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整形外科手术的范围涉及全身的各个部位，患者具有年龄跨度大、儿童比例高、头颈颌面手术多、困难气管插管发生率高以及呼吸道管理困难等特点。实施整形外科手术的麻醉时不仅要掌握麻醉学的基本理论、基本知识和基本技能，熟悉各种麻醉方式和儿科麻醉的特点，还需要对整形外科手术的特点有全面的了解，并有丰富的困难气道处理经验。
实施整形手术时，根据手术的范围、大小和患者的配合情况，可以采用局部麻醉、区域神经阻滞、椎管内阻滞麻醉、局部麻醉辅助镇静镇痛技术和全身麻醉等各种麻醉方式。局部麻醉对生理干扰小、易于管理、恢复快，多用于体表和眼、耳、鼻的短小手术；局部麻醉时辅助使用镇静镇痛药物，可以减轻患者的焦虑和恐惧，增强局部麻醉的效果，扩大局部麻醉的使用范围；手术范围局限的肢体手术可以选用区域神经阻滞或硬膜外阻滞等麻醉方法；由于整形外科手术头面部比例大、儿童多、手术时间较长、操作精细，较多手术还需要在全身麻醉下完成。
1.麻醉前患者评估
（1）病史：
询问患者的吸烟、饮酒、过敏、恶性高热家族史和手术麻醉史，近期是否有上呼吸道感染病史。了解是否发生过困难插管及解决的方法。了解是否合并慢性疾病、接受治疗与否、目前病情的控制及使用药物的方案和剂量。
（2）查体：
评估患者的精神状态，生长、发育情况；测量血压、脉率、呼吸频率、仔细进行心肺听诊；了解与麻醉操作相关的情况，如张口度、门齿状态、颌骨的发育情况、舌体形态、悬雍垂的能见度、口咽部是否红肿、异常分泌物以及甲颊距离、颈部性状、活动度等。
（3）实验室检查：
常规检查血型、血常规、出凝血时间、肝肾功能以及心电图、胸片、电解质等各种实验室检查，必要时行超声、CT或核磁检查。
2.麻醉前准备
成人择期手术前禁食8h，禁饮2h。小儿禁食6h，禁饮2h。牛奶属于固体食物，禁食6h。手术前仔细核对患者姓名、性别、年龄、体重、手术名称、麻醉方法。估计手术较长、失血较多患者需留置导尿管、准备有创动静脉穿刺测压。准备气管插管的全套设备和物品，准备实施麻醉方式所需要的各种物品和药品。整形外科手术患者特别是美容手术患者多数身体健康，主要是解决外形问题，对手术和麻醉风险的顾虑较大，心理问题多，术前需要耐心解释。
3.麻醉前用药
为达到麻醉过程平稳，减少患者精神紧张，消除焦虑、恐惧心情，增强镇静镇痛和止涎效果，在麻醉前可以使用适当的药物。此外，麻醉前用药还可以获得增强患者对局部麻醉药物毒性的耐受，减少麻醉药物的用量，维持自主神经的稳定等效果。临床麻醉时根据患者的一般情况，手术的种类以及麻醉方法，选择使用2～3种药物，通常使用较多的是镇静安定类药物、镇痛药物和抗胆碱能药物。
局部麻醉是在保持患者意识清楚的情况下，将局部麻醉药注射于手术部位，或注射在支配手术区域的神经或神经干，使局部出现神经传导功能阻滞及感觉丧失的麻醉方法。具体内容详见本章第二节。
广义上讲椎管内麻醉也属于局部麻醉的范畴，但因其独特的解剖特点而单归一类。硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉（简称“腰麻”）都属于椎管内麻醉。椎管是椎骨和周围韧带围成的管状结构，内有脊髓，脊髓周围依次有软脊膜、蛛网膜和硬脊膜包裹，硬脊膜和蛛网膜毗邻，比较紧密。椎骨和周围韧带与硬脊膜之间的潜在性间隙称为硬膜外腔，蛛网膜与软脑膜之间的潜在性间隙称为蛛网膜下腔。经椎骨间穿刺把局麻药注入硬膜外腔即硬膜外麻醉，把局麻药注入蛛网膜下腔即蛛网膜下腔麻醉。
局麻手术时，多数患者存在不同程度的紧张和焦虑，部分患者甚至因而拒绝治疗。而适量使用镇静镇痛药物可以使患者在手术过程中保持镇静，减轻术中的恐惧和焦虑，消除伤害性刺激的记忆，增强局部麻醉的效果，显著提高患者的舒适度，扩大局部麻醉的使用范围。而生命指征的实时监测和调控，能进一步提高手术的安全性。
1.监护并确保患者术中生命安全。
2.降低患者术中不舒适感或疼痛感。
3.减轻治疗对患者心理带来的不良刺激，消除不愉快经历的记忆。
4.提高患者对不良刺激的耐受性。
5.缩短患者麻醉后恢复时间，减少医疗花费。
术中镇静镇痛，从控制给药方式可分为医生控制镇静和患者自控镇静；从给药方案可分为间断给药和连续输注。根据患者的需要可采用单纯使用镇静药或镇痛药，也可以联合使用两种或两种以上的药物。由于使用单一药物，需要较大的剂量才能达到临床需要镇静镇痛深度，容易出现不良反应。而镇静镇痛药物复合使用，可以产生协同和相加作用，在减少两类药物的用量的同时，获得较为满意的临床麻醉效果，避免和减少不良反应的出现，特别是呼吸抑制的发生，是目前最常用的方法。
用于镇静镇痛的药物众多，包括静脉用药和吸入性麻醉药物，如苯二氮䓬类、氯胺酮、异丙酚、阿片类、非阿片类以及笑气、挥发性吸入药物等。镇静镇痛理想的药物应该具有以下特点：起效快，作用时间短，具有特定并可预测的量效关系。无刺激和兴奋性，无心血管、呼吸系统的抑制作用，并方便给药。整形外科最常用的药物包括：
1.咪达唑仑
负荷量0.025～0.05mg/kg，维持输注速度1～2µg/（kg·min）。
2.丙泊酚
负荷量0.5mg/kg，以100～150µg/（kg·min）的速度输注3～5min，维持输注速度25～75µg/（kg·min）。
3.氯胺酮
负荷量0.3～0.5mg/kg，维持输注8～16µg/（kg·min）。
4.右旋美托咪定
负荷量0.5～1.0µg/kg，静脉持续输注10min，维持输注速度0.2～0.7µg/（kg·h）。
5.芬太尼
负荷量1～2µg/kg，维持剂量0.01～0.03µg/（kg·min）。
6.舒芬太尼
负荷量0.1～0.2µg/kg，维持剂量：0.001 5～0.005µg/（kg·min）。
7.瑞芬太尼
负荷量0.25µg/kg，维持剂量0.05µg/（kg·min）。
麻醉药物通过吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，抑制中枢神经系统使意识消失的麻醉方法，统称全身麻醉。主要包括吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和静吸复合麻醉等方法。
麻醉药经呼吸道吸入，通过肺吸收产生麻醉作用的方法。由于吸入麻醉的深浅取决于血液中的药物浓度，可以通过控制吸入麻醉药的浓度调节麻醉的深浅，临床上可以根据手术的刺激强度随时控制和调节麻醉深度。吸入麻醉药在体内分解代谢少，主要以原形从呼吸道排出，安全系数较大。目前常用的药物有恩氟烷、异氟烷、七氟烷和氧化亚氮。
是指所有的麻醉药通过静脉途径用药的麻醉方法。静脉麻醉的麻醉诱导经静脉直接用药，速度快，诱导较平稳，患者感觉舒适，无呼吸道刺激作用，无环境污染，也不需要特殊设备。由于静脉麻醉药的作用依赖于其药代动力学特性，在体内需经过再分布、生物转化和排泄，逐渐从体内消除。因而在使用静脉麻醉药时个体存在差异，可控性差。但近年出现的强效、半衰期短、消除完全的静脉麻醉药使全凭静脉麻醉过程趋于完美。特别是出现了以药代-药效动力学理论为基础的计算机靶控输注新技术（TCI），通过调节血浆或效应室的药物浓度来精确控制或维持适当的麻醉深度，进一步提高了药物可控性。
即患者同时或先后使用静脉和吸入麻醉药的麻醉方法。由于目前任何单一药物都不能完全满足临床麻醉所需要的镇静、镇痛、肌松和抑制伤害性反射的目的。因此，现代麻醉技术更强调药物和技术手段的联合使用，既可以获得理想的麻醉深度，又能维持围麻醉期患者生命体征的稳定，同时还能做到诱导平稳，恢复迅速，并发症少，提高患者的舒适度。联合用药不仅可以最大限度地发挥每类药物的药理作用，还可以减少各药物的用量，避免和减少药物的副作用。
局部麻醉可以完成大多数的整形美容外科手术，麻醉操作则由整形美容外科手术医师完成，麻醉前应熟悉各种局麻药物的特性，剂量及副作用等；应熟悉掌握局麻浸润和神经阻滞等不同的各种麻醉方法；还要会识别和处理局麻药物的毒副反应。
局部麻醉（简称“局麻”）是在保持意识清楚的情况下，将局麻药物注射于手术部位，使局部产生神经传导阻滞及感觉丧失，而使手术顺利实施。其特点是：
1.受术者神志清楚，能与手术医师配合，发挥其主观能动性。如重睑术中，患者配合睁眼闭眼，可及时反馈手术效果，便于调整和提高患者的满意度。
2.可逆性，对神经的传导的阻滞是完全可逆的。
3.安全，不产生组织损害，对机体生理干扰小，并发症少。
4.局麻是整形美容手术最常用的麻醉方法之一，许多手术都可以在局麻下完成。
1.表面麻醉
是指穿透性强的局麻药与黏膜或者皮肤直接接触产生表面麻醉作用，以便于实施手术。
（1）眼结膜表面麻醉：
将0.5%～1%丁卡因或者2%～4%利多卡因用点滴法滴入结膜囊内，每隔2～5min重复1次，共2～3次，即可产生满意的麻醉效果。眼袋整形术和重睑术常选用此法作眼结膜麻醉。
（2）鼻黏膜表面麻醉：
将0.5%～1%丁卡因滴入棉条填塞贴敷到鼻腔，10～15min后取出棉条。于鼻整形术前实施，可减轻鼻腔消毒的不适感。
（3）冷却麻醉：
也属于表面麻醉，在皮肤表面使用制冷剂，如冰敷或表面冷凝剂、气雾冷却剂冷喷，均可以快速冷却皮肤，可有效减轻皮肤的痛感，常用于注射填充和激光美容治疗。
2.局部浸润麻醉
将配制的局麻药物沿手术切口逐层注射，以达到阻滞部分手术区域组织的末梢神经，是整形美容手术最常用局部麻醉方法之一。
3.区域阻滞麻醉
使用局麻药物围绕手术区域四周及底部注射，以阻滞支配术区的神经及神经干。
4.神经及神经丛阻滞麻醉
将局麻药物注射于神经干、丛、节周围，以阻滞其所支配的手术区域。
1.选择原则
对于局麻药物，首选对机体影响小，起效快，毒性低的药物。使用时严格遵守安全剂量和安全浓度，通常使用最低有效浓度的局麻药物。在局麻药物使用时加入适量的收缩血管药物，如肾上腺素，可以延长阻滞作用持续时间，减少血液循环对药物的吸收，起到减缓或降低血药峰值浓度及增强麻醉效能。
2.常用局麻药
局麻药物根据化学结构分为酰胺类、酯类和酮类，麻醉药物的分子结构决定了其理化性质，药物的脂溶性与麻醉的强度成正比，解离常数（pKa）决定药物起效速度，而当局麻药物与受体蛋白的结合增加，该药物的作用时间也相应延长。整形美容手术常用局部麻药如下：
（1）利多卡因：
起效快（0.8min），弥散广、穿透强，无明显血管扩张作用；2%～4%用于表面麻醉，1次限量100mg；0.25%～0.5%用于局部浸润麻醉，时效120～140min；1%～2%用于神经阻滞，时效60～120min，1次最大用量一般不要超过4.0mg/kg。
（2）普鲁卡因：
起效快（1min），时效短，45～60min，穿透、弥散较差，扩血管作用、毒性小，1次最大用量1 000mg。
（3）罗哌卡因：
起效时间4～10min，时效3～8h，1次最大用量300mg。
（4）丁卡因：
起效时间2～15min，时效3～8h。毒性大，起效慢，不宜用于局麻。常用于表面麻醉，1%～2%浓度，1次最大用量100mg。
（5）布比卡因：
起效时间1min，时效1.5h，1次最大用量200mg。
（6）联合使用：
将两种局麻药物混合使用，发挥每一种药物的优点。如布比卡因作用时间长，但起效慢，可与起效快的利多卡因混合使用，为长时间的手术提供理想的麻醉效果。
1.不良反应
局麻药的不良反应包括毒性反应和过敏反应。毒性反应是由于局麻药的剂量或浓度过高或误将药物注入血管时引起的全身作用，主要表现为中枢神经和心血管系统的毒性。过敏反应多见于酯类局麻药，一旦发生，立刻输液、呼吸维持、使用激素等处理。
2.局麻药的毒性反应
（1）中枢神经系统：
局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，由于中枢神经系统的兴奋、抑制的不平衡，中枢神经系统脱抑制而出现兴奋症状，表现为眩晕、视觉和听觉异常、多语、寒战、抽搐，甚至惊厥。
（2）心血管系统：
局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性。多数局麻药可使小动脉扩张，血压下降，因此在血药浓度过高时可引起血压下降，甚至休克等心血管反应。
3.毒性反应的防治
以预防为主，一旦发生局麻药毒性反应，立即进行如下紧急处理：
（1）立即停止注射局麻药物。
（2）吸氧，维持气道通畅。
（3）镇静：立即静脉注射咪达唑仑2.5～5.0mg或硫喷妥钠3～5ml或地西泮5～10mg，或异丙酚0.5～1.5mg/kg，以预防或拮抗抽搐或者惊厥发作。
（4）激素：静脉注射地塞米松5～10mg，或者氢化可的松100～300mg静脉滴注。
（5）气管内插管，必要时或呼吸停止时行气管内插管辅助或控制呼吸。
（6）升压：输注或静脉注射血管收缩剂升压。
（7）肾上腺素：出现心衰时肾上腺素1～15µg/kg静脉注射或者输注。
（8）CPR：心脏停搏时立即进行CPR，进一步生命支持。
1.局部浸润麻醉操作的基本方法
（1）点式浸润麻醉：
在标记的切口线一端先做一个皮丘，以此皮丘进针，刺入皮肤或黏膜下，回抽无回血后，缓慢均匀地推注配制好的局麻药物，使药物在组织内张力性浸润，形成直径1～2cm的皮肤隆起，出针；等待数秒后，于该隆起边缘再次进针，形成类似的隆起，如此逐渐连续浸润到整条切口线。下一针的进针点落在前次药物浸润的范围内，麻醉药物起效，患者基本无疼痛感，适于对短的、线状切口局部麻醉。
（2）线形麻醉：
在皮肤做一个皮丘后，沿切口线进针，回抽无回血后，边退针边均匀缓慢地推注局麻药物，形成线形皮肤隆起；不退出针头，换一个隧道刺入，重复前述的注射动作；如此，反复可在进针点周边形成扇形或者圆形浸润区域。如此可减少皮肤表面的穿刺点。注药完成后轻轻按压局部，使药液扩散后产生麻醉效果。
2.与肾上腺素配合使用
除可卡因外，局麻药物内加入肾上腺素等血管收缩药，对受术者及局麻均有好处。
（1）目的：
局麻药物（除可卡因外）都有使血管扩张的作用，可能增加手术区域的出血、使局麻药物弥散性增加。加入肾上腺素后，使血管强烈收缩，可减少手术区域的出血，利于手术操作；手术区血管收缩使局麻药物吸收缓慢，并将局麻药物局限于注射的手术部位，延长麻醉作用时间和提高药效；减少局麻药的使用量和局麻药全身中毒的机会。
（2）配制方法：
临床上最常用的是盐酸肾上腺素注射液，每支0.5ml：0.5mg或1ml：1mg，0.1%的溶液。现配现用，浓度1/20万或1/10万，1次用量<0.25mg。计算好所需的量，用注射器自安瓿瓶抽出肾上腺素注射液后，用5号针头（直径0.5mm）逐滴滴入局麻药物中。
（3）注意事项：
若肾上腺素用量过大，或者患者对肾上腺素高度敏感，易产生心悸、脉快、血压升高等，甲亢患者禁止加用。局麻药注射前必须回抽注射器针芯，避免直接注入血管。因肾上腺素使血管强烈收缩，在特殊部位，如手指、阴茎等禁止使用；在皮瓣手术中不宜浓度过高，以免影响皮瓣血运。关闭手术切口前要彻底止血，警惕肾上腺素作用消退后血管舒张所致的“反跳性”出血。
肿胀技术（tumescent technique），又称肿胀麻醉（tumescent anesthesia），是指在皮下组织或组织间隙内注射大量含有稀释的肾上腺素和利多卡因的溶液，使之肿胀，以达到局部麻醉、止血及分离组织的作用。既可以作为单独的局部麻醉方法，又可以与全身麻醉、神经阻滞麻醉以及镇静镇痛技术联合使用。具体内容详见“脂肪抽吸术”章节。
气管插管术是指借助各种器械将专用的气管导管经口腔或鼻腔插入气管或支气管内维持气道开放的方法。可用于全身麻醉、心肺复苏、新生儿窒息、各种原因引起的气道塌陷或气道梗阻，以及各种需要实施机械通气的呼吸治疗患者，是手术过程中维持气道通畅最可靠、最安全的方法。
声门上气道是一组放置于口咽或鼻咽腔内不进入声门下的中空气道工具，用于辅助和维持呼吸道开放。具有置入简单、通气效果可靠、刺激损伤小等优点。临床常用的工具包括口鼻咽通气道、喉管、喉罩等多种类型通气工具。广泛应用于临床麻醉、心肺复苏、院前急救等各种需要保持气道通畅的地点和场合。喉罩通气道是近年来发展最迅速、使用范围最广的声门上气道，已经发展成种类齐全、功能各异的大家族。不仅用于各种手术的术中气道维持，部分取代气管插管，还可以帮助解决困难气管插管，提高麻醉的安全系数。
控制性低血压是指采用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至80～90mmHg或者将平均动脉压降低至50～65mmHg，不发生重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平，不产生永久性器官损害。可以减少术中失血，降低库血使用量，改善术野条件，缩短手术时间。
自身输血技术包括通过术前采取患者一定量的自身血液备用，术中回输的贮存式自身输血技术，和术中使用血液回收装置收集患者的出血，经过回收、抗凝、洗涤、滤过等处理将红细胞回输的自体血回收技术。血液稀释技术是使用血浆或血浆代用品扩容，降低血管内细胞成分的浓度，在出血量相等时减少红细胞丢失的技术。自身输血和血液稀释技术可以减少术中出血，减少和避免库血的使用，并降低和避免与输入库血相关的并发症。
困难气管插管是临床麻醉中时常遇到的难题，由于整形外科手术患者的特殊性，困难气管插管的发生率相对较高，及时和正确处理困难气管插管，迅速建立安全的气道是确保麻醉安全前提。近年来，随着各种解决困难气管插管的新技术、新方法不断应用于临床麻醉，有效地解决了困难气管插管的难题，提高了麻醉的安全性。目前常用的新技术包括光棒技术、视频喉镜技术、可视硬镜和可视软镜技术，以及喉罩或插管型喉罩联合可视软镜的插管技术等。