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麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，以发热、上呼吸道症状（咳嗽、流涕等）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑及皮肤斑丘疹为主要临床表现。本病主要通过呼吸道飞沫直接传播，患者是唯一传染源。病后可获得持久免疫力。
麻疹的诊疗经过通常包括以下环节：
（1）仔细询问流行病学史。
（2）详细询问患者的症状特点，如发热及其伴随症状、出疹时间、出疹顺序及其他相关病史。
（3）查体时重点关注皮疹形态及分布部位、口腔黏膜斑、结膜炎、生命体征及有助于判断病情严重程度的其他体征。
（4）针对疑似的患者进一步行特异性抗体或病毒分离等检测，以尽早明确诊断；根据病情选择进行血常规、心肌酶谱等生化检查以及胸部X线、CT平扫、心电图等相关检查。
（5）对确诊麻疹患者选择呼吸道隔离病房进行隔离治疗。
（6）结合患者病情选择合适的治疗方案。
（7）注意监测病情变化，在适当的时间段判断治疗是否有效，及早发现并发症并及时处理。
（8）确定治疗结束的时间、出院日期及出院后的注意事项。
1.麻疹的初步诊断多为临床诊断。
2.了解流行病学史，可以为临床诊断提供帮助。
3.仔细询问热程、热型、最高体温、热退情况、出疹时间、出疹与发热的时间关系、出疹部位及顺序、皮疹的变化；仔细询问伴随症状，尤其是呼吸道卡他症状及毒血症症状等。
4.仔细查体，特别关注皮疹特点、口腔黏膜斑等，为诊断和鉴别诊断提供依据，同时可以全面了解有无其他系统的并发症。
5.麻疹临床诊断之初需与其他发热伴出疹性疾病进行鉴别。
6.尽快行血清特异性抗体检测，麻疹特异性IgM抗体阳性即可确定诊断。
7.麻疹治疗以对症治疗为主，注意加强护理，密切病情观察，及早发现并发症。
8.根据是否出现并发症及其严重程度，选择合理的治疗方案。
患者，女性，4岁，以“发热6日，皮疹2日”之代诉就诊。初步的病史采集：6日前无明显诱因出现发热，体温38.5℃，无寒战，伴鼻塞，咳嗽，流涕，流泪，畏光，无恶心、呕吐及腹痛、腹泻，体温高时感头痛，自服中成药治疗无效，3日前体温升至39.8℃，咳嗽较前加重，无痰，在当地医院按“感冒”给予对症治疗，体温稍有下降后又复升，2日前发现耳后及颜面部出现皮疹，在当地医院就诊，查血常规示白细胞计数偏低（具体不详），给予抗菌药物（具体不详）及退热治疗，体温仍无明显下降，皮疹较前增多，逐渐蔓延至胸背部，皮疹无瘙痒，为求进一步诊治，来院就诊。自发病以来，精神较差，食欲减退，睡眠欠佳，大便秘结，小便量稍有减少，体重无明显减轻。
初步采集病史后，因为患者有发热、皮疹、上呼吸道卡他症状，对于此类患者，临床上随之需要考虑以下几个相关问题。
发热伴全身或局部皮疹是很多疾病都可能出现的症状，大致可分为5大类：①病毒和细菌感染性疾病，如水痘、猩红热、风疹、麻疹、手足口病、伤寒、斑疹伤寒、败血症、传染性单核细胞增多症等；②变态反应性皮肤病，如药物性皮炎、急性荨麻疹、多形红斑等；③自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎、血管炎性疾病等；④某些特殊性皮肤病，如脓疱型或红皮病型银屑病、红皮病等；⑤恶性肿瘤，如淋巴瘤、恶性组织细胞病等。
患者哪类疾病的可能性大？该患者系儿童，短程发热，有毒血症症状，伴有皮疹，考虑感染所致出疹性传染病可能性较大，但仍需排除其他发热伴皮疹的疾病。
发热、皮疹是许多传染病共有的临床特征。传染病在发热的同时伴有出疹，称为出疹性传染病。
常见的出疹性传染病有：水痘、手足口病、风疹、猩红热、麻疹、伤寒、斑疹伤寒、登革热等。
患者最有可能是哪种出疹性传染病？
该患者发热，随病程进展体温逐渐升高达39℃以上，伴明显的上呼吸道卡他症状（鼻塞、咳嗽、流涕、流泪、畏光等），于病程第4日开始出现皮疹，并按一定顺序出疹，始于耳后、颜面部，后渐增多及胸背部，血常规曾提示“白细胞偏低”，故考虑“麻疹”可能性大。
出疹性传染病中皮疹出现时间和先后顺序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。
常见的出疹性传染病出疹时间：水痘、风疹、手足口病多发生在起病第1日，猩红热于第2日，天花于第3日，麻疹于第4日，斑疹伤寒于第5日，伤寒于第6日，登革热多于病程第3～6日出疹等。幼儿急疹，热退后出疹。
麻疹出疹通常按一定顺序，皮疹先见于耳后、发际，渐及额、面、颈部，自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，最后达手掌与足底，一般3～5日出齐。
流行病学史对传染性疾病的诊断非常重要，有些疾病明确的流行病学史是疑似诊断的重要依据。流行病学史询问根据不同疾病而定，对于该患者需询问：①发病时周边是否有类似病例；②发病前1～3周是否有类似患者接触史；③既往是否患过麻疹；④既往免疫接种情况（有无麻疹疫苗接种史）；⑤关注发病季节。
注意： 传染性疾病，流行病学史至关重要，每位患者都必须仔细询问。
流行病学史：散居儿童（儿童多见），2月份来诊，冬春季为呼吸道传染病的高发季节，发病前10日有明确麻疹患者接触史（2周前其堂姐曾患麻疹，曾一起玩耍）。免疫接种对传染病预防起关键性作用，该患者半岁后未注射任何疫苗（在我国计划免疫中麻疹疫苗及麻腮风疫苗均在6月龄后接种），因此该患者是麻疹的易感人群，且易感者接触麻疹患者（传染源）后90%以上发病。
在疾病的诊断中，全面细致的全身检查至关重要，任何部位的阳性体征均可能是疾病诊断的线索。对于该患者查体重点应包括：①皮疹，皮疹的形态、分布部位、疹间皮肤颜色，皮疹有无脱屑及色素沉着、是出血性皮疹还是充血性皮疹等；②有无卡他面容（喷嚏、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪、眼睑水肿、分泌物多等）；③浅表淋巴结有无肿大；④口咽部检查，了解咽部有无充血，扁桃体有无肿大及脓性分泌物，特别注意有无口腔黏膜斑；⑤心脏，包括心脏大小、心率、心律、杂音等，以了解有无心肌炎及心力衰竭等并发症；⑥肺部体征，呼吸频率、呼吸音及有无啰音，以了解有无合并肺炎及肺水肿；⑦神经系统，意识状态、反射、脑膜刺激征、病理征、肌力、肌张力等，以了解有无中枢神经系统并发症和中毒性脑病等。
体温38.9℃，精神欠佳，急性热病容，全身皮肤可见红色斑丘疹，以颜面部及胸背部为著，四肢较少，全身浅表淋巴结未触及肿大，咽红，扁桃体不大，未见脓性分泌物，可见口腔黏膜斑。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛和肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肝、脾肋下未触及，肝区叩痛阴性。颈软，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。
该查体记录存在以下问题：①该患者存在高热、精神欠佳等表现，必须对患者进行生命体征的检查并记录；②该患者只描写精神欠佳，未准确描写其对答和反应情况，有无意识改变；③只描写有口腔黏膜斑，未描写其形态、大小及分布的部位；④只描写皮疹的大致分布情况，未描写皮疹大小、疹间皮肤是否正常，皮疹是充血性还是出血性；⑤未描写有无眼结膜充血、流泪、眼睑水肿及眼分泌物等情况；⑥未提及患者有无缺氧的情况，如有无发绀；⑦神经系统检查记录不全面，未提及脑膜刺激征及其他病理征。
该患者补充相关检查后的查体结果为：
血压90/60mmHg，呼吸24次/min，脉搏100次/min，神志清，问答切题。口唇无发绀，颜面、胸部、腹部、背部、双上肢肘关节以上部位及双下肢膝关节以上部位均可见红色充血性斑丘疹，大小不等，高出皮面，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常。双眼结膜充血，眼分泌物多，眼睑水肿。双侧颊黏膜上（近第一臼齿部位）可见直径约0.5mm的白色小点，部分融合，周围有红晕。心界不大，心率100次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。颈软，无抵抗，克尼格征及布鲁津斯基征均阴性，双侧巴宾斯基征阴性。
也叫科氏斑（Koplik spot），于病程第2～3日出现，见于口腔双侧近第一臼齿颊黏膜上，为0.5～1.0mm针尖大小白色小点，周围有红晕，初起时可只有数个，在1～2日内迅速增多，有时融合扩大成片，似鹅口疮，2～3日内消失。见于90%以上的麻疹患者。对发热伴有上呼吸道卡他症状尚未出现皮疹的患者，如果查体发现麻疹黏膜斑，具有早期诊断价值。
麻疹的皮疹见图2-8-1，麻疹黏膜斑见图2-8-2。
图2-8-1 麻疹的皮疹
红色充血性斑丘疹，大小不等，高出皮面，部分融合，压之褪色，疹间皮肤正常。
图2-8-2 麻疹黏膜斑
颊黏膜上（近第一臼齿部位）可见0.5mm左右大小的白色小点，部分融合，周围有红晕。
查体可见全身皮肤大小不等红色充血性斑丘，咽红、双眼结膜充血，眼分泌物多，眼睑水肿，口腔可见麻疹黏膜斑。结合患者发热伴呼吸道卡他症状，皮疹特点及出现的时间、顺序和流行病学史应首先考虑麻疹诊断。为进一步诊断及评估病情，该患者应进行血常规、心肌酶谱等检查。
血常规检查：WBC 3.86×10 9 /L，中性粒细胞百分比46.3%，淋巴细胞百分比50.1%，Hb 136g/L，PLT 149×10 9 /L。
心肌酶：LDH 202.4U/L，α-羟丁酸脱氢酶178.3U/L，CK 64.5U/L，CK-MB 20U/L。
依据：①患者急起发热，伴上呼吸道卡他症状；②皮疹于病程第4日出现，先见于耳后、发际，渐及颜面部，逐渐增多蔓延到胸、背部等，皮疹为大小不等斑丘疹，疹间皮肤正常；③口腔黏膜有麻疹黏膜斑；④流行病学史，发病前10日有麻疹患者接触史；⑤血常规提示白细胞计数偏低，淋巴细胞比例增高，符合病毒感染特点。因此麻疹临床诊断成立。确诊可行血清麻疹病毒抗体IgM检测或取患者眼、鼻咽分泌物分离麻疹病毒或行麻疹病毒核酸检测。
1.流行病学史 在出疹前7～21日有麻疹患者接触史或有麻疹流行地区居住、旅行史。
2.临床症状
（1）发热，体温一般≥38℃。
（2）皮疹：在病程第3～4日开始出现红色斑丘疹，疹间皮肤正常。出疹一般自耳后、面部开始，自上而下向全身扩展，并可累及黏膜。出疹时间一般持续3～5日。
（3）咳嗽、流涕、喷嚏等上呼吸道卡他症状，并有畏光、流泪、眼结膜炎症状。
（4）起病早期（一般在病程第2～3日）在口腔颊黏膜见到麻疹黏膜斑。
3.实验室诊断
（1）一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹IgM抗体。
（2）恢复期患者血清中麻疹IgG抗体效价比急性期升高4倍或4倍以上，或急性期抗体阴性而恢复期抗体转为阳性。
（3）从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。
符合实验室诊断的任何一条即为实验室确诊病例。
诊断原则：典型麻疹病例可根据临床表现结合流行病学作出临床诊断，轻型麻疹病例需根据血清麻疹抗体的检测结果或麻疹病毒分离阳性或麻疹病毒核酸检测阳性作出诊断。
患者的隔离。
麻疹主要经呼吸道飞沫直接传播，该患者应收住院，入住呼吸道隔离病房，做好隔离，防止与其他患者接触，防止交叉感染。同时对患者进行相关传染病知识的健康教育，并行血清麻疹病毒抗体检测，以进一步确定诊断。
该患者应如何治疗？
目前临床诊断麻疹，则根据麻疹治疗原则进行治疗。主要为对症治疗，加强护理，预防和治疗并发症。①一般治疗：卧床休息，保持室内安静、通风，温度适宜，眼、鼻、口腔保持清洁，给予易消化、营养丰富的饮食；②对症治疗：高热以物理降温为主，可酌情使用小剂量退热剂，避免急骤退热，咳嗽用祛痰止咳药；③可使用利巴韦林抗病毒治疗；④及时发现和处理并发症。
住院后给予该患者利巴韦林抗病毒及退热对症处理。入院第2日，患者仍发热，皮疹蔓延至手腕及脚踝处，口腔麻疹黏膜斑消退，继续原治疗方案。入院第3日，患者皮疹已出至手心及足底，但仍高热不退，体温39.8℃，呼吸28次/min，咳嗽较前加重，有痰但不易咳出。查体双下肺可闻及细小湿啰音，复查血常规示WBC 8.2×10 9 /L，中性粒细胞百分比87.4%，胸部CT提示双肺下叶炎症。入院第3日血清麻疹病毒抗体检测结果回报：IgM抗体阳性。
该患者血清麻疹病毒特异性IgM抗体阳性，为麻疹确诊病例。患者病程已9日，出疹5日，皮疹已出齐。通常出疹3～5日后，发热开始减退，全身症状明显减轻。但该患者仍高热不退，咳嗽加重且有咳痰，听诊双下肺可闻及湿啰音，血常规示中性粒细胞百分比明显升高，查胸部CT示双肺炎症，考虑合并支气管肺炎可能。下一步应积极治疗支气管肺炎，同时按乙类传染病报告。
1.支气管肺炎 以出疹期一周内常见，占麻疹患儿死因的90%以上。多见于5岁以下儿童，由麻疹病毒引起的肺炎多不严重，主要为继发肺部感染，病原体有金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、腺病毒等，也可为多种菌混合感染。表现为高热持续、咳嗽、脓性痰、气急、发绀、肺部啰音，易并发急性心力衰竭等。
2.心肌炎 多见于2岁以下患重症麻疹或并发肺炎和营养不良的小儿，致心肌缺氧、心力衰竭，表现为气促、烦躁、面色苍白、发绀，心音低钝、心率快、疹发不透或突然隐退，心电图示T波和ST段改变。
3.喉炎 2～3岁以下儿童多见，继发细菌感染时喉部组织水肿，分泌物增多，极易造成喉梗阻。表现为犬吠样咳嗽、声音嘶哑、缺氧、吸气性呼吸困难，不及时抢救可因窒息而死亡。
4.脑炎 多发生于出疹后2～6日，也可发生于出疹后3周内，与麻疹病情轻重无关。临床表现与其他病毒性脑炎相似。部分患者有智力减退、强直性瘫痪、癫痫等后遗症。
5.亚急性硬化性全脑炎 是麻疹病毒所致远期并发症，属亚急性进行性脑炎，少见。病理变化主要为脑组织退行性病变，患者多患过麻疹，其潜伏期为2～17年，表现为进行性智力减退，性格改变，肌痉挛，视听障碍，脑脊液麻疹病毒抗体持续强阳性，最后因昏迷、强直性瘫痪而死亡。
目前患者合并支气管肺炎，中性粒细胞百分比明显升高，考虑继发细菌感染可能性大，应予以抗菌药物治疗。高热中毒症状严重者可短程用糖皮质激素。
入院第5日患者体温较前下降，精神、食欲好转，咳嗽咳痰减轻。颜面皮疹开始消退，伴有糠麸样细小脱屑。第7日体温恢复正常，咳嗽明显减轻，已无咳痰，躯干四肢皮疹消退，听诊两肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，复查血常规白细胞WBC 4.6×10 9 /L，中性粒细胞百分比67%，Hb 110g/L，PLT 135×10 9 /L。
隔离时间是依据传染期的长短决定。麻疹患者自发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日，具有传染性，合并肺炎者延长至出疹后10日。
患者经上述治疗后，体温恢复正常，症状减轻，精神、食欲好转，皮疹明显消退，咳嗽明显减轻，肺部啰音消失，血常规恢复正常，说明治疗效果良好。该患者应隔离至出疹后10日（即应住院治疗至少8日），方可出院解除隔离。出院2～3周后门诊随诊，复查血常规、胸部CT平扫等。
采用预防接种为主的综合性措施（包括管理传染源，切断传播途径，保护易感人群），预防的关键是对易感者接种麻疹减毒活疫苗。我国计划免疫定于8月龄初种，7岁时复种。每次皮下注射0.2ml，各年龄剂量相同。应急接种时最好于麻疹流行季节前1个月。易感者在接触患者后2日内，若接种疫苗仍可防止发病或减轻病情。
（蔺淑梅）