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咳嗽是呼吸系统疾病常见的症状，其病因繁多，上下呼吸道、消化系统、神经肌肉系统的病变均可导致咳嗽。同时，咳嗽也是清除呼吸道吸入的有害物和异物、黏性分泌物、抵抗感染的重要防御机制，但频繁剧烈的咳嗽可导致自发性气胸、咯血、呕吐、尿失禁等并发症，给患者的生活质量造成很大影响。咳嗽诊治主要目的是明确病因、缓解症状、减少并发症。
咳嗽的诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问患者的症状特征及相关病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。
2.根据病史按照由简单到复杂的原则选择相应检查。
3.先检查常见病，后检查少见病。
4.针对常见病因进行经验性治疗是明确咳嗽病因的重要手段，患者症状缓解和恢复有助于进一步明确诊断，诊断和治疗可同步或按顺序进行。
5.诊断条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗，初始治疗无效者，分析可能原因，并进行相应的检查进一步明确病因。
1.多系统相关疾病均可引起咳嗽。
2.根据咳嗽持续的时间，分为急性、亚急性和慢性咳嗽。
3.应根据患者病史、危险因素、年龄和咳嗽类型，按照由常见到少见的原则明确病因。
4.诊断性治疗也是明确病因的重要手段。
5.一种疾病可表现为不同的咳嗽类型，不同疾病可表现为同一咳嗽类型，不同咳嗽类型也可同时由几种疾病所致。
患者，女性，45岁，教师，因“咽痛、流涕、咳嗽2天”就诊。初步病史采集：2天前着凉后出现咽痛，吞咽时明显，伴流清涕、喷嚏，轻度咳嗽，睡前较重，无痰。自服“阿司匹林”后体温降至正常，咽痛、咳嗽无缓解，门诊就诊。无发热，无咯血、喘息、尿频、尿急、尿痛、腹痛、腹泻等症状。
初步病史采集后，因为患者咳嗽2天，伴有咽痛、流清涕、喷嚏等上呼吸道症状，首先考虑为上呼吸道感染。对于此类患者，临床上随之需要考虑以下相关问题。
思路1
仔细询问病史对病因诊断有重要作用。问诊时应注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状。
思路2
急性咳嗽也可能与充血性心力衰竭、肺栓塞等严重疾病相关，也可能是原有哮喘、支气管扩张等慢性疾病的急性加重，因此还要通过询问既往病史、职业史、可疑接触史、过敏史、完善相关体格检查除外严重疾病。伴有发热等症状的患者，还要注意有无聚集发病或动物（特别是禽类）暴露史，警惕流行性感冒（流感）和新型冠状病毒肺炎等呼吸道传染性病原所致的感染。
思路
急性咳嗽最常见的病因为普通感冒，当健康成人具备以下4条标准时，可以诊断为普通感冒：①鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热；②流泪；③咽喉部有刺激感或不适；④胸部体格检查正常。普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关。该患者伴有咽痛、流清涕、喷嚏等上呼吸道感染症状，咳嗽较轻，无痰，在完善体格检查后，应考虑普通感冒的可能性。
知识点
咳嗽感受器主要分布于咽喉、支气管、肺、胸膜，在耳窝、鼻窦、横膈、心包等也有分布，受机械或化学刺激后沿舌咽、迷走神经传入通路，进入咳嗽中枢，然后发出冲动作用于相应肌群（呼气肌、膈肌、气管平滑肌），发生一系列呼吸肌群收缩运动，产生咳嗽动作。
思路
对门诊就诊患者而言，应通过体格检查明确呼吸道感染部位，除外下呼吸道感染、哮喘等疾病，应包括：①上呼吸道相关的体格检查，如咽部和扁桃体是否存在充血、增大和脓性分泌等感染征象，鼻窦、腮腺以及头颈和锁骨上等浅表淋巴结有无肿大；②气管是否居中，肺部呼吸音是否正常，有无干湿啰音，胸膜有无摩擦感和摩擦音，有无心界扩大、心脏杂音等异常体征。
知识点
咳嗽分类
咳嗽通常按时间分为3类：＜3周为急性咳嗽；3～8周为亚急性咳嗽；＞8周为慢性咳嗽。
此患者咳嗽病程为2天，属于急性咳嗽。
门诊补充记录
追问病史，患者幼时有反复咳嗽、喘息病史，多在感冒后发作，十余岁时自行缓解后，近三十年未再发作。过敏性鼻炎病史二十余年，多在秋季发作，此次发病前无鼻部症状。
体格检查：体温36.5℃，呼吸20次/min，一般状况尚可，咽充血，双扁桃体Ⅰ度肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音。心率82次/min，心脏无杂音。
思路1
患者此次急性发病，症状及体征均符合普通感冒导致咳嗽的诊断，有过敏性鼻炎及幼时咳嗽喘息病史，应考虑合并哮喘的可能性，但近期无反复发作，此次发作前未接触过敏原。根据“由简单到复杂”的原则，首先考虑普通感冒之诊断。
知识点
普通感冒是急性咳嗽最常见的病因，其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘等。
思路2
针对常见病因进行经验性治疗是明确咳嗽病因的重要手段，患者症状缓解和恢复对诊断具有重要的参考价值。治疗普通感冒以对症为主，首选第一代抗组胺药联合伪麻黄碱治疗，可有效缓解喷嚏、鼻塞等症状，一般无须用抗感染药物。用药后咳嗽缓解，即可临床诊断；若用药后无效，还应进一步除外一些相对少见的急性感染性咳嗽，如衣原体感染或百日咳杆菌感染导致的咳嗽，以及急性刺激或过敏引起的咳嗽。
第二次门诊记录（4周后）
患者口服“美敏伪麻溶液”3天后，自觉咽痛、流涕、咳嗽减轻。3周前收拾衣物后咳嗽加重，伴喷嚏、流涕，遇冷空气症状加重，夜间偶有咳醒，咳少许白色黏痰，自服“美敏伪麻溶液”效果不佳。无发热、胸痛，无咽痛。体格检查示鼻黏膜苍白水肿，鼻窦无压痛，咽部无红肿，心肺无明显异常。
思路1
患者咳嗽症状已持续3周以上，属于亚急性咳嗽。应首先评估是否存在呼吸系统感染，如肺炎、百日咳、急性支气管炎等。咳嗽持续3周以上者，必须行X线胸片检查。胸片结果异常者，根据结果选择下一步检查明确病因。X线胸片正常者最主要病因包括感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等，并除外血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）等药物引起的咳嗽。
思路2
患者初始治疗后症状缓解，接触“衣物粉尘”后再次发作咳嗽，咳嗽发作时间、诱因较前不同，伴有流涕、喷嚏等过敏性鼻炎的症状，再次用药效果不佳，幼时有反复咳嗽、喘息史，应考虑其他原因引起的咳嗽，特别是过敏性疾病如过敏性鼻炎导致的鼻后滴流综合征（PNDS）或哮喘发作引起的咳嗽。应进行鼻咽部检查，必要时行血常规、血清总IgE、过敏原检测、气道激发试验等。
知识点
鼻后滴流综合征
鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）指由于鼻部疾病引起分泌物倒流进入鼻后和咽喉部，甚至流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。临床表现除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。引起PNDS的基础疾病包括季节性过敏性鼻炎、常年过敏性鼻炎、鼻窦炎等。其诊断标准为：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和/或咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；④经针对性治疗后咳嗽缓解。有的指南用上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）代替PNDS诊断。
门诊补充记录
血常规检查：白细胞计数6.5×10 9 /L，中性粒细胞百分比54%，淋巴细胞百分比28%，单核细胞百分比8%，嗜酸性粒细胞百分比10%，血红蛋白125g/L，血小板计数115×10 9 /L。
患者胸部X线检查结果见图2-1-1。
图2-1-1 胸部正位片可见双肺野清晰，肺纹理走行正常，未见肺内活动性病变
思路
PNDS建立诊断前应排除引起咳嗽的其他常见原因，其诊断主要根据病史和相关检查综合判断。该患者有明确的过敏性鼻炎史，补充检查血常规嗜酸性粒细胞百分比明显升高，胸部影像学无显著异常，支持过敏性鼻炎时由于分泌物增多导致PNDS。嗜酸性粒细胞增多也可见于哮喘等过敏性疾病及寄生虫病、血液病、风湿性疾病等。还需经针对性治疗后观察咳嗽是否缓解，方可明确PNDS诊断。
思路
各种抗组胺药对过敏性鼻炎均有治疗效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺药。鼻腔吸入糖皮质激素是过敏性鼻炎首选药物，改善环境、避免过敏原刺激是控制过敏性鼻炎的有效措施。
第三次门诊记录（8周后）
患者口服“氯雷他定10mg”1周后，打喷嚏、流涕减轻，咳嗽无明显缓解，以夜间咳嗽为主，少许白色黏痰，不易咳出。伴胸闷，偶有喘鸣，活动后无明显气短。体格检查示心肺无明显异常。
思路1
患者应用第二代抗组胺药后鼻部症状缓解，但咳嗽无显著缓解，并出现胸闷、喘鸣等表现，并不符合PNDS诊断。
思路2
患者咳嗽时间已超过8周，影像学检查无明显病变，符合慢性咳嗽的诊断。目前主要表现为咳嗽，少许白痰，夜间剧烈，伴有胸闷、喘鸣等下呼吸道受累的表现，结合幼时反复咳嗽、喘息史及过敏性鼻炎史，需首先考虑咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）的诊断。
知识点
慢性咳嗽
慢性咳嗽通常可分为两类：一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽。慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、PNDS、嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）和变应性咳嗽（atopic cough，AC），其他少见病因还包括慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核和心理性咳嗽等。
思路1
CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现。通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。CVA无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。因此该患者尚需行支气管激发试验或测定呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）变异率，根据其结果决定是否进行哮喘相关评估。
思路2
EB也是慢性咳嗽的常见病因，是一种以气道嗜酸性粒细胞炎性浸润为特征的非哮喘性支气管炎，其临床症状与CVA不易区分，但无气道高反应性。其诊断主要依靠诱导痰细胞学检查，嗜酸性粒细胞百分比≥3%并排除其他原因，即可诊断，因此该患者还应行此检查除外EB。
知识点
咳嗽变异性哮喘诊断标准
①慢性咳嗽常伴有明显夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性或PEF昼夜变异率＞20%；③支气管扩张药、糖皮质激素治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽。
第四次门诊记录（10周后）
患者吸入糖皮质激素联合支气管舒张药治疗2周后咳嗽症状显著缓解，体格检查无明显异常。
思路
CVA是哮喘的一种特殊类型，其治疗应与普通哮喘相同。哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患合作制订药物干预策略，能够达到这一目标。此后应根据患者哮喘控制水平进行调整，维持长期治疗。
1.详细询问病史和进行体格检查，包括吸烟史、环境刺激因素接触史及是否服用ACEI类药物。
2.常规行X线胸片检查，有明显病变者可根据病变形态、性质选择进一步检查。
3.X线胸片无明显病变者，如有吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物接触或停药观察4周。若咳嗽仍未缓解或无上述诱发因素，进入下一步诊断程序。
4.检测肺通气功能和支气管激发试验，以诊断和鉴别哮喘。通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。
5.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS治疗。治疗1～2周症状无改善者可行鼻窦CT或鼻咽镜检查。
6.如上述检查无异常，或患者伴有食管反流相关症状，可考虑行24小时食管pH监测。无条件进行pH监测时，高度怀疑者可进行经验性治疗。
7.怀疑变应性咳嗽可行过敏性皮试、血清IgE水平测定和咳嗽敏感性检测。
8.通过上述检查仍不能确诊，或经验治疗后仍继续咳嗽者，应考虑做高分辨率CT（HRCT）、支气管镜和心脏检查，以除外支气管扩张、支气管内膜结核、早期中央型肺癌及左心功能不全等疾病。
9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立，另外部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其他病因。
图2-1-2 慢性咳嗽病因诊断流程图
ACEI.血管紧张素转换酶抑制剂；UACS.上气道咳嗽综合征；PNDS.鼻后滴流综合征；CVA.咳嗽变异性哮喘；EB.嗜酸性粒细胞性支气管炎；CT.计算机断层扫描；SPT.过敏原皮肤点刺试验；IgE.免疫球蛋白E；GERC.胃食管反流性咳嗽；AC.变应性咳嗽。
（高占成）
痰是气管、支气管腔内的分泌物或肺泡腔内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。支气管内正常分泌的少量黏液有助于保持呼吸道黏膜湿润。当感染、异物刺激、过敏等导致呼吸道发生炎症时，黏液分泌异常增多，与炎症渗出物、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合成痰。另外，肺淤血和肺水肿时，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也可引起咳痰。上气道分泌物异常增多也可经口排出。
咳痰的诊疗经过通常包括以下环节：
1.详细询问痰的性质和痰量及其伴随症状，初步判断其相应病因并进行相应检查评估。
2.诊断咳痰原因应鉴别咳嗽是干咳，还是伴有咳痰，从而进行相应评估。
1.咳痰是一种病理现象。
2.上、下呼吸道相关疾病均可引起咳痰。
患者，男性，39岁，工人，主因“咳嗽、咳黄痰1周”入院。患者“受凉”后出现咳嗽，咳黄痰，无发热，自行服用“抗感染药物”效果不佳。
患者为中青年男性，咳嗽，咳黄痰1周，临床上需要考虑以下相关问题。
思路1
患者青年男性，此次“受凉”后出现咳嗽、咳黄痰症状，应详细询问痰的性质、痰量、排痰的时间规律及其与体位的关系。黄色脓性痰较多见于化脓性细菌性下呼吸道感染，也可见于鼻咽部炎症，还应仔细询问患者有无发热、胸痛等其他下呼吸道感染的临床表现，有无咽痛、鼻塞、脓涕、头痛等上呼吸道感染表现，既往有无类似发作，有无合并过敏性鼻炎等其他过敏性疾病。还应注意有无胃食管反流的症状，以及有无特殊接触史及流行病学史。
思路2
患者同时伴有咳嗽者，还应按照咳嗽的诊断流程进行评估。
知识点
痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。①黏液性痰：多见于急性支气管炎、哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等；②浆液性痰：多见于肺水肿；③脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染；④血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致，上述各种痰液均可带血；⑤恶臭痰：提示有厌氧菌感染；⑥铁锈色痰：为典型肺炎链球菌肺炎的特征；⑦黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染；⑧痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染；⑨大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病（包虫病）；⑩粉红色泡沫痰：提示肺水肿。
健康人很少有痰，急性呼吸道炎症时痰量较少。痰量增多常见于支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质。如果日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰，则需考虑肺泡癌的可能。
思路
应通过体格检查明确患者呼吸道感染的部位，可除外哮喘等非感染性疾病，应检查：①有无消瘦、贫血等慢性感染消耗的征象，有无杵状指/趾；②上呼吸道相关的体格检查，如咽部和扁桃体是否存在充血、增大和脓性分泌等感染征象，鼻窦有无压痛；③气管是否居中，肺部呼吸音是否正常，有无干湿啰音，有无哮鸣音等；④有无心界扩大、心脏杂音等异常体征。
门诊补充记录
追问病史，患者自20年前间断出现咳嗽，咳黄痰，多在“受凉”或“感冒”后发作，冬季多见，发作时每日咳痰量约30ml，为黄绿色黏痰，有时痰中带血，间断伴发热，发作期间多次行胸片检查示“肺炎”，抗感染治疗可缓解。自发病来无咯血，无鼻塞、咽痛，无喘息，无盗汗，无消瘦，大小便正常。幼时患麻疹肺炎，无吸烟史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压105/75mmHg，消瘦。鼻窦无压痛，口唇无明显发绀，咽充血，双扁桃体无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双下肺可闻吸气相大、中水泡音。心率100次/min，心脏无杂音。杵状指、趾。
思路1
患者咳嗽、咳痰为慢性病程，反复发作，以黄绿色脓性痰为主，间断痰中带血，痰量较多，间断伴发热，双肺呈过度充气体征，可闻大、中水泡音。无过敏性疾病，无喘憋，无上呼吸道症状及体征，支持慢性感染性下呼吸道疾病。应主要与支气管扩张、慢性支气管炎、慢性肺脓肿等疾病鉴别。患者发病年龄轻，无吸烟史，幼时曾患麻疹性肺炎，此前多次胸片提示“肺炎”，应首先考虑“支气管扩张”的诊断，应进一步行胸部X线检查，必要时行胸部HRCT明确诊断。
思路2
患者此次受凉后出现咳嗽、咳痰加重，考虑感染是发病的主要原因，还应行血常规、降钙素原、C反应蛋白等检查明确感染程度；痰涂片、痰培养进一步查找病原菌；患者病程长，消瘦，肺部呈过度充气体征，还应行血气分析了解有无呼吸衰竭。明确诊断后根据诊断结果进一步针对性评估。
检查结果
血常规：白细胞计数19.8×10 9 /L，中性粒细胞百分比84%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白122g/L，血小板计数222×10 9 /L。
红细胞沉降率（血沉）：25mm/h。
血气分析：pH 7.37，动脉血氧分压（PaO 2 ）83mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）39mmHg。
痰培养：铜绿假单胞菌。
胸部正位X线片及胸部CT见图2-2-1和图2-2-2。
图2-2-1 胸部正位片：双肺体积增大，肋间隙增宽，双肺纹理增重紊乱，可见卷发样阴影
图2-2-2 胸部CT：双侧多发支气管扩张，支气管壁增厚，伴小结节及斑片影
思路
该患者为青年男性，无吸烟史，幼时患麻疹性肺炎，咳黄绿痰20年，量较多，伴咳嗽，间断伴发热，无明显喘息，多次X线胸片示“肺炎”，抗感染治疗有一定效果。近1周咳嗽、咳痰症状加重。体格检查双下肺闻大、中水泡音，可见杵状指、趾。血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，痰培养为铜绿假单胞菌，胸部CT示“双侧支气管扩张合并感染”，首先考虑支气管扩张合并感染导致的咳痰。
（高占成）
咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis）。呼吸系统、循环系统、血液系统及全身性疾病均可引起咯血。大量咯血可危及生命，因此咯血诊治的要点是及时发现并处理可能危及生命的咯血，排查病因，缓解症状。
咯血的诊疗经过通常包括以下环节：
1.评估患者是否合并危及生命的大咯血。
2.详细询问患者的症状、特征及相关病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史，除外上气道出血或呕血。
3.根据影像学、支气管镜检查结果逐步排查病因。
1.咯血的处理包括止血、防止窒息、治疗病因。
2.所有咯血患者均应首先进行“ABC”评估，即气道（airway）、呼吸（breathing）、循环（circulation）以排除危及生命的大咯血。
3.大咯血处理的要点是密切监护、防止窒息。
患者，男性，41岁，农民，主因“间断咯血5年，加重半个月”入院。患者5年前无诱因咯血，量约500ml，当地医院X线胸片及胸部CT未见异常（具体不详）。半个月前无诱因再次咯血，为鲜血，量1 000～1 500ml，当地医院予止咳、止血等治疗后好转。5天来每天均有痰中带血。患者自发病以来，食欲、精神、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：“肾病综合征”病史11年，诉多次复查已治愈。有吸烟、酗酒史。
患者此前有反复大咯血病史，属于大咯血的高危人群。对于此类患者，临床上需要考虑以下相关问题。
思路1
大量咯血是需要紧急处理的内科急症，应通过询问病史及体格检查初步判断咯血量和咯血速度。咯血量尚无明确的界定，但一般认为24小时咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上或一次咯血100ml为大量。还应注意有无头晕、心悸、口唇苍白、血压下降等急性失血的表现。
思路2
接诊咯血的患者，还应根据病史、体征及其他检查方法除外口腔、鼻、咽部出血或呕血。咯血前常伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状，血中可混有痰液，呈碱性，出血量减少后可有血丝痰；鼻出血时多伴有鼻腔活动性出血，鼻咽镜可发现出血点；详细进行体格检查可鉴别口腔、牙龈、喉部出血。呕血前常有腹痛、恶心等消化道症状，呕吐物多为暗红色或棕色，伴有食物残渣，呈酸性，可伴有黑便。
知识点
一次咯血量超过100ml或24小时咯血量超过500ml为大咯血，严重时可导致窒息。预防咯血窒息应视为大咯血治疗的首要措施，大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合，稳定血流动力学状态。咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位卧床休息。出现窒息时应将患者置于头低足高45°俯卧位，用手挖出其口中血块，轻拍健侧背部促进其气管内血液排出。若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。
思路
反复咯血的患者应尽快明确咯血的病因（表2-3-1），及时给予相应治疗。
咯血的颜色和性状与病因相关：肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血多为鲜红色；铁锈色血痰见于典型的肺炎链球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。
详细询问伴随症状也有助于咯血的诊断：①咯血伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等；②咯血伴胸痛见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等；咯血伴刺激性咳嗽见于支气管肺癌、支原体肺炎；③咯血伴脓性痰见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞继发细菌感染等；④咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病、肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
幼年时期麻疹、百日咳或下呼吸道感染病史提示支气管扩张，还应注意有无结核病接触史、吸烟史、抗凝药物使用史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经史等。
思路
应注意患者的生命体征，除外危及生命的大咯血；注意皮肤黏膜有无苍白、出血点、紫癜。此外，还应包括：①上呼吸道相关的体格检查，除外鼻、咽部、口腔来源的出血；②气管是否居中，肺部呼吸音是否正常，有无干湿啰音；③有无心界扩大、P 2 亢进、心脏病理性杂音等异常体征；④腹部有无肠鸣音亢进、肝脾大、压痛、反跳痛等；⑤有无双下肢非对称性水肿、杵状指/趾、关节畸形等。
知识点
表2-3-1 咯血病因
补充病史
追问病史，患者每次咯血均为鲜血，无发热、胸痛，无咳嗽、咳痰，无鼻出血，无皮肤、黏膜出血。无幼年时期麻疹、百日咳或下呼吸道感染病史，无结核病接触史、抗凝药物使用史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史。
入院体格检查：体温36.3℃，脉搏71次/min，呼吸19次/min，血压100/70mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音清，未闻干湿啰音。心律齐，无杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
思路
经详细询问病史、体格检查仍不能明确病因，且无危及生命大咯血者，应行X线胸片检查。仍不能诊断者，可进一步行胸部CT及纤维支气管镜检查。有下述危险因素者应及早行支气管镜检查：男性，年龄＞40岁，吸烟史＞40包/年，咯血时间＞1周。有相应表现者还应注意血液系统、免疫系统相关的检查。
检查结果
血常规：白细胞计数8.27×10 9 /L，中性粒细胞百分比60.89%，嗜酸性粒细胞百分比6.37%，嗜酸性粒细胞计数0.53×10 9 /L，血红蛋白142.8g/L，血小板计数204.9×10 9 /L。
尿常规、大便常规、电解质分析、凝血功能、D-二聚体、红细胞沉降率（ESR）、免疫全套、自身抗体谱、痰菌检查均未见异常。
影像学检查：X线胸片示双下肺索条斑片影（图2-3-1）。胸部CT：右中叶条片状密度增高影，不除外机化改变（图2-3-2）。超声心动图：左心房轻度扩大。
图2-3-1 胸片见双下肺索条斑片影
图2-3-2 胸部CT见右中肺斑片状密度增高影
纤维支气管镜：右中叶外侧段（B4）结节样病变伴出血（图2-3-3）。
图2-3-3 支气管镜下见右中叶外侧段（B4）结节样病变伴出血
血管造影：胸主动脉、双侧支气管动脉及双侧诸肋间动脉选择性插管，造影示右侧三支支气管动脉及两支肋间动脉明显增粗、迂曲，动脉期可见肺动脉早显；左侧肋间动脉形态大致正常，左侧两支支气管动脉略增粗，形态欠规则，下方支气管动脉造影时亦可见动脉期肺动脉早显。造影各期，未见明确造影剂外溢。
于全身麻醉下行电视胸腔镜外科手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）探查+支气管动脉结扎+右肺中叶切除术，体外剖视标本，见中叶支气管切缘2mm以远黏膜呈紫蓝色伴轻度隆起，范围约5mm×5mm。再解剖支气管外侧，见该处有一直径4mm的血管与支气管壁紧密贴合，无法分离，疑似此处异常血管在支气管壁形成血管瘤样结构。术后病理：（右肺中叶）肺组织中及支气管旁可见扩张的血管，血管管腔不规则，管壁较厚，可见环状肌层，结合临床病史，符合肺血管畸形。
思路
男性患者，41岁，咯血5年，加重半个月；每次咯血均为鲜血，量较多；无明显伴随症状，无特殊病史及接触史；胸部CT未见明确支气管扩张等病变，血管造影示支气管动脉明显增粗、迂曲；纤维支气管镜检查见右中叶B4结节，右肺中叶切除术术后病理符合肺血管畸形，支持支气管Dieulafoy病诊断。
知识点
1995年Sweertrs首次报道支气管Dieulafoy病，以支气管黏膜下动脉畸形、破裂出血为特征。发病机制目前尚不清楚，可能与血管先天发育畸形及后天炎症等刺激形成有关。临床表现多为咯血，因是动脉出血，故常表现为突发大咯血，可引起窒息或失血性休克导致死亡。纤维支气管镜检查常可见突向管腔的结节状病灶，有时可见其搏动，应避免活检。有人提出气道内超声检查有助于明确其性质。支气管动脉造影及术后病理检查是目前确诊支气管Dieulafoy病的主要方法。
思路
见图2-3-4。
图2-3-4 咯血病因诊断流程图
思路
1.药物止血
（1）神经垂体素（神经垂体素）：
为治疗大咯血的首选药物，一般静脉注射后3～5分钟起效，维持20～30分钟［5～10U加5%葡萄糖注射液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，约15分钟注射完毕，维持量0.1U/（kg·h）］。出血停止后，再继续使用2～3日，以巩固疗效。对支气管扩张伴冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭及孕妇均忌用。
（2）促凝血药：
①抗纤维蛋白溶解药物，如氨基己酸（4～6g加入生理盐水100ml中，15～30分钟内静脉滴注完毕，维持量1g/h）、氨甲苯酸（100～200mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水40ml内静脉注射，每日2次）；②改善毛细血管抵抗力和血小板功能的药物如酚磺乙胺（酚磺乙胺250～500mg，肌内注射或静脉滴注，每日2～3次）；③巴曲酶（1 000～2 000U静脉注射），5～10分钟起效，可持续24小时。
（3）其他药物：
如普鲁卡因150mg加生理盐水30ml静脉滴注，每日1～2次，皮内试验阴性（0.25%普鲁卡因溶液0.1ml皮内注射）者方可应用；酚妥拉明5～10mg以生理盐水20～40ml稀释静脉注射，然后以10～20mg加于生理盐水500ml内静脉滴注，不良反应有直立性低血压、恶心、呕吐、心绞痛、心律失常等。
2.介入治疗或外科手术治疗
大咯血不止者，可经支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血，或在局部应用巴曲酶或气囊压迫控制出血。也可经支气管动脉造影向病变血管内注入可吸收的明胶海绵栓塞治疗。反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚佳又无禁忌证者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。
（高占成）
胸痛是一种主观感觉，胸腔及其邻近器官的病变均可引起胸痛。其病因既包括气胸、肺栓塞、急性心肌梗死、主动脉夹层等危及生命的疾病，也包括长期心理应激、焦虑、抑郁等精神因素。胸痛的诊治首先要区分危及生命的严重疾病，及早明确病因诊断，进行相应治疗。
胸痛的诊疗经过通常包括以下环节：
1.接诊非创伤性胸痛患者时，病情评估、采集病史、体格检查、诊断及治疗干预应同时进行。
2.12导联心电图、胸部影像学检查、血氧饱和度监测及血气分析、生化指标检测（如肌钙蛋白、D-二聚体）可协助诊断。
3.必要时需要进行超声心动图及肺功能检测。根据病情选择针对心血管系统、呼吸系统及胃肠道的相应检查。
4.诊断仍不明确时应严密监测病情变化，进一步行全面检查寻找病因。
1.因急性胸痛首次就诊的成人患者，应立即除外急性心肌梗死、急性肺栓塞、张力性气胸等需要紧急处理的危及生命的疾病。
2.胸痛最有效的治疗措施是及早发现病因并给予相应治疗。
患者，男性，65岁，退休工人，主因“发热、右侧胸痛3天”入院。患者3天前受凉后出现发热，体温最高39.1℃，寒战，伴右侧季肋部持续性疼痛，深呼吸时加重，无明显咳嗽，咳痰。自发病以来，食欲、精神、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往：“2型糖尿病”病史6年，未规律治疗。吸烟30包/年，少量饮酒。
思路
胸痛特征包括胸痛部位、有无放射、胸痛性质、疼痛持续时间、疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素及胸痛的伴随症状。此患者为老年男性，右侧季肋部持续性疼痛3天，深呼吸时加重，提示“胸膜性胸痛”。发病前有受凉史，伴发热、寒战，应首先考虑感染性疾病。
胸痛的常见原因及其疼痛特点见表2-4-1。
知识点
表2-4-1 胸痛的常见原因及其特点
思路1
患者为老年男性，急性起病，呈典型“胸膜性疼痛”，发病前有受凉史，伴发热、寒战，应首先考虑肺炎、脓胸等感染性疾病。应补充询问相关病史，体格检查时注意有无肺部实变、胸膜摩擦感、胸膜摩擦音等体征。尽快完善血常规、降钙素原、X线胸片等检查，必要时行血培养。
思路2
患者为老年男性，有2型糖尿病病史及长期吸烟史，急性胸痛应及时除外急性冠脉综合征、急性肺栓塞、张力性气胸等危及生命的病变。患者胸痛以右侧季肋部为主，呈典型胸膜性疼痛，不支持急性冠脉综合征，尚不能除外急性肺栓塞、气胸等病变。需进一步完善病史及体格检查，评估患者一般状况、生命体征，还应注意有无气胸、肺动脉高压、深静脉血栓、主动脉夹层分离等疾病的体征。尽快行血氧饱和度、心电图、X线胸片检查。
知识点
急性胸痛的评估
初始评估（10分钟内）：
● ABC评估：气道、呼吸、循环。
● 患者一般状况、生命体征、血氧饱和度。
● 12导联心电图。
● 问诊及体格检查。
如患者一般状况、病史提示病情危重，生命体征不稳定，或心电图有缺血表现，应予下述处理：
● 建立静脉通路。
● 心电监测。
● 如血氧饱和度下降或呼吸费力应给予氧疗。
后续评估：
● 口服阿司匹林325mg（除非排除缺血或有应用阿司匹林禁忌）。
● 详细询问病史及体格检查。
● 影像学、实验室检查，必要时重复心电图检查。
体格检查及辅助检查
入院体格检查：体温38.3℃，脉搏104次/min，呼吸31次/min，血压105/72mmHg。全身浅表淋巴结无肿大。胸壁无压痛，双肺呼吸运动度对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏和腹部体格检查未见异常。
血常规：白细胞计数17.22×10 9 /L，中性粒细胞百分比89.02%，血红蛋白133.2g/L，血小板计数318.9×10 9 /L。
尿常规、大便常规、弥散性血管内凝血（DIC）全项均未见异常。
心电图：窦性心动过速。
影像学检查见图2-4-1、图2-4-2。
图2-4-1 胸片：右肺中上野外带类三角形高密度影
图2-4-2 胸部CT：右肺胸膜下多发团片影和结节影，部分结节内空洞形成
思路
患者病史支持肺炎、脓胸等感染性疾病的诊断，体格检查心肺无显著异常，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比均显著升高，胸部影像学符合肺炎表现，心电图及D-二聚体均无明显异常，考虑为肺部炎症刺激壁层胸膜导致胸痛。体格检查无胸膜摩擦音，CT检查未见胸腔积液，仍应随访胸部影像学，及时发现肺炎旁积液或脓胸。
图2-4-3 胸痛评估流程图
STEMI.ST段抬高心肌梗死；NSTEMI.非ST段抬高心肌梗死；UA.不稳定型心绞痛；ACS.急性冠脉综合征；CTPA.计算机断层扫描肺动脉造影；
.肺通气血流比例。
（高占成）
呼吸困难指患者自觉某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助呼吸等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定影响。
呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，应全面系统地了解患者的基础病情，并遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。
呼吸困难的诊疗经过通常包括以下环节：
1.首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难。
2.其次应区分病因尚未明确的新发呼吸困难者及已有基础疾病加重。
3.病因尚未明确的新发呼吸困难者应首先评估患者是否存在紧急症状和生命体征是否平稳，尽快明确潜在疾病诊断。
4.急性呼吸困难患者中，症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监护生命体征、建立静脉输液通路并吸氧治疗，同时针对可能病因进行初步治疗。
5.已有基础疾病加重者诊断的目的为分清是否为原有疾病的恶化及引起恶化的原因或是否合并新的疾病。
6.进行呼吸困难临床评估时，详细询问病史和患者症状感受并结合诊断性检查是呼吸困难诊断的重要基础。
1.对于呼吸困难症状的表述应该有具体内容。
2.对于呼吸困难性质的描述可能更有利于对病因的鉴别诊断。
3.呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估以及呼吸困难症状的影响和负担三个方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致。
4.对于急性呼吸困难者，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环情况，以便进一步进行临床处理；对于慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理。
患者，男性，69岁，退伍军人，主因“活动后憋气半个月”入院。半个月前患者出现活动后憋气，含服“速效救心丸15粒”或休息后憋气症状可好转，无咳嗽、咳痰，无发热。精神、食欲可，大小便如常，体力下降，体重近期无明显变化。
既往史：高血压病史20余年，血压控制良好。对青霉素过敏，无烟酒嗜好。
该患者为老年男性，活动后憋气半个月，为病因不明的急性呼吸困难，临床上随之需要考虑以下相关问题。
思路
呼吸困难按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难。急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难则是指持续3周以上的呼吸困难。如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞症等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是急性加重时；发作性呼吸困难可见于哮喘发作等。该患者症状出现半个月，属于急性呼吸困难。还应询问患者是否有类似发作，排除发作性呼吸困难及慢性呼吸困难的急性加重。
对于急性呼吸困难者，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环系统情况，以便进一步进行临床处理，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。该患者症状发作半个月，精神尚可，体格检查时还应注意评估一般状况、生命体征，积极查找病因。
知识点
患者出现以下情况应立即给予相应处理：
1.心力衰竭患者出现静息或轻微活动时即有呼吸困难等。
2.冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等。
3.肺栓塞患者出现静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等。
4.肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（＞30次/min）、心动过速、血压降低、中/高等的肺炎严重度评分等。
5.气胸患者出现躁动不安。
6.慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者PEF＜80%预计值以及出现吸气三凹征、奇脉、寂静肺等。
7.急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折发生急性呼吸窘迫综合征呼吸困难患者出现呼吸频率>20次/min、进行性发绀、烦躁不安等。
思路
急性呼吸困难应尽快明确潜在疾病。呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病，系统、详细的问诊有助于病因的鉴别诊断。应详细询问患者呼吸困难症状的具体表述，呼吸困难情景有助于呼吸困难病因诊断。此外还应补充询问呼吸困难的起病方式、诱因、伴随症状，从而推测其可能病因。常见鉴别诊断如下：
1.心功能不全呼吸困难
患者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体格检查可有高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。急性心肌梗死患者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体格检查可发现心律失常及心力衰竭表现。
2.肺栓塞
患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体格检查可发现肺部哮鸣音、胸膜摩擦音和下肢不对称肿胀等。慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者常伴咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张药后呼吸困难可不同程度缓解等。肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体格检查可有体温升高、湿啰音等。
3.气胸
患者常有突发胸膜性胸痛、气短吸氧不易缓解，体格检查可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等。
4.精神性呼吸困难
主要表现为呼吸浅快，常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体格检查无阳性体征表现等。
该患者急性起病，以活动后憋气症状为主，常提示心肺疾病，应补充询问相关症状及病史。
知识点
对于呼吸困难性质的描述可能更有利于病因鉴别诊断：
1.劳力性呼吸困难常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病。
2.有胸部发紧感的呼吸困难，多与刺激气道感受器相关，常为支气管收缩时的感受。
3.空气渴求感/吸气不足感是一种空气不足（不够用）的感觉，常表示患者肺通气与呼吸驱动不匹配，无明显特异性。
思路
应注意患者的生命体征，特别是呼吸频率和节律的变化，精神状态及体位；皮肤黏膜有无苍白、发绀。此外，还需注意：①上呼吸道相关的体格检查，包括声带检查；②气管是否居中，有无胸廓畸形、辅助呼吸肌用力、吸气三凹征，双侧肺部呼吸音是否对称，有无减弱或增强，有无干湿啰音及胸膜摩擦音；③有无心界扩大、P 2 亢进、心脏杂音等异常体征；④腹部有无异常膨隆，有无移动性浊音，触诊有无肝脾大、压痛、反跳痛，有无肝-颈静脉回流征等；⑤有无双下肢非对称性水肿、杵状指/趾、关节畸形等。呼吸困难症状与活动相关者，可在患者活动后重复体格检查。
急性呼吸困难常见病因的诊断提示要点见表2-5-1。
知识点
表2-5-1 急性呼吸困难常见病因的诊断提示要点
补充病史
追问病史，患者憋气与闻及刺激性气味无关，与体位无关，可平卧，无夜间憋醒。无胸闷、胸痛，无咯血，无恶心、呕吐，无皮肤、巩膜黄染，有尿频，无尿急、尿痛，无腹痛、腹泻。伴右下肢肿胀，为可凹性，傍晚为重，晨起较轻，无疼痛，表面皮肤颜色无变化，无溃疡。患者既往无类似发作，发病前外出旅行乘坐飞机十余小时。
入院体格检查：体温36.3℃，脉搏86次/min，呼吸24次/min，血压130/75mmHg。神志清楚，自动体位。口唇无发绀，颈静脉无充盈，气管居中，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。P 2 ＞A 2 ，心律齐，无杂音。右下肢轻度可凹性水肿，右侧大腿周径54cm，左侧大腿周径48cm，右侧小腿周径36.5cm，左侧小腿周径29cm。双下肢未见浅表静脉曲张。双足皮温正常，双侧足背动脉搏动可及。
思路1
患者为老年男性，急性劳力性呼吸困难，既往无类似发作，发病前有长期久坐史，伴双下肢非对称性水肿，双下肢周径不对称，肺部体格检查无异常，P 2 ＞A 2 ，有深静脉血栓的危险因素及相应临床表现，目前出现急性劳力性呼吸困难应首先除外急性肺栓塞。应行D-二聚体测定、CT肺动脉造影明确肺栓塞诊断，明确诊断后再进行相应评估。
思路2
患者为老年男性，有长期高血压病史，此次出现急性劳力性呼吸困难，还应除外心功能不全、急性心肌梗死以及贫血、肺炎、肺间质性疾病、慢性阻塞性肺疾病等。可行血常规、肝肾功能、动脉血气分析或脉氧饱和度、心电图、心肌酶学等检查评估病情，缩小鉴别诊断范围。若不能或不需行CT肺动脉造影检查时，可行X线胸片、超声心动图、肺功能等检查。
呼吸困难患者的专科评估见表2-5-2。
知识点
表2-5-2 呼吸困难患者的专科评估
检查结果
血常规：白细胞计数7.32×10 9 /L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白150.1g/L，血小板计数202.6×10 9 /L。
D-二聚体测定：1 488mg/L。
动脉血气分析：pH 7.45，PaO 2 80mmHg，PaCO 2 32mmHg，动脉血氧饱和度（SaO 2 ）97%。
心肌酶、尿常规、大便常规、电解质分析未见异常。
影像学检查：肺栓塞CT示右侧肺动脉栓塞，双侧少量胸腔积液（图2-5-1）。
超声心动图：升主动脉增宽，主肺动脉增宽，左房扩大，三尖瓣反流（微少量），左心室舒张功能减低，肺动脉压力72mmHg。
双下肢静脉彩超：右侧股静脉反流（轻-中度），右侧腘静脉血栓形成。
图2-5-1 CT肺动脉造影示右肺动脉主干显著充盈缺损（白色箭头）
思路
患者病史及体格检查均提示急性肺栓塞诊断，D-二聚体升高，血气分析示PaCO 2 下降，下肢静脉彩超示下肢静脉血栓，CT肺动脉造影可见右肺动脉主干充盈缺损，支持肺栓塞诊断。还应进一步按照肺栓塞的评估流程明确病情严重程度及潜在病因，并进一步除外其他病变。
思路
呼吸困难是一种主观症状，不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估以及呼吸困难症状的影响和负担三个方面。
急性呼吸困难，主要通过病史、临床表现和体征以及症状问卷等方法进行临床感受情况评估和严重程度评估；慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。
较常用的呼吸困难严重程度测量工具有英国医学研究协会的呼吸困难量表（mMRC）、Borg量表、可视Analog问卷（VAS）、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。评估呼吸困难症状的影响和负担常用测量工具有慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）、圣乔治呼吸疾病问卷（SGRQ）、肺功能状况评分（PFSS）、计算机自适应BDI/TDI、计算机自适应CRQ等。
图2-5-2 急性呼吸困难患者的处理流程
（高占成）
[1] 呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识.中华内科杂志，2014，53（4）：337-341.
[2] BOULDING R，STACEY R，NIVEN R，et al. Dysfunctional breathing：a review of the literature and proposal for classification. Eur Respir Rev，2016，25（141）：287-294.
[3] PARSHALL M B，SCHWARTZSTEIN R M，ADAMS L，et al. An official American Thoracic Society statement：update on the mechanisms，assessment，and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med，2012，185（4）：435-452.