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显微外科是在光学放大或手术显微镜下，借助精细的显微外科器械和缝线进行手术操作，它是现代外科手术的一项新进展和一大突破。应用显微外科技术可以使那些普通手术方法无法实现的手术治疗得以在临床实施，使外科技术从宏观进一步向微观发展。显微外科技术的出现使许多外科专科，如整形外科、手外科、神经外科、血管外科及骨科等的临床治疗范围得以大幅度扩展，手术效果及手术成功率也得以提高。
耳科医生（瑞士）Nylen，早在1921年就应用手术显微镜进行内耳手术治疗，但现代显微外科技术的开拓者是美国的Jacobson医生，他报道了微血管（0.8～1.0mm外径）吻合的动物实验和临床应用的病例。同时介绍了一些精密的显微血管吻合器械，从此显微外科开始迈入临床应用阶段。
显微外科技术的横空出世，使得整形外科的治疗能力得到极大的提升。20世纪60年代开始，整形外科医生应用显微外科技术开展各类吻合血管的组织移植和再植，手术方法的创新使整形外科的实验研究和临床治疗有了一个质的飞跃。
显微外科技术使各类组织可通过血管吻合游离移植而成活，从而极大地拓宽了组织缺损修复的范围及领域。目前临床上常用的皮瓣有前臂皮瓣、股外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹股沟皮瓣、足背皮瓣、甲皮瓣、足外侧皮瓣及足底皮瓣等，部分皮瓣可携带骨组织，如髂骨、腓骨等，应用这些皮瓣可以进行大面积软组织缺损修复及复合骨缺损的修复等。
应用显微血管技术带血管、神经吻合移植组织，对于外伤、畸形和肿瘤切除后造成的组织缺损进行修复和器官再造，从而达到“伤而不残、残而不废”的治疗目的，陈中伟医生应用小血管吻合技术成功地将完全离断的右手再植成功，写下了世界创伤治疗史上的新篇章。拇指再造、阴茎再造、乳房再造、鼻再造、耳再造等体表器官再造，已成为整形外科常规治疗。
用神经束膜缝合或神经束组吻合是修复断裂神经的主要方法，随之而产生的显微神经移植技术，包括吻合血管的神经移植，已被广泛应用于周围神经损伤的修复。神经合并肌肉的移植治疗晚期面神经瘫痪在临床上也获得了巨大的成功。
对重要结构的修复能力制约着肿瘤切除的范围和手术指征，整形外科医生应用显微外科技术可以对各类复杂的皮肤软组织、肌肉和骨骼进行修复，极大提升了肿瘤外科的治疗范围，并渐形成了以肿瘤切除后进行修复的专业团队。同时，应用显微外科技术，在切除组织时又可最大限度地保留了健康组织，手术效果与患者满意度大为提高。
显微外科技术的应用使得更为细小的淋巴管的吻合、移植得以实现，从而在临床上可以重建阻塞的淋巴管通道，使得以往十分棘手的阻塞性淋巴水肿的治疗有了新的治疗方法。
局部皮瓣是指皮瓣供区与受区处于同一区域，由受区邻近或与缺损相接的皮肤软组织形成的皮瓣。局部皮瓣通常指不包含轴型血管的任意皮瓣。它们一般只含有皮肤及少量皮下脂肪，其血供通常来自蒂部真皮血管网及真皮下血管网。少数局部皮瓣含有轴型血管蒂，如修复鼻缺损时常用的以眶上神经血管束为蒂的局部皮瓣。局部皮瓣通过利用缺损周围皮肤软组织的余量及活动度，以位置变化的方式覆盖创面。局部皮瓣的质地、颜色、厚度与皮肤组织修复缺损相同，因此在面部尤其适用。诊疗环节：
1.确定缺损的大小、厚度、缺损周围皮肤的松紧及活动度。
2.选择合适类型的局部皮瓣，考虑皮瓣转移的方向，局部张力、组织血供等因素，综合设计皮瓣。
3.掀起皮瓣并转移，妥善缝合固定。
1.首先判断缺损是否适合用局部皮瓣修复。
2.评价缺损周围皮肤软组织量及活动度，血供情况。反复比对设计，确保皮瓣掀起后大小足够覆盖创面，长宽比合适不出现皮瓣远端缺血坏死，供区缝合张力适中不产生继发创面。
患者，男性，55岁，因“左鼻翼外侧缘色素痣30年余”为主诉来诊。面诊可见左鼻翼根部与鼻唇沟交界处有一类圆形色素痣，大小约5mm×5mm。表面无破溃，隆起，色黑，有粗大毛发附着，色素痣与正常皮肤边界清楚。患者双侧鼻唇沟明显，面颊部皮肤松弛（图4-2-1）。
图4-2-1 左鼻翼外侧缘色素痣
【问题1】患者目前应考虑什么治疗方案？
思路1：
首先应明确色素痣的去除手段，在完全去除色素痣之后，再确定关闭切口的方案。该患者色素痣直径约5mm，隆起于皮面，有毛发附着，考虑痣细胞可能分布至真皮深层，应手术切除。
知识点
面部色素痣的去除方法
1.高频电凝/激光点痣 直径小于1mm，平坦，无明显毛发附着的色素痣可采用该方法。由于高频电凝/激光治疗深度有限，术后色素痣易复发，且易遗留片状瘢痕，对于较大色素痣应慎用。
2.手术切除 对于直径大于1mm，突起于皮面，特别是有毛发附着的色素痣，应手术彻底切除。因痣细胞多沿毛囊分布，可及真皮深层，深度可达3mm左右，若去除不彻底造成残留易导致色素痣复发。
思路2：
痣切除后遗留左鼻翼-鼻唇沟部类圆形全层皮肤缺损，直径约7mm，直接拉拢缝合易造成鼻翼歪斜，双侧鼻翼不对称等外观问题，由于邻近鼻唇沟有多余皮肤堆积，且皮肤质地、厚度与鼻翼相似，故可采用局部皮瓣修复。
知识点
面部软组织缺损的修复方法
1.直接拉拢缝合 适用于组织缺损少，或原本有多余皮肤堆积的部位，直接拉拢后不造成邻近组织明显移位、面部外观不对称或伤口张力过大。以缝合线隐藏于天然皮肤皱褶中为最佳。
2.局部皮瓣修复 对于眼睑、鼻唇沟、耳前等皮肤松弛、堆积区域附近的缺损，若缺损厚度、皮肤质地、毛发生长情况与邻近皮肤相似，可直接转移多余皮肤至覆盖创面。
3.植皮 由于植皮后皮片收缩、色素沉积，易引起继发畸形、外观不满意，故面部应谨慎植皮。若松解下睑外翻后造成的皮肤创面，局部无适用皮瓣，可采用耳后皮片移植修复。
4.远位皮瓣/游离皮瓣 面部大面积皮肤软组织缺损，如恶性肿瘤扩大切除术后，可采用胸大肌带蒂肌皮瓣或游离股前外侧皮瓣等修复。
知识点
局部皮瓣的选择原则
1.根据受区的部位、形状、大小、创面条件、周围皮肤及血运供应情况等因素综合考虑选择皮瓣的类型。
2.遵循由简至繁的原则。即能用传统的任意皮瓣就不用带血管蒂的皮瓣，能用局部皮瓣就不用远位皮瓣。
【问题2】若采用局部皮瓣修复缺损，可考虑哪些皮瓣？
在色素痣完全切除，创面彻底止血后，根据鼻唇沟-面颊松弛皮肤量、松弛皮肤堆积部位及邻近皮肤张力方向设计局部皮瓣修复。本例可考虑采用鼻唇沟改良菱形皮瓣（图4-2-2）或皮下蒂推进皮瓣（图4-2-3）修复。皮瓣供区长轴与鼻唇沟走行一致，使供区瘢痕隐藏于鼻唇沟中。
图4-2-2 鼻唇沟改良菱形皮瓣示意图
图4-2-3 皮下蒂推进皮瓣示意图
知识点
局部皮瓣的基本种类
局部皮瓣常根据转移方式分为推进皮瓣和旋转皮瓣。
1.推进皮瓣 指将附近皮肤软组织以直接滑行推进的方式转移覆盖缺损。一般将皮瓣设计成矩形或三角形，由皮蒂或皮下组织蒂供血（图4-2-4）。
2.旋转皮瓣 指将邻近皮肤软组织掀起后以某个轴点旋转一定角度后覆盖缺损。最适用于修复圆形或三角形缺损（图4-2-5）。
3.易位皮瓣 以轴线为共同边，在其两侧设计一对方向相反的三角形皮瓣，掀起后将两三角板位置交替缝合的局部皮瓣（图4-2-6）。
图4-2-4 推进皮瓣示意图
图4-2-5 旋转皮瓣示意图
图4-2-6 易位皮瓣示意图
知识点
局部皮瓣的设计原则
1.局部皮瓣的长宽比 在四肢等血运交叉部位，长宽比不超过1∶1。在头颈部可达2∶1。超过此比例最好先行皮瓣延迟。
2.局部皮肤软组织血运 局部皮瓣长轴应与血管走行方向一致。蒂部有知名血管或其分支分布最佳。
3.皮瓣面积 设计局部皮瓣的面积应不小于创面面积，以免掀起后皮瓣收缩导致修复范围不足，缝合张力过大。同时应考虑皮瓣供区缝合的张力，避免形成供区继发缺损。
游离皮瓣（free skin flap）移植术是利用显微外科技术吻合皮瓣的营养血管来完成皮瓣移植的手术，是皮瓣手术分类中难度较高的手术，它提高了组织修复的质量和效果，缩短了疗程，但同时也存在一定的风险和失败率。本节通过介绍游离皮瓣概念、分类及移植注意事项，增强大家对游离皮瓣移植技术知识系统了解和掌握。
游离皮瓣是一种包含主干营养血管可供吻合移植的皮瓣。此种皮瓣同样包括皮肤、皮下组织、深筋膜及血管、部分神经末梢，可用于较大单位或深层组织缺损的修复，利用皮瓣营养血管和受区血管相互吻合，重新建立血运，使皮瓣成活，完成组织的修复。多用于头面部、四肢及躯干等部位的修复重建或器官再造。凡符合皮瓣修复适应证的，且不能采用带蒂转移或修复效果不好者，如果患者全身情况允许，受区血管条件好，有可供吻合的动、静脉（最好有两条），医院设备条件和医师技术条件具备，则采用游离皮瓣修补是较理想的选择。
游离皮瓣一般应以血液供应血管，加上供区部位及所含组织成分3个方面的名称来命名。包括一般的游离皮瓣、穿支皮瓣、肌皮瓣、复合组织瓣、预构皮瓣等。
皮瓣供区的选择：①对供皮瓣区形态与功能影响较小，为较隐蔽的部位；②为供皮瓣区血管比较恒定，血管蒂较粗、较长，最好有感觉神经伴行；③皮瓣解剖剥离层次较清晰，操作比较容易。从各方面全面衡量，常用的游离皮瓣有肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、股前外侧穿支皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、前臂皮瓣、游离腓骨皮瓣。
实施游离皮瓣移植术，其失败与风险的结果，除了适应证选择及全身相关治疗外，关键在于两个方面技术。一是皮瓣的切取与受区血管的解剖显露技术，二是显微血管吻合技术。皮瓣切取与受区血管床的准备要求有相应的解剖基础和操作技术。吻合血管的操作，要求准确精细，熟练迅速。一般先吻合静脉，后吻合动脉。吻合的条数，动、静脉各一条可以基本符合需求，但如果条件许可，增加吻合1～2条静脉，将更有助于皮瓣血液回流，保证组织成活。
患者女性，71岁，因“反复鼻塞9年余、右眼眶胀痛、溢泪、流脓5个月”就诊，以“鼻腔、鼻窦占位”收住耳鼻喉科。入院后病理提示为右侧鼻腔鼻窦低分化鳞状细胞癌，累及邻近骨组织，肿瘤组织总体积大小约6cm×5cm×2cm。耳鼻喉科拟行右侧上颌骨颞窝颞下窝眶周肿物切除、右眼球摘除、右上颌骨切除、右面颊部皮肤软组织切除。因手术切除范围广、缺损面积大，特请整形外科会诊，协助进行肿瘤切除后组织缺损的修复（图4-3-1）。
【问题1】患者的大面积缺损该如何修补？
思路1：
大面积空洞缺损，应该选择肌皮瓣这种有大量体积的皮瓣来填充，既能覆盖皮肤创面，还能填塞深部空腔，且成活率高。
思路2：
该患者缺损与鼻腔贯通，需要衬里，可利用皮瓣的一部分皮肤形成衬里。
【问题2】用哪种皮瓣修补最合适？
思路1：
如果采用背阔肌皮瓣，因其为肌皮瓣可能较为臃肿，不易另外做成衬里皮瓣；因患者需先行鼻部肿物切除术，为仰卧位，如果采取背阔肌皮瓣，则需更换患者体位，不方便。
思路2：
选择股前外侧穿支皮瓣，可根据该皮瓣的血管解剖特点做成分叶状的穿支皮瓣，一个用于修复衬里，一个用于面部皮肤软组织的缺损。因为不但不用变换体位，而且在患者下肢手术，与头部手术距离较远，可同时进行手术而不相互影响，节省大量手术时间，提高手术效率。
【问题3】受区血管怎么选择？
思路：
因为手术区域偏面中上部，所以颞浅动脉较近，为首选。如果术中发现颞浅血管无法吻合，可利用面动静脉血管。供区血管可在术前通过多普勒超声定位。
知识点
股前外侧皮瓣
1.血供 该皮瓣以旋股外侧动脉降支为血管蒂，血管蒂长、管径粗、不损伤重要的血管、神经组织，取瓣后不影响肢体功能。
2.解剖 股前外侧皮瓣位于股部前外侧区。股部前外侧区的皮肤是由旋股外侧动脉降支及其发出的股外侧肌皮动脉穿支和/或肌间隙皮支供养的。旋股外侧动脉降支在股直肌与股外侧肌之间下行，体表定位可在腹股沟韧带中点至髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点的连线上，这一连线的下2/3段即为旋股外侧动脉降支的体表投影。
3.皮瓣设计方法 患者取平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，在连线中点用多普勒超声血流仪先测出肌皮穿支动脉浅出点位置，多数在以髂-髌连线中点为圆心、3cm为半径的范围内，设计时把此点落于皮瓣的上1/3部中央附近。再根据缺损部位的需要，以髂-髌连线为中轴线画出皮瓣，可设计成椭圆形、菱形或半月形，面积在15cm×25cm范围内。上界在阔筋膜张肌的远端，下界在髌骨上7cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外肌间隔或更大些。若作逆行岛状皮瓣，最好把第1肌皮动脉穿支点设计在皮瓣中央；皮瓣尽可能向下设计，皮瓣的旋转点放在髌骨外上缘上5～6cm，就能使皮瓣逆行翻转至膝下达10cm处。
4.术后移植的皮瓣观察要点 颜色、皮温、回流、充盈、是否发生血管危象。术后24h内为血管危象的高发期，后期危象发生在术后48～72h，动脉危象主要表现为皮瓣颜色苍白、灰暗、皮温低，毛细血管反应时间延长，血管搏动减弱或消失。静脉危象主要表现为颜色暗红、肿胀，皮温低，毛细血管反应迅速，血管搏动存在。发现血管危象应及时处理，如是动脉危象，先进行保温、扩血管治疗；如是静脉危象，先进行适当减张，排除皮瓣下血肿、体位不当等问题；并密切观察皮瓣血运变化，如果保守治疗无明显效果，应积极进行手术探查，解除血运障碍的原因，以免延误时机，导致皮瓣坏死（图4-3-1）。
图4-3-1 右侧上颌骨颞窝颞下窝眶周肿物切除、右眼球摘除、右上颌骨切除、右面颊部皮肤软组织切除、股前外侧皮瓣移植修复
A.肿瘤切除术后面部组织缺损与鼻腔贯通；B.分叶状股前外侧皮瓣设计；C.切取下的分叶皮瓣和肌肉瓣；D、E.将面积较小的皮瓣覆盖鼻腔衬里，肌瓣充填于上颌骨缺损的部位，较大的皮瓣覆盖面部皮肤缺损；F.移植皮瓣成活，组织修复术后。
患者女性，43岁，因左侧乳腺癌根治术后两年，乳头、乳晕及乳房缺失，无肿瘤复发，患者要求乳房重建，门诊以左侧乳腺癌术后乳房缺失收住院，拟行乳房再造术（图4-3-2～图4-3-5）。
图4-3-2 左侧乳癌切除术后乳房缺失
图4-3-3 双侧腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）切取，照片中血管为腹壁下动脉及其穿支。
图4-3-4 皮瓣移植乳房再造术后。
图4-3-5 皮瓣供区缝合术后
【问题1】常见左乳腺癌根治术后行乳房重建有哪些方法？
思路：
常见的方法有哪些？
该患者术后两年，属于乳癌术后乳房延期再造，而非即刻或即刻延期再造。常用的方法包括，皮肤扩张术+假体植入、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）游离移植、横行腹直肌肌皮瓣移植，背阔肌肌皮瓣转移（+假体植入）、自体脂肪移植等方法。
【问题2】对于该患者更适合什么采用哪种修复方法？
思路1：
如果患者胸部有足够覆盖的皮肤和胸大肌存在，可于胸大肌下埋入人工乳房假体；若皮肤过紧，可先埋入皮肤扩张器，再二期行假体植入术。但该患者皮肤紧、胸大肌已部分切除，对侧乳房较为丰满，患者不愿意接受假体植入，因此该方法并不适合。
思路2：
横行腹直肌皮瓣转移修复虽然不用吻合血管，但手术需牺牲一侧腹直肌，腹直肌的缺损容易导致患者腹壁力量减弱，出现腹壁疝等并发症，且手术创伤大，目前已很少采用。
思路3：
腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）游离移植因保留了腹部肌肉，术后不会出现腹部无力的现象，只要受区有合适的血管与腹部下动脉的穿支血管吻合就可以行此手术，常见的吻合血管为胸廓内动静脉和胸背动静脉。
【问题3】如果行腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）游离移植，术前需准备什么？
需要明确供区腹壁下动脉的走行及穿支的穿出点，穿支血管的粗细；受区胸廓内动脉或胸背动脉的走行及粗细；评估供区的组织体积是否满足甚至超出受区缺损的需要。
知识点
腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP）
1.血供 以腹壁下动脉穿支为血管蒂。
2.解剖 腹壁下动脉于腹股沟韧带上方起源于髂外动脉，向内上行经半月线进入腹直肌鞘，在腹直肌深面上行，沿途发出肌皮穿支，穿腹直肌和腹直肌前鞘至下腹部的皮肤和皮下组织。腹壁下动脉于脐水平发出终末分支2～3支，在脐上一个腱划水平与腹壁上动脉吻合。
3.设计方案、体表位置 肌皮穿支的穿出点主要分布在腹直肌腱鞘划区，7～8支，75%位于脐周区，其中包含直径≥0.5mm穿支。设计呈梭形或椭圆形，两侧至髂前上嵴，上界位于脐上2～3cm，下界可达耻骨结节上方。
4.手术操作的注意事项 术中需仔细解剖腹壁下动脉的主干和穿支血管，注意手术中力求动作轻柔，保留较粗的进入皮下的穿支血管。如皮瓣切取面积较大，需切取和保留双侧的腹壁下动脉及其主要的穿支血管，保证皮瓣的良好血供，避免单侧血供造成对侧皮瓣外1/4区域血运障碍。将腹壁下动静脉与胸廓内动静脉吻合，如果保留双侧腹壁下动脉供血，则另一侧腹壁下动静脉还需与受区侧的胸背动静脉吻合。
5.术后主要治疗有 术后要求房间温度不低于25℃，并配合应用扩张血管药物和抗凝药物作为辅助措施。抗凝药物常用有：①低分子肝素；②低分子右旋糖酐，静脉滴注，降低血液黏稠度，减少血细胞凝集作用；③阿司匹林，抑制血小板凝集作用；④扩血管药物的应用，如罂粟碱、烟酸、潘生丁、毛冬青和丹参等。
患者男性，43岁，因右下肢外伤后伤口不愈合、活动受限5个月，拟“右侧胫骨开放性骨折，内固定术后感染，胫骨外露、骨髓炎，胫前皮肤组织缺损”，收住院。查体患者一般情况良好，体温正常，右侧胫前皮肤软组织缺损和瘢痕范围约17cm×7cm，形态不规则，胫骨有7cm×5cm范围的骨外露，并有骨缺损，部分胫骨坏死，伤口脓性分泌物较多，足背动脉和胫后动脉搏动与健侧相近，足踝部感觉活动无明显障碍（图4-3-6～图 4-3-9）。
图4-3-6 右小腿皮肤软组织缺损、骨外露、骨髓炎
图4-3-7 清创术后组织缺损情况，伴有骨缺损
图4-3-8 设计背阔肌皮瓣
图4-3-9 皮瓣游离移植术后
【问题】有哪些治疗手段？如何选择？
思路1：
患者开放性骨折，伴有骨缺损，慢性骨髓炎，皮肤软组织缺损和骨外露范围较大，需要行彻底清创，用血运良好、组织量充足的皮瓣进行填充和覆盖，治疗骨髓炎和组织缺损的修复。待创面修复、感染治愈后再行骨缺损的治疗。
思路2：
组织瓣的选择应首选血运良好的肌皮瓣，但局部腓肠肌皮瓣难以满足修复的要求。背阔肌皮瓣切取部位隐蔽，供区代价较小，能提供较充足的肌肉和皮肤组织，可作为修复的首选皮瓣，且供养血管为胸背血管，口径与小腿的胫前血管较匹配。患肢主要血管正常，胫前血管可作为受区可供吻合的血管。所以可选择背阔肌皮瓣进行游离移植用于该患肢的治疗。
知识点
背阔肌皮瓣
1.血供 胸背动、静脉是该皮瓣的供养血管，皮瓣血管分布恒定；供吻接的胸背动、静脉外径在1.5～2.0mm以上，移植皮瓣的血管蒂可长达6～8cm。
2.解剖 背阔肌是背部一块扁平且范围宽阔的三角形肌肉，位于胸部及下半背部的皮下。背阔肌起始部分的腱膜为腰背筋膜的后层，起于下部6个胸椎、全部腰椎及骶椎和棘上韧带，以及髂的后部。其腱膜部分在季肋下部移行于肌腹部分，呈扇形向上，止于肱骨小结节及大圆肌前的结节间沟。胸背动脉及其伴行静脉肩胛下动脉在腋动脉下方约3cm处分出旋肩胛动脉及胸背动脉两个终末支。胸背动脉的外径为1.6～2.7mm，有两条伴行静脉，外径3～4mm。胸背动、静脉在背阔肌的内表面肌膜下行进，约位于肌腹前缘后方2～3cm处下降。
3.设计方案、体表位置 血管、神经的体表投影于腋窝后壁下方背阔肌前缘，在背阔肌前缘后2.5cm处画一平行于背阔肌前缘的垂线，该线即是胸背动、静脉，神经及其外侧支的相对体表投影。在腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线的交叉处，设计点a，即胸背动、静脉及神经蒂的体表投影点，于骶髂关节上缘设计点b，ab两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴。根据受区的需要决定皮瓣的大小及形态，皮瓣的宽度在6～8cm，供区可拉拢缝合。皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，增加1～2cm宽度及长度，在皮瓣纵轴两侧，用亚甲蓝绘出要切取皮瓣的范围20cm×8cm。皮瓣切取后将其移植到彻底清创后的缺损处，将胸背动静脉与胫前动静脉相吻合，背阔肌皮瓣的肌肉部分填充于原来有感染的骨缺损部位，皮肤皮下组织覆盖于皮肤软组织缺损的部位。术后进行局部滴注引流和抗感染治疗，患肢一期愈合。
肌瓣是指切取身体某块肌肉或一部分肌肉，以进入该肌肉的血管为蒂进行局部或远位转移，用于覆盖创面、重建肌肉功能或填充腔隙的一种组织瓣。
肌皮瓣是一种复合组织瓣，由肌瓣与其表面的皮肤和皮下组织一起构成，用于较大创面缺损的修复或肌肉功能的重建。
1906年，意大利医师Tansini最早将背阔肌肌皮瓣用于覆盖乳腺癌切除后的创面。20世纪60—70年代，Ger、Barford等报道了应用比目鱼肌、趾屈肌、腓肠肌外侧头带蒂转移与肌瓣表面植皮相结合的办法治疗小腿慢性溃疡、淋巴水肿、胫骨开放性骨折后不稳定性瘢痕、膝关节开放性创伤等，效果良好。Mathes和Nahai于1979年和1982年分别出版了《肌瓣和肌皮瓣临床解剖图谱》和《肌瓣和肌皮瓣临床应用》两部专著，为肌瓣和肌皮瓣的推广应用做出了突出贡献，使之逐渐成为组织修复的常规治疗手段之一。
目前采用的分类方法由Mathes和Nahai于1981年提出，依据如下：①血管进入肌肉的部位；②血管蒂的数量和粗细；③血管蒂与肌肉起止点之间的关系；④肌肉内血液供应的类型。依据供应肌肉的血管解剖进行分类，肌瓣分为5种类型，即：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型。
Ⅰ型：单血管蒂型。只有一个血管蒂进入肌肉。肌肉可以依靠单一血管蒂安全转移。
Ⅱ型：优势血管蒂和次要血管蒂型。Ⅱ型血供的肌瓣转移时，多需要切断部分或全部的次要血管蒂，保留优势血管蒂。
Ⅲ型：双优势血管蒂型。包含两个大的血管蒂，每根血管蒂均可单独供应整块肌肉。
Ⅳ型：节段性血管蒂型。包括一系列节段性血管蒂，通常管径大小一致，沿肌肉走行进入肌肉。每个节段性血管蒂供养一部分（一个节段）肌肉。一般来讲，切断两根血管蒂可以把肌肉的一部分形成肌瓣进行转移。然而如果在切取肌瓣时切断过多的节段性血管蒂，肌肉将不能成活。
Ⅴ型：优势血管蒂加次级节段性血管蒂型。在这种血供形式中，肌肉接受一个大的血管蒂的供养，当以这个大的血管蒂为蒂转移肌瓣时，这个大血管蒂就可单独供应整块肌肉。肌肉还有次级血管蒂，它们多从优势血管蒂进入肌肉的对侧。如果优势血管蒂被切断，这些次级血管蒂也可以滋养整块肌肉。因此，肌肉可以分别以两套独立的血供来源形成肌瓣使用。
患者，女性，45岁，2008年查处右侧乳腺癌，行右侧乳腺癌根治术，术后多次放化疗。2013年肿瘤复发，再次行手术治疗及放化疗，术后恢复良好。2018年4月无明显诱因下出现右侧胸部、腋窝下手术切口裂开，后持续不愈，长期换药，效果不佳。2018年8月22日收入整形外科。右侧胸部及腋窝可见创面，10cm×7cm，深部组织外露，发黑，周围红肿，上有少量脓性分泌物，略有异味。右臂肿胀明显，臂中围50.5cm；左臂中围28.0cm。左侧乳房特重度下垂，乳房下极超过乳房下皱襞12cm。右侧创面术中彻底清创后约15cm×14cm。
【问题1】本例可采用什么治疗方法？
可采用岛状背阔肌肌皮瓣加左侧胸廓内动脉穿支皮瓣进行移植修复。
思路：
该创面属于难治性创面，多采用肌皮瓣治疗。修复该区常用的肌皮瓣有岛状腹直肌肌皮瓣，岛状背阔肌肌皮瓣。此外，患者左侧乳房特重度下垂，故可用左侧胸廓内动脉穿支皮瓣修复创面上部，既减小背阔肌皮瓣大小，增加成活率，又可起到提升左侧乳房的作用。
【问题2】感染创面在术前及术中如何处理？
术前加强换药，使用敏感抗生素。必要时可在皮瓣移植术前行多次清创引流术。术中适度清创，并用0.1%的苯扎氯胺或氯己定浸泡创面5min以使其相对无菌。根据创面性质，创面面积及是否有癌变决定切除范围。
【问题3】该皮瓣的手术设计原则有哪些？
该皮瓣为轴型皮瓣，设计需要符合轴型皮瓣设计的一般原则。一般过程包括尽量应用超声多普勒确定皮瓣血管蒂位置，以此作为轴心点；按皮瓣轴心血管走形的体表投影标明皮瓣的轴心线；根据创面的大小与形状在轴心线两侧设计皮瓣，划出皮瓣轮廓，明确皮瓣旋转半径等。其他手术原则同前。
知识点
背阔肌肌皮瓣的手术方法
背阔肌是整形外科最常选用的皮瓣移植供区。其血供主要为胸背动静脉，内含胸背神经。可采用后背阔肌肌皮瓣、横行背阔肌肌皮瓣、前背阔肌肌皮瓣等设计。以后背阔肌肌皮瓣的设计最为常见。
该皮瓣血管轴心确定：腋窝下2.5cm与背阔肌前缘后2.5cm交叉处为点a，骶髂关节处为点b，ab连线为皮瓣设计轴心线。根据创面大小设计皮瓣，最大可达15cm×35cm。本病例设计背阔肌皮瓣如图4-4-1～图4-4-4。
图4-4-1 术前设计
图4-4-2 术中1
图4-4-3 术中2
图4-4-4 术后
患者，女性，58岁，2019年2月27日行右侧腋窝前哨淋巴结活检术+右侧乳房切除术，术后行多次化疗处理。患者第一次化疗后出现右侧腋窝下不愈合创面，予以换药处理，创面始终不愈，2019年5月23日来整形外科。查体见右侧腋窝不愈创面，长度约3cm，创面外缘白色坏死组织，内部形成空腔，空腔内有异样液体，无疼痛感，右臂活动明显受限。
【问题1】胸壁或腋窝感染不愈创面的治疗方法有哪些？
思路：
胸壁或腋窝感染不愈创面的修复的方法有多种，临床上选择何种类型的组织瓣转移盖创面，需要根据患者的具体情况决定，包括病情特点、年龄、性别、修复部位、职业、对外观的要求、供区的条件和各种方法的优缺点，权衡利弊后作出决定。该病例皮肤组织缺损少，主要是腋窝淋巴结清除后残留空腔所致创面不愈合，遂制定前锯肌瓣填充的方案修复创区。
【问题2】如何切取与转移肌瓣？
肌瓣的切取包括开放切取和内镜辅助下切取两种方法。开放切取方法的优点是操作容易，手术时间短；缺点是肌瓣供区遗留切口瘢痕，影响外观。内镜辅助下肌瓣切取的优点是切口小，供区瘢痕不明显；缺点是增加了手术的时间和难度，需要专门的设备和器械。
知识点
开放肌瓣切取的操作要点
（1）在肌瓣表面相当于肌肉中轴的部位作“S”形或与肌肉平行的直皮肤切口，一般皮边切口的长度与拟切取的肌瓣一致或稍短于肌瓣长度。
（2）切开皮肤和皮下组织直至深筋膜平面，是否携带深筋膜视受区的要求而定，在肌膜或深筋膜表面剥离，沿途结扎并切断遇到的肌皮穿支血管，分离到肌肉边缘或拟切取的肌肉范围边缘后，切开肌肉边缘或其远端附着点。
（3）在肌肉深部钝性剥离，彻底游离肌肉。
（4）解剖血管者，如果是局部转移，可以不对血管蒂进行彻底解剖，如果是岛状肌瓣或吻合血管的游离肌瓣转移，则需要对血管蒂进行充分的解剖游离。
（5）根据需要切断或不切断肌肉起点，吻合血管游离移植时，切断血管蒂。
（6）彻底止血后放置负压引流管，分层缝合肌瓣供区，局部加压包扎。
知识点
内镜辅助下肌瓣的切取操作要点
（1）手术切口的选择：一般在血管蒂部和肌瓣远端各选择一个切口，切口长度根据肌瓣大小和血管蒂的长度确定，一般为3～6cm。通常靠近血管蒂的切口较长，因为血管蒂的分离操作需要在直视下进行。
（2）视野的暴露：为了充分显露手术操作部位，需要尽可能地将内镜镜头部位牵开，长拉钩或气囊是显露术野所必需的。
（3）术野冲洗：为了及时清除术野中的出血，需要不断地对剥离腔隙灌注冲洗，并用负压吸引装置及时将冲洗液吸出，可以采用输液的方法对伤口进行持续灌注。
（4）止血：内镜下的止血主要采用专用电凝器的双极电凝，必要时采用结扎或缝扎的方法止血，特别是对于比较大的动脉血管的断端出血。
（5）分离和切割：内镜下组织的分离和切割需要用专用器械，有时候长的剥离剪刀或剥离子也可以用于剥离。剥离可以采用锐性剥离与钝性剥离相结合的方法，先采用钝性剥离的方法在组织间除中进行剥离，然后采用剪刀锐性剥离剪断纤维束。肌肉近端和远端的切割采用电刀，对于肌肉断端中的大的血管断端需要结扎止血。
（6）术后处理：术后切口内放置负压引流管是必需的，术后除保持持续负压吸引之外，术区加压包扎是防止局部出血和形成血肿或血清肿的必要措施。
【问题3】肌瓣和肌皮瓣切取与转移过程中注意事项有哪些？有哪些并发症？
思路：
围绕整形和修复重建外科肌瓣选择和设计，重点考虑血供和并发症的防治。躯体各部位都有可以切取肌瓣和肌皮瓣的供区。选择带合适血管蒂的肌肉，就可以安全地掀起肌瓣覆盖创面，同时恢复受区外形和功能。透彻了解肌瓣的解剖结构，才能选择最合适的肌瓣来修复身体各处特定缺损。当局部没有可用的肌瓣或局部肌瓣不理想时，就可能需要用显微外科吻合血管的方法来移植远位的肌瓣或肌皮瓣。
知识点
1.肌瓣和肌皮瓣切取与转移过程注意事项
（1）旋转弧：肌瓣和肌皮瓣局部转移前进行设计时，需要了解肌（皮）瓣旋转的弧度，以便可以顺利地转移到受区。肌（皮）瓣的旋转弧主要取决于肌肉从其原解剖部位游离和掀起的程度，以及在不影响肌肉血液供应的前提下肌肉移动的范围。
（2）肌皮瓣表面携带的皮肤：每块表浅的肌肉与其表面的皮肤均有血管交通。以肌皮穿支为蒂，有可能将一部分皮肤携带在肌肉上形成肌皮瓣。
（3）部分肌瓣：准确地掌握肌肉解剖特点和血供模式，可以在皮瓣设计时进行适当的裁剪。整形和修复重建外科的目标是保证肌瓣成活的前提下恢复受区的形态和功能。
（4）蒂在远端的肌瓣：以次要血管为蒂的肌瓣与标准肌瓣的位置相反，称为蒂在远端的肌瓣。一般而言，切断优势血管蒂后整块肌肉不能完全成活，只有一小部分肌肉可以用特定的次要血管为蒂掀起。皮瓣掀起前14～21d先将大血管蒂结扎进行延迟，有助于形成蒂在远端的肌瓣，携带全部近端肌肉。
（5）功能性肌瓣：肌瓣可以为受区提供运动功能和结构支撑。肌瓣设计必须包括优势血管蒂和运动神经。为了保持肌肉功能，移植的肌肉必须在新的位置保持与供区相同的长度和张力。因为缺损区重要肌肉的缺失，所以设计的肌瓣必须同时具有填补缺损和恢复局部功能的作用。
（6）带感觉神经的肌皮瓣：设计肌皮瓣时可以将支配皮肤的感觉神经包括在内。如果感觉神经没有紧贴优势血管蒂或主要血管蒂进入皮瓣的皮肤区，则在掀起皮瓣时可能需要切断该神经。然后与受区另一条感觉神经进行神经吻接。
（7）吻合血管的游离肌瓣：自从吻合血管的显微外科技术出现以后，一块带优势血管蒂或主要血管蒂的肌肉可以从远离缺损处掀起，经过肌瓣血管蒂与受区血管吻合而将肌瓣转移到受区。
2.肌瓣的并发症及其防治
（1）肌瓣和肌皮瓣坏死：造成肌瓣和肌皮瓣坏死的最常见的原因是吻合血管的肌（皮）瓣游离移植时，最常见的原因是吻合口血栓形成；带蒂转移时最常见的原因是血管蒂受压、扭转；肌瓣剥离时损伤血管蒂也可以导致肌（皮）瓣缺血坏死。如果肌（皮）瓣转移后出现青紫、充血反应消失、皮温降低、张力过低或过高、多普勒监测显示无血管搏动音等缺血征象，需要及时检查，找出原因，解除造成缺血的因素，必要时重新进入手术室进行探查。由于肌肉耐缺血能力比较差，如果在6h内不能及时恢复血液供应。6h以后即使恢复血供，肌瓣也会由于发生不可逆的缺血再灌注损伤而坏死。
（2）血肿：肌肉血运丰富，剥离过程中如果止血不彻底，移植后可能出血形成血肿。预防的关键是术中注意彻底止血，放置适当的引流。如果发生血肿，应该及时探查清除血肿，止血并放置负压引流。
（3）感染：肌瓣由于抗感染能力强，移植后感染的概率比较低，但是仍然有发生感染的可能性。术中需要彻底清创，术后局部放置引流，全身应用敏感有效的抗生素。