第七章
微创治疗技术

微创美容外科学是有关微小创伤美容操作（minimally-invasive procedures）的临床工作和研究。微创美容操作是指不通过传统手术切口进行的微小创伤的美容类操作，比如注射美容、化学剥脱、激光光电、微小切口整形美容手术、埋线法美容治疗等。由于微创美容类操作符合当前外科微创化的趋势，具有创伤轻微和恢复快的特征，基本不影响正常的工作和生活，受到越来越多的医生和求美者的青睐，是目前最常用的美容治疗方法。2017年的ASPS数据统计显示，微创美容操作占所有美容手术和操作的89.7%。本章节将主要阐述肉毒毒素注射、皮肤充填剂注射、化学剥脱术3种最常见的微创美容操作技术，需要掌握微创美容外科学的定义，熟悉其常用手段，了解其操作方法、适应证、优缺点。

第一节　肉毒毒素

一、肉毒毒素概述

肉毒毒素（botulinum toxin）是由厌氧的梭状芽孢杆菌产生的一种细菌外毒素，是目前已知最毒的微生物毒素之一，它能引起死亡率极高的、以神经肌肉麻痹为特征的肉毒中毒。它与“肉毒素”不是一种物质，不能混淆，故而不能简称。“肉毒素”的英文名称为creatoxin或kreotoxin，也称尸碱，是肉类食物中微生物（如沙门菌、梭状芽孢杆菌、葡萄球菌、链球菌）产生的一种碱性毒素，常引起肉中毒。

根据毒素抗原的不同，肉毒毒素分为A、B、C、D、E、F和G型7个型，C型中尚有C ₁ 和C ₂ 两个亚型。除C ₂ 型是细胞毒素以外，其余均为神经毒素，其中以A型毒力最强，目前用于临床治疗的主要是A型肉毒毒素。临床上肉毒毒素首先被用在眼科治疗斜视，意外发现了它的除皱作用，逐渐应用在美容方面。迄今国内外已将肉毒毒素用于涉及眼科、神经科、康复科、整形外科、皮肤科等领域数十种病症的治疗。肉毒毒素对组织的主要作用有以下几个方面。

1.松弛骨骼肌

肉毒毒素与运动神经有特异性亲和力，可以停留在神经肌肉的连接处，与其表面的受体结合，进入神经末梢内与酶复合物结合，分裂SNAP-25蛋白，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，从而阻断神经冲动信号的传递，使骨骼肌出现暂时的失神经性松弛或麻痹。肉毒毒素的作用并非永久的原因，肉毒毒素是一种蛋白质，会逐渐代谢和失活；机体可产生新生的神经末梢突触，恢复神经和肌肉的连接。

2.抑制腺体分泌

许多腺体的支配神经是副交感神经，其神经递质也是乙酰胆碱，肉毒毒素可阻断副交感神经递质的释放，从而可抑制腺体（汗腺、唾液腺）的分泌。

3.减轻疼痛

肉毒毒素对疼痛的抑制机制可能和抑制痛觉的感觉传入神经有关，也有人认为肉毒毒素可以抑制神经多肽P物质的释放。肉毒毒素注射已经成为治疗偏头痛的首选方法。

4.扩张血管

A型肉毒毒素可以通过调节交感神经来影响血管收缩的效能。

二、肉毒毒素在整形美容方面的主要作用

1.减轻皱纹

消除皱纹是肉毒毒素美容作用的最常用的临床应用主要是指那些做面部表情时出现的动态皱纹，通过肉毒毒素的注射，可以松弛引起皱纹的相关肌肉，从而消除或减轻这些皱纹。

2.改善体表轮廓

利用肉毒毒素对目标肌肉的暂时性失神经支配，使肌肉出现失用性萎缩，从而达到肌肉体积缩小和外部轮廓收敛的效果，从而使容貌或体态更漂亮和匀称。常用的注射部位是咬肌肥大和腓肠肌肥大（瘦脸和瘦腿）。

3.调整面部表情

面部表情来自多块表情肌的协同收缩，通过精准注射面部的一些特定肌肉，可以引起表情肌的力量重新分配，改变肌肉的动态平衡，使整个面部容貌产生微妙的变化，以改善面部表情及容貌。

4.面部提升

面部老年化之后都会出现不同程度的下垂，许多部位的下垂除了和常年地球引力的作用有关之外，还和将组织或器官向下牵拉的肌肉（降肌）有关，通过注射肉毒毒素减轻降肌的力量，可以改善下垂的程度。

5.改善肤质

由于某种未知的原因，注射肉毒毒素部位的皮肤会变得光泽细腻，进一步提高了美容效果。这一效果在东方人种中尤其明显。和白色人种相比，东方人面部的皮肤比较厚和油，皮肤表面的毛孔比较粗大，皮脂分泌较多，所以在肉毒毒素注射后，皮肤质地改善效果更加明显。

6.治疗手足多汗

手足多汗症和腋臭严重干扰患者的日常生活和社会交往，使用肉毒毒素注射能减轻其症状。汗腺受胆碱能神经支配，肉毒毒素注射到汗腺部位，可以选择性地作用于周围胆碱能神经末梢，阻断乙酰胆碱的释放，从而使汗腺分泌停止或减少，起到显著的止汗效果。

7.缓解肌肉痉挛

面部肌肉痉挛可以引起容貌的异常，患者常有不自主的面部肌肉跳动，多见于老年人的眼轮匝肌，表现为无法控制地频繁而用力地眨眼和闭眼。累及面颊部肌肉时，还可表现为频繁的口角上提等，严重影响患者的日常生活和交际。这类痉挛通过注射肉毒毒素可以缓解甚至治愈。

8.抑制瘢痕

有细胞学实验和体内实验显示肉毒毒素可以抑制成纤维细胞的增殖和瘢痕的增生。其可能机制为A型肉毒毒素能干扰血管周围交感神经递质的释放，抑制血管神经源性收缩，从而提高血管周围组织的氧合作用和灌注，起到软化组织和抑制瘢痕生长的作用。注射肉毒毒素还能松弛瘢痕周围的肌肉，减轻皮肤对瘢痕的牵拉作用，抑制瘢痕。

9.治疗痤疮

国内已有一些注射治疗痤疮的报道，据推测A型肉毒毒素可减少皮脂腺油脂分泌，进而缩小毛孔，局部毛孔轻中度萎缩，使痤疮消失或减少，从而达到治疗痤疮的目的。

三、肉毒毒素常用的面部注射点

面部有20余块大小不等、左右对称分布的表情肌，其中大多数位于SMAS层，只有少数几块肌肉（如皱眉肌、提口角肌、降鼻中隔肌）位于深层（图7-1-1A）。在做肉毒毒素注射前，必须掌握它们的解剖（层次、起止点）、深刻理解它们的功能（对表情的影响），了解各个肌肉收缩时可能产生的副作用。熟记各个肌肉的肉毒毒素注射后可能产生的效果，有些肌肉是可以使用肉毒毒素注射产生完全阻断的效果，比如皱眉肌，而有些肌肉只能是部分阻断，如额肌，而有些肌肉是不可以注射肉毒毒素的，比如上睑提肌、提上唇肌、降下唇肌等。

面部常用的肉毒毒素注射点有20余处，大部分注射点分布在面部的外围（图7-1-1B），因为面中部的许多肌肉都参与表情的表达，不宜对其进行干预，属于注射的危险区域（图中的虚线内淡蓝色区域）：①面中部是面部表情的主要区域，应该避免肉毒毒素影响到这个区域，造成表情怪异；②上睑深部有上睑提肌的位置，只需少量的肉毒毒素弥散到此，就可造成上睑下垂；③口角处是许多肌肉附着的止点，如果肉毒毒素作用于此，可造成口角闭合障碍；④人中部有一些精细的美容结构，如唇珠、唇弓、人中嵴等，肉毒毒素会造成这些结构的变化。

四、肉毒毒素应用的注意事项

1.我国批准使用的两款（衡力和保妥适）肉毒毒素制剂，其在整形美容方面的适应证均为治疗“眉间纹”，其他部位的注射治疗属于“标签外（offlabel）用药”。

2.注射场所内必须配备氧气和肾上腺素等急救设备及药品，以防出现严重注射反应甚至过敏性休克时可以进行及时的抢救。

3.肉毒毒素还没有特效的解毒药物，所以出于安全考虑，注射时应遵循“宁少勿多”的原则，单人单次不超过200U，以确保安全。

4.两次注射（少量的调整性补充注射除外）间隔3个月以上，避免机体产生抗体。

5.肉毒毒素治疗前或治疗过程中，禁用氨基糖苷类抗生素如庆大霉素等药物，后者可以产生协同作用而使其毒力增强。

使用肉毒毒素的禁忌证：

1.精神心理疾病或对注射效果要求过高者。

2.严重的全身性疾病尤其是有神经肌肉传导障碍疾病如重症肌无力及上睑下垂者。

3.孕妇及哺乳期妇女，尤其是准备在3～6个月内怀孕的妇女。

4.对肉毒毒素以及有赋形剂成分（比如白蛋白、明胶、右旋糖酐等）有过敏史的患者。

5.注射区域皮肤有感染者。

五、肉毒毒素注射的不良反应及处理

1.局部注射反应

疼痛、水肿、瘀斑等，一般无须处理，数天内即可消退。使用细小的针头、注射后局部压迫片刻及冷敷，可以最大限度地减轻注射反应。

2.作用外延

由于肉毒毒素注射后会向四周及深部扩散，如果注射点过于靠近或位于容易弥散的层次，药液会弥散到正常肌肉，可产生相应的异常反应。应注意准确的注射点和注射层次，可提高浓度减少容量，以减少弥散度。

3.过敏反应

轻度的过敏反应表现为局部的皮疹红斑水肿等，而重度的过敏反应可表现为全身症状甚至休克和心跳呼吸停止，在注射场所必须配备各种急救设备和药品，可以及时处理。

4.全身毒性反应

极少数人对肉毒毒素可产生严重的全身反应，出现危及生命的症状，可能是由于使用了内含超剂量的非法制剂、或个体对肉毒毒素极度敏感所致。这种情况需要住院密切观察，肉毒毒素中毒的最严重症状是呼吸肌麻痹，必要时使用肉毒毒素的抗毒血清或血液透析治疗。

5.全身不适

肉毒毒素局部注射后，全身出现轻微的不良反应，如全身乏力、头痛恶心等全身症状。少数患者可出现流感样症状，如38℃以下的轻度发热、头晕、乏力、肌肉酸胀等，通常会自然消退。

6.其他副作用

上睑水肿可能是由于额肌收缩动作减少后淋巴回流减少所致。注射部位麻木、畏光流泪、头痛、额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、轻度下睑外翻、暴露性角膜炎等，大多为注射后数日暂时性的。

临床病例

【问题1】你认为这个求美者可以注射肉毒毒素吗？

可以注射。

思路1：

该患者的眉间纹在没有表情的时候不出现，而在皱眉动作时很明显，属于动态眉间纹，肉毒毒素是治疗动态眉间纹的首选方法。

思路2：

该患者已经接受过2次相似的注射，效果可以维持半年左右，说明此患者对肉毒毒素注射有良好的反应。

【问题2】该患者注射肉毒毒素时，目标肌肉是哪一块？

主要是皱眉肌，此外还可能和降眉间肌、降眉肌、额肌有关。

思路：

引起皱眉纹的主要肌肉是皱眉肌，此肌肉起自鼻根部两侧的骨膜，斜向上行走，止于眉上缘中部的真皮层，肌肉较粗，力量较大，位置较深。

【问题3】必须在询问病史的时候要关注求美者的生育和哺乳情况？

是的。

思路1：

因为怀孕期和哺乳期是肉毒毒素注射的禁忌证。

思路2：

因为肉毒毒素注射后，其疗效需要3～6个月才能逐渐消退。如果注射后不久怀孕了，无法排除会对胎儿产生不良影响的可能，所以注射前需要询问是否准备在近期怀孕。

第二节　皮肤充填剂

一、皮肤充填剂概述

皮肤充填剂（dermal filler）是一类可用于皮内或皮下注射的凝胶状物质，主要应用于修复面部或体表的凹陷畸形、老年性皮肤凹陷和静态皱纹，还可以应用于美化面部五官、调整面部和身体的轮廓。常见的皮肤充填剂有：透明质酸、羟基磷灰石、聚乳酸、胶原蛋白、自体脂肪等。自2004年至今，最常用的皮肤充填剂是透明质酸类（hyaluronic acid），大约占总使用量的75%。透明质酸类充填剂的主要优点是：

1.无抗原性

透明质酸是一种多糖，人体内的透明质酸和动物体内的、细菌壁上的透明质酸完全相同，没有物种差别，没有抗原性，注射前无须皮试。

2.维持时间较长

交联后的透明质酸注入体内，可以维持6～12个月，甚至更长。

3.可以酶降解

如果注射时出现问题（如注射过多或血管栓塞），可以局部注射透明质酸酶降解。

二、皮肤充填剂的作用机制

皮肤充填剂通过对皮肤及其他软组织的容量增加来改善容貌或身体轮廓，所以也可称作“组织增容剂”。其作用机制主要有两个：一是通过注入充填剂直接增加了组织的体积或容量；二是注射材料通过刺激周围正常组织，产生纤维增生或血管纤维网，达到组织增容的效果。前者是注射后即时产生的效果，后者是通过刺激逐渐形成的。颗粒状的充填剂更容易引起这种组织增生的刺激作用。

三、皮肤充填剂的临床应用

1.改善皱纹

主要是通过将充填剂注入皱纹部位的真皮及皮下层，抬高皱纹的基底部，将皱纹填平。常用于面颈部静态皱纹的注射，可以减轻和祛除面部皱纹，如额纹、眉间纹、口周纹、眼周纹、颈部的横纹等。

2.改善凹沟或凹陷

中老年时某些特定区域容积会出现萎缩，如鼻唇沟、泪沟、上睑凹陷、眶颧部（俗称“苹果肌”）等，可以通过注射充填加以改善，增加该区域的组织容积，改善老年化的外观。将皮肤充填剂注入体表凹陷或凹沟的皮内或皮下深层，通过容积的增加而改善外形。

3.改善轮廓

通过注射皮肤充填剂到需要增加轮廓的部位，比如颞部凹陷、颊部凹陷、颏部过小、眉弓低平、额部低平等，可以改变面部的轮廓，使之符合面部美学的标准。

4.五官的修饰

面部五官各自有其美学的标准，如果尺寸不足或比例失调，可以通过注射皮肤充填剂进行适当的修饰，比如注射隆鼻（对于一些轻度的鼻背或鼻根部低平，可以使用充填剂注射加以抬高）、丰唇（通过注射充填可以改善嘴唇的外形，恢复饱满度）、耳垂（注射后可以得到一个比较丰满的耳垂）等注射。

5.瘢痕的修饰

一些凹陷性的瘢痕或先天性的组织凹陷，可以通过注射颗粒细腻的皮肤充填剂加以修饰及改善。

四、皮肤充填剂注射的不良反应及处理

1.丁达尔现象（Tyndall effect）

在皮肤菲薄的部位注射了较多的皮肤充填剂，且层次偏浅，在光线的照射下出现了淡蓝色改变。这是一种物理现象，是光线通过无色凝胶时的折射所致。

2.结节和隆起

由于注射过浅过多所致的皮下或皮内的鼓包。可以使用透明质酸酶溶解。

3.充填物迁移

常见于使用钝针注射在SMAS深面的疏松层次，由于注射材料没有支撑而随着重力或表情产生移动。可以在注射时多隧道多层次少剂量注射。

4.感染

感染直接原因是病原体的侵入，如细菌、病毒（最常见的是疱疹病毒）或真菌（如念珠菌）的感染，注射时无菌操作不严格，将病原体带入。生物膜（biomembrane）机制是某些细菌使得自己免受机体免疫系统和药物的攻击，透明质酸制剂也许加重了这一机制。严格的无菌操作是避免感染的唯一正解。

5.过敏反应

透明质酸是没有抗原性的，但是其中的交联剂或者是杂质，可能会引起机体的过敏。所以，透明质酸引起的炎性肉芽肿罕见。如果确诊是肉芽肿，首选治疗是局部的激素注射。

五、血管栓塞

血管栓塞是皮肤充填剂注射的严重并发症，常见的栓塞部位是面部各部位的浅层血管，也可发生于眼动脉甚至颅内动脉及其分支，可造成组织坏死、失明、甚至生命危险。

1.产生血管栓塞的必要条件　①血管破裂：原因是锐利的针头刺破、或较细的毛糙的钝针粗暴操作；②材料进入血管：原因是高压推注或材料直接注入血管内。

2.引起血管栓塞的危险因素　①使用锐针头注射。锐针头碰到血管时会将血管刺破；②注射量过大。无论是单点注射量大、还是单部位注射总量过大，都可造成大量材料进入血管，或是局部压力过大，导致材料进入血管内；③注射材料颗粒大。微小动脉的直径约为50µm，毛细血管直径为10～20µm，如果注射材料的颗粒大小超过血管直径，就会造成血管栓塞；④注射部位缺少侧支循环。在侧支循环少的部位，如曾经受伤或手术的部位、视网膜中央动脉等，一旦栓塞没有侧支循环的弥补，就会造成组织坏死。

3.面部注射危险的血管

（1）眼动脉系统：主要是3条位于面部的眼动脉终末支，滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉。

（2）面动脉系统：整条面动脉都位于面部皮下层及SMAS深面，包括面动脉主干、颏下动脉、上下唇动脉、鼻翼动脉、内眦动脉等，其中内眦动脉和眼动脉系统吻合连接。

（3）颞浅动脉系统：包括其主干、额支、顶支，其中额支和眼动脉系统的滑车上动脉或眶上动脉吻合连接，颞浅动脉的主干通过颈总动脉和颈内动脉相连接。

（4）颞中静脉：位于颞浅脂肪垫内，部位较深，一般不会伤及。在脂肪注射时，如果损伤此静脉，脂肪进入体循环，可造成肺栓塞。

4.视网膜中央动脉的特殊性　视网膜中央动脉是眼动脉的分支，直径不到0.2mm，独自行走于视神经中央，营养视网膜前几层，没有侧支循环。视网膜上的神经细胞对于缺血的耐受时间很短，大约只有90min。所以，和软组织栓塞不同，视网膜中央动脉栓塞的抢救窗口期很短，如果不能及时恢复血供，可导致失明。

5.颅内动脉栓塞的机制。颅内动脉栓塞常见于颞部的脂肪注射，其可能的机制是注射材料从颞浅动脉逆行至颈总动脉，再顺着颈内动脉上行到颅内。

六、血管栓塞的预防和对策

1.加强专业知识的学习，掌握相关的解剖知识，提高注射技术。

2.使用钝针头，尤其是眶周部、鼻根部、颞部等高危区域，可避免刺破血管。

3.避开血管行走的部位，如鼻旁、鼻唇沟、眉间等。

4.使用锐针头时需要做有效的回抽（含有注射物的针头回抽无效）。

5.注射力量应轻柔，减轻注射的压力，避免材料被挤入血管。

6.注射量“宁少勿多”，如果量大，可分次注射。

7.注射后留观30min，注射后随访数日。

8.对于高危（如老年、末梢循环差、外伤或手术史）患者，需加倍小心。

9.钝针也可发生血管栓塞。

10.如果出现皮肤软组织栓塞，使用透明质酸酶重复多次注射，直至恢复。

11.如果出现眼动脉或颅内动脉栓塞，立刻请相应科室会诊，血管内介入治疗或许是唯一有效的手段。

临床病例

【问题1】你认为这个求美者可以注射皮肤充填剂吗？

思路：

鼻唇沟是中老年人的特征，其形成的原理是组织萎缩和日积月累的皮肤松弛，首选的方法是注射皮肤充填剂，通过对组织容积的补充，达到年轻化的效果。

【问题2】你认为应该推荐她注射什么材料的制剂？

思路：

目前首选的皮肤充填剂是透明质酸类，其优点主要有可降解、维持时间较长、万一有问题可以用酶降解。

【问题3】为什么要询问她以往有无接受注射史？

思路：

以往的注射史可能会影响本次注射材料的选择。如果在同一个部位曾经注射过其他种类的材料，并且还没有完全降解，贸然使用其他类型的制剂，可能会产生一些不可知的作用，此时最好选用同一种注射材料。

第三节　化学剥脱术

一、化学剥脱术概述

化学剥脱术（chemical peeling）又称为化学换肤术、化学削皮术、皮肤化学提紧术，使用具有腐蚀性的化学制剂涂抹皮肤，控制性地去除皮肤表皮和部分真皮，通过表皮和真皮的再生，达到去除面部色素斑、改善皮肤质地、减少面部皱纹的一种治疗方法。它是利用新生皮肤替代原有不完美的皮肤，在皮肤美容领域应用历史较早并且广泛，是一种快速、安全且有效的治疗手段，尤其是随着新兴化学剥脱剂以及新的换肤术的应用，其在皮肤美容的临床治疗中越来越受到欢迎，临床操作简便，不良反应小，应用前景十分广阔。化学剥脱术在白色人种的疗效明显，且并发症少。而黄种人剥脱术后容易出现色素沉着等不良反应，因而限制了化学剥脱术在亚洲各国的广泛开展。近年来果酸类成为最常用的化学剥脱制剂，和传统的酚类制剂相比，具有作用温和及并发症较少的优点，在亚洲各国也可以放心地使用。

二、化学剥脱术的分类及药物配制

根据化学剥脱剂对组织损伤深度，从组织学上可将化学剥脱术的深度分成3种：浅层剥脱，最深达到真皮乳头层；中层剥脱，可达真皮网状层浅部；深层剥脱，达到真皮网状层中部。浅层剥脱药主要有果酸（主要是a羟基酸）、10%～30%三氯乙酸（TCA）、杰森液（Jessner）等；中层剥脱药有30%～50%三氯乙酸（TCA）和20%～50%苯酚；深层剥脱药有50%～60%三氯乙酸（TCA）和50%～88%苯酚。

1.果酸

果酸是一系列a位有羟基的羟酸的统称，简称“AHAs”，是一类自然界存在的无毒的化合物，主要来源于各种水果，故俗称果酸。它是最温和的浅层剥脱剂，也是目前应用最广泛的换肤制剂。由于其有保湿和抗角化作用，很多护肤品中都含有低浓度的果酸。果酸是一种天然的有机酸和皮肤营养剂，在剥脱的同时对皮肤还有滋润、养护作用，促进角质层细胞重新排列，使皮肤光洁，淡化色素沉着，改变皮肤外观，以达到年轻化的效果。果酸的作用机制主要是降低角质形成细胞间的粘连、增强角质层的解离性、改善皮肤色泽、保湿、延缓皮肤老化、加强皮肤屏障、增强细胞代谢等。

2.苯酚

苯酚是一种酸性比较弱的有机酸，是所有化学剥脱制剂中临床使用最多、治疗效果最好的一种。苯酚是一种凝固蛋白的原生毒剂，其剥脱作用主要是来自对皮肤组织蛋白的凝固作用，此病理过程类似于浅Ⅱ度烧伤。另外，苯酚对黑色素细胞有选择性的破坏作用，且苯酚在空气中被氧化成苯醌，可增加脱色活性。皮肤对酚的吸收速度较快，它进入体内后再以原形或代谢产物形式经肾排出。苯酚是一种毒性制剂，当大面积外用时，对心肝肾功能有影响，少数患者可出现窦性心律失常甚至心搏骤停。因此，在用苯酚实施剥脱术时，剥脱面积不宜过大，操作不宜过快，同时监测心电图、血压、脉搏以及血氧饱和度，以防止意外发生。

三、化学剥脱术的适应证和禁忌证

1.适应证

皮肤皱纹、痤疮、黄褐斑、脂溢性角化病，还对各种类型鱼鳞病和毛发苔藓、雀斑、咖啡斑、表浅性痤疮瘢痕、面部细小皱纹、放射性皮肤色素沉着、面部泛发性白癜风、皮肤移植后的表面分界线、脂溢性角化病及睑黄疣等有效。

2.禁忌证

对制剂过敏者、全身状况较差的患者、治疗部位有恶性肿瘤者、治疗部位有细菌或病毒感染者、有免疫缺陷性疾病的患者、妊娠及哺乳期妇女、在6个月内口服或外用过维A酸类药物者、正在服用抗凝药或吸烟者、对光防护不够或有日光晒伤者、瘢痕体质者等。

四、化学剥脱术操作注意事项

1.换肤前需对患者进行仔细评估和实施患者教育，这有助于选择合适的化学剥脱剂，避免不良反应和降低患者过高的期望值。应告知患者换肤治疗可能导致皮肤干燥、刺激、红斑等风险，而物理防晒可降低炎症性色素沉着（PIH）的风险。在换肤前1周不能做漂白、蜡疗、按摩、擦洗、脱毛等操作。

2.选择合适的化学剥脱剂，制剂的种类、浓度、换肤频次和持续时间对达到理想的换肤效果至关重要。尤其需注意以下几点：①根据患者皮肤特点和预期剥脱深度选择化学剥脱剂；②在换肤前使用温和的清洁剂；③整理遮盖头发，在口唇处使用软膏、保湿霜，注意保护外耳道；④根据设计的换肤深度选用相应的操作程序；⑤在耳廓后区域测试化学剥脱剂，避免出现皮肤过敏；⑥从低浓度开始使用化学剥脱剂，逐渐增加至可耐受浓度，每次间隔4～6周；⑦化学剥脱剂的中和剂效能应逐渐增强，逐渐延长中和时间。

3.换肤后需防晒并使用温和的霜剂，换肤处皮肤 24h 内避免接触水，之后可进行正常清洁。

五、化学剥脱术的并发症

1.灼伤性损害

表现为皮肤发红、水肿、刺痛、紧绷、脱屑等。

2.过敏反应

主要表现为红斑、水肿、渗出、糜烂或发痒等局部反应，也有少数可有全身性反应，如哮喘、喷嚏、会阴水肿等。

3.色素沉着

化学剥脱术后容易出现色素沉着反应，术后6个月内一过性色素沉着的发生率可达30%～60%，其程度与剥脱深度、皮肤质地、术后护理等因素密切相关。临床观察显示，色素沉着在东方人群更多见。因此，有人提出黄色人种皮肤宜施行浅层化学剥脱术。

4.粟丘疹

剥脱皮肤的上皮再生时，皮肤附件形成的小颗粒状的上皮囊肿即称为粟丘疹。

5.瘢痕

轻、中度化学剥脱损伤仅限于表皮及真皮浅层，一般不留瘢痕。但如果操作不当而损伤真皮深处，或局部皮肤结缔组织增生能力异常，术后常遗留萎缩性或增生性瘢痕。

6.皮肤敏感

术后皮肤潮红，皮肤对风、紫外线和温度变化敏感性增加，可持续数周至数月之久。

临床病例

【问题1】你认为这个求美者可以使用化学剥脱的方法吗？

思路：

可以。全面部的皮肤粗糙和散在的雀斑，使用化学剥脱的方法比较合适，可以对全面部的皮肤进行均匀的美化。

【问题2】应该首选什么制剂的化学剥脱？

思路：

首选果酸类制剂。由于患者仅有10d的休假，又是第一次进行化学剥脱术，所以应该使用温和的果酸类制剂，可以防止作用过于强烈导致的剥脱过深。

【问题3】化学剥脱的“换肤术”有什么优缺点？

思路：

优点是可以达到全面部均匀的作用，缺点是治疗的深浅需要精准的控制。由于化学剥脱是将药液涂抹在面部皮肤之上，所以其作用是比较均匀的。由于其作用深度通过制剂的种类和浓度进行调节，如果作用过浅，可能治疗效果不足，如果治疗过深，可能会造成色素沉着，需要有丰富的临床经验和精准的操作控制。 CKgDl64kMHDsbMlEroBFwXpIi7fZ99jy8mlrQTofVIYNGARLe+u053OGCVmKxaNa