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移植术是指将生物体的一部分通过手术或其他途径移植到自体或另一个体的过程。根据移植物的种类，可分为细胞移植、组织移植以及器官移植。组织移植能有效改善患者外观或功能，在整形外科中有着举足轻重的地位。常见组织移植包括皮肤、真皮、黏膜、脂肪、神经、肌肉、肌腱、筋膜、软骨、骨、血管和淋巴管等移植。根据移植物带或不带血管蒂，组织移植可分为游离移植或带蒂移植。一部分组织移植如皮肤移植、黏膜移植、脂肪移植等依赖移植后移植物存活而发挥矫形或修复的作用；而骨、软骨等移植则主要依赖于其机械结构，作为物理支撑或填充物以达到修复效果。
根据移植受体的不同，组织移植还可分为自体移植、同种异体移植和异种移植。由于移植物细胞表面组织相容性抗原的差异，异体或异种移植都会导致移植排斥反应，对移植物最终转归造成很大影响。目前，临床上异体、异种组织移植仅应用于早期急性大面积创面的覆盖或是利用脱细胞组织基质或纤维结构作为填充支架材料。
1.皮肤移植
皮肤移植是整形外科最基本手术之一。移植皮肤能够有效地覆盖由外伤、肿瘤切除、感染等原因造成创面。移植皮片需要24～48h才能建立与创面的血运，因此早期皮肤主要依靠创面的渗液而存活。根据移植皮肤厚度不同，可将其分为刃厚皮片、中厚皮片和全厚皮片，越薄的皮肤存活率越高：刃厚存活率大于中厚皮片，而中厚皮片存活率大于全厚皮片。临床上异体皮肤移植仅用于大面积烧伤并缺乏自体皮源时，对于早期消灭创面，控制感染有一定作用，中后期异体皮肤会逐渐脱落。供区遗留瘢痕、皮片挛缩、色素沉着或脱失是皮片移植后期最常见的并发症。
2.真皮片移植
真皮片包含真皮乳头层、网织层以及真皮中的一些附件结构，不含表皮。真皮连同皮下脂肪一起移植又被称为真皮脂肪移植。成功的真皮片移植应包含隐蔽供区的选择、受区的良好准备、充分的止血以及术后妥善的制动。真皮供区可选择腹股沟、臀沟、下腹部或女性乳房下皱襞；考虑到真皮自然挛缩，供体真皮片一般需要比预期大25%左右；真皮可以通过取皮刀去除表皮后获得。组织学研究表明，真皮片能够在皮下的微环境中存活良好，但真皮的一些附属器在移植后会逐渐萎缩。
3.黏膜移植
黏膜移植在临床上常常用于修复眼睑、唇红缺损等黏膜缺损。黏膜取材有限，可以切取的部位包括口腔内唇、颊黏膜或阴道内黏膜。黏膜组织存活能力强，术后瘢痕不明显，其存活机制与皮片移植类似。
4.脂肪移植
脂肪移植可分为单纯脂肪移植、真皮脂肪复合组织移植以及带蒂脂肪瓣移植等。脂肪注射移植技术从吸脂术开展以来就很快在临床上建立。近年来，随着脂肪注射移植术的不断改进，目前脂肪移植已经广泛应用于临床面部填充和隆乳术。
5.筋膜移植
筋膜是指含有广泛的、高密度的纤维组织移植物，由于其有独特的高密度胶原结构和高度的韧性，因此可以承受较大的机械张力。筋膜瓣在临床上常常用于修复那些需要维持机械张力的缺损，例如面神经麻痹后的口角歪斜、麻痹性下睑外翻、先天性单纯下唇麻痹等。筋膜瓣移植可带或者不带血供。大腿阔筋膜是目前最常用的非血管化筋膜瓣供区；颞筋膜瓣是临床最常用的带血管蒂的筋膜瓣。
6.肌腱移植
肌腱连接骨与肌肉，由致密的白色纤维组织束构成。供体肌腱应该有足够的宽度、长度与机械张力来修复缺损，为了移植后能更快建立与周围血运连接，供体肌腱还应足够薄。自体肌腱移植用于修复肌腱的缺损或代替功能不全的肌腱。常用的肌腱有掌长肌，跖肌，第2、3、4趾长伸肌肌腱、
长屈肌腱等。
7.肌肉移植
肌肉占人体体重30%～40%，是人体重要的组成部分，重要肌肉的缺损将会导致局部功能的障碍。肌肉移植可分为游离肌肉移植（不含神经、血管）以及带蒂肌肉移植。含血管以及神经的带蒂肌瓣移植在临床更为常见。临床常见的肌肉移植应用包括：股薄肌游离肌瓣修复面神经麻痹，游离肌瓣修复前臂肌肉撕脱伤，背阔肌瓣用于修复大面积脊髓脊膜膨出以及乳房再造等。
8.软骨移植
临床常用的自体软骨包括肋软骨、耳软骨以及鼻中隔软骨。软骨组织一方面可以作为容量组织填充局部组织缺损，例如颧骨、眶骨缺损等；另一方面，由于软骨具有可雕刻、可塑形性，因此常作为隆鼻、鼻再造、耳再造以及阴茎再造的支架材料。
9.骨移植
骨移植是治疗各种原因导致的骨质缺损的重要手段。自体骨具有生物相容性好、成骨能力强，骨诱导活性高等优点，是临床最常用的骨移植材料。当自体骨移植取材受限或不能满足手术需要时，可以考虑采用同种异体骨，但异体骨中骨髓细胞、成骨细胞等可能会引起机体免疫排斥反应，降低手术效果。临床骨取材部位有髂骨、肋骨、股骨和胫骨等。
10.神经移植
自体神经移植是目前修复周围神经缺损的有效方法。供体神经可选取体表的皮神经，切取之后对该区域的感觉功能影响不大，例如腓肠神经、隐神经、耳大神经、股外侧皮神经、前臂外侧皮神经等。对于神经损伤时间不长，局部血供良好的部位，神经移植后恢复的机会很大。
植皮术，也称游离皮片移植术，是指通过手术的方法，切取皮肤的部分厚度或全部厚度，移植到身体其他部位，新建立血液循环并保持活力，以达到整形修复的目的。提供皮片的部位称作供皮区，需要修复的部位称为受皮区。
1.皮肤缺损的影响
当外伤或手术因素造成皮肤连续性破坏和缺损时，必须及时予以闭合，否则可能产生常见的创面急性或慢性感染。较大面积皮肤缺损时，可导致水、电解质、蛋白质的过量丢失，经久可致机体营养不良。创面瘢痕愈合影响美观或合并功能障碍时，日后需行整形治疗。
2.皮肤缺损的修复
对于各种原因导致的皮肤缺损的创面，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①创口直接缝合；②皮片移植；③皮瓣移植。其中皮片移植简单易行。
3.皮片的分类和应用
移植的皮片可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。各类皮片有其各自的特点及相应适应证，临床上根据受区具体情况选择皮片类型。
4.供区选择
全身许多部位可作为供皮区，如头皮、耳后、乳突区域、眼睑、锁骨上区、上臂内侧、腹股沟区域、胸侧、大腿、臀、腹部等部位。根据受区的色泽、弹性、功能、缺损大小等，选择供皮区。
5.取皮术和植皮术的技术操作
（1）取皮术：
分为手工取皮和器械取皮两类方法。
1）手工取皮：取全厚皮片和含真皮下血管网皮片。
2）器械取皮：取断层皮片。借助切皮的专用器械，按标定的厚度数值切取大面积整张皮片。目前较为常用的取皮器械主要有3种：
①滚轴取皮刀：是具有滑动的滚轴和附有调节切皮厚度装置的较简易的切皮器械，可按预订数值取得薄厚均匀的皮片，但此法仍有切取皮片边缘不齐、宽度不易控制、受解剖部位限制等缺点。
②鼓式取皮机：将刀片固定在刀架上，借粘贴在鼓面和供皮区的双面胶将皮肤粘起，拉锯式移动刀片，切下的皮片由刀刃与鼓面之间可调节宽度的缝隙中穿出，缝隙的宽度即为所切取皮片的厚度。如能熟练掌握操作要领，可取得与鼓面面积相当、厚度均匀、边缘整齐的大张皮片，不受解剖部位限制等。
③电动或气动取皮机：以微型电机或高压气体带动刀片，切取皮片厚度可调节，操作方便，容易掌握。切取皮片厚度均匀，边缘整齐。
（2）植皮术：
断层皮片和全厚皮片移植技术相同，主要有以下2个步骤。
1）受皮创面的准备：术后继发出血形成血肿常是皮片移植失败的最主要原因，因此创面的彻底止血非常重要。对于陈旧感染性创面、肉芽创面，可采用皮片打孔或筛状植皮，渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，防止皮下积液而提高皮片存活率。
2）皮片的移植和固定：移植皮片稳定、可靠地固定，使皮片与创面之间建立血运而成活。一般大张皮片移植缝线打包包扎法应用最广，加压包扎法次之，植皮区包扎一般为20～25mmHg压力。目前也有用负压封闭引流技术（VSD）固定，负压值为10～20kPa，既有利于创面血液循环，又可以引流皮片下积血、积液，使得皮片和创面紧密贴合，有利于皮片成活。此外还有内嵌植皮法、邮票状植皮法、筛状或网状植皮法、开放植皮法等方法。四肢、关节等活动部位的植皮，常需采用石膏绷带制作托板用于辅助制动。
6.术后处理
术后受区处理主要是观察有无影响皮片成活的并发症，如感染、血肿或血清肿的发生。无菌创面术后8～10d进行检查，如无异常，可拆除缝线。污染或肉芽创面于2～3d更换敷料。检查时，应逐层揭开敷料，操作轻柔细致，防止将愈合不牢固的皮片揭下。
断层皮片的供皮区，依靠创面本身自然上皮化而愈合。一般刃厚皮片供区在10d内愈合，中厚皮片在14～21d内愈合。保持供区创面湿润可使供区愈合速度加快。愈合后的受区与供区应进行弹性包扎及压迫，可保护易破损的新生上皮，并减轻局部瘢痕增生反应。
7.常见并发症及处理
（1）血肿和血清肿：
是皮片移植失败的最常见原因。主要由于止血不彻底、包扎不稳妥或压力不均匀所致。植皮时如创面渗血难止，可暂时将皮片覆盖创面，压迫5～10min，渗血可停止。再掀起皮片，清除创面上的凝血块。对于较大的出血，一定要仔细结扎，细致止血。缝合皮片过程中，注意皮片与创面的贴合，避免皮下积血。除外，皮片周围缝合后，包扎前可在皮片下用生理盐水冲洗，排出残留血块。血清肿或血肿的形成使皮片与创面分离，影响血运的建立，妨碍皮片成活。如面积小于1cm×1cm，尚可借助“跨越现象”而成活，否则局部皮片将坏死。如能及时发现血肿或血清肿，及时排除，可避免植皮失败。
（2）固定不当：
妥善包扎固定并保持适当压力有利于创面与皮片间血供的建立。植皮区包扎一般为20～25mmHg压力，压力过大则不利于毛细血管生长，如枕部、额部、胫前等部位，易发生压力过大导致移植皮片坏死的情况出现。在体表骨性结构凸起的部位应当用松散纱布垫平，使包扎压力分布均匀。颈部、四肢等活动部位，可采用夹板或石膏托固定，防止皮片移位。面颈部植皮术后，应给全流食3d左右，少做面部表情，少讲话，以减少皮片活动，有利于移植皮片的成活。
（3）感染：
术中操作及术后处理均应严格无菌操作，对于感染创面或肉芽创面植皮应当切实做好创面湿敷、清洗、引流等处理，并合理使用抗生素。术后一旦发现感染表现，应及时处理。
（4）皮片移植床选择不当引起的植皮失败：
比如受区血供不良或感染较重，会使移植皮片不易成活。比如在无骨膜的骨皮质上，或在无腱鞘的肌腱上植皮，移植皮片不能获得血供，此时应考虑皮瓣移植修复。下肢静脉曲张溃疡创面、广泛瘢痕中间的慢性溃疡面、较长时间的压疮或神经瘫痪性溃疡等，游离皮片均难以生长，应予以重视。
（5）全身情况不良引起的植皮失败：
贫血、低蛋白、营养不良、败血症、糖尿病等均不利于皮片存活，在手术前应给予相应的治疗。
患者，男，91岁，以“发现右侧颞部皮肤肿物2年”为主诉入院。患者于2年前发现右侧颞部一皮肤肿物，起初约花生米大小，高出皮肤表面，其间肿物反复破溃，伴有血性及黄色液体渗出，可自行结痂愈合，近期肿物增大较快，现约核桃大小，来院求诊。入院专科查体：右颞部见一皮肤肿物，大小约4cm×3cm，色红，隆起于皮肤表面，界限清楚，表皮破溃，伴有少量渗出液，质地脆，触之易出血。入院诊断：右颞部皮肤恶性肿瘤。
【问题1】治疗方法采用右颞部皮肤恶性肿瘤根治性切除，术后继发创面选择哪种方法修复？
思路：
皮肤肿瘤切除，术中冰冻切片病理检查，明确诊断，再予根治性切除。继发创面修复的方法有多种，可选用各种皮瓣和皮片移植修复，可根据年龄、性别、皮肤缺损大小、部位、周围正常皮肤组织条件、经济条件以及患者或家属的意愿等因素综合考虑。综合以上各种因素考虑，征求患者和家属同意可选用皮片移植修复。
知识点
皮肤缺损修复方法和皮片移植的适应证及禁忌证
1.针对各种原因引起的创面进行修复时，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度以及年龄等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部邻近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。
2.皮片移植的适应证 皮片移植简单易行，可用于人体任何部位皮肤缺损的修复，只要受区有足够的血供来维持移植皮片生存的需要。
3.皮片移植的禁忌证 ①去除骨膜的皮质骨面及软骨膜的软骨面；②去除腱膜的肌腱；③去除神经外膜的神经；④放射治疗后的组织；⑤感染创口，细菌数＞105CFU/g；⑥溶血性链球菌感染的创口；⑦异物存留，如钢板、螺钉、硅橡胶、经基磷灰石等。
【问题2】继发创面若选择皮片移植修复，有哪些类型皮片可供选择？较好的皮片移植有哪些？
思路：
根据皮肤的厚度，皮片的类型可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片，他们各有比较合适的使用范围。依据该患者的缺损部位在颜面部，位置显露，而且邻近于上下眼睑的外眦部，可能影响功能和外观，而受区情况较好，因此可供选择的皮片类型应该包括中厚皮片、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。但是中厚皮片移植有一定的色泽改变，弹性稍差，并有一定的收缩率，尤其是较薄的中厚皮片更加明显，含真皮下血管网皮片成活比较困难。由于该患者创面只有8cm×6cm，缺损不是太大，不需要太大的皮片，供区可直接缝合。因此选择全厚皮片较好。
知识点
皮片的分类、特点及适应证
1.皮片的分类 可分为断层皮片（刃厚、薄中厚、中等中厚、厚中厚）、全厚皮片及含真皮下血管网皮片。
2.皮片的特点及适应证 皮片的特点见表3-2-1。
（1）刃厚皮片：最薄，在各种创面上易成活是其优点，但后期收缩性、色泽改变最显著。适应证：主要用于肉芽创面、大面积烧伤及撕脱伤皮肤缺损的覆盖，在整形外科中应用价值较小，仅选择性用于鼻腔、外耳道、口腔内衬的修复。
（2）中厚皮片：通常分为薄中厚皮片，其厚度为0.3～0.4mm；中等中厚皮片，其厚度为0.5～0.6mm；厚中厚皮片，其厚度为0.7～0.78mm。中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性、色泽改变等方面近似全厚皮片。适应证：在整形外科中被广泛应用于身体各部位皮肤缺损的修复。
表3-2-1 各种移植皮片的特点
（3）全厚皮片及含真皮下血管网皮片：移植存活较难，但存活后在质地、收缩性、色泽等方面改变不明显，是理想的皮肤移植材料。其皮源受到限制，供区需要直接拉拢缝合，且存活率显然不如刃厚和中厚皮片高。适应证：①颜面部皮肤组织缺损的修复；②功能部位组织缺损的修复；③躯体外露部位皮肤缺损的修复；④洞穴的衬里和器官再造。
【问题3】选择全厚皮片移植修复，哪些部位是较好的供皮区？
思路：
由于该患者在颞部皮肤缺损范围较大约8cm×6cm，较接近颜面部皮肤色泽的耳后和乳突区域或锁骨上区，甚至上臂内侧的皮肤供应量有限，而该患者年龄大，面部皮肤色泽较黑暗，色斑多，美容要求较低，因此选择皮肤较松弛的下腹部作为供皮区比较好。
知识点
供区选择
1.身体各部位皮肤的颜色、纹理、厚度、血液供应和毛发生长是不相同的，通常供区与受区越接近，皮肤性质越相匹配。
2.耳后和乳突区域的全厚皮肤常用于眼睑部的移植，该区域肤色、皮纹与眼睑部几乎无异；尚可用带有耳软骨的全厚皮修复鼻翼缺损。
3.一侧上睑皮肤可用于另一侧上睑皮肤缺损的修复，该部皮肤是人体最薄之处，仅0.3mm，下面的眼轮匝肌也可一起移植。老人因上睑皮肤松弛，对另一侧眼睑的修复特别有用。
4.锁骨上区的皮肤可作为面部皮肤移植的供区，无论是全厚皮片还是断层皮片，颜色与纹理都相似于耳后皮肤，但能提供更多的皮片量，可用来修复前额、鼻、颊、上唇和颌部缺损。由于该区取皮后往往留下永久性瘢痕和色素改变，在穿低领衣服时十分显露，许多医师已选择其他部位，并且皮肤软组织扩张术的应用和各种皮瓣的游离移植，已减少了对该暴露部位的需要。
5.上臂内侧及腹股沟区域的皮肤较隐蔽，且提供皮量也较多，可用来修复手、足部位的缺损；用于面部则色泽稍逊。
6.胸侧、大腿、臀、腹部等部位是最常用的供皮区。来源于这些部位的皮片移植成活后，常会变成棕色或深棕色，皮片越薄，色素越深，暴晒后越显著，而且会持续很长时间。
7.耻骨上区、各骨突部、乳头和乳晕等应避免作为供皮区。需要大量皮源移植的烧伤患者，头皮可作为多次取皮的供区，5～7d后可重复切取刃厚皮片。
【问题4】全厚皮片取皮术和植皮术的操作要点。
思路：
手工取皮，缝线打包包扎法固定皮片。
知识点
全厚皮片取皮术和植皮术的操作要点
1.肿瘤或其他病变切除或清创前，了解病情和创面情况。
2.受皮创面的准备，病变切除后或清创后创面的彻底止血。
3.根据创面大小范围，依创面形状印模取样。
4.依样在供皮区设计取皮范围，局部真皮下可注射含少量肾上腺素的生理盐水。
5.手工取皮术。依取皮切口设计线，先切口皮肤全层，在皮片一端缝合1～3针牵引线，血管钳夹住牵引线并提起，用大号刀片顺真皮与皮下脂肪间的自然解剖层次直接切取，切取得皮片包括全层皮肤及含很少量脂肪组织，再用剪刀剪除少量脂肪组织，即获得全厚皮片。另一种方法是连皮肤带皮下全层脂肪一起切下，再用剪刀将脂肪组织剪除。
6.皮片的移植和固定。移植皮片稳定可靠地固定，使皮片与创面之间建立血运而成活。一般大张皮片移植缝线打包包扎法应用最广，加压包扎法次之，目前也有用VSD固定，负压值为10～20kPa，既有利于创面血液循环，又可以引流皮片下积血、积液，使得皮片和创面紧密贴合，有利于皮片成活。
缝线打包包扎法，普遍应用于无菌或污染创面的整张植皮。将皮片与受皮创缘缝合时，每针留长线一条或每隔数针留长线一条备用。皮片应于创面准确对合，且张力适中。如创面凹凸不平，为避免凹处皮片漂浮，应贯穿皮片缝合基底创面组织，在皮片上垫小团纱布缝合后打结固定。打包前，用生理盐水冲洗皮片下，排出皮片下积血，必要时可在皮片上穿小孔引流。以油纱布或网眼纱覆盖，生理盐水或75%酒精纱布或棉团松散堆叠于皮片上，最后将缝合创缘时所保留长线互相对应适当加压结扎。缝线打包包扎法可保持皮片与创面间稳定而密切的接触。外部再以多层纱布或棉垫加压包扎。
患者，男，60岁，以“‘阴茎癌术后40d’，右大腿内侧皮肤坏死1个月”为主诉入院。患者于40d前因“阴茎鳞状细胞癌切除术后”就诊泌尿外科，行“尿道外口成形+腹腔镜下双侧腹股沟淋巴结清扫术”，术后10d发现右侧大腿内侧切口处部分皮肤坏死，定期换药，未见好转。入院专科查体：右大腿内侧可见8cm×6cm左右大小未愈创面，表面皮肤发黑，结痂，挤压后可见脓性分泌物渗出，周围皮肤红肿。入院诊断：①右大腿内侧皮肤坏死；②阴茎癌术后。
【问题1】右大腿内侧皮肤坏死如何处理？
思路：
右大腿内侧皮肤坏死是由于阴茎鳞状细胞癌扩大切除+腹股沟淋巴结清扫术后引起，皮肤坏死范围较大，清创后难以局部皮瓣转移修复，因此选择中厚皮片移植修复比较好。对于本例患者，清创后有可能创面淋巴液渗漏，皮片移植时以网状植皮比较适合，这样植皮渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，同时以VSD加压固定皮片，以防止皮片下积液而提高皮片存活率。
知识点
皮肤缺损修复方法和中厚皮片移植的适应证
1.针对各种原因引起的创面进行修复时，应对其所在部位、大小、深度、重要结构暴露的程度以及年龄等作全面评估，再制订修复计划。考虑修复方法时，要优先选择简单的手段。可供临床选择的基本方法有：①游离创口周围皮下组织后直接缝合；②皮片移植；③局部邻近皮瓣移植；④远位皮瓣移植；⑤游离皮瓣移植；⑥皮肤软组织扩张术。
2.中厚皮片适应证 中厚皮片存活较易，在收缩性、耐磨性、色泽改变等方面近似全厚皮片，在烧伤整形外科中被广泛应用于身体各部位皮肤缺损的修复。
【问题2】鼓式取皮机取皮术的操作要点。
思路：
使用鼓式取皮机取皮，可取得与鼓面面积相当、厚度均匀、边缘整齐的大张皮片，并且具有比较不受解剖部位限制的优点。
知识点
鼓式取皮机取皮术的操作要点
1.受皮创面的准备 病变切除后或清创后创面的彻底止血。
2.根据创面大小范围，取样或用尺子测量面积大小。
3.依样或面积大小在供皮区设计取皮范围。
4.鼓式取皮术 将刀片固定在刀架上，根据皮片厚度要求，调节好刻度，借粘贴在鼓面和供皮区的双面胶将皮肤粘起，拉锯式移动刀片，切下的皮片由刀刃与鼓面之间可调节宽度的缝隙中穿出，缝隙的宽度即为所切取皮片的厚度。根据创面情况，可进行整张植皮或采用网状植皮机切割成网格状移植于创面。
患者，男，55岁，以“发现右足跟肿物2个月”为主诉入院。入院前2个月发现右足跟一肿物，起初约黄豆大小，肿物逐渐变大，约2cm×2cm大小，肿物表面有多个大小不等的黑色斑块，稍瘙痒。在外院病理活检示恶性黑色素瘤。专科情况：右足跟可见一大小约2cm×2cm肿物，表面见多个大小不等黑色斑块，肿物表面无破溃渗血、渗液，无流脓，与周围组织界限不清。入院诊断：右足跟恶性黑色素瘤。入院后完善相关检查，排除手术禁忌后，未发现淋巴结和远处转移。手术方案拟定为：右足跟恶性黑色素瘤扩大切除，小腿腓肠神经营养血管皮瓣转移修复。
【问题1】右小腿继发创面如何修复？
思路：
右足跟恶性黑色素瘤扩大切除，小腿腓肠神经营养血管皮瓣转移修复，继发创面约10cm×10cm。皮肤缺损较大，皮肤直接拉拢缝合或局部邻近皮瓣移植不足以修复创面，因此选择中厚皮片移植修复较好。对于本例患者，创面基底是肌肉、腱膜等，术后可能渗出液较多，因此要固定制动好，皮片移植时要打数个孔，这样植皮渗出液可通过皮片上的空隙充分引流，同时以VSD加压固定皮片，以防止皮片下积液而提高皮片存活率。
【问题2】滚轴取皮刀取皮术的操作要点。
思路：
滚轴取皮刀是具有滑动的滚轴和附有调节切皮厚度装置的较简易的切皮器械，可按预订数值取得薄厚均匀的皮片，但此法仍有切取皮片边缘不齐、宽度往往不足、切取范围较难把控及受解剖部位限制等缺点。
知识点
滚轴取皮刀取皮术的操作要点
1.受皮创面的准备和设计等同前。
2.滚轴取皮刀取皮术 将刀片固定在刀架上，可根据需要预订数值、调整好刻度，刀片及供皮取涂抹适量液体石蜡油，用两块木板绷紧皮肤，刀片和皮肤呈45°夹角适当加压拉锯式移动取皮。
神经移植（nerve transplantation）是1870年由Philipeaux和Vulpain首先报道的，他们利用游离神经移植修复舌下神经的缺损。由于神经再生的时限性，缺少理想的供区，合适的神经替代物及影响轴突跨越移植段的因素较复杂，使神经移植的进展缓慢。多年以来，在对周围神经再生的实验研究中，人们发现了接触引导，神经趋化性和神经营养性等因素影响着再生轴突的生长和定向。以神经移植修复神经缺损的方法，即是利用接触引导的观点，早已成为现代周围神经外科修复的主要依据。后两者虽仍属于实验性结论，但对临床有所启示，而且确有个别利用此理论指导修复短距离神经缺损而取得一定效果的报道，为周围神经外科展现了新的希望。
神经组织由神经细胞（又称神经元）和神经胶质细胞组成，神经细胞接受内、外刺激，发出冲动，产生效应。神经胶质细胞有支撑和绝缘作用，还有形成髓鞘、运送营养、排除废物和修复等重要功能。神经细胞伸出较长的轴突，即神经纤维，神经纤维中包括有接收感觉末梢刺激的感觉纤维和支配靶器官活动的运动纤维。当神经元（包括轴突）任何部分受到损伤时，从胞体到末梢产生一系列变化，若胞体存活，就出现再生现象，再生的程度和结果决定感觉与运动等功能恢复的好坏。
神经纤维分有髓鞘和无髓鞘两种，髓鞘的成分为髓磷脂，也称髓鞘质。郎飞结（Ranvier node）把髓鞘划分成一段一段的，此也是神经膜细胞（schwann cell）的界限，该部没有髓鞘，只有神经膜细胞的内外两层细胞，神经纤维越长，神经纤维越粗，髓鞘就越厚。髓鞘的作用是隔离各条神经纤维。无髓鞘纤维外面只有神经膜细胞包裹。神经内膜（endoneurium）就是包绕在每一个轴突外的神经膜细胞，神经膜细胞表面还覆有一层基膜。数条神经纤维聚集成束，外被胶原纤维，即为神经束膜（perineurium），束膜有两层，一层为增强神经纤维强度，另一层行束间隔离，防止信息扩散。在该神经的全部神经束外有神经外膜（epineurium）包裹，神经外膜由胶原纤维和少量弹力纤维及成纤维细胞组成。其纤维的方向有横有斜，以保护神经，并使神经随机体的屈伸而伸长和松弛。
周围神经的血液供应有两种形式，即神经外的纵行血管和神经内的丛状血管。
各种原因造成的周围神经缺损长度达2～3cm（指神经缺损长度超出0.5cm），经过各种使两断端接近的措施，如游离神经、神经移位和调整肢体位置等，仍不能在无张力下直接缝合远、近断端者，应做神经移植。受区瘢痕组织多，血运不佳或感染未得到控制者，禁作游离神经移植。
作为神经移植供体，应该具备解剖恒定，易采取、对供区影响小，外径与受区神经相等或稍大和再血管化速度较快等特征。
体表的皮神经，切取之后对该区皮肤感觉功能影响不大者，均可作为供区（神经切除后，麻木区可因邻近皮神经长入而逐步缩小，即侧支神经支配）。腓肠神经因其分支少，有较长长度，且切取后造成的局部感觉障碍少，而往往成为首选。其他可以用作神经移植的供神经包括耳大神经、前臂外侧皮神经，臂内侧皮神经，小腿后侧皮神经等。桡浅神经切除后可能会引起痛性神经瘤，一般不宜采取。上肢重建最常选择的供神经是臂内侧皮神经。可提供运动神经移植的供区有限，股薄肌神经和前骨间神经远端是并发症最少的运动神经供区。
1.移植床的血供
为恢复重要的神经功能，自体神经移植物作为桥梁，连接缺损神经的两断端，其变化与神经损伤后远端变化相似。神经移植物切取后很快出现华勒（Wallerian）溃变，神经的存活和溃变需要良好的血供条件才能顺利完成，因此移植神经的存活、溃变和再生与受植部位的血供密切相关。如果血供不充分，不但正常的溃变-再生过程延迟，同时还会出现胶原组织增生，使轴突向前生长受到阻碍。神经移植后血供重建有两种方式，即神经内方式和神经外方式，神经外方式是指受区各组织中的血管通过神经外膜和束膜长入神经。于移植后第3～4天出现，第5天最为明显，持续达5～6周。神经内方式是指远、近端神经干的血管通过缝接区长入移植神经。出现在移植后第6～8天，此后以此种方式为主，持续约24周。而当移植受床严重瘢痕化，以及移植神经较粗时，则应考虑作带血管的游离神经移植。
2.移植神经的长度、直径和结构
较细小的神经移植比粗大的神经移植容易成功，这是由于来自移植床的新生血管要通过较坚韧的束膜再长入内膜内，比经过吻接区的血管长入更加困难，血管形成的时间推迟，所以吻接段的中间部分较其余部分更易受到缺血性损害。所以粗大的神经移植物血管再形成常常不完全，呈现局部缺血性损害，严重者中心部位缺血坏死，而使神经无法成活和再生。由此观点出发，强调移植受床血运，避免瘢痕组织区移植神经，禁用生物性或非生物性材料包裹神经是必要的。
3.年龄
年龄是影响神经移植成功的重要因素。在儿童和年轻人（感觉和运动）术后恢复效果较成年人佳。部分原因为儿童个子矮小，神经达到靶器官的距离更短，若神经以1～1.5mm/d速度再生，那么与成人相比，儿童神经恢复更快。另外，儿童大脑重塑性也起了重要作用，在儿童大脑皮质运动和感觉神经再生进程较成人更容易。
4.修复时机
单纯的运动神经如面神经损伤后，如能立即或在伤后不久（6个月内）作吻合或移植术，术后数月到1年左右常可恢复正常的表情肌活动。但若运动神经没有及时长入，由于长时间的去神经，肌肉对神经再生呈抵抗性，肌肉萎缩，则手术效果往往很差。例如正中神经损伤后，如手部内在肌已有严重萎缩，则断端重新吻合或移植手术后，通常只能达到感觉的恢复，内在肌的功能恢复往往很少或没有。同样，尺神经与面神经也有类似情况。
5.其他因素
混合神经的修复因功能束匹配的问题尚不能得到有效解决，故效果较单纯感觉或运动神经的修复要差。挤压伤和撕脱伤更容易合并软组织损伤，较相同部位的锐器损伤更重。而且在急性期神经损伤通常被忽略，而损伤区二次手术探查导致神经恢复效果差。其他影响神经修复的因素包括吻合口张力及缝合方法。
1.腓肠神经切取
腓肠神经长25～35cm，由胫神经在膝关节平面稍下方腓肠肌两头之间发出，分布于小腿后外侧。在小腿上半部位于深筋膜下，分支少，在中、下1/3交界处穿出深筋膜至皮下，向外踝和足外侧走行。切取时，采用局部浸润麻醉，在外踝后方做1～2cm长的纵行皮肤切口，分开皮下组织，以小隐静脉作为标志，在其附近找到腓肠神经。据统计，神经位于血管外侧者占56%，位于内侧者占22%，在其深面者为12%。神经干内有4～5个束，横径3.3mm，前后径1.4mm，将神经与小隐静脉分开，轻轻挑起，沿神经通路向近侧延长皮肤切口，按需要长度切取神经，切取长度应比实际缺损长度大15%。将取下的神经段展平于生理盐水纱布上，去除神经外面的脂肪和结缔组织，准备移植。用多个小切口逐段抽出的方法切取神经，易损伤神经，不宜采用。
2.前臂外侧皮神经切取
该神经为肌皮神经的续行段，至前臂分前、后支，分别在前臂外侧的前、后面下行。在肘前桡侧、肱二头肌腱外侧2～3cm处，向前臂远端侧方向作“S”形切口，在深筋膜浅面寻找。此神经较细，但外径和神经束的数量与指神经相仿，束的排列紧密，作神经移植时，末端可携带细小分支和一些皮下组织，以增加再生神经末梢数。一般取10cm长神经作皮肤6cm切口即可。
3.股外侧皮神经
自髂前上棘下方8～10cm处向远侧做纵行或“S”形切口，分离皮下，在皮下脂肪深层寻找，按需要切取移植段。解剖应仔细，凡皮下组织中的神经小束慎勿切断，应作为线索顺之寻找主干。股外侧皮神经也较细，但束排列尚致密，适宜修复指神经。
4.桥接移植
桥接移植即将取得的神经移植体置于拟修复神经的两断端之间，准确对合神经束，在手术显微镜下用9-0～11-0无创缝线作外膜或束膜缝合。移植的神经段应完全置于健康组织（如肌肉、蜂窝组织或脂肪组织）中。用细小神经修复较粗大的神经时，可将其所需长度分为数股，合并后作电缆式移植，每股的断面均应与神经的断端对合。
5.神经植入术
神经植入术适用于手、足部位感觉神经撕脱、损伤或瘢痕化，而无法作桥接移植的病例，也用于软组织和神经同时缺损，用皮瓣修复后感觉功能恢复不佳者。以手指神经损伤为例，单纯神经缺损而手指掌侧皮肤仍可利用者，仅做神经植入即可。方法：作手指侧中线切口，自该侧从腱膜浅面掀起掌侧皮瓣。将取得的皮神经全程铺于皮瓣下，一端与指神经的近端作外膜缝合2～4针，另一端（末端）固定于指腹，皮瓣原位缝合即可。用较厚的皮瓣修复足底负重区时，可在皮瓣的皮下面做浅表切开或隧道，将神经移植引入皮瓣中央固定。皮瓣面积较大者，可植入带分叉的移植体或植入1条以上的神经，单独或共同与创区附近的神经断端缝接，陈绍宗曾给用交腿皮瓣（11cm×7cm）修复足底缺损的患者植入一分叉形神经，术后感觉功能重建效果良好。
6.神经移植术
神经移植适用于周围神经损伤后缺损的修复。较小的神经缺损可以通过远、近侧神经干的游离而延伸修复，当神经缺损达总长的3%时，吻合处张力的增加极为显著，不利于功能的恢复，顾玉东则认为这一长度应是神经直径的4倍。当神经缺损达8%时，如直接缝合，其张力也将使神经干处于缺血状态。因此，当神经缺损达到一定长度时，神经移植修复效果优于直接缝合。
游离血管神经移植最早于1976年治疗大段的神经缺损。对于小段神经缺损，带血管的神经移植和传统的神经移植临床效果没有明显区别。目前，带血管的神经游离移植有以下指征已得到学者们认可：①长段神经缺损（超过6cm）；②修复区域伴有软组织缺损；③移植受区严重瘢痕化；④修复较粗大的神经缺损；⑤游离神经移植修复神经缺损失败时，可以进行带血管的神经移植。
肌腱移植主要用于修补肌腱的断裂与缺损，多采用游离移植的方式。自体肌腱是最好的移植材料。通常以掌长肌腱作为游离肌腱移植的主要来源。肌腱移植后发生粘连是肌腱功能效果不佳的主要原因。
1.肌腱解剖学要点及手指屈肌腱分区。
2.掌长肌及跖肌作为供区的优缺点。
3.指屈肌腱一期重建和分期重建的基本方法比较。
肌腱是肌肉与骨组织相连的白色坚韧结缔组织，本身不具有收缩能力，却是肌肉与骨组织之间的重要连接。肌肉收缩带动肌腱，从而使关节发生相应活动。
肌腱由致密结缔组织组成。胶原蛋白束呈规律的螺旋排列，最大限度地增加其沿肌纤维纵轴方向上所能承受的应力。肌腱非常坚韧，还具有优异的滑动特性。在显微镜下，肌腱含有少量的细胞和大量的细胞间基质成分。后者主要为Ⅰ型胶原蛋白，还有少量的Ⅲ型和Ⅳ型胶原蛋白，以及弹性蛋白。
肌腱由多个肌腱束组成。每一束都由腱内膜（endotenon）包裹。腱内膜在近端与肌束膜相延续，在远端则与骨膜相延续。如果肌腱位于滑膜鞘内，则肌腱的最外层被称为腱鞘（tendinous sheath）。腱鞘具有血液供应，并存在大量细胞。位于滑膜内的肌腱同时也存在比较特殊的分水岭区。分水岭区不具有血液供应，且细胞数量较少，所以早期人们认为肌腱不具备自我修复能力。而事实上，腱内膜和腱鞘上的细胞都可以跨越肌腱上的缺口并参与肌腱修复。如果肌腱位于滑膜外，则其外周疏松的外膜层被称为腱旁组织（paratenon）。在腱旁组织中，血管均沿纵向走行。
肌腱移植常被用于手指屈肌腱的修复。基于影响手术修复预后的解剖学因素，手指的屈肌腱共被分为5个区，详见表3-4-1以及图3-4-1。
表3-4-1 手指屈肌腱分区概述
对手指而言，屈肌腱外还包绕着名为纤维骨鞘的重要结构。纤维骨鞘是覆有滑膜的管道结构，起于远端掌横纹，止于远端指间关节，发自骨膜并包绕屈肌腱。滑液富含透明质酸和蛋白质，能同时为肌腱提供营养和润滑作用。纤维骨鞘上的增厚部分形成滑车系统，使肌腱无论在何种姿势下均被固定在紧贴骨组织的位置。此滑车系统共包含5个厚而坚韧的环形滑车（以字母A表示）以及3个纤薄可折叠的十字形滑车（以字母C表示）。拇指的滑车系统略有不同，共包含2个环形滑车（近端指骨和远端指骨各1个）以及其间的斜行滑车。在这些滑车中，A2和A4对肌腱位置的固定尤为重要。A2滑车位于近端指骨的近端，而A4滑车则位于中节指骨的中段。若A2或A4受损，则肌腱可能与骨组织相分离并在肌肉收缩时呈现出弓弦样收紧外观。
图3-4-1 手指屈肌腱的分区
临床上可用于肌腱移植的取材部位较为有限。最常应用的供区为掌长肌及跖肌。此外，也有应用桡侧腕屈肌、趾长伸肌、股薄肌和半腱肌等的报道，不再赘述。
1.掌长肌
掌长肌发自肱骨内上髁及其相邻的肌间隔，走行于桡侧腕屈肌的尺侧。掌长肌腱位于屈肌支持带浅面，呈扁平条带样，在手掌与掌腱膜融合。掌长肌主要起到手掌皮肤的固定支持作用。临床上识别掌长肌腱的方法较为简单（图3-4-2）。将拇指和小指相互对合后，在有抵抗的情况下屈腕。此时就可见到腕横纹附近凸起的掌长肌腱。切取掌长肌腱不会对手或腕部功能造成损害。自然人群中大约15%的人存在掌长肌缺如，在白人中更为多见。
掌长肌腱可切取的长度能长达15cm。此肌腱偶可见变异，分为2束或多束。由于其位于同一手术区域并易于获取，所以掌长肌腱对于手掌至指尖的肌腱重建具有重要意义。
图3-4-2 识别掌长肌腱的方法
2.跖肌
人群中约90%的人存在跖肌。跖肌起于股骨外侧髁上线及腘斜韧带。此后，此肌腱在腓肠肌和比目鱼肌之间斜向下走行，位于跟腱内侧缘。跖肌可独立止于跟骨亦可与跟腱融合。跖肌存在多种变异。当存在这一肌肉时，其可供切取的长度足以进行3处手掌-指尖重建，或1处前臂-指尖重建。正因如此，在重建数量较多或所需肌腱移植物较长时，常选用跖肌。另外，在掌长肌缺如时，也可用跖肌替代。
1.掌长肌的常见切取技术
切取掌长肌腱时可在腕横纹近侧缘作一短小的横切口，以找到掌长肌腱的远端。在找到并分离掌长肌腱远端后，将其用力拉出。掌长肌腱近端将拉紧并撑起表面皮肤，此时即可清晰观察其走行。在确定所需肌腱长度后，可在肌腱正上方再作一短切口，切断肌腱近端。继而，将肌腱从远端切口拉出，并切断肌腱远端，以获取用于移植的肌腱。
2.跖肌的常见切取技术
在切取跖肌时，需在内踝后缘处作纵向切口，并通过该切口找到、标记并切断跖肌腱。置入肌腱剥离器，并瞄准膝关节外侧方向推进。跖肌与小腿三头肌之间的粘连可能会使得医师难以将其完整取出。
1.指屈肌腱一期重建
若考虑通过肌腱移植的方法行一期屈肌腱重建，术前必须保证手指创面愈合良好、相应手指至少有1条指神经保持完整、血运良好，且无过度瘢痕形成。同时，所有关节的被动活动范围应接近正常。术中必须尽可能确保肌腱床光滑、滑车系统无严重损伤。软组织覆盖不足的患者、局部瘢痕化严重的患者以及滑车系统受损的患者常需进行分期重建手术。
严格的患者筛选和术中评估对术后良好的转归至关重要。Boys曾对一期屈肌腱重建的适应证进行描述，包括：①肌腱节段性缺失；②就诊时间延迟（受伤后超过3周），从而无法进行端对端缝合。另外，在术前就即应对患者进行准备，使其适应术后复杂的功能训练。因此，小儿和部分老年人很难满足这一要求。
精细操作至关重要。手术应在出血得到良好控制的情况下，在放大镜下进行。在没有局部瘢痕影响的情况下，可根据习惯选择Bruner Z型切口或中外侧切口。在解剖过程中，应尽可能保护神经和血管。受损的纤维骨鞘应被切除，同时应保护未受损的纤维骨鞘和滑车系统。如有滑车缺失，尤其是A2和A4，则需进行重建。
接下来，需要明确FDP的远端固定点。在FDP远端保持完整的情况下，可将FDP残端翻转并采用Bunnell的方法固定。具体来说，可用3-0 Prolene或同类缝线穿过移植物远端并十字交叉两次。当FDP残端足够长时，移植物可与其相互交织以加强固定。当FDP残端过短时，可将其劈裂，在指骨上钻孔，引导缝线从甲板中部穿出。穿出点距离甲半月3～4mm，距离甲中线2mm。手术中应尽可能避免破坏指甲的生发基质。缝线从甲板穿出后，绕纱布卷打结固定以防回缩。切除原有FDP上全部残留的瘢痕和受损组织。在紧邻蚓状肌起点远端处，将移植物近端与FDP缝合固定。
在麻醉状态估计肌腱的张力往往很困难却很重要的一步。将手腕置于自然体位有助于评估手指放松时的位置关系。此时，每一个半屈曲的手指都应该比其桡侧的手指稍屈一些，比起尺侧的手指稍伸一些（图 3-4-3）。
图3-4-3 手腕置于自然体位
2.指屈肌腱分期重建
尽管近年来肌腱的初期修复和一期重建都有了长足进步，但肌腱分期重建对部分患者仍然具有重要意义。这些患者包括损伤严重者、滑车系统有广泛损伤者、严重软组织碾压伤以及屈肌腱床存在广泛瘢痕形成者。关节被动活动范围的大小以及皮肤的柔韧性都非常重要。
如前所述，肌腱重建手术必须维持或重塑一个具有功能的滑车系统。系统中至少要有2个滑车保持完整，即A2和A4。然而，在有条件的情况下，保持4个滑车完整可取得更好的术后效果。术中应修复受到损伤但仍保持完整的滑车。已缺失或无法修复的滑车则必须进行重建。重建滑车的手术方案有很多，如伸肌支持带移植、取肌腱残端移植或植入人工材料等。
手术切口推荐掌侧Bruner切口，尽可能将原有瘢痕包含到切口中。切除受损屈肌腱。保留1cm FDP残端与远节指骨相连。保留1cm FDS残端与中节指骨相连。如有必要，可松解侧副韧带，以改善关节挛缩。
在滑车系统完整性较好的情况下，植入硅胶条。此时应注意使用敷料镊夹持硅胶条，以免损伤。同时，医师应穿戴无粉手套，因为滑石粉可导致植入物粘连。使用肌腱穿引钳将硅胶条引出。在远端将硅胶条固定于FDP残端深面。在缝合时应注意将缝线穿过硅胶条自带的涤纶部分。一部分硅胶条也自带金属孔，可用2.0mm的螺钉固定于远端指骨。对关节进行被动活动，观察滑车系统固定是否可靠、硅胶条活动是否顺畅，以及关节活动时硅胶条是否会远离骨面。如有必要，此时应修复相应滑车。用生理盐水冲洗后关闭创面。包扎应保持腕关节屈曲35°，掌指关节屈曲60°～70°，指间关节伸直并放松。术后2～3d可开始被动活动。
为了使伤口充分愈合，让硅胶条周围的滑动腱鞘充分形成，一般在Ⅰ期手术后3个月时进行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术仍需要瘢痕组织软化、关节被动活动范围接近正常，以及手指感觉完整。
在Ⅱ期手术中，硅胶条被取出并替换为自体肌腱组织。沿原手术瘢痕切开皮肤，在FDP残端处找到并取出硅胶条。手术分离应轻柔，尽可能保护腱鞘。在切取自体肌腱组织后，将其缝合于硅胶条近端。在硅胶条远端固定点处将其与周围组织分离并向远端抽出，以牵引自体肌腱组织由近端向远端穿出。将自体肌腱移植物两端缝合固定后，冲洗关闭伤口。以短臂石膏固定患肢。通常腕关节应保持中立位，掌指关节保持45°屈曲，指间关节保持中立位。
1.指屈肌腱一期重建
指屈肌腱一期重建常不如肌腱直接缝合修复的效果好。术前手指的功能是影响肌腱移植后转归最重要的因素。有报道称，在手指情况良好的病例中，无论年龄大小、术后时间长短，无论具体是哪一根手指或切取了哪一条肌腱，术后有23%的患者可将指腹弯曲到掌横纹处。在瘢痕形成较重和神经损伤的患者中，这一比例仅为9%。
在肌腱移植后，主要的并发症有近端指间关节过伸、移植肌腱断裂以及指腹营养不良性溃疡。移植的肌腱也可能与周围组织发生粘连而影响手指活动。手指本身也可能发生瘢痕屈曲挛缩，而需要进行肌腱松解术。
2.指屈肌腱分期重建
指屈肌腱分期重建的转归往往优于一期重建。在一期重建中，移植的肌腱被暴露于瘢痕化的环境。然而，在增加了一个植入硅胶条的步骤之后，最终植入移植的肌腱时其条件更加接近肌腱直接缝合修复手术。很多学者主张将分期重建作为指屈肌腱重建的首选方案。
两次手术中任意一步出现问题，都可导致手术失败。硅胶条外露是一个少见的并发症。相较而言，硅胶条移位至前臂则相对常见，常和术后过度活动相关。Ⅱ期手术后可能发生的并发症也包括关节活动受限、移植肌腱断裂，以及移植肌腱与周围组织粘连。
如前所述，肌腱移植术的很多经典供区均为滑膜外肌腱。术后肌腱与周围发生粘连的可能性较高。然而，可切取的滑膜内肌腱又非常有限。因此，学者们想到了两种解决问题的方式。第一，利用透明质酸的碳二亚胺衍生物对滑膜外肌腱进行表面修饰，可减少肌腱与周围组织的摩擦阻力。第二，采用同种异体的滑膜内肌腱进行移植。后者虽具吸引力，但需考虑免疫反应。为降低免疫源性而对肌腱进行的处理可损伤肌腱表面，进而增加肌腱与周围组织的摩擦力。因此，已有学者提出对异体肌腱移植物也进行表面修饰以降低摩擦力。这些方法均还需进一步研究去证实。
筋膜一般指皮肤与肌肉之间及肌肉与肌肉之间的结缔组织，包括浅筋膜、深筋膜和筋膜隔三部分。筋膜瓣移植是在筋膜皮瓣移植的基础上发展起来的一种新型的组织移植。其主要优点是：血供丰富；供区可保留皮肤，无明显继发性畸形，外观不受影响；筋膜瓣较薄，受区不臃肿，功能和外形较好。
筋膜瓣（fascial flap）移植是指以筋膜为主的组织移植，可带或不带知名血管。
筋膜（fascia）是由成纤维细胞、胶原纤维、弹力纤维和基质组成的一种致密结缔组织。其主要细胞成分是成纤维细胞，具有分泌胶状基质的能力，在胶状基质中分布着纤维和细胞。筋膜具有独特而致密的胶原结构，可以提供很大的机械强度。比如，每平方英寸的阔筋膜张肌平均可提供7 000磅（1磅=0.45kg）的拉伸强度。由于这种独特的结构，筋膜瓣移植通常用来修复需要一定机械强度组织的缺陷，以恢复其正常功能。其临床应用指征包括：面瘫修复、小耳再造、麻痹性眼睑闭合不全、先天性单侧下唇麻痹、跟腱断裂的重建、修补硬脑膜以防止术后脑脊液漏、多器官移植后腹壁修补、上腭腱膜的重建等。1860年，Vernewi最早将筋膜瓣移植用于颞颌关节强直的治疗。1901年，McArthur首次使用腹外斜肌腱膜作为生物缝线修复腹股沟疝。在1909年，Kirschner报道了使用自体筋膜悬吊纠正面神经麻痹畸形，成为这一领域中较为著名的早期学者。由于筋膜瓣独特的组织结构和较大的机械强度，至今仍然很难找到另一种生物组织以取代筋膜瓣移植。组织工程筋膜瓣的制造和应用是该领域中的一种新技术。Hung已报道在动物实验中成功构建组织工程筋膜瓣，并计划应用于盆底重建。此外，脱细胞筋膜瓣也具有一定的应用前景。
颞浅筋膜（temporoparietal fascia）是表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）的延续，与帽状腱膜及额肌相连，其内有颞浅动静脉通过。颞浅筋膜瓣（temporoparietal fascial flap）是临床应用较多的筋膜瓣之一，厚度为2～5mm，供瓣区不遗留明显畸形。颞浅筋膜瓣可游离移植或带蒂转移，为创面缺损的修复、眉再造、鼻再造、耳再造、软组织填充及面瘫悬吊提供了良好的材料。
利用颞浅血管为蒂的筋膜瓣作为整形外科的修复材料，已有较久的历史。早在1898年，Brown就详细报道了利用颞浅血管为蒂的筋膜瓣进行马咬伤后的耳再造。1981年，Erol利用颞浅筋膜瓣血运丰富的特点，将游离皮片植于颞区筋膜上使其“血管化”后成为可供游离移植的皮瓣，由此打开了临床医师的思路。
1.颞浅筋膜面积中等，血管蒂较细，除不带血管蒂的游离移植外常见的应用方式为保留血管蒂转移至头面颈部的邻近区域。
2.颞浅筋膜表面为毛发分布区，切开皮肤及皮下分离时均应注意勿损伤毛囊，处理男性患者时更需小心。
患者，男性，28岁，因“外伤致右侧颧额部皮肤软组织缺损6h”入院。患者6h前因车祸致右侧颧额部皮肤软组织缺损、部分颅骨外露。伴头痛头晕，否认嗜睡昏迷、恶心呕吐、肢体活动障碍等不适。
检查：T 37.5℃，P 85次/min，BP 128/75mmHg，神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。四肢肌力正常、活动自如。右侧颧额部可见一大小约4cm×7cm的全层皮肤、软组织缺损，创缘不齐，创面见少许污物，创面底部可见约3cm×4cm的颅骨外露。
【问题1】患者来院后应进行哪些紧急处置？
在确保生命体征平稳，排除危及生命的合并伤后，行清创术处理头面部外伤。
思路：
保障生命安全为首要目标，检测生命体征，稳定全身状况，诊治合并伤。
知识点
头部伤后急诊处置要点
1.由于头面部血供丰富，如果有动脉损伤出血将会很多，甚至发生失血性休克。故需检查有无活动性出血，及时处理止血。实时监测基本生命体征，观察是否存在面色苍白、皮肤湿冷、呼吸浅快、脉搏细速等休克表现，根据病情给予补液或输血，纠正失血性休克。
2.检查有无颅骨骨折及颅脑损伤症状、体征，如观察神志、瞳孔反射，有无头晕头痛、恶心呕吐等不适等，必要时查颅脑CT、MRI等，并请神经外科医生会诊。
【问题2】当患者生命体征平稳、排除其他合并伤、行急诊清创术后，如何关闭软组织缺损创面？
根据创面具体情况，可选择直接缝合、皮片游离移植、皮瓣转移修复、颞浅筋膜瓣联合中厚皮片移植等方法。
思路1：
创伤后头面部皮肤软组织缺损的修复比较复杂，不仅要覆盖其缺损的创面，还要最大限度地恢复头面部的外形和功能，因此需根据缺损的部位、形状、大小、周围的皮肤条件、创面条件等进行综合分析，选择相应的治疗方案。
知识点
头面部皮肤软组织缺损的修复方法
1.直接缝合 如果缺损组织比较少，伤口能够拉拢缝合的，可直接缝合。注意缝合时要分层次对位缝合。尤其注意肌层和皮肤之间的脂肪层一定复位准确，避免形成术后肌层和皮肤的粘连。有张力的伤口需行两侧皮下游离，确保无张力缝合。
2.皮片游离移植 分为刃厚皮片、中厚皮片（分为薄、中、厚3种）、全厚皮片及带真皮下血管网皮片移植。缺点在于不能应用于严重感染以及有骨、肌腱、神经暴露的创面。
3.局部皮瓣 轻度软组织缺损，缺损范围直径较小，首选局部皮瓣。可选择旋转皮瓣、推进皮瓣、易位皮瓣等，亦可多种皮瓣联合运用。因其皮肤质地、颜色与缺损部位近似，可作为首选。
4.游离皮瓣 游离组织瓣移植修复重度头面部缺损，常用的有背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣等。缺点在于技术要求高，存在皮瓣坏死风险。
5.局部筋膜瓣联合皮片移植 如果骨膜缺如，可应用局部筋膜瓣移植为皮肤移植提供良好的血管床。
思路2：
合并骨外露时，可选择使用颞浅筋膜瓣覆盖外露颅骨联合游离皮片移植。
知识点
颞浅筋膜瓣的解剖
颞浅筋膜位于头皮下、骨膜上，与SMAS、头皮帽状腱膜层相延续，是坚韧光滑的结缔组织。颞浅筋膜瓣是以颞浅动脉为供养血管的筋膜组织瓣。颞浅动脉为颈外动脉的终末支，起自腮腺处，于耳屏上5.0～7.0cm处分为顶支和额支。颞浅动静脉较表浅，位于颞浅筋膜浅面。颞浅动脉和邻近血管相互吻合，颞浅筋膜瓣可以超过颞浅动脉本身的供血范围，向额部、耳后、枕部延伸，扩大取材范围，最大面积可为14cm×17cm。
【问题3】患者拟于急诊行头面部清创、颞浅筋膜瓣转移、自体中厚皮片游离移植术，有何关键点？
创伤患者清创需彻底，避免异物残留及术后感染。在行颞浅筋膜瓣转移应充分考虑供区与受区的关系。
思路：
行颞浅筋膜瓣移植时，在术前设计、术中操作和术后护理上均应做到一丝不苟。
知识点
颞浅筋膜瓣移植术的要点
1.术前需做好标记，明确颞浅血管的走行和方向，确定取材的部位和范围。
2.设计时不仅要考虑颞浅筋膜瓣的大小，也需保证能无张力地转移到受区。
3.术中解剖时注意分离层次和范围，避免损伤毛囊、颞浅血管及面神经的颞支及颧支等重要结构。
4.分离血管蒂部要有足够长度，避免过度扭曲、压迫。
5.筋膜瓣表面止血要彻底，植皮时压力适当，以保证皮片的存活。
6.术后包扎压力不可过大，特别是筋膜瓣的蒂，以避免缺血导致筋膜瓣以及其上方所移植皮片的坏死。
患者，男性，9岁，因“右侧小耳畸形8年扩张器置入后3个月”入院，患者于出生时即发现右侧小耳畸形，呈皱缩而无耳廓形态的花生米状团块，可触及残耳软骨，外耳道缺如，听力较左侧差。随年龄增长右侧外耳体积稍增大，形态无明显改变。3个月前行右耳后扩张器植入术，1个月前行扩张器取出应用扩张皮瓣转移自体肋软骨支架植入右侧外耳再造术，术后皮瓣部分坏死，软骨外露。
专科检查：面部五官基本对称。左耳廓形态无明显异常，听力粗测正常。右耳再造耳廓外耳轮上极可见1cm左右的皮瓣坏死，软骨外露，无感染。
【问题1】耳廓再造后皮瓣坏死软骨外露，如何进一步处理？
皮瓣坏死软骨外露是外耳廓再造手术比较常见的并发症之一，严重者可导致手术失败。因此，耳廓皮瓣坏死，软骨外露必须要及早处理。颞浅筋膜瓣是修复再造耳廓皮瓣坏死软骨外露的最佳选择。
思路：
耳廓再造手术时一定要保留部分颞浅筋膜，以备处理手术后可能出现的并发症。
知识点
颞浅筋膜瓣包被耳软骨支架的优点
1.颞浅筋膜瓣血管解剖位置固定、与受区相邻，取材方便，且无须更换体位。
2.颞浅筋膜血运丰富，抗感染能力强，筋膜薄，修复后对再造耳廓形态影响小。
3.手术操作相对简单，无须特殊器械。
4.是耳再造术后支架外露的重要补救措施。
【问题2】利用颞浅筋膜瓣行耳再造术后修整术后应注意哪些并发症？
术后的并发症主要有筋膜瓣/皮肤坏死、秃发、血肿/血清肿、感染、疼痛等。
思路：
颞浅筋膜瓣转移的术中术后应注意小心操作及严密观察，注意防止并及时处理相关并发症。
知识点
颞浅筋膜瓣耳再造后的并发症
1.血肿 颞浅筋膜瓣血供丰富，术中止血需彻底。
2.筋膜瓣坏 主要原因为血肿，蒂部张力过大或扭转而导致组织血供不足。因此，蒂部应保留一定宽度，以保证筋膜瓣的血供。
3.秃发 是最常见的并发症。应正确地掌握分离层次，在毛囊下层分离皮肤，以避免毛囊损伤。
在面部皮下脂肪层深面，存在一个明确的连续解剖结构，主要由肌、腱膜组织排列构成，称为表浅肌肉腱膜系统（superficial musculoaponeurotic system，SMAS）。
1.SMAS的延伸范围
SMAS向上过颧弓和颞浅筋膜延续，进而通过颞浅筋膜再向上和帽状腱膜连续，向前上接眼轮匝肌、额肌，向后上接耳上肌、耳后肌和帽状腱膜。SMAS向下移行为颈阔肌。颧颊区的SMAS向前接眼轮匝肌和颧肌的外缘；颈阔肌向前连接颧肌和口周肌。耳垂下方颈阔肌后缘以后移行为胸锁乳突肌浅面的颈浅筋膜；耳前SMAS向后渐薄，并融入耳-面移行处的皮下和耳廓、外耳道的软骨膜。
2.SMAS的各部构成
（1）肌性区域：
SMAS的肌性区域包括额肌、眼轮匝肌、颧大小肌和颈阔肌所占据的范围。
（2）腱膜性区域：
包括胸锁乳突肌区、耳前区和颞区。
（3）混合性区域：
40%的人存在“混合性区域”。位于颧肌下半附近的颊脂肪垫浅面，通常为包括颧大肌下1/2外缘在内的1.6cm宽的带状范围。
1.SMAS筋膜瓣成分复杂，面积较小，没有单一而恒定的主干血管蒂；
2.面神经各分支在外侧面部位于SMAS深层，在内侧面部穿过SMAS浅出，对SMAS进行操作时注意勿损伤面神经；
3.面部组织血供丰富，术中彻底止血，必要时留置引流，术后妥善包扎，减少面部活动，防止液体积聚。
患者，女性，45岁，因“面部皮肤松弛10余年”入院，患者诉10年前开始出现面部皮肤松弛、弹性降低，口角、鼻唇沟、眼角皱纹逐渐明显，静态时存在，微笑、眯眼时加重，双侧面颊部松垂。其后，随年龄增长上述皱纹逐渐加深，面颊部松垂逐渐明显。患者自觉影响美观，来我院就诊。
专科检查：双侧面部基本对称。全面部皮肤松弛，皮肤弹性较差。额部、口周及眼角皮肤皱纹明显。上睑皮肤松弛下垂，双侧外眦轻度向下移位，下睑稍膨隆，无明显下睑外翻、倒睫。面颊部皮肤软组织松弛、下垂。双侧鼻唇沟深，静息状态下长度达双侧口角。
【问题】患者随年龄增长，面部老化明显，如何根据实际情况选择相应的除皱术？
额部除皱术用于前额、眉间、鼻根部皱纹及眉下垂伴上睑皮肤松弛者；颞部除皱术用于鱼尾纹、眉下垂伴上睑皮肤松垂、外眦角低垂者；面颈部除皱术适用于颧颊部、下睑和颈部皮肤松弛与皱纹、鼻唇沟明显者。
思路：
SMAS瓣的关键步骤，应注意防止并及时处理SMAS相关并发症。
知识点
除皱术后SMAS相关的并发症
1.面瘫 面神经在SMAS的下方，如手术中剥离过深，很容易损伤面神经，引起面瘫。术后出现面瘫，应给予营养神经药物，药物治疗无效者，应行面部静态筋膜悬吊术。
2.皮肤坏死 在皮下分离时，应紧贴SMAS的表面进行分离。分离过浅，可损伤真皮下血管网，引起表面皮肤血供障碍。
3.秃发 颞部除皱在皮下剥离，剥离层次与毛囊相邻。应将头皮提起，避免损伤毛囊，导致脱发。
4.感觉异常 耳大神经走行于耳后乳突的表面，SMAS的深面，在分离耳后皮瓣时，如果皮瓣剥离过深，容易损伤耳大神经导致耳廓麻木。
供应股前外侧筋膜瓣（anterolateral thigh fascial flap）的血管为旋股外侧动脉降支的肌皮动脉穿支或肌间隙皮支，其穿过阔筋膜和深筋膜，并形成丰富的血管网，首先营养阔筋膜和其上的深筋膜，然后发出分支至股前外侧皮肤，保留了深筋膜浅、深两层血管网和浅筋膜血管网。因此，股前外侧筋膜瓣血供丰富。
股前外侧筋膜瓣常应用于各种原因所致的大面积皮肤组织缺损、深层组织缺损和洞穿性缺损、需大量组织充填的凹陷畸形，如半侧颜面萎缩等。
1.股前外侧筋膜面积大，浅面有脂肪组织可提供体积，血管蒂长而恒定，供区相对隐蔽，临床应用广泛，既可带蒂局部转移，也可游离或携带血管蒂修复远位缺损。
2.为避免形成肌疝，应尽可能关闭阔筋膜的缺损，并于术后坚持穿着弹力衣，亦可改善切口瘢痕外观。
患者，男性，19岁，因“右侧颜面进行性萎缩10余年”入院，患者10年前无明显诱因下发现上唇局部凹陷，因无任何不适，未予以治疗。此后，面部凹陷部位逐渐扩大、症状逐渐加重。8年前右侧面颊部出现皮肤凹陷，2年前出现右侧额部皮肤凹陷。患者自觉右侧颜面萎缩影响外观，来院就诊。
专科检查：患者左侧面部饱满，右侧额部、颧部、下颌部、颏部皮肤软组织较健侧菲薄，皮下组织萎缩，凹陷畸形明显。额部正中偏右可见凹痕，“军刀征”阳性。患者上视额纹对称，闭眼无障碍，鼓腮无漏气，张口下颌稍偏右，伸舌见右侧舌肌萎缩，与左侧有一线状裂痕，分界明显。
【问题1】当患者主诉为面部凹陷畸形时，原因有哪些？
外伤、感染、肿瘤、放疗、半侧颜面萎缩、第一，二鳃弓综合征、Treacher-Collins综合征、先天性面颅骨发育不全等疾病均可引起面部软组织或骨量的不足，出现面部凹陷畸形并引起面部的不对称。
【问题2】修复面部凹陷畸形的主要手段有哪些？
思路1：
骨组织的缺损需用自体骨移植或Medpor等骨替代物以重建骨骼支架。
修复软组织缺损的方法有：①自体颗粒脂肪游离移植。该方法虽然比较经济简便，但术后易吸收，疗效不稳定，需多次手术。②局部带蒂组织瓣移植。包括颞浅筋膜瓣、胸三角肌瓣、颈阔肌皮瓣等。局部皮瓣的供区较近，但供区畸形常影响外观，且组织量相对不足。③显微外科游离移植组织瓣，包括腹股沟皮瓣、股前外侧筋膜脂肪瓣、前臂筋膜脂肪瓣、肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、游离大网膜和腹壁下动脉真皮脂肪瓣等。可用于修复填充较严重的面部凹陷畸形。
思路2：
修复面部凹陷畸形时需同时考虑软组织的缺损和骨量的不足。
知识点
股前外侧脂肪筋膜瓣游离移植矫正半侧颜面萎缩的优点
1.解剖容易，血管恒定，口径粗、蒂长，组织量丰富。
2.不携带肌肉组织，不损伤股外侧皮神经，不影响髋、膝关节功能，避免供区感觉障碍。
3.供区创面可直接缝合，无须植皮，无明显畸形。
4.脂肪瓣附着于阔筋膜上，彼此成一整体，既保证血运，又保证脂肪组织的稳固性。
5.阔筋膜面与面部肌筋膜相贴，脂肪与面部皮下脂肪相愈合，符合生理解剖。
6.术中无须更换体位，不但可以减少感染机会，而且省时省力。
【问题3】患者拟行右侧颜面萎缩畸形矫正、左侧股前外侧筋膜脂肪瓣转移修复术，有何关键点？
行股前外侧筋膜脂肪瓣转移修复术应根据受区骨与软组织的缺损程度，选择合适的充填物以及供区所需切取的组织量。
思路：
行股前外侧筋膜脂肪瓣转移修复时，在术前设计、术中操作和术后护理上均应做到一丝不苟。
知识点
股前外侧筋膜脂肪瓣转移修复术的要点
术前使用超声多普勒血流仪定位穿支血管位置，以降低手术风险。根据受区组织缺损情况设计皮瓣的大小和形状，一般需要比受区范围大15%～20%，以便于修整。
建议先作皮瓣的内侧切口，自阔筋膜深面将皮瓣掀起，寻找到穿支血管后再切开外侧和下方的切口，以防止损伤穿支血管。解剖血管蒂时，应注意保护与旋股外侧动脉在同一结缔组织鞘内的股神经外侧肌支，避免损伤引起术后下肢功能障碍。注意吻合血管的技术，缩短组织瓣缺血时间，减轻缺血/再灌注损伤。
术后注意抗感染、抗痉挛、抗血栓，提高移植存活率。