第三章
呼吸系统疾病相关体征

呼吸系统疾病的体格检查以胸部体格检查为主。由于呼吸疾病和其他系统关系密切，还可能出现胸部以外的体征，应予关注。对呼吸系统疾病相关体征的理解和掌握，还需要对呼吸系统的解剖和病变特征、病生理机制等有深入了解。异常体征对疾病诊断具有重要的意义。

累及呼吸系统的疾病常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等，患者出现上述症状时，应将呼吸系统的重点体格检查和全身体格检查结合起来，遇有大咯血、严重胸痛或呼吸困难的紧急情况时还应重点关注患者的生命体征。呼吸系统疾病的严重程度与是否发生呼吸和/或循环衰竭有关，因此脉搏（心率）、呼吸频率、血压等生命体征是判断患者病情严重程度的重要依据。出现呼吸或循环衰竭时，常常伴随有脉搏和呼吸频率异常。

一、胸部体格检查重点

拟诊呼吸系统疾病的患者，需要重点关注胸部体格检查。对于病情相对稳定的患者，应进行全面的胸部体格检查，包括视、触、叩、听等系统检查。门诊或急诊患者，因为时间限制，需要结合患者的临床表现进行重点体格检查。

临床病例（一）

【问题1】该患者应如何进行胸部重点体格检查？

思路1

重点检查部位的考虑。

因为考虑呼吸系统感染的可能，因此，要进行上、下呼吸道检查。上呼吸道检查主要检查咽部，重点观察扁桃体有无充血、肿大、脓苔。然后进行胸部检查，应在充分暴露的情况下，对胸部进行系统检查。首先观察患者的呼吸运动模式（breathing pattern）、呼吸频率和节律如何、双侧是否对称。如果呼吸运动双侧幅度有明显差别，应特别注意呼吸运动减弱一侧的其他体征。随后依次进行胸部触诊（chest palpation）检查，即触觉语颤和胸膜摩擦感；胸部叩诊（chest percussion）检查，即肺界叩诊和双侧对比叩诊；肺部听诊（pulmonary auscultation）检查，即呼吸音的变化、语音共振和胸膜摩擦音。

思路2

不同体格检查方法的意义、价值及选择。

不同体格检查方法所获得的结果可相互印证，如触觉语颤和语音共振、胸膜摩擦音和胸膜摩擦感。同时，不同体格检查方法可以获得病变部位不同特征的信息，通过综合分析对病变的性质进行准确判定，如：叩诊呈浊音的病变，如果触诊语颤减弱则提示病变可能为肺不张或胸腔积液；而如果触诊语颤增强，则可能为肺实变。因为叩诊主要检查病变部位的含气量，而触觉语颤则是判断病变部位的传导特性。

在时间有限的情况下，可先行肺部听诊检查，因为听觉敏感度比触觉高，因此语颤和摩擦音都可通过听诊发现。另外，叩诊异常的情况，无论是实音、浊音、过清音还是鼓音，往往都因为病变部位含气量有明显的变化，而使呼吸音发生改变。因此，对于呼吸音异常的部位行叩诊检查，可协同判断病变的性质。

因为该患者存在憋气和呼吸急促，需要对生命体征进行检查，同时观察口唇有无发绀，在观察呼吸运动时应注意吸气和呼气时相的变化。

知识点

肺部和胸膜常见的基本病变包括肺实变、肺不张、肺气肿、胸腔积液和气胸。通过胸部体格检查所发现的阳性体征，可以对病变性质进行基本的判断，为诊断和进一步的辅助检查选择提供依据（表3-0-1）。

从表3-0-1可以看出，部分单项体征具有重要诊断指向性：①桶状胸常见于肺气肿；②叩诊呈鼓音常见于气胸；③病变部位闻及支气管呼吸音常见于肺实变等。

体格检查

体温38.3℃，脉搏89次/min，呼吸27次/min，血压95/65mmHg。口唇无发绀，右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，语音共振增强，余肺部呼吸音清晰，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率89次/min，未闻及杂音。

【问题2】该患者的肺部体格检查结果应如何分析？

思路

该患者病变部位闻及支气管呼吸音，强烈提示肺实变，结合其病变部位叩诊呈浊音，且语颤增强的情况，首先考虑为肺实变。结合患者的临床表现，首先应行X线胸片检查，了解有无肺炎。

临床病例（二）

【问题1】该患者呼吸困难的鉴别诊断应如何考虑？

思路

该患者慢性咳嗽、咳痰病史，既往有高血压病史，其劳力性呼吸困难应首先考虑鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难，同时也要考虑其他病因的可能性，如贫血等。

【问题2】如何通过体格检查协助判断该患者呼吸困难的病因？

思路1

该患者病情属于相对复杂的临床情况，因为存在多种可能的病因，此时系统体格检查有助于获得病因诊断的重要信息。但是，在体格检查之前，对患者的可能病因有预先分析和设想，则会更有助于主动关注可能存在的重要体征，有助于提高体格检查的针对性和发现问题的准确率。

思路2

高龄患者，慢性咳嗽，有咳痰病史，应首先考虑慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺结核，乃至间质性肺疾病的可能。对于可疑气道病变的患者，应特别注意观察有无肺气肿征（包括桶状胸、肺下界下移、叩诊过清音等），有无气道狭窄的相关体征，如呼气相延长、哮鸣音等；成人肺结核患者病变多发生在上肺，应注意肺上部是否有啰音；间质性肺疾病则应注意下肺和肺底啰音的性质，是否为爆裂音（velcro啰音）。

患者有高血压病史，且控制欠佳，应考虑是否存在左心衰竭，心力衰竭时患者也可能取半卧位。对于可疑心力衰竭患者，心脏体格检查时应注意心脏的大小和外形，如有无杂音、额外心音、奔马律等，肺部体征主要了解有无湿啰音。因为慢性阻塞性肺疾病等肺病患者也可出现双下肺湿啰音，其与心力衰竭的区别在于后者的啰音会随体位改变，而肺病的啰音位置相对固定。

体格检查

脉搏87次/min，呼吸24次/min，血压105/75mmHg。患者半卧位，口唇略发绀，颈静脉无怒张。可见三凹征，肺下界位于双侧肩胛线第11肋间。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，未闻及哮鸣音。双下肺可闻及少量湿啰音，变动体位后啰音无明显变化。心界向左下扩大，心尖呈抬举样搏动，心率87次/min，律齐，心尖部可闻及2/6收缩期杂音，未闻及附加音。双下肢无水肿。

【问题3】该患者的体格检查结果应如何分析？

思路

从体格检查结果可见，该患者存在气道狭窄的典型表现，包括呼气相延长、三凹征等，且患者肺下界下移，说明存在肺充气过度，这些体征均提示存在明显的气道病变。虽然患者有心脏扩大（心界向左下扩大）和左心室肥厚（抬举样搏动）的体征，且有双肺底湿啰音，但是啰音并不随体位变化，因此目前心力衰竭的表现并不明显。首先考虑慢性气道病变所致呼吸困难可能性大。

其中，啰音随体位变化的特点对于病因鉴别有重要作用。

知识点

三凹征

三凹征（retraction sign）是指吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙处向内凹陷。三凹征主要见于咽喉部阻塞（如喉头水肿、重症喉炎、双侧声带麻痹、肿瘤等）、上气道狭窄（气管肿瘤或异物、气管软化、瘢痕性狭窄、外压性狭窄等），也见于左、右主支气管均狭窄的情况。吸气时因为上述阻塞存在气流无法顺畅进入肺内，为克服阻力使进入气体量增加，患者需要更加用力吸气以增加胸内负压。胸内负压增加即可引起胸骨上窝、锁骨上窝和位于肺底膈肌附着的肋间隙处软组织向内凹陷，出现“三凹征”。

除大气道狭窄外，“三凹征”还见于哮喘或重度慢性阻塞性肺疾病患者，由于肺过度充气，肺内压增加，使得胸内负压明显下降，胸廓失去负压的牵拉而出现膨隆。此时，吸气时为克服肺内压增加造成的胸内负压下降，患者需要用力吸气，以使气体能够进入肺脏，此时因为胸内负压增加而出现“三凹征”。

二、呼吸系统疾病的常见异常体征

对呼吸系统疾病患者进行体格检查时，胸部体格检查无疑是重点。但因为呼吸系统涉及全身多个器官或系统，还应根据患者的具体情况对系统体格检查中的某些内容进行重点关注。

（一）胸部体格检查

1.视诊

是发现异常体征非常重要且直接的方法，通过视诊可以发现重要的异常体征，包括呼吸困难患者的体位、呼吸频率、幅度及节律异常、胸廓畸形和形态异常、呼吸运动异常、胸壁异常等。

（1）体位：

重度呼吸困难患者要注意观察患者的体位，是端坐位、半卧位、平卧位还是侧卧位。尤其是坐位的患者需要询问能否平卧，平卧时呼吸困难有无加重；而对于平卧位呼吸困难明显的患者则应询问并观察改变为坐位时呼吸困难有无减轻；侧卧位的患者应询问患者是否可以改变体位，以及改变体位后呼吸困难有无改变。

知识点

呼吸困难和体位的关系

1.端坐呼吸（orthopnea）　患者因为呼吸困难而需要采用强迫坐位可见于左心衰竭、严重的慢性气道病变（如哮喘和慢性阻塞性肺疾病）、膈肌疲劳或瘫痪等。

2.直立位呼吸困难（platypnea）　直立时呼吸困难明显而卧位减轻的情况见于肝肺综合征所致呼吸困难，其低氧血症与肺内动-静脉分流有关。

3.强迫侧卧位　为减轻呼吸困难而被迫采用侧卧位的情况主要见于气胸和胸腔积液。患者常常采用气胸在上/胸腔积液在下的体位，以使非病变部位肺能更有效地进行呼吸运动。

（2）呼吸频率和幅度异常

1）呼吸浅快：

见于肺实质及间质疾病、胸膜疾病（气胸、胸腔积液）、膈肌功能异常或腹部疾病使膈肌上抬等所致肺扩张受限，使得每次呼吸时潮气量减少，呼吸频率因此代偿性增加。

2）呼吸深大：

常见于库斯莫尔呼吸（Kussmaul breathing）和癔症。前者主要是因为患者存在各种类型的代谢性酸中毒，如酮症酸中毒、乳酸酸中毒等，为平衡血pH下降，患者出现呼吸代偿性加深加快，以排出更多二氧化碳。后者为情绪因素造成呼吸过深过快，因为短时间内呼出过多二氧化碳，可以出现急性呼吸性碱中毒，继而血中游离钙降低，出现手足搐搦等体征。

3）呼吸浅慢：

常见于呼吸中枢受抑制的情况，如镇静药过量、吗啡中毒等。也见于代谢性碱中毒时机体为代偿而出现呼吸变浅变慢，血二氧化碳分压因此增加。

（3）呼吸节律异常

1）周期性呼吸（periodic breathing）：

包括潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）和间停呼吸（Biots respiration）。多见于严重中枢神经系统疾病，后者的损害更为严重。潮式呼吸还见于部分慢性充血性心力衰竭。

2）叹息样呼吸（sigh respiratory pattern）：

即隔一段时间就出现一次不自主的深长呼吸，类似叹息，常见于焦虑症或抑郁症等神经症。

（4）呼吸时相异常：

正常情况下，每次呼吸时，吸气相和呼气相的时间长度约为1∶1.5，即呼气相较长。在存在气道疾病时，由于呼吸阻力增加，可以出现呼吸时相延长，延长发生的时相取决于气道阻塞的部位。

1）吸气相延长：

主要见于上气道阻塞，常常伴有三凹征。部分患者可以同时伴有喘鸣，即吸气相响亮的干鸣音。

2）呼气相延长：

主要见于小气道狭窄，常见于哮喘和慢性阻塞性肺疾病等慢性阻塞性气道疾病，也可见于心源性哮喘（急性左心衰竭），及时准确鉴别二者，对选择临床诊疗措施非常重要。

知识点

支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别

支气管哮喘（bronchial asthma）（哮喘）和心源性哮喘（cardiogenic asthma）都可以表现为端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。但是治疗原则有明显差别，需要仔细鉴别。多数需要通过结合病史、痰液性状等进行鉴别。体征方面，心源性哮喘患者可能存在有器质性心脏病的异常体征，如病理性杂音、奔马律等。大部分心源性哮喘患者随着病情进展将在肺底部出现湿啰音，可随体位而变动。

若鉴别困难，则需要进行辅助检查。最常选择X线胸片检查，哮喘患者常表现为肺过度充气，而心源性哮喘患者则可发现肺淤血和/或肺水肿征象及心脏形态异常。

（5）胸廓畸形或形态异常：

正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径∶左右径约为1∶1.5。

1）胸廓畸形（chest deformity）：

①桶状胸（barrel chest），常见于慢性阻塞性肺疾病患者，在哮喘急性发作期也可出现，是肺脏充气过度的表现；②佝偻病胸（rachitic chest），多见于儿童；③漏斗胸（pectus excavatum）；④鸡胸（pectus carinatum）；⑤脊柱畸形所致胸廓畸形，脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。

2）单侧胸廓形态异常：

①单侧胸廓膨隆，见于大量胸腔积液、气胸等；②单侧胸廓塌陷，见于胸膜肥厚粘连、大范围肺不张、肺叶切除术后等。单侧胸廓形态异常常伴有气管位置的变化：①气管向健侧移位，常见于大量胸腔积液、气胸等；②向患侧移位，常见于肺不张、胸膜粘连等。

（6）呼吸运动异常

1）呼吸运动不对称：

呼吸运动减弱的一侧往往为病变侧。病变范围广泛时，部分患者可以有单侧胸廓形态异常。

2）胸腹矛盾运动（thoraco-abdorminal paradoxical movement）：

膈肌疲劳或瘫痪时，由于无力收缩，呼吸由辅助呼吸肌驱动，膈肌则随胸膜腔内压变化而被动运动。吸气时胸腔负压增加，膈肌被动上移，腹部随之下陷，而呼气时，胸腔正压增加，膈肌被动下降，腹部随之膨隆。因此呼吸运动和正常情况相反，也称矛盾呼吸。

3）反常呼吸（paradoxical respiration）：

当胸壁因为外伤出现多根多处肋骨骨折时，将出现胸壁软化。吸气时由于胸内负压增加，病变部位胸壁将塌陷，而呼气时由于胸内正压增加，病变部位会隆起，与胸壁其他部位在呼吸运动时的变化相反，称为反常呼吸。此种胸壁病变也称连枷胸。

（7）上腔静脉阻塞（superior vena cava obstruction）：

因为肿瘤压迫、侵犯或其他因素造成上腔静脉阻塞，导致静脉回流障碍，引起相应体征，包括头面部肿胀、颈静脉怒张、胸前部位浅表静脉蚓状曲张（侧支循环开放）。

2.触诊

（1）胸壁触诊：

主要用于胸壁痛和其他类型胸痛的鉴别诊断，如胸膜性胸痛和根性痛。病变部位胸壁压痛阳性强烈提示其为胸壁痛，见于肋骨骨折、软组织挫伤或其他损伤、肋软骨炎等。胸壁触诊还可发现皮下气肿，常合并气胸，尤其是张力性气胸（合并纵隔气肿）和交通性气胸，也可见于气管切开或闭式引流。

（2）语音共振和胸膜摩擦感：

其意义与听诊的听觉语音和胸膜摩擦音检查相同，在需要进行快速体格检查时，常被听诊检查所取代。

3.叩诊

（1）对比叩诊：

通过检查可判断病变部位的含气量，是判断肺部和胸膜疾病的重要体格检查方法，同时，常常需要结合其他体格检查方法进行判断（详见表3-0-1）。部分体征单独具有强烈的诊断指向性，如病变侧叩诊呈鼓音最常见于气胸，张力性肺大疱也可出现叩诊鼓音，但罕见。病变侧大部分病变部位叩诊呈实音，最常见于大量胸腔积液。在病变范围广泛的情况下，也可采用直接叩诊法进行检查。

（2）肺界叩诊：

肺下界叩诊最为常用，检查时患者需要取坐位，通过判断叩诊音的变化确定肺下界，因此除了肺部疾病外，胸膜病变，包括胸腔积液和气胸都能导致肺下界检查结果异常。如胸腔积液患者常常出现肺下界上移，气胸患者则常常表现为下移。发现肺下界异常后，应注意异常区域的叩诊音和听诊音的情况，意义见“（1）对比叩诊”。

（3）肺底移动度：

重症患者常常受限于疾病而不易进行，轻症患者的临床意义有限，一般较少进行。

4.听诊

（1）呼吸音：

正常情况下肺不同部位在听诊时可有肺泡呼吸音（大部分肺叶）、支气管肺泡呼吸音（胸骨两侧第一、二肋间和肩胛间区）和支气管呼吸音（胸骨上窝处）。呼吸音的强弱变化常常与呼吸运动变化相一致，即呼吸运动增强时，呼吸音亦增强。同时受胸腔或胸壁传导功能的影响，如气胸和胸腔积液时呼吸音减弱或消失。

在听诊时还要注意呼吸音的特征，如呼吸时相和吸气时相的变化，意义同视诊中的呼吸时相变化。另外，在本应出现肺泡呼吸音的部位出现支气管肺泡呼吸音或支气管呼吸音，是病变部位传导性能增强的表现，常见于肺实变或接近于肺实变的情况（如大量积液上方被压缩的肺组织）。

（2）附加音：

附加音具有重要的病理意义，包括干啰音和湿啰音。

1）干啰音（rhonchi）：

①高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音，wheeze），主要见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病及心源性哮喘，也见于局部气道狭窄，如肿瘤或其他原因所致者；②低调性干啰音（鼾音），主要见于气管或主支气管内有黏稠分泌物的情况；③喘鸣（stridor），和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱（发作性声带痉挛，常常在误吸、呛咳后出现，可较快地自发缓解）、气管肿物等。

2）湿啰音（crackles）：

湿啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿啰音常提示充血性心力衰竭；长期存在的固定性湿啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。高调、密集，类似于撕扯尼龙拉扣的细湿啰音，称为爆裂音（velcro rales），主要见于间质性肺疾病，如特发性肺纤维化等。

（3）语音共振（vocal resonance）：

主要用于判断病变部位的传导性能。语音共振增强最常见于肺实变。

（4）胸膜摩擦音（pleural friction rub）：

阳性最常见于胸膜炎，也可见于肺部炎症累及胸膜。

（二）其他系统体格检查中和呼吸系统疾病关系密切的内容

1.生命体征

重症患者需要特别关注。

2.皮肤、黏膜、淋巴结

检查皮肤和黏膜是否存在发绀，是否存在浅表部位的淋巴结肿大。

3.头颈部

（1）头部：

①二氧化碳潴留表现，球结膜水肿、面色潮红、多汗；②鼻窦，慢性咳嗽（上气道咳嗽综合征）、支气管扩张患者应注意检查鼻窦；③咽部，上气道咳嗽综合征可见到咽喉壁黏膜呈鹅卵石样改变；扁桃体检查。

（2）颈部：

颈静脉有无充盈或怒张，气管位置。

4.心脏

和肺部疾病关系密切，需关注器质性心脏疾病的异常体征。

5.腹部

①右心衰竭的腹部体征；②引起肺部病理改变的腹部疾病，肝肺综合征的肝脏疾病表现、肝脏疾病所致肺动脉高压等。

6.脊柱四肢

①脊柱是否有畸形；②下肢深静脉血栓相关体征；③杵状指/趾。

知识点

杵状指/趾

杵状指/趾（clubbing of digits）是手指和足趾末端出现类似鼓槌样膨大，可见于多种临床情况，其中以肺部疾病最为常见，包括支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、肺间质病变等。

发生杵状指/趾的其他病因还包括先天性心脏病、肝硬化、营养不良等。

三、病态体征及其病理生理机制

正确分析发现的异常体征，并与相关的病理生理机制联系起来，这样思考有助于主动寻找和发现可能对疾病具有重要诊断价值的其他相关体征，进而验证或排除可能的诊断。

比如，对于临床怀疑肺栓塞者，因为其可能存在肺动脉高压和右心衰竭表现，所以在体格检查时要特别注意有无肺动脉高压的相关体征，包括P ₂ 亢进、分裂及肺动脉瓣区收缩期杂音。因肺动脉高压导致三尖瓣反流，出现三尖瓣听诊区收缩期杂音。当右心室充盈压增高及发生右心衰竭时，可出现三尖瓣区抬举样搏动，可闻及右心室S ₃ 、S ₄ ，以及颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性和外周水肿等体循环淤血表现。

肺栓塞常常是深静脉血栓（deep venous thrombosis）的并发症，对于怀疑肺栓塞的患者还应主动检查下肢深静脉血栓的可能体征，包括下肢不对称性水肿（小腿周径相差1cm以上）、肿胀肢体皮温增高、浅表静脉曲张、Homans征阳性（足背曲时，小腿肌肉疼痛），有时在深静脉走行部位还可能触及条索状血栓，并有压痛。

（李海潮） fMrfXtYAcYJB9ro1GYoB3DKrMu/ufJVzlTEKtTJUZRDk7E47xIoAnPiuH7aEp1CZ