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呼吸疾病严重影响人民群众的健康与生命，其发病率高、致残与致死率高，疾病负担巨大。因此，构建和完善呼吸病学学科体系，增进对呼吸疾病的认识，发展新的有效预防与治疗方法是现代呼吸病学发展的不竭动力。
呼吸病学（respiratory medicine）是内科学的一个重要分支学科，主要研究呼吸系统疾病的定义、流行病学、致病原因、发病机制、病理生理过程、自然病史、临床特征、诊断技术、治疗方法、预后、康复及预防等。20世纪后半叶，临床医学、自然科学和技术飞速发展，以计算机断层扫描（computer tomography，CT）为代表的新型影像技术、支气管镜检查技术、呼吸支持技术等不断涌现，并广泛应用于临床，迅速拓展和延伸了呼吸病学领域。现代呼吸病学已形成包括新发呼吸道传染病与呼吸系统感染、慢性气道疾病、间质性肺疾病、肺血管疾病、肺部肿瘤、睡眠呼吸障碍、呼吸危重症、呼吸治疗与呼吸支持、临床呼吸生理、呼吸介入病学、烟草病学等多个方面，并与其他学科广泛交融的体系。
呼吸病学与危重症医学的捆绑式发展是呼吸学科发展使然，也是一种必然。呼吸与危重症医学（pulmonary and critical care medicine，PCCM）是现代呼吸病学的学科发展模式。
危重症医学（critical care medicine）是以研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗为主要内容的一门临床学科。重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）是为满足危重症患者的强化医疗需要而集中必需人员和设备所形成的医疗组织单元。危重症医学以ICU为其医疗、科研和教学基地，以脏器功能监测和脏器功能支持治疗为其主要技术手段。
呼吸衰竭的诊治和呼吸支持技术是危重症医学中最常涉及的问题和技术，也是在多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）处理中至关重要且经常处于发病和治疗关键地位的环节。呼吸病学先于危重症医学而存在，其有关呼吸衰竭的基本理论、研究方法和诊治手段是现代危重症医学不可或缺的组成部分，而危重症医学利用现代呼吸支持手段和实时监护技术使我们比以往任何时候都能更直观、更真切、更长时间地在临床上对每一名呼吸衰竭患者的病理生理变化和治疗反应进行严密观察，从而使我们对呼吸生理和呼吸衰竭时病理生理的认识达到前所未有的深度。现代呼吸病学的发展，如果仅仅依靠传统做法而舍弃危重症医学领域这一块肥沃的土壤，是难以迅速而健康地成长的。应当说，现代呼吸病学与危重症医学的紧密结合既是学科快速发展所必须，又是学科快速发展的必然，只有如此才能组建合理的学科框架。
由于两个学科相辅相依的密切联系，国外呼吸病学在其发展过程中非常重视本学科与危重症医学的结合，其发展过程充分体现了现代呼吸病学与危重症医学实行捆绑式发展的必然趋势，尤其在呼吸病学与危重症医学水平最为先进的北美地区，PCCM已经成为两大学科彼此交融、一体发展的重要专科。在北美，内科重症监护治疗病房（medical intensive care unit，MICU）常规设于呼吸科内，由PCCM专科医师负责，即在大内科（department of internal medicine）下设呼吸病学与危重症医学科（division of pulmonary & critical care medicine），在从事呼吸疾病诊疗的同时，负责内科危重病的监护治疗。MICU是PCCM科重要的组成部分和“领地”。一个没有ICU的PCCM科不是一个完整的呼吸科。为体现呼吸病学与危重症医学“浑然一体”的学科架构，从1994年起美国肺病协会（ALA）/美国胸科学会（ATS）的学术刊物，呼吸病学领域最为权威的杂志《美国呼吸病评论》（ American Review of Respiratory Diseases ）正式更名为《美国呼吸与危重症医学杂志》（ American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine ）。许多危重症方面的指导性文献，如关于全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、脓毒症（sepsis，又称感染中毒症）、感染性休克（septic shock）、MODS、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress sydrome，ARDS）等的定义、诊断标准和关于机械通气等呼吸支持技术应用的一系列指导与推荐性意见，均由呼吸专业医师学术团体——美国胸科学会或美国胸科医师学会（ACCP）制订或会同美国危重症医学会（SCCM）制订。在人才培养方面，PCCM专科医师规范化培训项目已成为呼吸病学与危重症医学两大学科医师培养的主流，选择PCCM专科医师培训项目的学员数量是选择单纯呼吸病学专科的20倍，88%的内科重症监护医师经过PCCM专科医师培训。由此可见，在北美，传统呼吸科的建制在二十余年来早已普遍转变为呼吸病学与危重症医学科建制，PCCM专科医师已成为MICU的主导力量。近年来，法国、英国等欧洲国家的医院亦逐渐将传统呼吸科更名为呼吸与危重症医学科。
呼吸病学与危重症学捆绑式发展格局既有利于呼吸学科发展，又有利于危重症学科的发展，是对两个学科的壮大与深化。必须强调，这种格局是对危重症学科的加强而不是削弱，一支最熟悉呼吸生理和病理生理、最善于救治危重症中最常见的呼吸衰竭的有生力量因此加入危重症学科中。此外，应当清醒地认识到，对于“非危重症”需要专科化诊疗以求精深，对于危重症同样需要专科化诊疗以提高救治水平。如同当年的大内科、大外科分化为各个专科，使诊疗水平显著提高一样，危重症救治专科化与大医院中ICU专科化设置是专业发展要求、治病需求、患者利益所在，是学科发展的规律与必然趋势。
呼吸学科理所当然地必须在呼吸衰竭的救治中承担责任、义务与使命，不会规范救治呼吸衰竭的医生不是合格的呼吸医生。ICU是呼吸衰竭救治之所，无ICU就无处以现代医学技术规范、高水平地救治重症呼吸衰竭患者。因此，PCCM科室建制中必须包括ICU，一般为内科ICU（MICU）或至少呼吸ICU（RICU）。没有ICU的呼吸科，将难以履行其学科的基本医疗职能。我国呼吸界从20世纪70年代开始，即开展了以肺源性心脏病（肺心病）监护室为代表的危重症监护治疗，这种在呼吸科或内科中设立的呼吸监护室或内科监护室就是MICU或RICU的雏形。20世纪90年代初以来，呼吸学界有识、有志、有为之士大力呼吁、推进、实践这一现代呼吸病学发展模式，即呼吸病学与危重症医学捆绑式发展模式，积极开展现代机械通气等关键生命支持技术，建立了大批MICU或RICU，培养了众多内科危重症救治专业人才。2010年，中华医学会呼吸病学分会将临床呼吸生理部分分出后，下设了临床呼吸生理与危重症医学学组。中国医师协会呼吸医师分会和中华医学会呼吸病学分会于2008年12月、2011年6月和2017年4月先后三次正式建议将呼吸科更名为呼吸与危重症医学科，目前全国各地绝大部分三级甲等医院的呼吸科已正式更名为呼吸与危重症医学科，这一趋势现已在有条件的二级医院不断深入扩展。2018年起，中国医师协会呼吸医师分会、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会全科医学分会、全国呼吸专科医联体、国家呼吸内科医疗质量控制中心共同发起了“全国呼吸与危重症医学科规范化建设项目”（以下简称PCCM科规建项目），旨在推动呼吸与危重症医学科科室的规范化体系建设与能力提升，为实施分级诊疗创造条件，整体提升我国的呼吸疾病防治水平。2018年5月，《三级和二级医院PCCM科规范化建设标准》正式发布，从部门建制、业务建制、管理建制、设施建制、人员建制、文化建设六个方面设立了二、三级医院PCCM科建设示范单位、优秀单位、达标单位、培育单位四级标准，其中对PCCM科的危重症诊疗基础条件及专业能力提出了明确的规定。自启动以来，本项目已依照标准对全国1 500余家医院进行了评定，整体提升了我国呼吸科室建设规范程度与呼吸疾病防治能力。
现代呼吸病学的发展有赖于培养出一批专业技能全面，包括能够掌握危重症医学理论和技能的专科医师。今后的呼吸医师应当既是呼吸科医生，又是ICU医生。凡不能形成这种专业格局者将在专业发展上处于不利地位。北美地区已经形成完善的PCCM专科医师规范化培训体系，若要成为合格的PCCM专科医师，必须经过严格的危重症医学培训和具备至少一年ICU工作经验。欧洲近年亦已开始对呼吸专科医师的培训作类似安排。
为适应我国呼吸病学和危重症医学的发展要求，中华医学会呼吸病学分会（CTS）于2012年与北美PCCM专科医师培训权威机构美国胸科医师学会（ACCP）达成合作意向，将结合国际先进经验及国内前期工作基础，共同在中国建立PCCM专科体系。双方于2014年共同发布了《CTS与ACCP关于在中国建立呼吸与危重症医学专科的联合声明》，并启动了CTS-ACCP呼吸与危重症医学专科医师联合培训项目，在全国12家呼吸学科优势单位开展PCCM专科医师规范化培训（专培）工作试点，借助国际经验促进建立我国的PCCM专培体系。在前期试点工作的基础上，2016年12月，PCCM专科被确定为国家专培制度试点首批三个试点专科之一，标志着呼吸学科的“基因改造”国家工程正式启动。在国家卫生主管部门的指导下，呼吸学科各领域专家参照国际标准，制订了PCCM专培基地标准、培训细则等系列标准，其中对培训基地的ICU条件及培训过程中的危重症相关培训内容进行了重点设置。依照上述标准，在全国遴选了79家专培基地，自2018年至今共开展4批学员招生，共招收学员1 123名并严格依照培训细则开展培训工作，绝大部分首批学员已于2021年结业。在此基础上，设立PCCM专科医师规范化进修（专修）作为现阶段PCCM专培的重要过渡与补充，以PCCM单项规范化进修（单修）针对呼吸危重症等呼吸学科中专项领域或单项技术，进行规范化培训，从而形成专培、专修、单修相结合的PCCM专科医师培训体系。该体系历经8年的设计、实施，已经成为我国呼吸学科人才培养工作的重要支柱和PCCM专科医师队伍建设的核心路径。
在呼吸病学与危重症医学捆绑式发展战略指引下，近十年我国PCCM专科建设发展迅速，实践经验证明这一模式不仅符合学科发展规律，也充分契合我国现有呼吸疾病防治的迫切需求。全国范围内大量医院呼吸与危重症医学科科室建设在基础设施、业务建制与人才队伍等方面取得突破性进展，促进了我国呼吸学科的迅速发展及呼吸疾病诊疗水平的整体提升。尤其在2020年举国抗击新冠肺炎疫情的过程中，呼吸与危重症医学专科队伍承担了关键性任务。4万余名援鄂医务工作者中有6 000余人来自PCCM专科，其中更包括了100余名正在接受培训的高年资PCCM专培学员。疫情暴发期间，呼吸同道训练有素，凭借扎实的呼吸危重症病理生理基础理论、丰富的呼吸疾病诊治管理经验和精湛的危重症救治技术，挽救了大量危重症新型冠状病毒肺炎患者的生命，大大降低了病死率，为战胜疫情作出了关键性贡献。而在武汉以外的全国广大地区，更有大量PCCM规建项目单位及PCCM专培、专修、单修基地在当地疫情防控与患者救治中起到关键作用。呼吸学界在疫情防控中的突出表现，不仅彰显了国人不畏险境使命担当，逆行疫区共克时艰的无畏精神，更突显了近十年来呼吸学界在全国范围内贯彻落实执行呼吸病学与危重症医学捆绑式发展和培训模式的重要成果。
当代医学迅猛发展，正在发生深刻变革。医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式；医学研究模式由传统的基础医学、临床医学、预防医学、药学、生物医学工程学各行其道，相互少有往来与联合的模式转变为积极沟通、协同交融，特别是临床医学与基础医学紧密结合，共同为防治疾病提供全套解决方案（total solution）的转化医学（translation medicine）研究模式；临床医学的各个学科也相互交融，传统内科与外科、临床与医技之间的界限已开始模糊，以器官或系统为中心，融合传统多学科，构建适于疾病防治的“立体”新体系已成为临床医学发展的重要趋势。在这样一个大的变局中，各个学科都面临着重新学科定位，重新划分“疆域”或所谓重新“洗牌”的过程。一个崭新的医学学科格局正在形成。
如何在这个新格局的形成过程中本着以患者利益至上，尊重学术、技术与学科发展规律，尊重学理，找准自身定位与角色，是各个学科都面临的重大问题。纵观呼吸学科的“疆域”，呼吸危重症医学、肺癌、肺栓塞与肺血管疾病、肺部感染、肺间质性疾病、睡眠呼吸障碍、烟草病学、介入呼吸病学、呼吸治疗、呼吸康复等十个领域与其他学科的交叉和交融尤为突出。在与其他学科有广泛交融的呼吸疾病防治领域，呼吸学科应当承担责任与使命，努力体现呼吸学科的特点与优势，发挥主导作用，与兄弟学科一道，努力深化研究，提高预防与诊疗水平。付出劳动、履行责任才能产生“权益”与“权威”，才能得到认可与尊重。在当今各个学科既相互协作又相互竞争的形势下，只有自身努力进取，才是巩固与拓展学科“疆域”，共荣发展，服务广大患者的人间正道。
呼吸学科发展正面临着空前机遇和严峻挑战。呼吸学科必须坚定地实施呼吸病学与危重症医学的捆绑式（交融式）发展战略，在与多学科交融的呼吸疾病防治领域发挥主导作用，在当前激烈的学科变局中为呼吸学科发展赢得多维空间，这是历史所赋予当代呼吸界同道的责任与使命。让我们团结起来，以积极昂扬的精神投身于建设与发展呼吸学科、防治呼吸疾病的宏伟事业！
（王 辰）
[1] 王辰.呼吸内科医师应对我国危重症医学的发展承担重要责任.中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：389-390.
[2] 王辰.明辨形势，确定战略，凝炼文化，开创我国呼吸学科发展新局面.中华医学杂志，2011，91（34）：2377-2379.
[3] 现代呼吸病学应与危重症医学实行捆绑式发展战略——访北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所王辰教授.中华结核和呼吸杂志.2004，27（5）：291-292.
[4] Accreditation Council for Graduate Medical Education（ACGME）.ACGME data resource book academic year 2019-2020.［2022.07.20］.https://www.acgme.org/globalassets/pfassets/publicationsbooks/2019-2020_acgme_databook_document.pdf.
[5] QIAO R，ROSEN M J，CHEN R，et al. Establishing pulmonary and critical care medicine as a subspecialty in China：joint statement of the Chinese Thoracic Society and the American College of Chest Physicians. CHEST，2014，145（1）：27-29.
危重症医学（critical care medicine）主要是研究危重症患者脏器功能障碍或衰竭发病机制、诊断、监测和治疗方法的一门临床学科。其临床处理对象为危重但经救治后有可能好转或痊愈的患者，临床基地为ICU，核心技术为脏器功能监测与脏器功能支持治疗。ICU内有专门接受过危重症医学训练的医务人员，配备较为完备的医疗设施和仪器，对患者进行比在普通病房更为强化的监测和治疗。
现代意义上的重症监护治疗始于20世纪50年代。1952年丹麦流行脊髓灰质炎，床旁监护和机械通气的应用使病死率显著降低。20世纪50年代美国建立了较为规范的ICU。此后，危重症医学在欧美国家迅速发展，充分发挥了其在危重症患者救治中的特殊作用。
我国自1970年以后开始在一些大型医疗机构建立ICU，近十余年发展尤为迅速。呼吸病学与危重症医学关系密切，两者互相渗透，互相促进，从业人员亦多有交叉。危重症医学是现代医学不可或缺的组成部分。
重症监护治疗病房（ICU）是为适应危重症患者强化医疗需要而集中必要的人员和设备所形成的医疗单元。它包括四个要素，即危重症患者、受过专门训练和富有经验的医务技术人员、完备的临床病理生理监测和抢救治疗设施，以及严格科学的管理，其最终目的是尽可能排除人员和设备因素对治疗的限制，最大限度地体现当代医学治疗水平，使危重症患者预后得以改善。
ICU可分为综合型ICU（general ICU，GICU）或专科ICU，如内科ICU（medical ICU，MICU）、外科ICU（surgical ICU，SICU）、呼吸ICU（respiratory ICU，RICU）等，以适应不同医疗机构、不同专科危重症患者的救治需要。冠心病监护治疗病房（coronary care unit，CCU）或心脏监护治疗病房（cardiac care unit）是ICU中的特例，主要用于治疗急性冠脉综合征、急性心力衰竭、严重心律失常等心血管系统严重疾病患者。当心脏病患者出现多个系统和器官功能障碍时，一般转收至其他ICU。
ICU的工作目的包括医疗、科研和教学三方面，其中医疗是工作的核心内容，科研是促进专业学术水平发展的基础，教学是培养临床医学人才和不断提高医务人员专业技术素养的保证。
ICU的收治对象主要是病情危重，出现一个或多个脏器急性功能不全或衰竭并呈进行性发展，经强化治疗后有可能好转或痊愈的患者。
收治病症主要有严重感染、严重创伤、大手术术后、慢性阻塞性肺疾病急性加重并发严重呼吸衰竭、严重哮喘发作、大面积肺栓塞等。常见的脏器功能不全和衰竭包括急性呼吸窘迫综合征、休克、心力衰竭、急性肾损伤、肝衰竭、严重凝血纤溶系统功能异常、意识障碍等。
连续监测病情变化是ICU工作的重要特点。医务人员借助现代化方法进行细致的床旁观察。床旁监护系统包括心电、呼吸、无创血压、脉氧饱和度、无创/有创血流动力学、氧代谢、呼吸力学、呼吸末二氧化碳浓度等监测装置。目前ICU监测设备多采用组合式监护系统（component monitoring system）。
脏器支持治疗是ICU工作的重点内容。氧疗、人工气道的建立与管理、机械通气等呼吸支持技术是治疗急性呼吸衰竭最主要的手段；血管活性药物、主动脉内球囊反搏（IABP）术、人工心室辅助泵、电复律和起搏器等措施是循环支持的重要方法；体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术是极危重呼吸和/或循环衰竭患者的终极支持手段；床旁血液净化技术是纠正严重内环境紊乱、控制液体平衡和改善心功能的有效措施，用于急性心、肾、肝衰竭和其他严重代谢异常；适当镇痛镇静，维持水、电解质和酸碱平衡，精确液体控制，合理营养治疗等也是强化治疗的重要组成部分。
良好的人员素质和充足的人员配备，是保证ICU工作顺利进行和水平不断提高最重要的因素。医务人员必须接受严格的危重医学培训方可胜任ICU工作。ICU医生全面负责监护病房的医疗工作。为保证治疗的高效性，主任医师/副主任医师和主治医师应当相对固定，住院医师可以定期轮转。护理工作在ICU中占有极其重要的地位，相对于普通病房，ICU护士的工作质量将更为直接地影响救治成功率。
完善的组织管理是ICU工作协调运转、最大程度提高工作质量和效率的必要保证。务必使ICU进入程序化的工作状态，对新收治患者的处理、各班工作内容、交接班、上级医师查房、仪器管理、科研教学工作等，在组织管理上均应制度化。
除了其他医疗场所面临的常见医学伦理学问题外，由于其特定的环境和患者，ICU相关的医学伦理学问题更为突出，并有其特别之处，经常直接影响诊疗决策。
当面临伦理学问题时，在处理上应遵循如下原则：①将患者利益置于首位，充分尊重患者意见；②进行治疗决策时参考患者亲属意见，兼顾其利益；③注意医疗资源合理分配；④保护医务人员正当权益。
脓毒症（sepsis）又称感染中毒症，是一种由感染导致宿主功能失调的炎症反应并引发脏器功能衰竭的综合征。临床定义为存在感染且序贯性脏器功能衰竭（SOFA）评分≥2分。脓毒症发病率与急性心肌梗死相当，虽然近年来治疗脓毒症方面有了长足的进步，但脓毒症病死率仍处于较高的水平。
感染性休克（septic shock）为脓毒症中较为严重的亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在低血压（需要血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg）且组织低灌注（血乳酸≥2mmol/L）的状态。相对于脓毒症，感染性休克意味着更危重的病情和更高的病死率。
脓毒症相关脏器功能不全定义为感染后导致的脏器功能不全或衰竭，仍然用SOFA评分来评价，即某个脏器出现急性功能不全且该脏器SOFA评分≥2分。机体在遭受脓毒症或严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以致在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定，称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。肺为这一病理生理过程中最易受累的器官，损伤严重时发展为急性呼吸窘迫综合征。MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。
休克（shock）是由一种或多种原因诱发的组织灌注不足所导致的临床综合征。灌注不足使组织氧供和氧摄取失衡，导致细胞功能受损，诱发炎症因子产生和释放，引起微循环功能和结构发生改变，进一步加重灌注障碍，形成恶性循环，最终导致器官功能衰竭。
休克按照血流动力学改变特点分为：
1.低血容量性休克（hypovolemic shock）
其基本机制为循环血容量不足，如失血性休克。
2.心源性休克（cardiogenic shock）
其基本机制为心脏泵功能衰竭，如急性大面积心肌梗死所致休克。
3.分布性休克（distributive shock）
其基本机制为血管收缩、舒张调节功能异常，血管舒张导致血容量重新分布，使得循环血容量相对不足，体循环阻力多降低。感染性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。
4.梗阻性休克（obstructive shock）
其基本机制为血流受到机械性阻塞，如肺血栓栓塞症、张力性气胸或心脏压塞所致休克。
（王 辰）
睡眠是人类的基本生命活动，人的一生大约有1/3时间在睡眠中度过。睡眠疾病可严重影响生活质量、降低工作效率甚至导致交通事故而危及生命，随生活节奏加快及生活方式改变，其发病率不断升高，逐渐成为突出的医疗及公共卫生问题而得到关注。国际睡眠疾病分类Ⅲ（international classification of sleep disorders，ICSD-3）中列举的睡眠疾病多达90种，其中睡眠呼吸障碍（sleep related breathing disorders，SRBD）最为常见。在过去三十年，SRBD从发生机制到相关诊疗多方面取得了长足发展，进而推动睡眠医学成为一门新兴的交叉学科。美国胸科学会（ATS）已经确立SRBD、传统的呼吸疾病和危重症为呼吸学科的三大支柱，美国不少学院型医院的呼吸和危重症医学科已经更名为“呼吸与危重症和睡眠医学科”，睡眠呼吸病学日渐成为呼吸学科建设的重要组成部分。
英国著名小说家狄更斯被认为是详细而准确地描述了睡眠呼吸暂停患者特点的第一人，在1836年出版的《匹克威克外传》（Pickwick’s Paper）中，他塑造了一个肥胖、嗜睡、水肿和红细胞增多（多血质面容）并最终于夜间猝死的主人公，1956年这种异常被命名为“匹克威克综合征”（Pickwickian syndrome）。直到1965年，德国Kuhl教授和法国Gastaut教授才发现这些异常表现与睡眠打鼾有关，是上气道阻塞的结果，并正式命名为睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）。20世纪70年代，美国斯坦福大学建立了多导睡眠图（polysomnography，PSG）睡眠呼吸监测的方法，于1976年确立了睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）疾病名称，制定了SA分型和诊断标准，后几经修订，增加了低通气（hypopnea，HA）、上气道阻力综合征（upper airway resistance syndrome，UARS）等概念，SRBD逐渐成为涵盖一系列临床疾病谱的综合征。
气管切开术从1969年开始应用于救治SA患者，1981年澳大利亚的Sullivan医师应用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）机治疗SA获得成功，1991年双相气道正压（bilevel positive airway pressure，BiPAP）呼吸机问世，进一步扩展为救治呼吸衰竭最常用的无创通气模式。1993年能够随上气道阻力变化而增减压力的智能性CPAP（auto-CPAP）机面世，大大提高了患者的舒适度，降低了长期治疗的平均气道压力。近年来，包括针对中枢型SA伺服通气和肺泡低通气目标通气等在内的无创通气新模式也逐渐应用于临床。另外，悬雍垂咽软腭成形术（uvulopalatopharyngoplasty，UPPP）曾经是治疗SA常用的方法，其主导地位已逐渐被无创通气所取代。
祖国医学很早就对SA有了初步认识。汉代张仲景《伤寒杂病论》已有对鼾症的初步论述，提出“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”首先描述了鼾声呼吸现象。隋朝巢元方在《诸病源候论·鼾眠候》中首次将鼾眠作为一种病症作了明确的定义，即“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。其有肥人眠作声者，但肥人气血沉厚，迫隘喉间，涩而不利亦作声。”其内容包括：①鼾声是在睡眠中发生；②其声音于喉间发出；③强调了人的喉咙如气血不调，气道不畅，气流冲击喉咙则会发出鼾声；④肥胖之人容易睡眠打鼾。明代龚廷贤在《寿世保元》中提出“盖打鼾睡者，心肺之火也”，并提出用羚羊角、乌犀角磨汁加入养心汤中治疗。20世纪80年代，北京协和医院呼吸与危重症医学科黄席珍教授建立了国内第一个睡眠呼吸实验室，是我国现代睡眠呼吸病学起步的标志性成果。据初步统计，到2019年初，全国各地已经成立了3 000余家睡眠中心或实验室，遍及各大学教学医院、省市级医院及部分发达地区的县级医院。除少数医院设立了独立的睡眠医学科外，多依托于各相关专业如呼吸、耳鼻喉、神经精神、口腔、中医及儿科等。中国睡眠研究会作为中国科学技术协会的一级学会成立于1994年。中国医师协会也成立了睡眠医学专业委员会。中华医学会呼吸疾病分会、神经病学分会、儿科学分会及中华口腔医学会等学术组织均成立了睡眠学组或协作组，出版了相关的诊疗指南，在学科规范化建设和人才培养方面发挥着重要作用。
根据PSG睡眠呼吸监测结果可以将睡眠呼吸紊乱进行准确分型。SA是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上。根据呼吸暂停发生时胸腹呼吸运动存在与否，分为：①中枢型睡眠呼吸暂停（central sleep apnea，CSA），呼吸气流及胸腹部呼吸运动均消失；②阻塞型睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA），上气道完全阻塞，呼吸气流消失但胸腹呼吸运动仍存在，常呈现矛盾运动；③混合型睡眠呼吸暂停（mixed sleep apnea，MSA），兼有以上两者的特点，但常以一种表现为主，OSA最为常见，常常是在一次呼吸暂停过程中先出现CSA，继之为OSA。当上气道部分塌陷时呼吸气流虽未彻底消失，但通气量已不能满足机体需要，称为低通气（HA）。其定义为睡眠过程中呼吸气流强度（幅度）较基础水平降低50%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%和/或微醒觉，可以是阻塞型的也可以是中枢型的。由于HA的临床后果及诊治与SA相同，在ICSD-3最新分类中，两者并未严格区分。动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）是反映肺泡通气量大小的可靠指标，超过45mmHg表示存在肺泡低通气（alveolar hypoventilation），在睡眠期表现最为明显。若入睡后PaCO 2 较清醒时升高10mmHg以上，无论伴或不伴血氧饱和度降低均可诊断为睡眠相关肺泡低通气（图1-3-1）。
图1-3-1 睡眠呼吸紊乱的类型
SRBD以睡眠时的呼吸功能异常为主要特征，可伴或不伴清醒状态下的呼吸异常。根据2014年出版的ICSD-3，SRBD分为阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea disorders，OSAS）、中枢型睡眠呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrome，CSAS）、睡眠相关肺泡低通气综合征（sleep related hypoventilation syndrome）、睡眠相关低氧血症（sleep related hypoxemia）、单独症候群和正常变异五大类（表1-3-1）。
表1-3-1 睡眠呼吸障碍国际分类
续表
睡眠呼吸疾病的诊疗已经成为呼吸学科的三大支柱之一，是现代呼吸学科建设的重要组成部分。首先，SRBD为常见病。国外人群患病率在2%～4%，国内也不低于此数。随年龄和体重增加，发病率会进一步上升；其次，SRBD所涉及的疾病谱广，可引起多系统损害，显著增加患者并发症的发生率及病死率；最后，SRBD是可治疗性疾病，特别是应用无创呼吸机能够逆转SRBD的病理生理改变，显著提高生活质量，降低医疗费用，改善患者预后。
呼吸疾病与睡眠密切相关。生理睡眠引起的呼吸功能改变特别是通气量降低在正常人并无重要病理意义，但对存在基础呼吸疾病的患者，这些改变易导致低氧血症和/或二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭，深入认识睡眠呼吸生理对提高呼吸衰竭救治水平十分必要。呼吸衰竭患者在成功撤离机械通气后，可能在睡眠时特别是快速眼动睡眠（rapid eye movement，REM）期间出现CO 2 升高而需重新插管而导致撤机失败；神经肌肉疾病患者呼吸衰竭的发生可能与睡眠特别是REM期间通气不足有关；慢性阻塞性肺疾病患者如合并严重的SA（重叠综合征），其呼吸衰竭及右心功能不全发生早、程度重，部分患者只需在睡眠时应用无创通气治疗即可纠正白天的呼吸衰竭。不少慢性咽炎、顽固性咳嗽及难治性哮喘的病因可能就是SRBD。另外，非呼吸性睡眠障碍在呼吸系统疾病患者也并不少见，例如茶碱、喹诺酮类药物引起的失眠，夜间哮喘发作导致的睡眠紊乱等。
SRBD相关的知识和技能已成为国外呼吸专科医师培训的必修内容，我国也将其纳入目前的呼吸与危重症医学专科医师规范化培训体系。在国家卫生健康委员会颁布的专科医师培养方案中，睡眠医学也已作为独立专业位列其中。要加强对呼吸专科医师睡眠医学知识的培养，首先要掌握呼吸中枢调控、上气道生理、睡眠呼吸生理及呼吸医学生物工程技术的相关知识。其次，睡眠中心可以作为无创通气治疗技术的人才培养基地。从全身并发症相对较少的SRBD患者入手，在积累了丰富的应用经验后，再推广应用于病情较复杂的呼吸衰竭患者，包括神经肌肉疾病的治疗，这是一条比较现实的呼吸治疗专业人员培养之路。最后，通过开展SA家庭无创通气治疗可以积累家庭医疗的经验、建立管理机制，为开展其他慢性疾病家庭医疗提供借鉴，是探索新型家庭医疗模式的一个良好切入点。
（韩 芳）
[1] 韩芳，陈宝元.加强我国睡眠呼吸疾病无创通气治疗的规范化应用.中华结核和呼吸杂志，2017，40（9）：641-642.
[2] FERNANDO S M，ROCHWERG B，SEELY A. Clinical implications of the third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis-3）. CMAJ，2018，190（36）：E1058-E1059.
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吸烟（smoking）是一种常见的个人社会生活行为，也是当今世界上最严重的公共卫生与医疗保健问题之一。虽然我国大部分人对吸烟的危害有所知晓，但通常只是将吸烟当作一种可自愿选择的不良行为习惯，而对吸烟引起的高度成瘾性、危害多样性和严重性缺乏深入认识，以致我国吸烟率居高不下，对人民健康造成极为严重的危害。基于充分的科学证据，深刻认识吸烟之害，掌握科学的戒烟方法，积极投身于控制吸烟工作，是当代医生的历史使命与责任。
烟草病学（tobacco medicine）是一门研究吸食烟草对健康影响的医学学科。吸烟危害健康已是20世纪不争的医学结论。进入21世纪，关于吸烟危害健康的新的科学证据仍不断被揭示出来。控制吸烟，包括防治吸烟和促使吸烟者戒烟，已经成为人群疾病预防和个体保健的重要与可行措施。如同在对感染性疾病和职业性疾病的防治中形成了感染病学与职业病学一样，在对吸烟危害健康的研究与防治实践中，已逐步形成烟草病学这一个独特的医学体系，其学科框架主要包括烟草及吸烟行为、烟草依赖、吸烟及二手烟暴露流行状况、吸烟对健康的危害、二手烟暴露对健康的危害、戒烟对健康的益处、戒烟及烟草依赖治疗等内容。
烟草种植、贸易与吸烟是一种全球性的不良生产、经济与生活行为，对人类健康和社会发展造成了严重损害。世界上有多种烟草制品，其中大部分为可燃吸烟草制品，即以点燃后吸入烟草燃烧所产生的烟雾为吸食方式的烟草制品，卷烟是其最常见形式。
烟草燃烧后产生的气体混合物称为烟草烟雾。吸烟者除了自己吸入烟草烟雾外，还会将烟雾向空气中播散，形成二手烟。吸入或接触二手烟称为二手烟暴露。烟草烟雾的化学成分复杂，已发现含有七千余种化学成分，其中数百种物质可对健康造成危害。有害物质中至少包括69种已知致癌物（如苯并芘等稠环芳香烃类、N-亚硝基胺类、芳香胺类、甲醛、1，3-丁二烯等），可对呼吸系统造成危害的有害气体（如一氧化碳、一氧化氮、硫化氢及氨等）及具有很强成瘾性的尼古丁。“烟焦油”是燃吸烟草过程中，有机质在缺氧条件下不完全燃烧的产物，为众多烃类及烃氧化物、硫化物及氮化物的复杂混合物。烟草公司推出“低焦油卷烟”和“中草药卷烟”以促进消费，但研究证实，这些烟草产品并不能降低吸烟对健康的危害，反而容易诱导吸烟，影响吸烟者戒烟。
吸烟可以成瘾，称为烟草依赖，这是造成吸烟者持久吸烟并难以戒烟的重要原因。烟草中导致成瘾的物质是尼古丁，其药理学及行为学过程与其他成瘾性物质（如海洛因和可卡因等）类似，故烟草依赖又称尼古丁依赖。烟草依赖是一种慢性高复发性疾病［国际疾病分类第十版（ICD-10）编码为F17.2］，许多吸烟者存在不同程度的烟草依赖。烟草依赖者停止吸烟达一定时间后，可出现吸烟渴求、焦虑、抑郁、头痛等一系列戒断症状，会追求再度吸烟，导致戒烟困难。实际上，许多吸烟者并非享受吸烟所带来的愉悦感，而是以吸烟来去除戒断症状。对吸烟者应评估其是否患有烟草依赖及其严重程度。烟草依赖患者戒烟常需依靠专业化戒烟治疗。
世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，烟草每年使800多万人失去生命，其中有700多万人源于直接使用烟草，约120万人属于接触二手烟雾的非吸烟者。由于认识到吸烟的危害，近几十年来，发达国家卷烟产销量增长缓慢，世界上多个国家的吸烟流行状况逐渐得到控制。目前，我国在烟草问题上居三个“世界之最”：最大的烟草生产国，卷烟产销量约占全球的40%；最大的烟草消费国，吸烟人群逾3亿，15岁以上人群吸烟率为26.6%，成年男性吸烟率高达50.5%，非吸烟者的二手烟暴露率为68.1%；最大的烟草受害国，每年因吸烟相关疾病所致的死亡人数超过100万，如对吸烟流行状况不加以控制，至2050年将突破300万。
烟草烟雾中所含有的数百种有害物质有些是以其原型损害人体，有些则是在体内外与其他物质发生化学反应，衍化出新的有害物质后损伤人体。吸烟与二手烟暴露有时作为主要因素致病（如多种致癌物质可直接导致癌症），有时则与其他因素复合致病或通过增加吸烟者对某些疾病的易感性致病（如吸烟增加呼吸道感染的风险即是通过降低呼吸道抗病能力，使病原微生物易于侵入和感染而发病），有时则兼以前述多种方式致病。
1964年《美国卫生总监报告》首次对吸烟危害健康进行了明确阐述，此后以系列报告的形式动态发布吸烟危害健康的新的科学结论。2012年卫生部发布的《中国吸烟危害健康报告》是我国第一部针对吸烟及二手烟暴露对健康所造成危害的国家报告。大量科学证据表明，吸烟可导致多部位恶性肿瘤、众多慢性疾病、生殖与发育异常，还与其他一些疾病及健康问题的发生密切相关。
1.吸烟与恶性肿瘤
烟草烟雾中含有69种已知致癌物，这些致癌物会引发机体内关键基因突变、正常生长控制机制失调，发生细胞癌变和恶性肿瘤。有充分证据说明吸烟可以导致肺癌、口腔和鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌和宫颈癌，而戒烟可以明显降低这些癌症的发病风险。此外，有证据提示吸烟还可以导致结肠直肠癌、乳腺癌和急性白血病。
2.吸烟与呼吸系统疾病
吸烟对呼吸道免疫功能、肺部结构和肺功能均会产生影响，引起多种呼吸系统疾病。有充分证据说明吸烟可以导致慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺病）和青少年哮喘，增加肺结核和其他呼吸道感染的发病风险。戒烟可以明显降低上述疾病的发病风险，并改善疾病预后。
3.吸烟与心脑血管疾病
吸烟会损伤血管内皮功能，发生动脉粥样硬化，使动脉管腔变窄，动脉血流受阻，引发多种心脑血管疾病。有充分证据说明吸烟可以导致冠心病、脑卒中和外周动脉疾病，而戒烟可以显著降低这些疾病的发生和死亡风险。
4.吸烟与生殖和发育异常
烟草烟雾中含有多种可以影响人体生殖及发育功能的有害物质。吸烟会损伤遗传物质，对内分泌系统、输卵管功能、胎盘功能、免疫功能、孕妇及胎儿心血管系统及胎儿组织器官发育造成不良影响。有充分证据证明女性吸烟可以降低受孕概率，导致前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、新生儿低出生体重及婴儿猝死综合征。此外，有证据提示吸烟还可以导致勃起功能障碍、异位妊娠和自然流产。
5.吸烟与糖尿病
有证据提示，吸烟可以导致2型糖尿病，并且可以增加糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险，影响疾病预后。
6.吸烟与其他健康问题
有充分证据说明吸烟可以导致髋部骨折、牙周炎、白内障、手术伤口愈合不良及手术后呼吸系统并发症、皮肤老化、缺勤和医疗费用增加，幽门螺杆菌感染者吸烟可以导致消化道溃疡。此外，有证据提示吸烟还可以导致痴呆。
二手烟中含有大量有害物质及致癌物，不吸烟者暴露于二手烟同样会增加多种吸烟相关疾病的发病风险。有充分证据表明二手烟暴露可以导致成人肺癌、乳腺癌、鼻窦癌、烟味反感、鼻部刺激症状、呼吸道症状、肺功能下降、哮喘、慢阻肺病、脑卒中、动脉粥样硬化和冠心病等。二手烟暴露对孕妇及儿童健康造成的危害尤为严重，可引起婴儿猝死综合征、新生儿低出生体重、早产、新生儿神经管畸形和唇腭裂，可引起儿童呼吸道感染、哮喘、肺功能下降、急性中耳炎、复发性中耳炎及慢性中耳积液等疾病。此外，还会导致多种儿童癌症，加重哮喘患儿病情，影响哮喘治疗效果，而母亲戒烟则可降低儿童发生呼吸道疾病的风险。
吸烟会对人体健康造成严重危害，而戒烟则是减轻吸烟危害的唯一方法。吸烟者戒烟后可获得巨大的健康益处，包括延长寿命、降低吸烟相关疾病发生及死亡风险、改善多种吸烟相关疾病预后等。吸烟者减少吸烟量并不能降低其发病和死亡风险。任何年龄戒烟均可获益。早戒比晚戒好，戒比不戒好。与持续吸烟者相比，戒烟者的生存时间更长。
在充分认识到吸烟对健康的危害及戒烟的健康获益后，许多吸烟者都会产生戒烟的意愿。对于没有成瘾或烟草依赖程度较低的吸烟者，可以凭毅力戒烟，但经常需要给予强烈的戒烟建议，激发其戒烟动机；对于烟草依赖程度较高者，往往需要给予更强的戒烟干预才能最终成功戒烟。医务人员应主动询问就医者的吸烟情况，对所有吸烟者进行戒烟劝诫，提供戒烟咨询，对烟草依赖者劝导其接受专业化戒烟治疗。目前采用的一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法制剂、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰。戒烟门诊是对烟草依赖者进行强化治疗的有效方式。医务人员应将戒烟干预整合到日常临床工作中，使每位吸烟者都能够在就诊时获得有效的戒烟帮助。
（王 辰）