结肠癌根治术。既往合并高血压、糖尿病，药物控制满意。患者有明显鼾症，但无阻塞性睡眠呼吸障碍。无烟酒嗜好。Mallampati分级Ⅲ级，张口3横指，颈部活动正常。给予0.3μg/kg舒芬太尼、2mg/kg丙泊酚、罗库溴铵0.6mg/kg进行麻醉诱导，气管插管顺利。术中静脉连续泵入1%丙泊酚25～30ml/h，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），复合1%七氟烷吸入麻醉，术中间断追加罗库溴铵及舒芬太尼，血流动力学无明显波动，手术历时3h，出血200ml。术毕停用所有麻醉药物，带气管导管返回PACU。10min后自主呼吸开始恢复，但不规律，潮气量150～200ml，给予新斯的明和阿托品拮抗，3min后潮气量350～400ml，呼吸频率20次/min，呼之睁眼，吸空气能够保持SpO 2 95%。充分吸痰后，拔除气管导管。
【问题1】如何判断患者的清醒程度？
【临床思路】
1.临床上患者按照指令活动，比如睁眼、伸舌、抬头等，一方面可以检测患者的神志恢复情况，另一方面也是检测患者肌力的恢复情况。
2.警觉/镇静观察评估（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）分级和Ramsay评分是临床常用的镇静评级标准。其中OAA/S 5级和Ramsay评分2分是苏醒期神志恢复的目标（表5-1，表5-2）。
表5-1 OAA/S镇静评级标准
表5-2 Ramsay镇静评分标准
【问题2】如何判断患者神经肌肉功能（肌力）是否恢复？
【临床思路】
1.神经肌肉阻滞开始消退的临床体征包括自主呼吸恢复、膈肌抽动、腹肌紧张、呛咳、呼吸机抵抗等。
2.临床上可通过观察患者所能完成的动作来判断肌力恢复情况。常用方法有抬头5s、抬腿5s、睁眼、伸舌、抬举一侧上肢放到对侧肩上等临床试验，以及测定潮气量、肺活量、最大吸气压力等指标。
3.肌肉松弛监测是比较客观的监测，拇指内收肌四个成串刺激（TOF）比值必须超过0.8，甚至是0.9，才可排除有临床意义的肌肉松弛残余。TOF<0.9时，提示咽部肌肉及上食管肌肉功能未恢复正常，可能引起胃内容物的反流与误吸，损害维持呼吸道通畅的能力。
4.门齿强烈对抗压舌板的体格检查是一项反映咽肌张力的可靠指标，相当于TOF比值为0.85。
1.药物 吸入性麻醉药；局部麻醉药（利多卡因）；抗心律失常药（普鲁卡因胺）；抗生素（多黏菌素类、氨基糖苷类、克林霉素、甲硝唑、四环素类）；皮质类固醇类；钙通道阻滞药；丹曲林。
2.代谢与生理状态异常 高镁血症；低钙血症；低体温；呼吸性酸中毒；肝肾功能障碍；重症肌无力综合征。
1.琥珀胆碱过量
2.血浆胆碱酯酶活性或浓度降低 极端年龄（新生儿、老年）；疾病状态（肝病、尿毒症、营养不良、血浆置换术）。
3.激素水平改变 妊娠；避孕药；糖皮质激素。
4.血浆胆碱酯酶活性抑制剂 不可逆性（乙膦硫胆碱）；可逆性（依酚氯铵、新斯的明、嗅吡斯的明）。
5.基因变异（非典型血浆胆碱酯酶）
【问题3】何时拔出气管导管？
【临床思路】
1.当患者自主呼吸恢复，潮气量为5～6ml/kg，呼吸频率<25次/min；吞咽功能良好，保护性反射恢复，咳嗽、咳痰有力；吸空气时血气分析结果基本正常；无咽、喉梗阻；可以考虑拔管。
2.对于气道高敏感患者，当自主呼吸恢复，每分通气量足够后，可尝试深镇静下拔除气管导管，以避免浅麻醉下导管对气管的刺激，引发气道痉挛。
3.对于合并阻塞性睡眠呼吸障碍或插管困难患者，最好在神志完全恢复可按指令活动后再考虑拔管。
【问题4】常见苏醒延迟原因有哪些？如何处理？
【临床思路】
1.发生苏醒延迟时，首先应加强监测，评估生命体征。并进行神经学体格检查，常见的神经反射是否正常存在，一般在麻醉后早期可呈现神经反射亢进。麻醉药物的残余作用是苏醒延迟的最常见原因。
2.给予拮抗药物之前，应排除患者是否存在代谢和内环境紊乱，特殊病理生理状态：如低体温、低血糖症、呼吸性酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能障碍等。内环境与代谢的紊乱可影响麻醉药物的代谢。应完善相关检查，尤其是血气分析，有针对性地进行监测和治疗。
3.临床常用新斯的明、嗅吡斯的明拮抗肌肉松弛剂作用。新斯的明最大剂量70μg/kg，嗅吡斯的明350μg/kg，仍不能拮抗肌肉松弛残余时，最好不再增加剂量。过多使用抗胆碱酯酶药反而会使患者更无力。舒更葡糖钠（sugammadex）是第一个肌松药选择性拮抗剂，可逆转由罗库溴铵或维库溴铵诱发的神经肌肉阻滞。
4.阿片类药物的拮抗须特别谨慎，临床常用纳洛酮，因同时拮抗阿片类药物的镇痛作用，故需谨慎使用，以滴定式静脉用药，成人以20～40μg增量至呼吸神志恢复。
5.镇静药物的拮抗，如氟马西尼拮抗咪达唑仑，需要在充分镇痛的基础上，否则可增高苏醒期躁动发生率。
6.开颅手术、脑血管事件高危患者、神经学体格检查异常时或可排除其他因素时，考虑苏醒延迟是中枢神经系统病变所致，可能需行头颅CT检查。
拔管后，患者诉伤口疼痛，寒战，烦躁，静脉给予曲马多100mg。10min后疼痛缓解，但出现明显的恶心、干呕，静脉给予托烷司琼0.5mg。术毕30min后，疼痛评分2分，体温36℃，患者定向力恢复良好，安静，转回普通病房。
【问题5】麻醉恢复期疼痛管理的常用技术有哪些？
【临床思路】
术中维持足够的镇静、镇痛深度，手术结束前30min给予中长效强效阿片类镇痛药，并联合必要的周围神经阻滞和非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）是使患者在无痛情况下平稳苏醒的重要保证。如果苏醒拔管后仍出现明显疼痛可以经静脉给予强效镇痛药，起效快，作用明确。
1.阿片类药物是围术期重度疼痛管理的基础药物。麻醉苏醒期使用阿片类药物镇痛时应从小剂量开始，逐步滴定，并密切观察患者镇静、呼吸状况。可能会因疼痛减轻，患者出现复睡现象，并增加恶心、呕吐发生率，甚至延长恢复室停留时间。
2.NSAID是最常用的协同镇痛剂，有很强的消炎镇痛作用，可减少阿片类药物30%左右。但需要注意NSAID有封顶效应，如果手术结束前已经给予足够剂量NSAID，苏醒期疼痛时不宜再追加用药，可选用周围神经阻滞等镇痛技术。
3.随着超声技术引入麻醉管理，超声引导下神经阻滞镇痛对体位的要求不高，使术后超声引导下神经阻滞能够很好地用于补救镇痛，如股神经、仰卧位坐骨神经阻滞用于膝和下肢术后镇痛；腹横肌平面阻滞用于下腹部术后镇痛；臂丛神经阻滞用于上肢术后镇痛等。
4.如果硬膜外管已经置入，根据前一次给药时间，可适当追加硬膜外低浓度局部麻醉药。如果疼痛缓解不明显，需考虑导管移位的可能，并更改镇痛方案。
【问题6】PONV的危险因素、预防及治疗方法有哪些？
【临床思路】
PONV的危险因素、预防及治疗方法见图5-1。
图5-1 术后恶心呕吐（PONV）治疗流程
【问题7】患者术后发生寒战应如何处理？
【临床思路】
1.全身麻醉和硬膜外麻醉后寒战的发生率分别为65%和33%，术后寒战会明显增加患者的不适，增加全身氧耗，兴奋交感神经，增加心率、血压，增加冠状动脉事件发生率。增高眼压。
2.已知的危险因素包括男性、诱导药物种类（丙泊酚更常引起寒战）。低体温是寒战的主要原因之一，寒战是低体温的一种防御反射。另外，由于大脑与脊髓在全身麻醉后恢复不同步，脊髓功能恢复迅速而导致脊髓反射失抑制，表现为肌肉的阵挛性活动。
3.超过1h的手术应常规监测体温，如发生低体温应立即采取外加温措施，如应用热风毯等。
4.术后发生寒战可用阿片类药物、昂丹司琼和可乐定治疗。成人常用哌替啶12.5～25mg静脉注射，曲马多1mg/kg静脉注射。
【问题8】麻醉后患者达到何种标准可安全转回病房？
【临床思路】
麻醉后由手术室或PACU转出的具体标准可能不同，但一般原则是通用的，应符合：
1.不再有呼吸抑制危险。
2.血流动力学平稳。
3.完全清醒或恢复到麻醉前基础水平。
4.处理好常见的麻醉后并发症，如恶心、呕吐、疼痛、低体温、寒战、躁动等。
5.临床上有多种评分方法，最常用的麻醉后评分体系为改良Aldrete评分和Steward评分标准。术后患者Aldrete评分达到9分可考虑转出PACU，返回病房；或者Steward评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。
表5-3 改良Aldrete评分标准
续表
注：改良Aldrete评分标准达到9分的患者可考虑转出术毕麻醉后恢复室，返回病房。
改良Aldrete评分和Steward评分评估了呼吸、循环和麻醉后精神状态，除此之外，针对常见麻醉后并发症及手术并发症还需补充以下标准。
（1）无恶心和呕吐，或程度很轻，患者可耐受。
（2）疼痛评分（VAS评分）静息状态下需小于3分。需补充麻醉性镇痛药或镇静药时，应至少观察30min，再次评估疼痛程度及观察有无呼吸抑制。
（3）引流量需与术后预期出血量一致，手术切口无需更换敷料。
（4）无其他急性麻醉或手术并发症。
表5-4 Steward评分标准
注：Steward评分在4分以上方能离开手术室或恢复室。
【病历摘要】
患者女，68岁，80kg，158cm。因颈椎间盘突出，拟在全身麻醉下行后路颈椎间盘摘除内固定术。既往高血压病史6年，口服氨氯地平，血压控制在130/85mmHg左右。夜间鼾症明显，但无明显呼吸暂停。颈部活动受限，Mallipati Ⅲ级。静脉注射丙泊酚、罗库溴铵、芬太尼诱导后，Airtraq喉镜下气管插管顺利，术中丙泊酚+瑞芬太尼静脉泵注复合异氟烷吸入，间断追加罗库溴铵维持麻醉，手术历时2.5h。术毕带颈托回麻醉后恢复室（PACU）。自主呼吸逐渐恢复，吸痰后躁动，测血压170～190/90～100mmHg，心率90～110次/min，呼之睁眼，可依据指令抬头、抬腿，潮气量300～350ml，呼吸频率25次/min，血压、心率持续增高，遂拔管，鼻导管吸氧，流量3L/min，同时静脉注射艾司洛尔30mg。
【问题1】麻醉苏醒期循环系统并发症发生的原因及处理原则是什么？
【临床思路】
苏醒期最常见的循环系统并发症是高血压，其次有低血压、心律失常等。
1.高血压的主要原因包括术前合并高血压，特别是控制欠佳者、苏醒期合并低氧血症、躁动、寒战、高碳酸血症、疼痛、肠胀气、尿潴留等。
2.处理原则包括积极镇痛、纠正低氧和高碳酸血症、保温。必要时应用短效静脉抗高血压药物治疗，如尼卡地平、艾司洛尔、乌拉地尔等。避免血压突然下降20%以上。
3.麻醉苏醒期低血压首先考虑的原因是血容量不足。除血压低外，其他表现包括心率快，中心静脉压低，氧合指标可以正常。处理原则首先是确定术中补液是否充足，其次需要排除是否有活动性出血。通过核实术中出入量，检查伤口引流管，检测血红蛋白含量可以快速确诊。此类低血压对扩容治疗反应好。
4.麻醉苏醒期变态反应也可能是术后患者低血压的原因之一，与用药在时间上有明确的因果关系。在麻醉苏醒期最常见的引发过敏的物质包括血制品、麻醉镇痛拮抗剂、腹腔内明胶类止血或防粘连膜、静脉明胶类液体、镇痛药、抗生素等。除低血压外，患者可合并全身过敏样反应，如皮疹、气道压增高、结膜水肿等。肾上腺素是治疗过敏反应引起低血压的首选药物。
5.麻醉复苏期低血压主要的心源性因素包括心肌缺血与心肌梗死、心肌病、心脏压塞和心律失常。为明确低血压原因，可增加必要的监测手段，如12导联心电图、中心静脉压监测、超声心动图、经食管超声等。在使用扩容治疗及血管活性药物前，应鉴别原因并针对病因进行处理。
6.苏醒期心律失常患者多合并心脏基础疾病，其他诱发因素包括疼痛、液体超负荷、缺氧、二氧化碳蓄积等。常见心律失常包括房室期前收缩、室上性心动过速、心房颤动等。去除诱因是首要的治疗原则。
拔管后3min，患者血压降至150/85mmHg，心率90次/min。但患者呼吸道梗阻症状逐渐加重，表现为吸气困难，锁骨上窝凹陷，SpO 2 下降至90%，复睡。查血气PaO 2 65mmHg，PaCO 2 90mmHg。紧急放置口咽通气道，面罩加压辅助通气，10min后患者呼吸逐渐平稳，自主睁眼，定向力完全恢复，可遵嘱活动。复查血气PaO 2 250mmHg，PaCO 2 45mmHg。鼻管吸氧安返病房。
【问题2】苏醒期呼吸系统并发症主要有哪些？
【临床思路】
全身麻醉复苏早期呼吸系统主要并发症为上呼吸道梗阻、气道痉挛、呼吸道水肿、低氧血症等。
1.上呼吸道梗阻最常见的原因是镇静、镇痛、肌松药物残余作用导致咽部肌肉张力下降、舌后坠。其次为喉部水肿和痉挛。只有当TOF超过0.9时，咽部肌肉的张力才能完全恢复正常，才能排除有临床意义的肌肉松弛残余因素。而苯二氮
类药物对咽部肌肉张力的影响甚至大于阿片类药物。
2.上呼吸道梗阻的主要临床特点为三凹征。即患者费力吸气时由于呼吸肌运动而使胸内负压极度增大，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称之为三凹征。此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。
3.低氧血症最常见的肺源性因素是肺不张、肺水肿、气胸等。心源性因素主要有心力衰竭、心肌梗死、肺栓塞等。
【问题3】如何处理全身麻醉后上呼吸道梗阻？
【临床思路】
1.神经肌肉阻滞恢复过程中，膈肌要先于咽部肌肉，因此保留气管插管或喉罩时，虽然各项指标提示通气充足，但拔出人工通气道后，肌肉松弛残余使咽部肌肉功能仍未完全恢复，维持上呼吸道通畅及清除上气道分泌物的能力仍然低下，可出现上呼吸道梗阻。
2.出现上呼吸道梗阻，应立即托下颌并且面罩加压给氧，大部分患者可再次开放气道。必要时加用口咽/鼻咽通气道、无创正压通气（non-invasive positive ventilation，NIPV）或喉罩，情况严重时（严重的呼吸道梗阻可引发梗阻后肺水肿甚至左心衰竭）可能需行气管插管机械通气治疗。
3.考虑存在残余麻醉药物作用时，可使用滴定剂量纳洛酮或氟马西尼及肌松拮抗剂。
4.注意保温，积极处理低体温。
5.及时进行血气分析及其他化验检查，纠正内环境紊乱。
6.发生喉痉挛时，应尽快去除口咽喉部异物刺激。加压给氧，面罩辅助通气。下颌前推并面罩持续正压通气高达40cmH 2 O给氧时，一般可终止喉痉挛。初步处理无效时须给予肌松药（琥珀胆碱）行气管插管。禁止不使用肌松药强行气管插管。
7.能够识别并警惕可能发生术后气道水肿、血肿的高危患者。气道及其周围组织的水肿或血肿造成上呼吸道梗阻时，很可能无法实施面罩通气，并可形成新发的困难气道（尤其是颈椎内固定手术后）。
8.甲状腺或颈部术后血肿时，需立即解除伤口包扎，甚至拆开切口缝线，床旁清除血肿，以缓解气道压迫。
9.情况严重需再次建立人工气道时，可能出现气管插管失败，这时需紧急行环甲膜穿刺造口或气管切开。因此这类患者拔管前应小心评估，准备好困难气道设备，并做好再次插管甚至气管切开的准备。这类患者再次行气管插管时应选择清醒气管插管技术。
10.气道水肿、血肿的高危患者，须在拔除气管插管前评价气道的开放程度：吸尽患者口咽分泌物后抽出气管插管套囊气体，评估气管插管之外气道的通气能力或气管插管回路的漏气程度。
方法1：封堵气管导管近端，患者进行自主呼吸，气体运动良好提示拔管后可保证气道开放。
方法2：容量控制通气模式，测定套囊抽气前后呼出的潮气量，出现“漏气”证明可安全拔除气管插管。有研究提倡潮气量差值应>15.5%。
【病历摘要】
患者男，42岁，身高165cm，体重110kg。因阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）拟全身麻醉下行悬雍垂-腭-咽成形术。既往吸烟每日2包。高血压10年，药物控制尚满意。入室开放点滴后静脉注射丙泊酚、舒芬太尼手控辅助呼吸满意，给予罗库溴铵，Airtraq喉镜插管顺利，麻醉维持应用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束后于术间拔管，拔管前肌松拮抗。入PACU前对指令有反应但嗜睡。入PACU后不久，脉搏血氧饱和度降至76%，口腔内见血性分泌物涌出。紧急吸引，给予静脉镇静药，保持自主呼吸情况下再次插管，外科医生检查无明显活动出血，患者送至ICU，24h后拔管，安返普通病房。
【问题1】OSAHS患者麻醉苏醒管理要点有哪些？
【临床思路】
1.OSAHS患者特别容易发生气道梗阻，在完全清醒并且能够服从指令前不应该拔除气管插管。且这类患者常常存在困难气道，难以在直视喉镜下插管，困难气道设备应在整个围术期处于备用状态。
2.已拔除气管插管的OSAHS患者对阿片类药物非常敏感，因此这类患者的术后镇痛尽可能选择区域阻滞镇痛技术，如硬膜外镇痛技术。非甾体抗炎药为首选。
3.OSAHS患者围术期管理快捷指南中建议OSAHS患者麻醉后应着重监测和管理上呼吸道梗阻，采取半坐位，尽可能避免仰卧位。
4.充分供氧，保持气道通畅。
5.拔管后在PACU应停留3h以上。
6.如发生呼吸道梗阻或低氧血症，则应延长监测时间至最后一个不良事件发生后7h。
7.送回病房应常规监测24h，包括心电图、SpO 2 和无创血压，至吸空气睡眠时SpO 2 持续高于90%。
8.送至ICU的患者常保留气管内导管至术后第1天，以保证患者的术后安全。
【问题2】麻醉后哪些患者需转入重症监护病房？
【临床思路】
1.行中危或高危手术的高危患者
（1）高龄。
（2）术前有并存疾病，ASA分级Ⅲ级及以上的患者。
1）合并心血管系统疾病：未控制的严重高血压；明确冠心病伴不稳定型心绞痛；6个月新发的心肌梗死；心力衰竭；各种瓣膜病；心肌病；心律失常等。
2）合并呼吸系统疾病：重症哮喘；严重慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）；急性肺部感染；非心源性肺水肿；肺部疾病伴呼吸功能不全等。
3）合并神经系统疾病：中、重度颅脑损伤；颅内原发肿瘤或转移瘤所致中枢神经系统功能障碍；神经系统急、慢性炎症；重症肌无力；癫痫控制欠佳；脑出血等脑血管疾病等。
4）合并内分泌系统疾病：甲状腺功能亢进或低下；糖尿病相关各类型代谢紊乱（低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、乳酸性酸中毒）；肾上腺皮质功能异常（Addison病、Cushing病）；嗜铬细胞瘤；垂体瘤伴尿崩症等。
5）合并血液系统疾病：各种凝血功能障碍、血友病、白血病等。
6）合并脓毒症，寰枕畸形伴脊柱不稳定等。
（3）急诊重症患者，急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）12分以上或早期预警评分（early warning score，EWS）在4分以上的高危住院患者。如：颅脑外伤、多发骨折、胸腹联合伤、肠梗阻伴感染中毒性休克等。
2.创伤大、高危手术
复杂的颅内肿瘤或巨大颅内肿瘤切除术；高位颈髓髓内肿瘤切除术；食管癌根治术；全肺切除术；布加综合征根治术；大血管置换术；心脏手术；器官移植术（肝、肾等）；Wipple手术；半盆切除术；巨大骶骨肿瘤切除术等。
3.术中病情发生变化，需严密监测和治疗
（1）全身麻醉手术后呼吸功能恢复不全，发生低氧血症或呼吸功能障碍需机械通气治疗者。
（2）围术期循环功能不稳定：各种原因引起的低血压、休克、心功能不全或心律失常等；需频繁或持续使用血管活性药物治疗者。
（3）术中大量失血者。
（4）术后苏醒延迟，PACU内2h仍不能达到离室标准的患者。
（5）术中发生严重代谢和内环境紊乱者。
（6）术中发生误吸、羊水栓塞、肺栓塞、弥散性血管内凝血等严重围术期并发症者。
（7）围术期意外心搏骤停，需进行复苏后治疗或脑复苏者。
【病历摘要】
患者男，75岁。既往合并高血压、糖尿病，药物控制满意。双侧颈动脉斑块，但既往无头晕、意识消失。因股骨颈骨折拟全身麻醉下行股骨头置换术。术中有创动脉压监测，常规依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵全身麻醉诱导，置入喉罩，顺利对位。术中静吸复合全身麻醉，术毕髂筋膜间隙阻滞镇痛，手术室内拔除喉罩。返PACU进一步苏醒30min，携带静脉舒芬太尼PCA泵后安返病房。回病房后3h，患者开始突然出现躁动、幻觉、胡言乱语、不听劝阻自行拔除静脉输液及心电监护导线，强行下床。紧急呼叫麻醉医师会诊，给予1mg氟哌利多静脉注射，15min后患者安静。
【问题】术后谵妄应如何进行预防与治疗？
【临床思路】
术后躁动、术后谵妄、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）均为围术期的认知功能改变的状态，三者在病因、临床表现等方面存在交叉，但目前尚无明确的定义加以区分，一部分术后谵妄是可以预防的。
1.术后谵妄的预防
（1）术前筛查高危因素，做好术前准备，尽可能纠正或改善术前病理生理状态以及内环境紊乱。
（2）完善术中管理和术后镇痛。
（3）及时纠正低氧血症、低灌注状态等。
（4）预防性应用小剂量氟哌啶醇、奥氮平、利培酮可有效降低谵妄的严重程度及缩短持续时间，但不能预防谵妄发生。
（5）胆碱酯酶抑制剂对术后谵妄无预防作用。
（6）ICU或PACU需镇静时，除非是苯二氮
类药或酒精戒断引起的谵妄，一般不予苯二氮
类药镇静。右美托咪定对术后谵妄的预防作用还存在争议。
2.术后谵妄的治疗
一旦发生术后谵妄要积极治疗，首先采取非药物措施，如加强监测，改善内环境，治疗贫血、低氧血症、低血压，抗感染、加强营养、避免扰乱患者睡眠等。严重躁动者可能需要约束和/或额外人力进行控制，避免自身受伤。药物治疗主要为抗精神病药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、利培酮。
【病历摘要】
患者男，42岁。既往体健，因腹股沟斜疝拟全身麻醉下行疝修补术，常规全身麻醉诱导喉罩置入顺利，术中全凭静脉麻醉，术毕腹横肌平面阻滞镇痛。手术结束后5min患者完全清醒，拔除喉罩。2h后返家。
【问题】需要满足哪些条件，麻醉后患者才能直接回家？
【临床思路】
1.患者应具有警觉性和定向力。精神状态恢复至麻醉前基础水平。
2.生命体征平稳，血流动力学波动在可接受范围内。
3.患者能够达到具体标准（如：麻醉后出院评分系统PADSS）。
4.出院前可自行排尿及经口摄入清澈液体。需注意：本条件可能适用于一些特定患者，但不是常规出院标准。
5.有至少一位负责的成人陪伴患者回家，并可随时发现并汇报患者出现的问题和并发症。
6.不强制规定最短滞留时间。
7.对于出院患者应提供书面指导，包括术后饮食、用药，注意事项和紧急情况下呼叫的电话号码。
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（冯艺）