第五章
皮肤软组织扩张术

皮肤软组织扩张术（skin soft-tissue expansion），简称“皮肤扩张术”，是将皮肤软组织扩张器（skin softtissue expander）置入正常皮肤软组织下，通过增加扩张器内的液体容量，对表面皮肤软组织产生压力，使其扩张产生新的“额外”的皮肤软组织，利用新增加的皮肤软组织转移覆盖创面、修复缺损的一种方法。皮肤软组织扩张术始于1976年，经过40多年的发展，已广泛应用于整形外科的许多领域，成为继植皮和皮瓣转移之后整形外科发展起来的又一项最基本的组织修复技术。

（一）皮肤软组织扩张器使用的原则

1.扩张器的选择

应根据需要修复的部位、形态、病变范围选择不同类型、不同形状、不同大小的扩张器。对于一些特殊部位，则可选择一些特殊类型的扩张器。扩张器的容量一般取决于需要修复的面积大小，和可供扩张正常皮肤面积的大小。根据空军军医大学西京医院整形外科研究所30余年使用的经验总结，修复缺损面积按1cm ² 计算，在不同部位有所不同，在头部皮肤扩张容量为3.5～4.0ml，在面部需要的扩张容量为 6～8ml，颈部需要 12～14ml，躯干需要 4～6ml，四肢需 6～8ml，全鼻再造需要 200～300ml，全耳再造（耳后不植皮者）需80～100ml。

2.扩张区域的选择

扩张的区域就是埋置扩张器的部位，也就是未来皮瓣的供区，其选择的原则应以修复区的相邻区域为首选，因为与将要修复的部位的皮肤软组织色泽一致，质地、毛发分布最相似。如头顶部位的瘢痕性秃发，选择靠近秃发区的颞顶部有发区为最佳选择。面部的瘢痕或体表肿瘤可选择颊部、下颌缘及颈部为扩张区，耳廓再造则选择耳区及耳后区为供区。鼻再造与修复首选额部为埋置扩张器的供区，其次前臂及面颊也可为供区。在肢体、躯干也是首选病变相邻的正常皮肤为供区。只有在病变周围没有正常皮肤软组织的时候才考虑远位供区扩张，然后通过带蒂转移或吻合血管游离皮瓣转移的方式来修复缺损。

（二）扩张器的置入手术方法及注液扩张

1.扩张器埋置层次

头皮扩张时扩张器一定要埋置于帽状腱膜深面、骨膜表面。额部宜置于额肌深面。面颊部宜在皮下组织深面、SMAS层浅面。耳后位于耳后筋膜深面。颈部位于颈阔肌的浅面或深面。在躯干和四肢时，扩张器一般置入深筋膜深层肌膜的表面。

2.扩张器埋置腔隙的剥离

首先将扩张器放于拟埋置部位的皮肤表面，用亚甲蓝画出手术切口线、扩张囊埋置的位置。其中扩张囊埋置的组织腔隙剥离的范围应比扩张囊周边大0.5～1cm。

切开皮肤时刀口须垂直于皮肤表面，一直切到需要剥离的平面。剥离一般采用剥离剪钝性剥离。头皮、额部、耳后区一般层次较清楚，完全以钝性分离即可完成，这些部位也可用尿道探子或手指推开。颈前部、躯干和四肢组织分层也较清楚，应以钝性剥离为主，但需注意分离结扎沿途遇到的深部血管穿支。面颊部和侧颈部组织分层不十分清楚，剥离时先用剥离剪钝性分离形成若干个腔道，钝性分离不开的部位可剪开。剥离尽可能在直视下进行，光源可直接从切口射入，有条件时可用带冷光源的拉钩将光线射入。剥离过浅可导致皮肤坏死，而剥离过深将有可能伤及重要神经血管组织，特别是在面颈部时更应仔细认真。

剥离过程中遇到较大的血管或活跃的出血点应立即止血。剥离完后可用温盐水纱布填塞压迫5～10min。如果是分离多个腔隙，可在分离完每一个腔隙后即应检查有无出血点，并及时止血。然后用湿盐水纱布填塞，全部分离完后再依次止血。大的活跃出血点应结扎或缝扎，小的出血点可电凝止血，肾上腺素盐水纱布压迫止血应慎用，以防术后反弹出血。埋置腔隙的剥离是一期手术的关键环节，一定要熟悉局部解剖知识，避开血运丰富的区域。防止术后渗血及继发性出血。

3.扩张器置入和切口关闭

放置扩张器前应在手术台上向扩张器内注入适量生理盐水（容积10%），再次检查扩张器是否有渗漏。置入的扩张器应充分展平。注射壶外置。扩张器置入后在扩张器下面放置剪有数个侧孔的负压引流管，负压管远端必须放置到组织腔隙的最底部。

缝合切口时先在距切口边缘0.5～1.0cm处将皮瓣组织与深部组织缝合数针，以防扩张器移位到切口深面，然后分层缝合切口（图5-0-1）。缝合需在直视下进行，以防刺破扩张器。负压引流管应回抽检查，看能否形成负压。发现问题可在术中及时进行处理。

4.注液扩张

最常选用的注射液是注射用生理盐水。

5.注射时间

实际上在置入扩张器的一期手术时，即已开始了注液扩张。手术中注液量应根据扩张囊内注射量与扩张器容量、表面皮肤的松弛度和注射液对切口张力影响的大小而定，一般为额定容量的10%～15%。

术后开始注液的时间，在对切口张力影响不大的前提下，一般宜早不宜晚，多数情况下可于术后5～7d注液，即尚未拆线前就可注液。但如果注液对切口张力影响比较大，应推迟注液的时间。每次注液的时间间隔目前尚未统一标准。

6.注射量

每次向扩张器内注射的量取决于表面皮肤的松弛度和扩张器的容量。每次注液时，以扩张囊对表面皮肤产生一定的压力而又不阻断表面皮肤的血流为度。如果注射后表面皮肤变白，充血反应消失，应等待5～10min，如血流仍不能恢复，则要回抽部分液体，直到表面皮肤血流恢复。

7.注入方法

研究发现，外置阀门法在感染率等并发症出现概率上与内置法并无区别，且外置法避免了反复针刺皮肤的痛苦，同时免除了注射壶埋置和取出时的剥离，减少了创伤和出血，因此，常规应用外置阀门注射法。外置阀门注液：去除导管末端阀门的保护帽，用碘酒、酒精消毒注液阀门后，将注射器针头插入阀门内，将溶液推入，注射完毕，拔掉注射器，阀门再次消毒。

（三）扩张器取出和扩张后皮瓣转移术

当皮肤软组织经过充分扩张达到预期目的时，即可施行二期手术，即取出扩张器，用扩张所获得的额外皮肤形成扩张后的皮瓣，对受区及供区两个部位同时进行修复。

1.扩张后皮瓣的设计

设计时应遵循以下原则：①扩张皮瓣的设计同样应该遵循常规皮瓣设计的一切原则；②充分舒张具有立体形态，呈半球面体的扩张后皮瓣，最大限度地利用扩张获得的组织；③尽可能地减少辅助切口，或将辅助切口置于相对隐蔽的位置，尽可能与皮纹方向一致；④顺血供方向设计皮瓣，如为轴型皮瓣则不应超出其血供范围，如为任意型皮瓣，其长宽比例可比未扩张皮瓣略大一些，但不能过大；⑤皮瓣远端携带的未扩张皮瓣不宜超过3～5cm，最好不要超过扩张区的边缘。

2.滑行推进皮瓣

以顺血运一端为蒂，皮瓣远端与受区接壤。切口线分别设计在扩张区与受区交界处与扩张部位的两侧，使扩张皮肤形成一个矩形瓣，直接向受区滑行推进。此法设计简单，使用方便（图5-0-2）。滑行推进皮瓣在设计与实施时即可以设计成直线形、弧形切口线，也可以设计成一个或数个三角形，这样皮瓣形成后在前进中可与受区边缘相互交错，不仅延长了长度，还可避免直线瘢痕挛缩。

3.旋转皮瓣

皮瓣设计以邻近修复区的一侧为蒂，形成一个依一定轴线旋转的皮瓣。皮瓣长宽大小依受区所需面积和皮瓣血运允许范围而定。旋转角度以不大于120°为好，以便减少转移后形成的“猫耳朵”。设计时皮瓣远端较蒂部可略宽一些，以利于旋转（图5-0-3）。

旋转皮瓣应用较简便，辅助切口少，并可以与滑行推进皮瓣同时应用，相互弥补不足。主要缺点是扩张形成的半球形皮瓣很难完全舒平。

4.易位皮瓣（交错皮瓣）

以顺血供的一侧为蒂，形成一个较长的三角皮瓣（或舌形或长方形皮瓣）。其蒂部一侧靠近受区，皮瓣远端位于远离受区的部位。所形成的皮瓣与受区之间相隔有一部分扩张与未扩张的正常皮肤，形成的皮瓣插入受区，这样扩张后的皮瓣可获得充分利用（图5-0-4）。该皮瓣多用于发际、鬓角、眼睑、上下唇等部。这里需要说明的是在易位皮瓣中，细分起来实际上有一种如上所描述的我们称之为单蒂易位皮瓣（也可称单蒂插入皮瓣）。

另一种则是交错皮瓣，此皮瓣适用于受区两侧相对应的部位有两个扩张区，扩张完成后在应用时，将一侧扩张的皮瓣形成一个三角形或矩形或舌形的皮瓣，在受区的另一侧形成一个蒂在相反方向的皮瓣，此两个皮瓣相互交错覆盖受区创面。有时虽然只有一个扩张区与受区对应的正常皮肤也可形成一个三角形或矩形皮瓣相互交错，修复缺损。

总之，易位皮瓣在扩张皮瓣的应用中最大的优点是：①可以充分舒展已扩张的半球形皮瓣；②对已扩张的皮瓣应用率最高，且可避免“猫耳朵”等缺点。

5.皮下血管蒂岛状皮瓣

皮下血管蒂岛状皮瓣可用于邻近处转移或远位转移。如额部扩张后的皮瓣转移至鼻尖、鼻翼部修复缺损或全鼻再造；又如胸三角区皮肤扩张后转移至面颊部或口底部的修复均属于这种岛状皮瓣。此外，这种扩张后的岛状皮瓣还可以通过血管吻接的方法作游离皮瓣修复受区缺损。

在实际操作中，多种局部皮瓣的应用方式不是决然分开的，往往是两种或三种方式的综合，特别在缺损较大，埋置多个扩张器时，在使用中既有滑行推进皮瓣，又有旋转皮瓣，还有易位交错皮瓣，总的目的是将扩张后的皮瓣加以最充分的利用，切口尽量少，浪费尽量少，能达到完美的创面覆盖，而不产生大的张力。

6.手术方法与步骤

（1）先取出扩张器，其切口可以是原先埋置时的切口，也可位于正常组织与病变组织交界处，也可以是设计皮瓣的边缘。切开皮肤、皮下组织直达纤维包膜的表面，用电刀切开纤维包膜取出扩张器；

（2）扩张囊基底部周边形成的横断面为三角形的比较厚的纤维环，对皮瓣的舒展有影响，应将其切除。对于囊壁上的纤维包膜是否去除，要视具体情况而定。如果影响皮瓣的舒展，要仔细剥除或多处切开，否则可留于原位待其自行吸收；

（3）二期手术时须先取出扩张器形成扩张后皮瓣，根据皮瓣大小决定病变组织切除面积，以防止先切除病变组织后扩张皮瓣不足而陷于被动的局面。

考虑到扩张过程中皮肤软组织需持续保持一定的张力，皮瓣转移后亦应保持一定的张力，如果皮瓣太松而回缩率过高，有可能导致皮瓣中的静脉迂曲而影响血液循环。扩张皮瓣下应放置负压引流管，术后适当加压包扎。伤口愈合后，应采取预防瘢痕增生、对抗皮瓣挛缩的措施，如应用弹力套、颈托、支具等。术后早期扩张皮瓣较硬，并有回缩的趋势，一般术后6个月左右能够软化并恢复自然弹性。

（四）皮肤软组织扩张术并发症及其防治

皮肤扩张术相对于一般的手术而言，整个治疗过程长达3～4个月，需2次手术，还有2个月左右的注液扩张期，整个疗程涉及的环节比较多，并发症发生的概率仍较高，如果稍有不慎即可发生并发症。因此，需高度重视并发症的发生及防治。并发症可发生于第一期手术埋置扩张器时（如血肿、感染、切口不愈合、扩张器破损、渗漏），也可以发生于注水扩张的过程（如由于一次注射液过多，囊内压过大阻断表面皮肤血液循环而引起坏死，从而导致扩张器外露或感染）。也有少数患者并发症发生在第二期手术取出扩张器转移扩张皮瓣时，发生血肿和皮瓣坏死。因此在行皮肤软组织扩张术的全过程中，任何一个环节的处理欠妥或失误都有可能导致并发症的发生。

1.血肿

血肿是皮肤扩张术早期最危险的并发症。血肿多数发生于扩张器埋置后24h以内，少数患者发生在术后14d以内。无论采用哪种扩张器埋置法都可发生，即使是很熟练的医生也无法完全避免血肿并发症。血肿处理是否成功关系到整个治疗过程能否继续进行。临床表现：缝合口可有全血渗出。局部张力大，有难以承受的胀痛，皮肤表面青紫，有皮内瘀斑，严重时出现表皮水疱。

处理方法：如局部肿胀、瘀血不严重，应密切观察局部情况，保持负压引流通畅，或行扩张器腔隙内冲洗，引出积血局部适度加压包扎，如血肿明显，须急诊手术无菌条件下行血肿清除彻底止血处理，结扎或电凝任何活跃或可疑的出血点，确认无出血、渗血后再将扩张器置入。数日后表面皮肤色泽恢复正常。

2.血清肿

血清肿在扩张中后期出现，多认为是轻度炎症反应，也有人认为是扩张器引起的异物反应，两种反应引起的皮下间隙渗出增加而形成血清肿。主要表现为局部皮肤发红，置管引流可见到皮下间隙内有较多淡红色或淡黄色透明的液体。

预防措施：注意注水扩张中的无菌操作。埋置注射壶的部位和外置导管开口处定期消毒。

治疗方法：皮下间隙内置入引流管，反复冲洗，持续负压引流即可控制血清肿。

3.感染

扩张器作为异物置入人体，在任何一个环节由于无菌操作不严格，以及机体免疫力低下均易引发感染，感染多数发生于第一期埋置扩张器手术后和扩张过程中，少数病例发生在第二期皮瓣转移手术后，由于皮瓣坏死而继发感染。感染可以原发，但也可由于血肿、扩张器外露和皮瓣坏死而继发感染。

一旦扩张器周围出现红、肿、热、痛等局部表现，引流液混浊，有的甚至发热，淋巴结肿大，血象分析白细胞及中性粒细胞比例升高，应考虑有感染发生。此时应积极采取措施，但处理起来比较棘手，具体的措施包括：①全身大剂量应用敏感有效的抗生素；②引流管未拔除时，可通过引流管对扩张囊周围进行冲洗，若放有两根引流管，可采用抗生素液体滴注引流的方法控制感染；③将新鲜的蒲公英捣碎后用酒精浸泡或用中药如意金黄散敷于扩张皮肤表面。

任何部位皮肤扩张器的感染并发症都应积极处理，但初期不宜轻易取出扩张器并终止治疗。如果感染控制困难，可经原切口取出扩张器，反复清洗皮下间隙，重新置入新扩张器，持续滴注引流，多能将感染控制。如感染在2～3d后仍不能有效控制，只好提前取出扩张囊进行二期手术，取出扩张器后感染一般可得到控制。

4.扩张器外露

扩张器外露主要有两种情况：①第一期手术埋置扩张器后切口愈合不良，导致扩张器从切口外露；②扩张过程中表面皮肤坏死引起的扩张器外露。扩张器露出部分按出现机会大小依次为，手术切口→ 扩张器折角形成区→ 扩张器低位受力区→ 扩张器表面软组织剥离损伤区→扩张器顶部受力区。

治疗方法：①如果扩张器从切口外露，应积极处理诱因（血肿、感染、张力过大、皮缘坏死等），局部条件允许时，予以清创，在最小张力下重新缝合切口。如扩展器从伤口露出且有皮下间隙窄小的情况，则作进一步剥离后将扩张器向深部埋置。②如果扩张器表面皮肤破损导致扩张器外露，则应终止扩张，尽早手术作病变部分切除修复；如继续扩张会引起皮肤破损伤口越来越大，导致扩张器脱出，达不到预期的治疗目标，则应暂时终止治疗，改用其他方法或等待数月后再重新埋置扩张器。

5.扩张器不扩张

扩张器埋入皮下间隙后可以出现多种故障，导致注水扩张困难或扩张器不扩张。如果及时排除故障，基本不影响治疗效果。

扩张器不扩张见于以下情况：①术前扩张器（含扩张囊、导管及阀门）已破裂，由于未检查或检查不仔细而未发现；②术中刺破扩张器，扩张器与锐利手术器械放在一起，或是缝合关闭切口时缝针刺破扩张器又未发现；③扩张器质量不佳，注液过程中压力过大致破裂或黏接部质量不佳而裂开或脱离；④术中扩张器放置时扩张器或导管折叠又未发现；⑤两个扩张器一起埋置时，注液过程中一个扩张器压迫另一个的导管。

治疗方法：如果确认扩张器已破裂，早期可再次手术更换扩张器，扩张后期出现破损时应立即进行二期手术。

6.皮瓣坏死

扩张皮瓣坏死主要是由于皮瓣血液循环障碍所引起，包括一期扩张过程中出现的皮瓣坏死及二期转移后出现的皮瓣坏死。

治疗方法：如果出现皮瓣远端血运障碍，则应积极处理，血运障碍区与正常血运区一旦出现分界线，血运障碍区极易出现整块坏死。静脉回流障碍时，作者的处理方法如下：在皮瓣远端边缘作2～4个微小创口（3～4mm）并向创口组织内注入少量肝素，数分种后伤口自动流血不止，皮瓣血运可以得到快速改善。出血自动停止后如果皮瓣血运仍有障碍，则用大针头轻刮皮瓣远端边缘创口并再次注入小剂量肝素，再次作放血处理，此操作可重复多次，总放血时间一日到数日不等，直到皮瓣血运障碍消除。皮瓣血运障碍治疗中，可全身应用扩血管药（山莨菪碱、妥拉苏林、丹参、小剂量阿司匹林），注意术区保温。血运障碍区用凡士林油纱保护，防止表皮干结、破溃，术区适当加压包扎以利于血液回流。

如果出现皮瓣坏死，待周围伤口良好愈合后作清创治疗，彻底清除坏死组织。如果局部条件好，采用皮片移植修复坏死区。

7.其他并发症

疼痛、妊娠纹样改变、头发脱落、骨质吸收等。

（五）皮肤软组织扩张术的应用

1.头部

头皮扩张术在头部的适应证包括瘢痕性秃发、头皮及颅骨部分缺失、头皮肿瘤以及其他原因所致秃发。头皮扩张尽管毛囊的数量并没有增加，在扩张后的皮瓣上，实际上是剩余毛发的再分布，术后供区头发变得稀疏，但由于分布均匀，效果仍较满意。由于头皮层次较清楚，较其他部位剥离要容易些。头皮扩张术在皮肤软组织扩张术中的效果最佳，并发症最少。对于较大面积的秃发区一次扩张术难以修复所有秃发区时，可采用再次置入扩张器行重复扩张，可修复头皮2/3面积的秃发区。

2.额部

额部位于面上区，呈长条形。上界有规则分布的发际线，双侧有颞部的皮肤和鬓角，下方有双侧对称分布的双眉。因此，扩张器埋置和手术设计必须确保外形美观，尤其是考虑双侧的对称性，避免发际和眉的不对称。对于鬓角的位置、毛发的方向，以及瘢痕的位置和方向也必须注意。额部的层次由浅及深为皮肤、皮下脂肪、额肌、骨膜。包含的重要结构有位于眉外上1cm处的面神经颞支，支配额部运动，手术时应尽可能避免损伤。位于眉头部位的眶上神经和滑车上神经、血管，可以制备眶上和/或滑车上血管为蒂的预扩张的岛状皮瓣。此外，双侧由颞浅神经血管发出的额支，同时供应额部血运，可以制备单侧颞部血管为蒂的预扩张的岛状皮瓣。

3.颌面部

在颌面部主要适合应用皮肤软组织扩张术治疗的情况有：①创伤或烧、烫伤引起的各类较大瘢痕，单纯切除不能缝合修整的；②位于眼周、口周的瘢痕挛缩，虽然瘢痕小，但引起睑外翻、口唇移位的（这种瘢痕松解后组织缺损量较大）；③较大的皮肤肿瘤、色素痣切除术后遗留的创面，不能通过拉拢缝合或局部皮瓣转移修复的；④严重的面部先天性畸形（如面裂），软组织缺损范围较大，不能通过局部皮瓣转移进行重建的；⑤各类原因导致的眼睑、鼻、口唇、耳缺损或缺失的重建；⑥颌面部骨结构缺损再造时，伴有较大软组织缺损的；⑦其他特殊情况下，需要较大面积皮肤软组织进行修复整形的。颌面部位于颜面暴露部位，皮肤色泽、质地要求高，有眼、鼻、口唇等器官位于其中，且功能与外形均很重要，因而对切口的选择、扩张器埋置部位、Ⅱ期手术附加切口设计、面部分区等技术要求高。例如，胸三角皮瓣预扩张可修复全面颊区病变切除后创面（图5-0-5）。我单位对胸三角皮瓣修复面颊部缺损进行了大量的基础和临床研究，结果表明胸三角皮瓣是修复面部大范围缺损的有效手段，最大修复面积可以达到上至额部，前到鼻旁，后至耳前，下达下颌缘及颏颈部的整个面、颈部。

4.颈部

颈部皮肤软组织扩张术的适应证有：①颈部烧伤后瘢痕；②巨痣面积大于5cm ² 者；③皮肤肿瘤如草莓样毛细血管瘤、鲜红斑痣等；④外伤性文身；⑤作供区修复下颌部瘢痕，即颈部扩张作为供区，修复下颌缘及下面部的缺损。颈部扩张器的埋置层次在颈阔肌浅面或深面。浅层剥离最好能用局麻药扩张，易于剥离，深层较疏松，易剥离，但注意，有时会将颈外静脉暴露在腔隙内，如妨碍扩张器的埋置，可将其结扎。剥离的腔隙视情况，一般应大于扩张器1.0cm，如以颌底为供区修复颏部瘢痕，不可以剥离到颈部，不可将颌颈角同时扩起，否则Ⅱ期修复时很难形成颌颈角。

5.躯干

躯干是指胸、腹、背、臀、会阴等部位。因胸、腹、背、臀部位面积广相对隐蔽，故常作为修复材料的供区。同身体其他部位相比，躯干面积大而相对平坦，因此皮肤软组织扩张器在躯干的应用有以下特点：①扩张器Ⅱ期手术设计相对简单，只要做到“点对点，线对线”，就能比较好地达到术前设计意图；②更能体现几何设计原理在扩张器中的应用；③对于较大面积的缺损或者受区，往往需要多次反复扩张。

6.肢体

四肢扩张区组织应为正常组织，各种创伤及肢体血管性疾病造成的局部组织变硬、血管狭窄、栓塞等会增加手术并发症的发生率，应视为禁忌。另外，当四肢病变范围过大，其横径超过肢体周径的一半时扩张器的埋置，会影响肢体静脉、淋巴回流，影响手术效果。扩张器埋置时，单个扩张器尽量按肢体纵轴方向放置于病变一侧，但如按肢体横轴方向埋于病变上下方，软组织扩张及使用效率较低，难以完全修复缺损。而多个扩张器通常应放射状地埋置到缺损周围；切口的选择一般位于病变与正常组织交界处，有时会选择病变区切口，在不影响Ⅱ期手术的前提下切口可尽量大些，有利于直视下剥离、彻底止血及减少皮神经损伤。肢体扩张囊的埋置平面一般位于深筋膜深层、肌肉表面。采用钝性分离，剥离层次清楚，操作比较容易。切忌剥离层次深浅不一，造成术中出血及术后皮瓣血运障碍。在肌间隔表面剥离时有一定难度，应尽可能结扎从肌间隔穿出的血管及肌皮穿支血管，防止术后血肿的发生。同时也应注意保护从肌间隔穿出的皮神经，以防术后肢体感觉障碍。扩张器埋置时应避开神经主干易受压部位，如腓骨小头、尺神经沟等处，以防压迫神经引起麻痹。埋置部位较深时，应避免扩张囊直接置于大血管表面，防止术后肢体血液循环受影响。 MEz0M+7Ri2s25PdJv41a+bNgPs9vXVaBWJ/5tMh9KOlE/hkcmCDwrnLqb4Q4eM23