第六章
脂肪抽吸与形体成形技术

第一节　脂肪抽吸术

脂肪抽吸术（liposuction）是形体成形技术（body contouring surgery）的组成部分，其特点是封闭、钝性、非连续切割，它以负压吸引为基础，结合超声波、高频电场、和谐共振、激光、水动力等物理、化学手段，去除人体局部过度蓄积的皮下脂肪，以达到改善和美化形体的美容外科技术。它是以求美者的身体为审美对象，经过审美评价，对其形体进行再塑造，以获得求美者所期待的形体美效果的过程。近年来，与脂肪抽吸术相关的各种技术、器械层出不穷，其安全性、有效性稳步提高，抽吸部位已由腹部扩大到全身各个部位，并在巨乳缩小、皮瓣修薄、脂肪瘤治疗、腋臭去除的手术中获得广泛应用，成为最富有活力的整形美容手术之一。脂肪抽吸术通常的诊疗环节如下：

1.明确诊断，了解手术目的。

2.明确适应证与禁忌证。

3.详细了解病史与药物使用情况　了解有无高血压、糖尿病、心脏病、传染性疾病、精神病史与药物过敏史等，以及近期服药史，如阿司匹林、双嘧达莫、激素类或其他抗凝血药物等。

4.术前检查与评估　常规检查血常规、凝血酶原时间，必要时检查心、肺、肝、肾等主要脏器功能。检查吸脂部位与范围，评估吸脂量时，可用双手拇指、食指轻捏脂肪堆积的部位，观察皮折的厚度，厚度>2cm时，术后将会有较明显改变，手术可获得较满意效果（图6-1-1）。了解吸脂部位皮肤是否正常，有无疖肿、皮疹、糜烂、溃疡等情况。

5.制订吸脂计划，尤其对多部位、大范围吸脂者以及预计吸脂量较大者尤为重要。

【临床关键点】

1.术前准备与沟通。

2.手术设计明确吸脂部位、范围。

3.选择适宜的麻醉方法。

4.根据现有条件和术者的特长选择吸脂方法。

5.遵照脂肪抽吸术的手术操作要点施术。

6.妥善的术后处理。

临床病例

【问题1】如何明确受术者接受脂肪抽吸术的适应证？

脂肪抽吸术的最佳适应证为单纯局部脂肪沉积、男子女性型乳房、皮瓣修薄等，此外，还有相对适应证，包括：重度肥胖患者、脂肪瘤、淋巴管瘤、二次吸脂及其他外科手术如面颈部除皱术、腹壁成形术、大腿成形术的辅助手段等。

首先应明确受术者是否具备实施脂肪抽吸术的适应证，再根据其全身情况判断是否能耐受该手术。

思路1：

根据该受术者体检情况，BMI为29kg/m ² ，腰臀比为0.9，属轻度向心性肥胖。脂肪主要堆积在腹部、腰部、臀部和双侧大腿，因此是实施脂肪抽吸术的最佳适应证。

知识点

肥胖与肥胖症

肥胖，一般指单纯性肥胖，其全身脂肪分布比较均匀，没有内分泌紊乱现象，也无代谢障碍性疾病，其家族往往有肥胖病史。

肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，以体内脂肪细胞的体积和细胞数增加致体脂占体重的百分比异常增高并在某些局部过多沉积脂肪为特点。

其病因包括性别、遗传因素、饮食、生活方式、生理和心理疾病的影响等。

目前临床采用体重指数（body mass index，BMI）来评价，BMI能直接反映绝大部分成人体内脂肪的百分比，BMI=体重（kg）/身高²（m²）。成人理想体重：女性BMI 22kg/m ² ，男性BMI 24kg/m ² ；一般体重：BMI 18.5～23.9kg/m ² ；过重：BMI 24～27.9kg/m ² ；轻度肥胖：BMI 28～29.9kg/m ² ；中度肥胖：BMI 30～34.9kg/m ² ；重度肥胖：BMI≥35kg/m ² 。

腰围和腰-臀比：正常男性腰围≤90cm，女性≤80cm，腰围绝对值（男性>102cm，女性>88cm）或者腰-臀比（男性>0.9，女性>0.85）是向心性肥胖的诊断标准。对于BMI≥35kg/m ² 的患者，腹部脂肪含量直接影响机体的健康，腹部或者内脏脂肪与心血管疾病具有强相关性。

体脂肪率（体脂）：是将脂肪含量用其占总体重的百分比的形式表示。一般认为男性体脂＞25%，女性＞33%是诊断肥胖的标准。体脂可通过以下公式用BMI的数值进行计算：

体脂%=1.2×BMI+0.23×年龄−（0.54～10.8）×性别（男性取值1，女性取值0）

思路2：

该受术者一般情况良好，生命体征平稳，身体健康，无重要脏器疾病，说明其能耐受手术。

思路3：

对照脂肪抽吸术的禁忌证，再次明确受术者的手术适应证。脂肪抽吸术的禁忌证包括：①心、肺、肝、肾等主要脏器功能减退，不能耐受手术者；②有心理障碍、期望值过高以及对自身形体要求过于苛刻者；③皮肤严重松弛而皮下脂肪组织过少者；④有利多卡因过敏史、麻醉药物代谢障碍者；⑤手术部位皮肤有感染病灶或破损者；⑥下肢静脉曲张、静脉炎者，勿行下肢脂肪抽吸；⑦骶尾三角区；⑧妊娠、哺乳期及经期妇女；⑨病态肥胖者、神经性贪食症；⑩青春期前，除外男子女性型乳房、重度肥胖等影响心理发育的患者一般不宜行脂肪抽吸术。据此，可以明确该受术者无手术禁忌证。

【问题2】如何进行术前准备？

按照外科手术术前准备的一般要求和脂肪抽吸术的术前准备流程进行。

思路1：

根据外科手术术前准备的一般要求和脂肪抽吸术的术前准备流程，再次完善术前检查：

（1）查体：

①检测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能；②检查手术部位、范围、皮肤质地及周围组织的一般状况等，了解术区皮下脂肪含量；③检查术区皮肤有无感染、炎症及皮肤破损等；④询问月经史，女性应避开经期。

（2）实验室检查：

查血常规、凝血酶原时间，必要时检查肝功、心电图等。

思路2：

根据脂肪抽吸术的术前准备流程，应完成：

（1）术前谈话与签字：进一步明确吸脂部位和范围，强调可能发生的手术并发症、术后注意事项等，征得受术者理解、同意并签字。

（2）手术部位规范照相，包括术前、术后、随访的图片资料，必要时术中照相留取资料。

（3）术区准备：术前1d，常规清洁皮肤，嘱受术者洗澡。

【问题3】如何确定吸脂部位和范围？

根据术前检查明确的脂肪堆积部位和范围，确定吸脂部位和范围。

思路：

用亚甲蓝标记吸脂部位、范围和程度，以及术区重要解剖结构；吸脂管入口应选择在隐蔽及方便术者操作的部位；确认无误后固定标记线。

【问题4】如何选择麻醉方法？

原则上，脂肪抽吸术可供选择的麻醉方式有多种，包括单纯局部肿胀麻醉、结合镇静镇痛药物的局部肿胀麻醉、腰麻或硬膜外麻醉、全身静脉麻醉和气管内插管麻醉等。术者可根据患者要求、手术部位和个人习惯等因素进行选择。一般均选用局部肿胀麻醉，大范围吸脂者可选用其他麻醉方式。

思路：

本例受术者吸脂部位位于腹部、髂腰部、双侧大腿内侧、前侧，范围比较广，且脂肪堆积较多，若单纯采用局部肿胀麻醉，受术者比较痛苦。因此，选择在全身麻醉基础上，加局部肿胀麻醉。

知识点

肿胀麻醉

肿胀麻醉（tumescent anesthesia），又称肿胀技术（tumescenttechnique），是一种局部麻醉方法，1987年由Klein提出。它是指将大量含肾上腺素和利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下组织及其结构产生水肿，组织细胞间隙分离，压迫微小血管使之闭锁，由此达到局部麻醉止痛、止血和分离组织的作用。

肿胀麻醉可单独使用，也可与全身麻醉或区域阻滞麻醉合并使用。

肿胀麻醉液的基本成分为肾上腺素，利多卡因、生理盐水，或还加入碳酸氢钠、地塞米松等。加入肾上腺素的目的是使皮下小血管收缩，减少出血，减慢局麻药的吸收，延长麻醉时效，减少渗出等；加入碳酸氢钠是为了中和肿胀液的pH，减轻酸性物质注射时的不适，缓冲利多卡因的酸度，可减轻局部麻醉溶液的刺痛感，增加利多卡因的作用时间；加入地塞米松是为了增加皮肤耐受缺血的能力，降低组织基础代谢或增加代谢产物利用率，并能抗炎，调理中性粒细胞功能状态，防止白细胞在组织中过度浸润。

一般配制方法：在1 000ml生理盐水中加入2%利多卡因20～50ml、肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠5～20ml。利多卡因浓度0.05%～0.1%，肾上腺素液浓度1∶（100万～200万）。以此作为1个单位，一般1次最大用量不宜超过4个单位。

【问题5】如何选择吸脂方法？

吸脂方法的选择主要根据各医疗机构所拥有的吸脂设备种类，以及术者所擅长的吸脂方式决定。

思路：

各种吸脂方法各有优缺点，针对该受术者吸脂部位多、范围广、脂肪堆积多的特点，为了尽可能缩短手术时间，采用术者常用的负压吸脂和超声吸脂两种方法同时实施。

知识点

脂肪抽吸术的方法

目前临床使用的脂肪抽吸方法包括：①负压脂肪抽吸术；②超声脂肪抽吸术；③电子脂肪抽吸术；④和谐共振脂肪抽吸术；⑤激光脂肪抽吸术；⑥射频脂肪抽吸术；⑦聚能震波脂肪抽吸术；⑧内镜辅助脂肪抽吸术；⑨水动力脂肪抽吸术。

【问题6】脂肪抽吸术的手术操作要点有哪些？

脂肪抽吸术有其操作流程，必须遵章实施。

思路1：

明确脂肪抽吸术的手术操作流程。

（1）常规消毒，铺无菌单。

（2）手术区域均匀注射肿胀液，先注射浸润深层，尔后浸润浅层，使吸脂区呈橘皮样外观。

（3）经皮肤切口或穿刺孔将抽吸针管插入深层皮下脂肪组织，采用“活塞样”往复运动，由深至浅逐层、逐区均匀抽吸（图6-1-2）。抽吸时不但要注意观察抽吸混合液，而且应随时判断皮下剩余脂肪组织的状况，包括厚度、对称性、皮肤表面是否平整等，可用手指捏起皮肤，双层厚度均在1cm以下，展平后触摸较平整，无凸凹不平。若有缺陷应随时矫正。

（4）抽吸结束后，环状挤压抽吸区域，排除皮下积液，缝合皮肤切口，皮肤穿刺孔无须处理，覆盖无菌敷料，加压包扎。

思路2：

了解脂肪抽吸术中注意事项。

（1）注入肿胀液时，速度不宜过快，力求平整均匀，避免发生因肿胀液注入不均匀而造成抽吸后不平整。

（2）将抽脂管准确地插入需要吸脂的部位，由深层至浅层，扇形、均匀抽吸。

（3）严禁在某一点上进行反复、重复地抽吸。

（4）抽吸时严密观察患者的反应。

【问题7】脂肪抽吸术后如何处理？

脂肪抽吸术后处理是确保手术成功的关键环节，包括局部处理和全身处理。

思路1：

局部处理：术后穿弹力服持续加压48h，更换敷料，若放置引流拔出引流条，继续着弹力服加压。术后7～10d拆线，并穿弹力服3～6个月。

思路2：

若吸脂范围广，吸出脂肪量超过2 000ml，宜适当补液，并口服抗菌药物3d，必要时可留院观察2～3d。

知识点

脂肪抽吸术后并发症

1.局部并发症包括出血与血肿、血清肿、皮肤感觉异常、皮肤坏死、感染、抽吸不足与过度抽吸、不对称及凹凸不平、皮肤松弛、腹壁脏器意外损伤及局部皮肤颜色改变等。

2.全身并发症包括脂肪栓塞及脂肪栓塞综合征、静脉血栓形成和肺栓塞、体液失衡与肺水肿与利多卡因毒性反应等。

第二节　脂肪移植术

脂肪移植术（lipotransfer）已有100多年的历史，先后涌现出游离脂肪组织移植、真皮脂肪组织移植、带血管蒂的大网膜移植、带蒂筋膜脂肪组织移植、吻合血管的游离脂肪组织移植。伴随着脂肪抽吸术的问世，颗粒脂肪组织注射移植技术应运而生。由于自体颗粒脂肪具有来源丰富，取材容易、操作简单、安全无排斥反应，外形自然、手感柔软等优点，是最为理想的软组织填充材料，因此，颗粒脂肪移植术成为目前应用最为广泛的整形美容外科技术之一。脂肪移植术的诊疗环节：

1.明确脂肪移植的部位，了解手术目的。

2.明确适应证与禁忌证。

3.详细了解病史与药物使用情况　了解有无高血压、糖尿病、心脏病、传染性疾病、精神病史及药物过敏史等，及近期服药史，如激素类或抗凝血类药物等。

4.术前检查与评估　检查需要脂肪移植的部位与范围，评估移植量；了解移植部位皮肤是否正常，有无疖肿、皮疹、糜烂、溃疡等情况。

【临床关键点】

1.术前准备与沟通。

2.自体颗粒脂肪取材与纯化处理。

3.遵照脂肪移植术操作要点施术。

4.妥善的术后处理。

知识点

纳米脂肪

纳米脂肪（nanofat），即超微粒脂肪，指将获取的颗粒脂肪经过机械性乳化和过滤所获得的脂肪悬浮液，是一种自体脂肪移植新技术。

临床病例

【问题1】如何把握脂肪移植术的适应证？

脂肪移植术的适应证包括：①面部软组织缺损或凹陷畸形及面部年轻化治疗；②小乳症与乳头凹陷畸形；③体表软组织凹陷与脂肪抽吸术后局部凹凸不平；④手部软组织萎缩；⑤生殖器的改形塑造，包括阴茎增粗，阴道松弛、萎缩等。应根据受术者的具体情况，参照脂肪移植术的适应证来确定是否适宜采用脂肪移植术整复双侧颞部凹陷。

思路1：

该受术者身心健康，生命体征平稳，能耐受脂肪移植术。

思路2：

受术者双侧颞区明显凹陷，范围明确，并因此导致颧弓和眼眶外上方相对突出，显示出苍老的外表，此种情况适合行脂肪移植术。

思路3：

对照脂肪移植术的禁忌证，从另一方面协助判断是否适合实施脂肪移植术。

脂肪移植术禁忌证包括：①心、肺、肝、肾等主要脏器功能减退，不能耐受手术者；②有心理障碍、期望值过高以及要求过于苛刻者；③有利多卡因过敏史、麻醉药物代谢障碍者；④移植部位皮肤有感染病灶者；⑤妊娠、哺乳期及经期妇女。据此可以确定本病例适宜于采用脂肪移植术整复。

【问题2】如何进行术前准备？

按照外科手术术前准备的一般要求和脂肪移植术的特点进行术前准备。

思路1：

完善术前检查。

（1）查体：

①检查患者凹陷畸形与缺损的部位、范围、深浅度、皮肤质地及周围组织的一般状况等，观察患者全身脂肪分布情况、皮下脂肪含量的多少，确定供区的部位。再次检查术区与供区皮肤有无感染、炎症及皮肤破损等。②女性患者应避开经期。

（2）实验室检查：

①查血常规、凝血酶原时间，必要时检查肝功、心电图等；②根据患者的具体情况、特殊病变部位，必要时行其他实验室检查及数字X线片、浅表B超、磁共振检查等。

思路2：

术前谈话与签字，要实事求是地客观介绍脂肪移植的手术过程、手术效果、移植物的转归、再次手术移植的可能性以及可能发生的并发症等，使受术者能详细、全面了解手术及预后情况，并签订手术知情同意书。

思路3：

完成颗粒脂肪移植量的术前评估，准确、适度地评估移植量是手术成功的重要部分。对于体表凹陷、萎缩、塌陷程度等，可以选择橡皮泥法、石膏法或生理盐水注射法评估，必要时还可以采用数字X线片、MRI、B超等辅助检查评估。一般在评估量的基础上超量20%～30%注射作为原则。

思路4：

术区准备非常重要，术前应依照不同解剖部位的特点与手术要求，作好皮肤准备。颗粒脂肪移植注射进针点多选择在发际内、较隐蔽部位。若需多次注射移植的，术前应合理安排每次的取材部位，以保证每次获取足够的质量优良的颗粒脂肪，尤其是对于体形偏瘦，脂肪来源“宝贵”的受术者更要全面规划好每次取材的部位。术前1d，常规清洁皮肤，嘱受术者理发、洗澡。

思路5：

完善术前、术中、术后及随访时照相，留取图片资料，以直观反映手术效果。拍摄时需注意局部整洁，显露充分，保护隐私。确保部位、距离、角度、画面大小、用光、位置、范围、背景等方面条件尽量保持一致，便于更好地对比。

【问题3】如何选择自体脂肪供区及如何取材？

一般多选择腹部、大腿作为自体脂肪的供区，取材量较少时多采用注射器法。

思路：

注射器法是临床上最常用的少量自体脂肪的取材方法。注射器负压小，吸脂针直径细，对脂肪细胞损伤低，有利于脂肪细胞的存活和分化，且注射器抽吸脂肪是在密封的系统内进行，可减少脂肪污染的机会。同时具有供受区均无明显瘢痕遗留、操作简便、可重复性强等优点（图6-2-1）。但对于大容量脂肪移植的取材目前多推荐水动力法。

【问题4】如何纯化所抽取的自体脂肪？

抽吸获得的颗粒脂肪混有血液、肿胀液、脂滴及纤维组织碎块。为保证颗粒脂肪的纯度和完整性，提高颗粒脂肪移植的存活率，移植前需纯化。

思路：

静置沉淀法是目前临床最常用的纯化方法，即将抽取的自体脂肪注入立于试管架上的50ml注射器中，加入4℃生理盐水反复清洗、静置、过滤、沉淀，并轻柔搅拌，将其中条索状、纤维结缔组织用长针挑除，以避免注射时堵塞针头，造成注射困难与注入不均匀，影响手术效果。将上层灰白色脂肪碎粒与脂滴滤除，使冲洗液变清亮，脂肪呈颗粒饱满纯黄色脂肪颗粒，备用（图6-2-2）。此外，纯化方法还有离心法和过滤纯化法等。

【问题5】如何正确实施自体脂肪移植术？

按照脂肪移植术的流程首先标记移植区域，局部浸润麻醉后，进行注射移植。

思路1：

标记移植区域时采用亚甲蓝标出位于体表的凹陷、萎缩、塌陷畸形的范围，尤其标记出最严重之处，固定标记线。

思路2：

一般均选择在局部浸润麻醉下进行，但对范围较大者或隆乳者，或患者要求，也可选择在全麻下完成。

思路3：

常规消毒，铺无菌巾单。在发际、皱褶等相对隐蔽的部位设计进针点，尖刀片穿刺。一般选用直径2～3mm带侧孔钝头注射针，由进针点穿刺进针至受区最远端，连接装有脂肪的1ml注射器，边向外退针边缓慢均匀地呈扇形注入颗粒脂肪，注入层次根据受区情况，可单层或多层注射（图6-2-3）。

知识点

脂肪移植术的注射方法与要点

方法：①注射器法；②注射枪法；③螺纹推注法；④螺旋推注法；⑤气压推注法；⑥电动推注法。

要点：①多层次、多隧道、多点位注射；②边退针边注射；③要求矫枉过正，一般超量20%～30%。

思路4：

脂肪移植注射完毕应检查充填区是否平整，如不平整可适度按摩使脂肪均匀分布，无硬结、包块。

【问题6】脂肪移植术后如何处理？

脂肪移植术后处理包括：一般处理、术后用药、术区处理等。

思路1：

一般处理 注意观察供受区有无红、肿、热、痛等感染症状，若出现需进行血常规检查并及时处理。观察受区肿胀是否严重，有无出血、血肿，有否硬结、包块等。48h内注射移植处可适度加压包扎并进行冷敷，减少出血及血肿的机会。术后1周内避免剧烈活动，适当的制动可减少新生毛细血管的损伤和运动时局部组织对细胞的挤压损伤。嘱患者分别在1、3、6个月时复查，加强随访，以便观察手术效果。

思路2：

术后用药 颗粒脂肪因血运较差，抗感染能力弱，一旦感染，脂肪细胞发生坏死，影响治疗效果。术后常规口服或静脉滴注抗生素3～5d。

思路3：

术区处理 保持术区清洁，注射进针点5～7d内勿沾水，避免感染。吸脂区术后第2日消毒切口更换无菌敷料，大范围吸脂者着弹力服1～3个月，局部加压可减少渗血，促进皮肤弹性回缩，达到形体雕塑的目的。若有缝线7d后拆除。术后观察受区若有硬结或包块不平整时，可进行适度按摩使颗粒脂肪分布均匀。并告知受术者，如发现异常应注意随时复诊。

知识点

脂肪移植术后并发症

包括：感染、出血与血肿、硬结、脂肪囊性改变、脂肪液化、脂肪瘤、过度矫正与矫正不足、皮肤不平整、色素沉着、感觉迟钝以及脂肪栓塞等。

第三节　形体成形术

形体成形术（body plastic operation）属于开放性形体雕塑技术，始于腹部成形，至今也有100多年历史。随着脂肪抽吸术的问世，形体成形术与脂肪抽吸术联合实施的术式应运而生，而且手术部位也扩展到几乎全身各个部位，并收到良好的形体雕塑效果。

人体生理和病理性原因均可导致皮肤软组织松垂，常表现在面颈部、乳房、腹部、上臂、臀部等部位，对形体具有较大影响，通过整形美容外科手段切除多余的皮肤与皮下脂肪组织，进行皮肤和软组织的提升，甚至对深部肌肉筋膜组织加以紧缩、固定等处理，对人体形体的改善和美化具有重要意义。形体成形术的诊疗环节：

1.详细了解患者的体重变化、饮食习惯和生活、运动习惯等，了解患者要求手术的目的。

2.专科检查　测量患者身高、体重和相关部位周径，注意患者的体型，特别是躯干和四肢的脂肪分布，评估患者皮肤质量，特别注意皱纹、松弛程度和表面平整度，并从侧面观察患者腹部、臀部、肢体等部位膨隆程度。站立位上拉皮肤以对抗重力作用，再次评估皮肤松弛程度，以及腹壁自主运动和移动范围。仰卧位检查腹肌张力和力量，以及有无腹肌分离。

3.计算　根据专科检查结果，计算体重指数，明确脂肪沉积类型和皮肤-脂肪包被的质量。

4.详细了解病史与药物使用情况　了解有无高血压、糖尿病、心脏病、传染性疾病、精神病史及药物过敏史等，以及是否瘢痕体质；了解近期服药史，如激素类或抗凝血类药物等。

【临床关键点】

1.术前准备与沟通。

2.把握适应证与禁忌证，明确手术部位、范围以及选择手术方式。

3.根据腹壁松弛分类与手术方式完成手术标记。

4.选择适宜的麻醉方法。

5.遵照形体成形术的手术操作要点施术。

6.完善的术后处理。

知识点

体型和体形与形体

体型（body shape或somatotype）指人体的类型，主要指各部分之间的比例，它是对人体形状的总体描述和评定。体型与人体的运动能力和其他功能、对疾病的易染性及其治疗的反应有一定的关系。描述体型的指标包括对身体形态的观察和人体测量特征两个方面。医学上将体型分为无力型或瘦长型、正力型或匀称型及超力型或矮胖型。此外，从审美角度、性感和生育能力等方面又将女性体型分为4类：香蕉型、苹果型、梨子型和沙漏型。体型不是固定不变的，可通过营养、运动进行调控，使不美的体型变成美的体型。影响体型的因素包括：性别、年龄、遗传、营养因素、锻炼和地域等因素。

体形或形体（body或shape of a person’s body）指人身体的形状，也可指机器、楼房等物体的形状。生理学上指人体或人体形态体质。

临床病例

【问题1】如何诊断腹壁松弛？

一般根据腹壁皮肤、皮下脂肪和肌肉多少与松弛程度，将其分为6种类型，每种类型有其相应的术式（表 6-3-1）。

思路：

根据该病例的临床表现和体检情况，结合腹壁松弛的诊断标准，其严重程度符合第Ⅴ型的临床表现，即可做出诊断。

【问题2】如何把握手术适应证与手术方式？

腹壁成形术的适应证：①脂肪沉积局限于下腹部，伴有皮肤及肌肉的中度松弛；②腹部脂肪沉积伴有皮肤及肌肉的重度松弛；③腹部脂肪沉积伴有严重的皮肤及肌肉松弛。该病例诊断明确，具有实施腹壁成形术的手术适应证，而且根据腹壁松弛的严重程度，也有相应的手术方式。

思路1：

该患者身心健康，生命体征平稳，能耐受腹壁成形术。

思路2：

患者诊断明确，严重程度属第Ⅴ型，按照腹壁松弛分类与手术方式的标准，即可实施含脐移位的全腹壁成形术。

思路3：

对照腹壁成形术的禁忌证，反向协助确定是否适合实施腹壁成形术。

其腹壁成形术的禁忌证包括：①心、肺、肝、肾等主要脏器功能减退，不能耐受手术者；②有心理障碍、期望值过高以及对自身形体要求过于苛刻者；③局部皮肤有感染病灶及较多瘢痕者；④重度吸烟者，伤口愈合能力较差者；⑤近期行腹部脂肪抽吸者。据此可以确定本病例适宜于实施腹壁成形术。

【问题3】如何进行术前准备？

按照外科手术术前准备的一般要求和脂肪移植术的特点进行术前准备。

思路1：

进一步完善术前检查。

（1）查体：

①检测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能；②检查手术部位、范围、皮肤质地及周围组织的一般状况等，观察患者脂肪分布情况、皮下脂肪含量；③检查术区皮肤有无感染、炎症及皮肤破损等；④询问月经史，女性应避开经期。

（2）实验室检查：

①查血常规、凝血酶原时间，必要时检查肝功能、心电图等。②根据患者的具体情况、特殊病变部位，必要时行其他实验室检查及数字X线片、浅表B超、磁共振检查等。

思路2：

术前谈话与签字时必须实事求是地客观介绍形体成形的手术过程、手术效果、可能发生的并发症等，使受术者能详细、全面了解手术及预后情况，并签订手术知情同意书。

思路3：

按照腹部手术的范围、特点和要求进行作好皮肤准备。术前1d，常规洗澡清洁皮肤。

思路4：

重视术前、术中、术后及随访时照相，以直观反应手术效果。

【问题4】如何进行手术标记？

手术标记是腹壁成形术前最重要的步骤，术前最好留出足够的时间以便进行完美地标记。其方法基于数学和解剖标志，比仅依据解剖学标志更为准确。术前标记指导原则是使最后遗留的瘢痕位于相对隐蔽的部位。

思路：

本例为腹壁松弛（第Ⅴ型），拟实施含脐移位的全腹壁成形术，所以应据此进行手术标记。

【问题5】如何选择麻醉方法？

一般均选择在全身麻醉下施术。

【问题6】含脐移位的全腹壁成形术的手术操作要点有哪些？

该术式有规范的手术操作流程，并制定有手术注意事项。

思路1：

遵照该术式的流程，按章施术。①常规消毒，铺无菌巾、单；②多采用平行于腹股沟韧带与耻骨联合的“W”形或倒“T”形切口，按照标记线切开皮肤、皮下组织；③沿腹直肌前鞘和腹外斜肌浅层间隙分离皮瓣至双侧肋缘和剑突下；④脐周做环形切口至腹直肌前鞘，结扎脐旁血管，电凝止血，形成“孤岛状”上窄下宽的游离脐孔和脐茎；⑤对双侧腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜斜行行“U”形或“8”字形缩紧缝合；⑥取截石位，将分离的腹壁皮瓣拉紧，定位新的脐孔，切除直径3～4cm皮肤，将“孤岛状”游离的脐孔和脐茎置于其中；将脐孔周边真皮与深层腹直肌前鞘缝合，使其周边凹陷，再对应缝合皮肤，重建脐孔；⑦切除多余皮肤，缝合切口；⑧放置1～2条引流管，加压包扎。

在实施本术式时，可根据情况先实施脂肪抽吸术，然后再按前述步骤施术，可降低手术难度，减少术中出血。

思路2：

实施该术式应注意以下几点。①腹壁成形术联合脂肪抽吸可增高脂肪栓塞综合征的发生率，应谨慎选择；②上腹部行脂肪抽吸可能影响皮肤瓣的血液循环，应采用小直径抽吸针管低负压抽吸；③术后尽早开始床上或下地活动，预防栓塞发生。

【问题7】如何妥善进行术后处理？

腹壁成形术后处理包括：体位、引流、伤口处理、活动等诸多方面。

思路1：

术后取半坐卧位，屈髋、屈膝，减少腹壁张力；注意观察生命体征。

思路2：

术后第2天拔除尿管，术后48～72h，检查伤口，拔出引流管；逐渐开始床上活动；术后7d，酌情开始下地活动；术后10～14d拆线。

思路3：

根据手术范围和患者的年龄，术后2～3周可适当恢复坐位工作；术后6周可恢复体育活动（图6-3-1）。

知识点

腹壁成形术的并发症

切口边缘皮肤坏死、感染，切口裂开；术区脂肪液化、坏死，慢性窦道形成；脐部分或全部坏死；血清肿与血肿形成；切口瘢痕增生；腹壁两侧不对称；栓塞问题，包括深静脉血栓形成、脂肪栓塞、肺栓塞和心理障碍等。 Nibr1HHbCwI717cJ+pZCSGoVEkoTI9m98yE8p6uLj3DMK6phXYjjB1NxzC1A8i+j