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急诊医学是一门新的跨学科的专业，其发展适应了整个医学发展的规律，满足了社会的需要，因此，从建立之初就受到全社会的关注和支持，得以迅速发展，使危重症的抢救成功率显著提高。
急诊医学的发展史国内外均不长，美国于1970年建立危重病急诊医学会，至1979年急诊医学才被正式承认为第23个独立的医学学科。在我国，1974年天津第一中心医院率先建立急性三衰研究室，并先后多次举办全国危重病急救学术会议，在国内产生了积极的影响。1986年中国中西结合医学会急救专业委员会成立，1987年中华医学会急诊专业委员会成立。儿科急诊学组也相继建立。为普及儿科急诊专业知识，开展学术活动，沟通信息，起了积极的作用。曾多次举办全国性的小儿急诊学术会议，举办各种类型的急救学习班，推动了我国儿科急诊事业的发展。在联合国儿童基金会的资助下，我国首次建立了一批儿童急救中心，并提供了物资设施和人员培训，成为发展我国儿科急诊事业的骨干力量。1984年卫生部下发有关医院成立急诊科的文件后，全国各省市医院相继建立急诊科，使急诊医学的发展得到行政组织上的支持。此后，卫生部在制定医院等级评审条例中，突出地把急诊科达标建设作为全面评审医院等级的先决条件，更为急诊科的建立、健全和发展，提供了有力的保证。
急诊医学在我国虽然兴建的时间不长，但在自然灾害的抢救方面，却做出了辉煌的成绩。刚进入20世纪90年代后，我国自南方到北方，先后在淮河流域、长江中游、松花江流域遭受了罕见的洪水灾害。受灾范围之大，程度之深，损失之重，都是历史上罕见的，但由于全国上下一体，积极投入抗洪救灾，保障了灾民的健康，控制了灾情的发展，并奇迹般地创造出“大灾之后无大疫”的局面，展示了急诊医学在控制自然灾害中的作用，鼓舞和坚定了发展急诊医学的信心，2012年7月北京地区遭受60年来最大暴雨袭击，受灾人数达190万人，经济损失高达116.4亿元。由于采取了积极的防控措施，使大灾之后不仅没有出现大疫情，反而胃肠道的发病率低于往年。近些年来较大的突发事件，屡有发生，成批的伤病员急需救治，而从事急诊医学的医务工作者们首当其冲地承担了这一光荣任务，为抢救垂危患者夜以继日地付出了艰辛的劳动，这种救死扶伤的精神，已博得了全社会的好评。
突发事件，往往是突然暴发、涉及面广、后果严重。为了应对突发公共卫生事件，必须在统一领导下，坚决贯彻有效的防控方案，视疫情为敌情，采取“集中兵力打击歼灭战”的战术，调集全国的人力物力齐赴第一线共同防控疫情，为此必须：
当一些较大的突发事件突然暴发时，必须有统一的指挥系统，在统一指挥下分工负责、有序进行，才能发挥最大的抢救效果。
一些综合性的医疗机构，平时就应建立起应急预案，以应急需，包括人员配备、物资设置、技术训练等。一旦需要短时间内即可奔赴第一线。突发事件发生突然、演变迅速，不同的事件在时间、地点、范围、性质方面都有差异，因此对制订的预案应结合当前的客观条件、环境等因素进行调整完善，使其尽可能地贴近实际需要。
我国在各条战线上采用的“两条腿走路”的方针，均取得了显著的效果，在应对突发事件抢救生命方面也应贯彻这一精神。①广泛发动群众“自救”和“相互救援”，在外地救援人员到达现场前，群众性的“自救”和“相互救援”，是减少伤亡的重要措施，但是有关的知识教育、技能培训，平时就应该建立。可喜的是已看到目前有的学校，已从儿童开始教给自救的技能，及开展集体应对突发事件的训练。坚持下去，并普及至每一个人，就可形成一支庞大的自救救援队伍，以应对万一。②专业人员培训：每一位医务工作者都必须掌握急救的技能，以应对一般的急救任务。在紧急情况下，能成为急救第一线的一员。但是临床分科较多，如内科、外科、感染科、儿科等，各有其专业的特点，还应加强培训有关专科的抢救技能，以满足特殊情况下的需要。
急诊医学的核心设置是紧急医疗服务系统（emergency medical services system，EMSS），该体系是由院前急救（即现场急救，包括路途转运）、医院急诊科、医院ICU三大部分组成，并以医院为依托。其医疗服务的原则，是以最迅速的方式把最需要的基本医疗服务，送到患者身旁，并将其安全送往医院，接受有关治疗。实践证明，这三大部分必须紧密配合，构成完善的整体，才能发挥巨大的抢救效能，提高其抢救成功率。任何一环节的疏漏都会影响抢救的效果。
急诊科（室）在医院里是处在抢救的第一线，是对一些危重患者进行重要生命体征抢救的场所，其抢救水平、服务质量、直接反映医院的技术水平与服务质量。为了加强急诊科的组织建设，提高其服务水平，已明文规定，急诊科属临床科室，在院长的领导下工作。科主任应具有相应的学历、资历、与技术能力。各专业骨干医师应固定轮换医师限制在一定范围内，并相对的稳定，以提高医疗质量和抢救水平。护士要固定，要求有各科临床知识和应急能力，做好医护工作配合。备齐必要的抢救设备，完善各种抢救程序，一旦有成批抢救任务，立即全部投入，同心协力共同把重危患者，从死亡边缘上抢救回来。急诊科在EMSS系统中，又是一个重要的中间环节，它既接受院前急救转运过来的病例，又需要有ICU作为后盾，一旦病情允许即转入ICU监护或留院观察。因此院前急救的水平与转运的条件，是影响抢救效果的重要因素。
ICU是先进设备齐全，急救人员密集，危重患者救治集中的地方，也是医疗卫生资源消耗较大的部门。开始仅有少数大型医院设有ICU，随着我国经济的发展社会的需要，目前在县级医院也较普遍的设置了完善的ICU，甚至在人口密集经济发达的地区，有些乡镇级的医院也根据需要建起ICU，并取得了一定的经验供国内参考。目前ICU的发展趋向是，由大医院逐渐向基层医院扩展。ICU的类型也根据临床需要，逐渐增多，如呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）、新生儿重症监护病房，NICU，儿童重症监护病房，PICU等，在儿科以后两者为主。ICU已经成为对危重患者，维护生命体征，治疗抢救的中心，但依然受到专业的限制，必须有医院作为后盾以解决有关专科的疑难问题。据北京急救中心报道，若急救中心独立建设ICU，没有医院及科室作为后盾，将遇到极大的困难。存在科室不全，床位过少，技术力量局限，难以处理复杂问题。ICU设在医院内就可及时与有关专科加强联系，共同努力，使患者早日康复。
院前急救，是指在事故现场，由第一目击者（first responder）在第一时间内对患者进行的初步抢救。其抢救时机与水平，直接影响到最后的抢救效果。我国人口多、幅员辽阔、地理环境复杂，发生事故的概率也多。且事故发生时，常是突然而至，要求的有效抢救时间又非常短暂，完全等到医务人员赶赴现场抢救是不现实的，即使急忙赶到了现场，也往往错失了抢救时机。因此院前急救应视为一项公益事业，由全社会人员参与。在政府行政部门的组织领导下，普及抢救技术，培训院前急救人员，以提高院前急救水平。为此原国家卫生计生委于2013年颁布了“院前医疗急救管理办法”，规范了必须的急救设施，急救人员的培训、设置、和执业范围等。在应对突发事故自然灾害等方面起了积极的作用，但仍不能满足社会的需求，与发达国家比仍有较大的差距。如培训合格的第一目击者，在我国不足1%，而在发达国家达到了30%。因此要求在机关、团体、学校、工厂、火车站、机场、景点等人口集中的地方，培训合格的院前急救人员，普及院前急救技能，建立急救网络，加强院前急救与医院急诊科的有效衔接。使EMSS系统中的三个环节环环相扣，以提高急救全过程的理想效果。如心搏呼吸骤停的患者其抢救的黄金时间是4～6分钟，在此时间段内，立即给予抢救措施，成活率高，但错过此段时间，则抢救效果显著下降。新闻广播经常报导，在公交车上，有突发心搏呼吸骤停的患者，经同乘车者立即施行CPR措施，并在司机的密切配合下直接将患者送往附近医院，最后存活出院。这些报道虽缺乏统计数据，但也说明及时院前急救的效果。国外有统计冠心病急性发作后约60%的患者，到达医院前已经死亡。实践证明院前急救的重要性，适时正确的急救措施可以提高抢救的成功率。有学者认为无论医院急症科和重症监护病房设备多么完善，技术水平多么高尚，如在患者发病现场缺乏急救措施，这些技术和设施都是用不上的。
院前急救、急诊科、ICU三者组成了完善的EMSS整体，全程都贯彻了一个“急”字，其中任何一个环节的耽误都直接影响到抢救的效果。院前急救处在急救的最前沿，抢救的黄金时间段内，是重要的抢救环节，也是最薄弱的环节，常因错失时机及措施不当而丧失了继续抢救的机会。加强院前急救的组织建设，宣传院前急救的重要意义，培训广大群众的院前抢救技能，是急诊医学目前的一项重要任务。
（赵祥文）
儿科急诊起病急、变化快、病死率高，抢救及时、处理得当可将重症患儿从死亡的边缘抢救过来，反之错失抢救时机，可造成难以挽回的后果，或遗有终身后遗症。我国儿科急诊的特点：
儿科是医院中最繁忙的一个科室。2016年全国统计儿科急诊例数达4.7亿人次。在一般综合医院中，儿科急诊数常占全院急诊总量的1/3，在儿科专科医院中也占门诊量的1/3左右。如湖南省儿童医院统计2010—2018年，每年门诊量约为110万人次，儿科急诊总量37万多，约占32.55%，急诊工作量相当大。面对如此繁重的急诊任务，医师既要及时有效的完成诊治工作、提高抢救效果，又要使患者及家属满意，就必须具备一些基本的条件，如必要的急救场所、完善的设备条件、足够的专业人员、熟练的技术能力、有序的工作流程、良好的服务态度等。据2015年对全国15省市的27家医院调查结果，认为儿科专科医院对上述条件基本达到，有的医院还在追赶世界先进水平。但在一般综合医院就有较大差距，不同医院间发展不平衡的现象较为突出。
儿科急诊量虽大，但真需要急救的病例并不多，仅占24%，另有需潜在观察的急救病例占25%。其余约一半的病例都是非急诊普通患者，他们为了自己时间上的方便，常利用休息时间、晚上、节假日期间咨询一些非急诊的问题，也混杂到急诊行列中，使急诊科人员过度集中，候诊时间延长，影响危重症患者的抢救。急诊突出一个“急”字，贯彻“急诊急治”的原则。当患者一进入急诊室，急诊分诊台就应根据病情的危重程度，分成若干档次，按序就诊，以利危重患者及时得到救治。湖南省儿童医院的分诊标准是将就诊患者分为5级，1级病例：医师、护士立即接诊抢救；2级病例：护士立即接诊，医师15分钟内接诊；3级病例：护士优先安排，医师30分钟内接诊；4～5级病例：按挂号顺序就诊。
儿科急诊的高峰期与疾病的流行、发病的季节有关，与不同的时间段也有关系。如一年中，夏季与冬季即最热与最冷的季节是儿童急诊的高峰期，但我国幅员辽阔，各地地理环境不同，温度差异很大，因此急诊高峰期也不完全一样。如长沙天气炎热，寒冬较短，每年12月份至次年1月份为最高峰期及6、7月份为次高峰期。每周高峰期，为周六、周日、周一。在一天中，一般规律与门诊高峰期一致，上午8～12时最多，但下午5～6时，晚上9～12时急诊室最繁忙。在此时间正常的门诊已经停诊，只有急诊开放，且值班人员相对较少，在单位时间内形成了人少事多的繁忙局面，医护人员感到紧张劳累，家属心情也焦急烦躁，在这样的环境中，工作越紧张劳累，越要求冷静沉着，态度和蔼，争取家属及患儿的理解、体谅、配合，共同创造和谐的氛围，集中力量为患儿的抢救多想办法。
儿科医师不足是长期存在的问题，儿科急诊专业医师缺乏，是更为突出的问题。有的医院虽设有急诊科，但缺儿科急诊医师值班，结果在急诊科就诊的患儿，有70%是经非儿科专业医师接诊的。加速儿科医师培养，是解决当前儿科医师缺员的迫切问题。急诊医学是跨学科的学科，要求儿科急诊医师能够掌握多学科知识，并接受初级、高级心肺复苏，及初级、高级创伤学培训，以满足儿科急诊的需要，并为儿科急诊医学的发展奠定基础。
从新生儿到18岁，都包括在儿科急诊范围内。其中1岁内婴儿急诊发生率约占30%，3岁内包括婴儿共占70%。此年龄组的特点是机体正处在迅速生长发育阶段，各器官生理功能尚不完善，机体免疫功能低下，一旦有不良刺激，易引起全身反应和器官功能不全。因此，此年龄段不仅危重症发生率高，病死率也高，抢救此类患儿时，应注意其解剖生理特点。另外起病时年龄越小，临床表现越不典型，常仅有发热或精神淡漠、不肯吮奶等，并全身检查无特殊发现，或呼吸困难症状突出，但又非呼吸系统疾病者。因此对接诊婴幼儿应密切观察，仔细检查，以防误诊漏诊，耽误抢救。
当暴发流行病或自然灾害时，多数患者所表现的症状体征几乎是同一类型的，虽有轻重差别，但诊断基本是一致的。一般情况下年龄越小，感染性疾病越多见，如婴儿期以感染性肺炎为主。目前统计标准尚未统一，有的根据气温条件按季节分：在长沙地区秋冬季以呼吸道感染为主，包括流感、腺病毒感染，细菌感染等，夏秋冬急性胃肠炎、急性肠炎等。按系统分：则依次为呼吸系统、消化系统、心血管系统、血液系统、神经系统等。广州儿童医院是根据病情危重程度分为：
第一类：主要包括心搏呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、意外事故、过敏休克、癫痫持续状态、抽搐、昏迷、体温＞40℃以上，或体温不升＜36℃。
第二类：急性腹痛、意识改变、高热39.5～40℃，中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿、新生儿疾病（非生命危急状态者）。
第三类：发热38～39℃、皮疹、中等腹泻、小面积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。
有关儿科急诊病例，病死率的统计为2.1%～12.8%，差异很大。可能与收治病例的标准不统一，病危程度不一致，以及自动出院死亡是否计入有关。复旦大学张铮铮等统计10年间的病例总病死率为8.5%。按年龄计：婴儿占死亡数中的44.7%、幼儿占26.0%、学龄前儿童16.0%、青春期11.3%，显示年龄越小，病死率越高。按疾病的种类统计：依次为重症肺炎、恶性肿瘤、脓毒症、意外伤害、重症脑炎等。小儿以感染性疾病为主，年龄越小感染性疾病越多见。重症肺炎是婴儿致死的主要疾病。所有死亡病例中，有54.6%心肺复苏失败。首都医科大学附属北京儿童医院对死亡病例分析的结果，认为离就诊地距离越远的病死率越高，反之距离越近的，病死率越低，说明病死率的高低与转运距离长短有关，距离远转运时间长，延误了抢救时机，病死率相应增高。心肺复苏失败、转运时间延误，这些多与院前急救措施是否恰当有关，是危重病例死亡的重要原因。应加强这一环节的措施，提高其抢救水平，积极降低危重病例病死率。
小儿解剖生理特点与成人不同，在危重病急救的范围内小儿病例最多，病死率也最高，但适用于成人的EMSS系统并不都适合小儿的需要，因此建立新的儿科急诊医疗服务系统，逐渐受到人们的关注。
综上所述，应加强儿科急诊设施投入，掌握小儿的解剖生理特点，结合小儿急诊的临床需要，采取相应的综合抢救措施，以提高抢救成功率，保障小儿健康成长。
（赵祥文）
急诊科是医院最先接诊危重患者的场所。许多危重患者都是首先经急诊科紧急处理后收入病室或ICU的。因此，急诊科的设备条件、技术水平、服务态度，直接影响抢救的成功率。急诊科是反映医院整体水平的窗口，同时也是容易发生医疗纠纷的场所。提高急救的技术水平，加强急诊科的建设管理，成为医院的首要大事。综合医院急诊科建设标准包括：
全院应成立急诊领导小组，由各有关科室主任组成，并由一名主管院长负责。急诊科设有专职科主任，根据医院规模提出不同要求，地、市级以上的医院必须由副主任医师及以上职称的人员担任科主任。县级医院可由临床经验丰富、责任心强的主治医师担任。科主任领导全科室处理日常急诊工作，并经常处于应急状态，如有成批抢救任务时，由主管院长统一指挥，协调医院各部门密切配合，共同投入抢救，要通讯联络系统完善，呼叫灵敏，能及时召唤二线值班人员赶赴现场。医务人员在岗率应达100%。
急诊科应与门诊分开，自成一区，标志醒目，有宽畅的通道方便患者就诊，阳光充足，空气流通，诊室设置合理，有分诊台、各专业科诊室、抢救室、监护室、治疗室、急诊手术室、挂号收费室、化验室、药房等。应是功能比较齐全，可以独立完成一般抢救任务的实体。观察室设置的观察床位约占全院病床编制总数的3%～5%，有隔离措施，预防院内感染，环境器械定期消毒。
既要注意人员结构合理，又要强调相对稳定性。在急诊科上班的医师，必须有3年以上的临床实践经验，又经各科轮训完毕，责任心强，技术全面，服务态度好，应急能力强，能胜任本职工作。其中主治医师应占50%以上，内、外各主要专业应有固定的专科医师，固定与轮换医师之比为1∶3，且轮换医师在急诊科上班，至少相对固定6～12个月。进修医师不能单独值急诊班。护士也需3年以上，均为专业固定，人数宜满足三班需要，及抢救监护任务的完成，一般比例为监护室（1～1.5）：1，急诊室1：（2.5～3）。
为了及时有效地抢救危重病例，提高抢救成功率，医护人员必须通过三基及业务技术考核，取得优良成绩。要求人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病例的抢救程序，使技术操作规范化、程序化。抢救室墙壁上应挂有常见危重病的抢救程序图以便及时查阅，对危重疑难病例同样坚持三级医师负责制，有上级医师把关，及时查房、会诊，及时解决疑难问题。
按卫生行政部门“综合医院医疗器械装置标准”的要求，配齐急诊科各类设备，并有严格保管措施，保证设备齐全完好，以应急需。
急诊科医疗器械装备标准见表1-1。
表1-1 急诊科医疗器械装备标准
续表
（赵祥文）
一个完整的急诊医疗体系应由院前急救（包括转运）、急诊科、ICU三大部分组成，院前急救以医院急诊科为依托，急诊科以ICU为依托，ICU则以整个医院为依托，三者紧密配合，构成统一的急救整体，以利于危重病例的抢救，尤其有利于突发公共卫生事件时成批伤病员的抢救。但因种种实际困难，目前多数医疗机构还是将三者分割管理，各自为独立的实体。常因配合失调而错失抢救时机，这是急救环节中的弱点，已引起了不少医院的关注。目前儿科急救医疗体系的设置存在三种模式，即：
这是当前采用最多的一种模式，虽彼此间在工作上有些联系，但在行政管理上却各有各自的领导，互不干预。如急诊科在医院里就是一个独立的科室，长年来担负着全院危重病抢救第一线的急诊任务，也抢救了不少垂危患儿，在工作中也少不了与院前急救及ICU联系，但毕竟不是一个统一部门，往往出现协调不好，配合不上的缺陷，影响到抢救工作的进行。长期在急诊科工作的医务人员，一直处于工作忙、压力大、思想紧张、身体劳累的环境中，且受技术力量及设备条件限制，影响自身业务水平的提高，甚至影响专业思想的巩固。因此，一些医院急诊科的医护人员，特别是医生采取轮转制，轮转时间为数月到半年，轮转制增加了急诊科的管理与培训难度。这些情况都是独立的急诊科中经常出现的问题。如何创造条件、改善环境、调整工作内容、提高技术水平是稳定骨干队伍，发展急诊医学的重要环节，应予重视。
即把急诊科、ICU组合为一体，由一个科主任统一管理。急诊科骨干人员（占40%左右）与ICU的人员互相轮转、设备共用、资料共享，有利于业务水平的提高，有利于抢救工作的开展，有利于骨干队伍的稳定，辅以其他科室轮转人员，这种模式取得了一定的效果。
即将院前急救转运、急诊科、ICU三部分合为一个统一整体，形成三环相扣的急诊医学模式。行政上由一个主任统一管理。工作上能协调一致配合有力，能更好地利用医疗资源，更加便捷、高效快速地救治急危重症患者，在日常的急救工作中发挥着积极的作用。在应对突发公共卫生事件时，发挥的效益更大。我国幅员辽阔，人口众多，突发事件时有发生，突发事件的特点常常是在毫无信息猝不及防的时候突然发生，且有成批伤病员需要救治，面对这样的形势，只有完善协调的急救医疗体系，在统一指挥下分工负责，才能面对这一任务。
随着我国医疗制度的改革、社会发展的需要，结合我国经济的承受能力，我国的急救事业必有更大的发展。自2008年EV 71手足口病大流行后，国家逐渐在地州市级医院及部分县级医院建立了PICU，添加了更多的急救医疗设备，配备了专业的急救骨干力量，地州市及县级医院的儿童急救水平得到了很大的提高；但现在儿科患者的病情也更加复杂，如多发性创伤、肿瘤性疾病等导致严重的多器官功能衰竭，甚至部分患儿需要使用血液净化、肺介入及ECMO等更加复杂的救治技术，这些救治技术，让基层医院在短时间内掌握也是不现实的。现状是，在大医院设备条件好、技术力量强、专业分科齐全，但常有忙闲不匀的现象，有些昂贵的器械设备有时闲置未能充分发挥社会效益，经济效益也受到影响。而周边地区的一些医疗机构急救设施仍较简单，技术力量相对薄弱，专业人员也不足，希望得到上级医疗机构的支援，以缓解目前的矛盾。如能上下协调、彼此互补，对患者有益，对发展急诊事业有利，对彼此双方均有益。湖南省儿童医院于1998年起开始探索这一模式，现已与本省所有地区县市镇医疗单位，包括邻省部分地区，建成了急诊网络，配合通信联系，一旦有抢救任务，接到信息后，立即派人和派车前往，协助当地医院抢救，缓解了当地技术力量不足的压力，也满足了患者及家属的需求，待病情允许后，即转运患儿来院，这一措施深受患者和基层医院的欢迎。长期实践也发现这一措施的不少问题，主要是医护人员过度劳累，救护车连续出车疲劳驾驭等，通过安排专职转诊护士（半年一轮换），扩大参与转诊医生范围，增加转运车辆，原则上晚上零点至早晨七点不转诊等措施缓解了这些问题。目前正在探索空中转运，以解决危重症患者转运时交通阻塞、路途时间过长等突出问题。
国内外学者，在理论上都认识到了院前急救的重要性，也体会到“院前急救处理是否恰当，直接关系到对患者抢救效果”。要把“三结合模式”的重要性，从理论认识，变为实际行动。走向社区指导或参加院前急救，转变大医院坐诊待患者为出诊接患者的模式。既争取了抢救时机，提高了治疗效果，也密切了医患间的关系，加强了彼此理解和配合。目前国内多家大医院已经试行了这一模式，希望今后能够更加完善。
除应对一些突发公共卫生事件外，如疫情暴发、自然灾害、交通事故、中毒事件等。在日常的工作中还应结合当地的具体情况制订出自己的应诊范围，目前国内尚无统一的标准，各医院根据各自的具体情况，制订出自己的就诊范围，虽不完全相同，但大致类似。如现在湖南省儿童医院的急诊诊疗范围为非创伤类、创伤类、感染性疾病及五官科、皮肤科急症等四大类急性疾病，具体包括下列项目：
1.心搏呼吸骤停或心率、呼吸变化超过一个标准差。
2.心衰、呼衰、肾衰及休克病例。
3.意外事故，如一氧化碳中毒、电击伤、溺水、交通事故、食管及气管内异物。
4.高热＞39℃持续不退且有中毒症状，或体温不升＜36℃。
5.意识改变、烦躁不安、行为异常、抽搐、癫痫持续状态或表情淡漠对外界事物反应差，昏迷。
6.烧、烫伤，各类创伤骨折、大出血、动物咬伤。
7.外科急诊手术，如急腹症、嵌顿疝。
8.各类中毒，包括药物中毒、食物中毒、毒蕈中毒等。
9.拒食、急性呕吐、腹泻、脱水，少尿、无尿，急性消化道出血，急性腹痛或慢性腹痛急性发作，急腹症。
10.严重贫血血红蛋白＜60g/L，血小板＜50×10 9 /L，大出血包括颅内出血。
11.新生儿疾病及早产儿。
12.各类眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科疾病，如急性过敏性疾病、中耳炎等。
13.急性感染性疾病（不包括法定传染病），如脓毒症、肺炎、肠炎、脑炎等。
14.外地转来的急诊病例。
据统计通过急诊科收入院的病例，以新生儿疾病占首位，其余依次为呼吸系统疾病、神经系统疾病、各类中毒等。
（赵祥文 胥志跃）
急诊科拥挤现象是目前世界各国普遍存在的问题，主要原因是急诊科就诊数量逐年增加，而急诊科医护人员及医疗资源与患者比例失调。分析急诊科拥挤的原因，认为来急诊科就诊的病例中，“非急诊患者”明显增加是其主要原因。“急诊患者”滞留在急诊科时间过长，占用了大量医疗资源，影响了其他就诊者的等候时间。此外，人员配备问题、医院床位设置问题都直接影响到急诊科的拥挤程度。做好门急诊科的分诊，是保证在拥挤的急诊科中危重症患者能够得到及时救治的重要措施之一。
当重大灾害事故发生时，常有大批伤病员在短时间内突然到达，形成一时性的医护人员不足及医疗设备缺乏的难以应对的局面，如能有序地进行预检分诊，按病情分成重、中、轻不同档次分别诊治，则可以缓解紧张局面。使重症患者及时得到抢救。绵阳市中心医院在发生地震后，首当其冲地承担起抢救伤员的任务，短时间内接诊了大批伤员，首先进行预检和分诊，根据伤情分为重、中、轻三个档次，并分别在患者手腕上戴红、黄、蓝三种标志带，然后根据伤情，有序地进行救治，使重伤者及时得到救助，降低了死亡率，保证了伤员救治的顺利进行。
预检分诊制在特大自然灾害时，面对大批伤病员的救治过程中，也发挥了重要作用。
儿科急诊是患者高度集中的地方，患者多、流量大、就诊陪同人员多，活动范围比较狭窄，因此显得格外拥挤，秩序混乱，有些传染病与非传染病，急诊与非急诊交织在一起，交叉感染难以避免，急诊误为非急诊也时有发生。在一些老的医院里，房屋设备条件有限，而急诊量却成倍增加，拥挤现象就更加突出，经常出现超负荷运转，医务人员感到疲惫劳累，患者候诊时间过长出现焦急心烦。这些矛盾的存在就出现了脏、乱、差的混乱局面。必须加强管理，改善急诊就诊条件。分诊导诊系统的建立就是解决急诊拥挤问题的好办法之一，为急诊患者合理导向、正确分流、减少交叉感染、方便患者就诊创造了条件。使危重患者及时得到抢救处理，进一步提高急诊工作质量，维护急诊工作秩序，起到了有益的作用。
分诊（triage）即分类挑选患者的意思。分诊系统在急诊主要起着及时了解急诊病情、确定紧急程度、正确分流患者的作用。减轻急诊科工作压力，保证危重病例及时得到抢救。
根据各医院任务的繁忙状况，建立起完善的分诊系统。一般采用二级分诊制，一级分诊设在医院大门口，二级分诊设在急诊科与普通门诊分诊处。
分诊处在医院大门口，所有患者一进入医院，即根据简单的询问与重点观察，引导患者分流，对疑有传染病的，分流至感染科相应的隔离区，非急诊的导向普通的专科门诊，符合急诊条件的直接送往急诊科诊治。
患者进入急诊科，再经过一次分诊，以便将垂危患者分诊出来，争取达到“急诊急治”的目的。确定病情等级尚无统一的标准，由各级医疗机构自行制定，目前湖南省儿童医院急诊科根据病情紧急程度分为四级：①一级（濒危患者），是指存在威胁生命需要立即抢救、持续监护以保持生命稳定的患者，主要包括无呼吸/脉搏、需要紧急气管插管、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、严重烧伤、休克、昏迷、抽搐、意外事故、过敏性休克、刺激无反应、体温＞40℃、发绀、呼吸心率变异大于2个标准差。②二级（危重患者），是指生命体征不稳定需要迅速全面评价并治疗以防止病情恶化的患者，主要为中至重度呼吸窘迫、重度哮喘、呼吸困难或喘鸣、意识改变、重度脱水、消化道大出血、无尿超过24小时、急性中毒、小于7天的新生儿、体温＜36℃或≥39～40℃、复合伤、中等面积烧烫伤、开放性骨折和裂伤、严重疼痛（疼痛评分≥7/10）、CRT＞4秒、心率呼吸变化超过一个标准差等。③三级（急症患者），是指神志清醒生命体征变化轻微但有可能发展为严重疾病需要优先安排急诊处理者，主要为大于7天的新生儿、体温39～39.5℃、轻度呼吸窘迫、中度哮喘、脓毒症、就诊前抽搐、婴儿拒食、哭吵不安、行为异常、轻-中度脱水、轻度烧伤/烫伤、轻度外伤、骨折、CRT＞2秒。④四级（非急症患者），是指生命体征稳定、病史提示在短期内病情不会恶化的患者，主要为有中-低热但无感染中毒症状、有呕吐/腹泻但无脱水症、轻微创伤、中耳炎等。在急诊科就诊的病例虽然很多，但真正属于需要紧急救治的并不太多。据湖南省儿童医院急诊科的统计濒危患者约为急诊患者的0.45%，危重患者约占6%，急症患者约为31%，非急症患者约为63%，而且在急诊量越多的时候濒危患者、重症患者所占的比例越低。因此把濒危患者、重症患者及时分诊出来，优先给予抢救，可提高抢救的成功率，降低病死率。有医院在调查抽样中发现，在未执行分诊制前，进入急诊科抢救的病例中，有27%是通过了一般挂号、候诊、接诊等正常门诊就诊程序后，才被发现病情危重，而转入急诊科抢救的。对这些高危病例来说已经耽误了不少抢救时间，建立了分诊制后，这些现象已明显减少。
经急诊分诊后，可将患者按轻重缓急、垂危程度、顺序抢救，以真正达到急诊急治的目的。对一级濒危患者，分诊护士应立即将其送到抢救室并同时呼喊医师一同进行抢救。对二级危重患者，护士应立即将患者送到抢救室抢救后并要求医师在15分钟内到达共同抢救。对三级急症患者，分诊护士安排优先就诊、医师在30分钟内接诊。对四级非急症患者，按挂号顺序就诊、医师在1小时内接诊。
对急危重患者严格执行首诊负责制，并使患者顺利进入急诊绿色通道。各有关部门如急诊药房、收费处、各检查室均需按病情的急缓、重轻享受优先服务。检查、转诊、住院和手术由急诊科医护人员陪送。必须确保急诊绿色通道的医疗药物、仪器、设备及其他用品的充足、完好。处置流程：①心搏、呼吸骤停的患者，分诊护士应立即给予心肺复苏，同时送抢救室抢救；病情危急的患者，由分诊护士立即送入抢救室进行抢救。②心衰、呼衰、肾衰、休克等脏器功能衰竭，急性中毒、溺水、需心肺复苏或紧急手术挽救生命的危急重患者，可直接进入急诊绿色通道优先进行救治或住院。③病情需要会诊时，会诊医师必须在接到传呼后10分钟内会诊到位。若有必要，急诊科医师可通知医务部或总值班组织院内有关人员参与抢救。④急危重症手术抢救由急诊科、放射科、B超室等处直接进入手术室抢救，急危重患者的诊断以及是否需要手术由急诊科及有关专科总住院医师以上人员决定。⑤外伤后有活动性出血的患者、多发伤、急性大出血等，分诊护士立即送达换药室或抢救室，并通知外科医师处置。⑥对进入急诊绿色通道需要紧急手术的急危重患者，立即通知手术室和相关部门及人员，完成各项术前准备。急诊科派员与专科总住院医师一道将患者送入手术室，并向手术室护士、麻醉科医师当面交接班。⑦如需紧急抢救或紧急手术，应将抢救生命放在首位。⑧遇大批伤病员、中毒或传染病等应及时向本科主任汇报，同时向医务部、医院行政值班室或医院领导报告，以便组织抢救。
分诊系统是医院急诊医疗体系中的一个重要环节，要完成好如此重要的任务，分诊护士必须具有一定的条件。
1.一般分诊护士由有经验的护士承担，具有高尚的职业道德和品质，有救死扶伤的献身精神，热爱本专业。
2.有较丰富的儿科临床急救经验，从事急诊科工作两年以上。
3.关心体贴患者，思维灵活，态度和蔼，头脑镇静，观察敏锐，能妥善处理一些复杂的突发情况。
4.组织能力、工作能力较强，在繁忙的高峰阶段，能妥善分流患者，积极抢救危重患者，维持好就诊秩序。
1.主动与患者家长联系，指明分流去向，减少患者家属的陌生感。
2.简要询问病史，观察病情，以确定其危险程度及是否为传染病，指导合理分流。
3.对生命垂危者，能立即给予必要的抢救措施，并护送到抢救室抢救。
4.维持好就诊秩序，向家属做必要的解释和宣传。
5.填写必要的记录卡。
根据掌握的基础理论知识，运用望、闻、问、触的基本技能，以及有关的资料，对病情作出初步的判断。
对患者进行概括性的全面观察，特别注意面色、神志状态、体位、生命体征如呼吸状况、颈动脉搏动等。
观察能否发音、哭声强度、有无呻吟或呼吸困难，如有可能将所获得的结果简要记录在分诊登记卡上，供抢救者参考。
通过简单询问，掌握病史要点，以判断疾病的性质与严重程度。
触四肢及躯干温度，触腹部及四肢肌肉紧张度，触脉搏及大血管搏动。
1.迅速查明病情，及时分流患者，是分诊的基本功能和目的。
2.迅速而准确地判断患者的危重程度，及时送往抢救室抢救。
3.经过分诊达到病情越紧急治疗措施越迅速、急诊急治的目的。
4.合理使用现有的医疗设施，使需要者能及时得到使用，不需要者亦避免浪费。
5.根据病情和需要，可先开出简单的化验单，以争取时间。
6.分流并隔离传染病患者，防止院内交叉感染。
为了使分诊护士不断提高业务水平，以适应复杂变化的分诊任务，必须不断地给予强化培训，以提高业务技能。
1.信息反馈，自我提高，可以根据分诊卡追踪结果，检查自己的分诊是否正确，从而提高认识。
2.定期举办有关讲座或组织培训班，以更新知识充实理论。
3.加强思想建设，充分认识到分诊的重要意义，培养主动思考，独立工作能力，加强医护间协调，互相依赖，取长补短，协作共事。
（胥志跃 赵祥文）
随着医学科学的发展，急诊医学已经成为一门独立的综合性医学学科。急诊医学的主要任务是评估、处理、治疗和预防不可预测的疾病和创伤，或对人为及环境伤害给予快速的内、外科治疗以及精神心理救助。急诊医学的工作核心是提高急危重症患者的救治成功率并努力改善其生存质量，因此应建立包括预防、院前急救和转运、院内急救（包括急诊救治和重症监护治疗）、康复在内的完善的急诊医疗服务体系（emergency medical service system，EMSS）。医院急诊科是EMSS的重要组成部分，也是院内急危重症救治的首诊场所。急诊科接诊的患者具有时间性强、疾病谱广、病情复杂、常涉及多系统、病情变化快、先进医疗技术集中和社会医疗服务系统属性等特点。院内急诊要求在最短的时间内抢救生命、稳定病情、减轻和/或解除患者痛苦，赢得宝贵时间为后续治疗提供支持和保障，这些要求体现在急诊预检分诊、紧急救治、诊断治疗、预防决策，以及教学和管理等方面。因此急诊科的综合水平在一定程度上反映了医院的综合实力，是医院的重要医疗保障。儿科疾病具有起病急、来势猛、变化快等特点，儿科急诊量大、病情重、病死率高，儿科急诊在就诊条件、抢救流程、技术措施等诸多方面与成人有所不同。本节将从儿科急诊科（室）建设进行阐述，在某些医院儿科急诊是综合急诊的一部分，这类急诊应考虑到儿科急诊对环境、医疗器械和医护人员技能等的特殊要求，以确保同时兼顾儿童和成人两个人群的需求。
儿科急诊的设置应当把握两大主要目标：即有利于缩短急诊检查和抢救距离半径，方便和引导患儿就诊。
儿科急诊应当设在医院内便于患儿迅速到达的区域，并邻近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门，同手术室、重症医学科等与急诊诊疗密切相关的科室实现连续、便利且畅通的转运，保证连贯医疗的可及性。儿科急诊的入口必须通畅，有醒目的路标和标识，患儿家长能迅速识别并到达，开车停靠方便，并设有无障碍通道，以便轮椅或平车出入。应与院前急救有效衔接，并设有救护车通道和专用停靠处，保障急诊绿色通道畅通。有条件的可分别设普通急诊患者、危重伤病患者和救护车出入通道。
急诊科可分为两个功能区，即医疗区和支持区，两者应合理布局。医疗区包括预检分诊处、诊室、治疗室、处置室、复苏室和/或抢救室、观察室、候诊区等，有条件的可设急诊手术室和急诊重症监护病房（室）；支持区包括挂号、收费、化验、药房等窗口，应执行抢救患儿优先原则。此外，急诊还应有其他辅助医疗区，包括办公室、值班室、更衣室、储物室、饮用水间、污物清洗室及厕所等，有条件的可设母婴室或哺乳室、教室等。
急诊预检分诊区域应在急诊科入口的显著位置，最好与挂号处毗邻。急诊区域应有醒目的就诊流程、分级标准、急救绿色通道标识、警示标识、导向标识和登记标识等。空间允许的情况下，可将候诊区分为红、黄、绿区，以实现不同病情患儿的分流。与儿科急诊依赖较强的医疗部门包括放射科和CT室、B超室、心电图室、化验检查室、急诊药房等，要尽量靠近或较方便，有条件者可在急诊独立设置。
抢救室应邻近急诊分诊台，设置相应数量的抢救床（每床净使用面积不少于12m 2 ），最好具备必要时能施行紧急外科处置的功能。急诊的诊室应通风透光，有洗手池。留观床位数量根据医院具体情况而定，每张床位净使用面积6m 2 ，床距不少于1m。急诊监护病房的每床净使用面积不少于15m 2 。
儿科急诊的建筑布局和设施应符合医院感染管理要求，并贯彻“以儿童和家庭为中心”（child and family-centered care，CFCC）的服务理念。
急诊科应配备合理充足的医疗设备、设施和药物。物品布局合理、标识清楚、有序存放、定期维护，并确保工作人员知晓，专人定期核查与更新。
医疗区域所需配备的一般器材包括：血压计、体温计、体重计、压舌板、叩诊锤、电筒、患者和液体加温装置、阅片灯箱或PACS计算机阅片系统；还应根据具体条件在相应区域配备急诊抢救床、抢救车、除颤器、洗胃装置、转运设备（如可移动转运床/暖箱、氧气、转运呼吸机、抢救车、抢救插管包、抢救药品等）。
不同区域配置的设备设施：
分诊台应配备电脑、电话、血压计、体温计、指脉氧仪等。如有条件，可配备多功能监护仪并通过信息系统直接提取数据协助病情分级并反映至医生工作站。
每个床单位应配备治疗带（包括中心供氧、吸痰、电源）、病床传呼系统、床上用品，视条件配置多功能监护仪、雾化设备、陪护椅。房内设流动水洗手装备，留观区域内设厕所、热水器，有条件可配中央监护系统等。没有中心配药的医院，留观区域应设治疗室，还可设专门的雾化室、操作处置室。留观区域还需配置儿科急救转运设备、复苏设备、急救车、除颤器等。
每床配备完善的功能设备带或吊塔（提供电、气、负压吸引等功能支持）、多功能监护仪、急救药品车及存放各种抢救设备的抢救柜、儿童复苏设备（面罩加压球囊以及各种尺寸的面罩、喉镜、气管插管等）、吸氧面罩/鼻导管、微量输液泵、建立静脉通路所需的器械（包括骨髓输液针）等；还应配备心电图机、除颤仪、呼吸机（有创和/或无创）、床旁快速检测设备（如血气、血糖、电解质、D-二聚体等，可与成人急诊室或医院中心实验室共享）等。还可根据情况配备B超机、床旁X线机、纤维支气管镜、血液净化装置、体外膜氧合器、洗胃机等。
急诊抢救药品和其他常用药品的配制视医院等级及急诊室功能而定。常用药品包括：①各种液体：注射用水、0.9%氯化钠、各种浓度的葡萄糖（5%、10%、50%）、5%葡萄糖氯化钠、10%/15%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁、5%碳酸氢钠、3%氯化钠等。②常用抢救药品：盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、毛花苷C、呋塞米（速尿）、咪达唑仑、地西泮（安定）、苯巴比妥钠（鲁米那）、地塞米松/甲强龙、纳洛酮、三磷酸腺苷、20%甘露醇等。急救药品应配备齐全、无过期，摆放位置固定，专人保管并核查。
其他还可备有铲式担架、骨折固定器材、心肺复苏流程图、常见危重症抢救流程图、常用评分工具（如疼痛评分、昏迷量表评分等）等。
急诊预检分诊是急诊就诊的首要环节，是指对急诊患儿进行快速充分评估、按照“急重优先”原则根据其危重程度进行优先顺序的分级和分流，有条件者可建立急诊预检分诊信息系统。预检分诊的目的在于准确识别急危重症患儿，确保患儿安全，限制非急诊患者就诊，提高急诊运行效率；分诊还可通过测算不同类别的患者数，帮助确定急诊的人力资源是否充足。
分诊工作执行急危重症优先就诊原则，准确快速分级分区，要求预检分诊护士经验丰富，充分评估、准确定级。因此，除了掌握基本急救护理专业知识外，尚应掌握多专科疾病的医疗护理知识，具备较全面的专业知识和技能、敏锐的观察力和判断力、较强的沟通协调能力及应变能力，原则上应为主管护师以上。
预检分诊的指标包括客观评估指标（生命体征、即时检验和检查结果，如心率、体温、呼吸、血压、氧合、血糖等）和人工评级指标（即患儿的症状和体征按疾病严重程度划分）。按照病情严重程度，将患者分为3区4级（表1-2），合理安排就诊。1级、2级患儿应进入红区立即进行支持、抢救，红区应配备急诊最大的优势资源（包括人力和物力）；3级患儿在黄区候诊，候诊时间不宜超过30分钟，如超过30分钟应重新评估分级；4级患儿在绿区进行候诊，等候时间较长，可建议其门诊就诊并定期巡视病情（图1-1，视频1-1）。
红区患者相对稳定后，转入专科病房或留观室，如留观过程中出现病情恶化或生命体征不稳定，立刻送入抢救室救治。急诊分诊应动态评估、及时发现候诊患儿的病情变化，如有条件可设置专门的巡回评估岗位。
不同级别患儿的响应时限不同，1级响应时限为即刻，2级为10分钟，3级为30分钟，4级为2～4小时。
表1-2 病情严重程度分级及响应程序和时间
图1-1 急诊分诊就诊流程
视频1-1 儿童急诊预检分诊
医院应建立急诊患儿优先住院制度和机制，保证急诊患儿能及时收入相应病房，从而确保急诊出口通畅。有呼吸功能衰竭需要呼吸支持、循环功能衰竭或多脏器功能障碍患儿直接收入ICU，需要进一步专科治疗的应收入专业病房治疗。1级和2级急诊患儿住院时应由急诊医护人员转运并完成床旁交接，转运过程中携带必要的抢救和监护设备。3级患儿则由专门工作人员护送至相应病房。
以下情况需要留观：①病情有潜在进展危险，但暂时无法住院的患儿；②暂时不能确诊，需等待诊断性检查结果者；③需要候床住院者；④需要留院进一步观察病情，但暂时无须住院者。患者在留观期间应有医护人员定期巡视，随时发现病情变化；完善相关检查和治疗，必要时请相关专业会诊，明确诊断和进一步治疗。医院应根据患者流量和专业特点设置留观床位，数量以医院床位数的2%～3%为宜。留观时间原则上不超过72小时，诊断明确需要住院者，应尽快收入相关病房；病情缓解可离院者，应给予离院指导或门诊随诊。
部分患儿经急诊医师评估后认为需转院（如传染病、专科疾病或转往上级医院等）时，应提供病情摘要、化验检查等重要资料复印件，原则上应与相关医院联系后由救护车转运。
病情稳定者，完成急诊检查、治疗及急诊病历后，转到专业门诊继续诊治。
急诊治疗后病情好转，经评估可在普通门诊随诊治疗者，可离院回家服药，门诊随诊。某些患儿病情并未稳定，存在病情恶化可能，而家长不服从医务人员安排要求离院时，医务人员一定要谨慎对待，进行详细必要的病情告知并请家长签字确认。
急诊患者的辅助检查要求快速，尽量争取在床旁进行，急诊床旁快速检测系统（point-of-care test，POCT）对急诊快速准确评估病情起着非常重要的作用。常用的POCT检测项目包括血气、血电解质、血糖、乳酸、异常血红蛋白、血常规、D-二聚体、心肌酶、肌钙蛋白、脑钠肽、降钙素原等。可根据患儿具体情况选取不同的检测项目组合，实现个体化检测，在急诊与检验科之间形成快速、高效的无缝连接，提高急诊的工作效率和质量。但急诊POCT项目必须有严格的质量管理体系，建立健全相关管理文件和操作的SOP文件，定期开展POCT室内和室间质控，对从事人员进行相关培训。有条件可配置床旁X线、超声、CT等检查设备等。
为了保障急诊患者的紧急诊疗服务，儿科急诊实施24小时接诊制。应当根据医院急诊的实际诊疗工作量配备充足且结构合理的医护人员，以保证诊疗工作的正常运行。儿科急诊医师必须取得《医师执业证书》并注册，二级医院或具备执业助理医师资格，其执业范围为儿科，方可执业。护士必须取得护士执业证书。由于儿科急诊患儿的病情相对复杂、进展快、病情重、工作量大，因此要求儿科急诊医师和护士接受过急诊培训、具备独立处理儿科常见急诊的基本能力、且具有3年以上临床工作经验才能独立值班。此外，1张抢救床至少应增加1名医师、1.5名护士，10张留观床至少应增加1名医师、2名护士。EICU的人员配备同PICU人员配备要求。还应配备适当数量的保洁人员、护理员、保安人员等，有条件的可配社会工作者。
儿科急诊科（室）负责人应具备副高级或以上职称，最好接受过急诊或ICU专业培训，负责本科的医疗、教学、科研、预防和行政管理工作。护士长应有急诊或ICU临床工作经验、具备主管护师或以上职称。护士长除负责本科护理人员的合理安排调度及质量管理工作外，应在主任的指导下，对护士进行专业培训。未建立独立急诊室者，儿科主任直接协调管理儿科急诊工作。
危重患儿抢救时，现场主持抢救工作应由高年资主治医师以上的儿科医师承担，包括负责患儿转运联系工作。如有条件，急诊科应有不同侧重专科的医生，可根据病情需要开展各种救治，在各专科的协助下开展更复杂的专科救治。
儿科急诊从业人员应持续维持儿科临床能力，故必须定期开展儿科急诊医学培训。在发达国家，相关培训体系很成熟，并有完整的教学课程，内容包括急诊分诊、疾病和创伤评估与管理、气道管理、血管通路的建立和维持、急诊监护、创伤急救、突发事件处置、生命支持培训课程（如儿科基本生命支持BLS和儿科高级生命支持PALS，新生儿窒息复苏NRP、儿童创伤生命支持PTLS等）、儿童危重症基础培训课程（PFCCS）、仿真模拟演练、团队训练与有效沟通等，有助于儿科急诊医师获得相关核心临床知识。我国儿科急诊的专业培训正在不断完善的过程中。
急诊医师应具备独立处理常见急症的基本能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、心电复律/除颤、各种穿刺（如深静脉穿刺、动脉穿刺、胸腔穿刺、骨髓腔穿刺、腰椎穿刺、腹腔穿刺等）、导尿、洗胃等基本技能，熟练使用呼吸机、输液泵、多种生理监护仪、POCT技术（如血气、血糖等）和结果分析等；能熟练操作心电图机并判断严重心律失常，如室颤、宽窄QRS心动过速、房室传导阻滞、严重的心动过缓等；熟悉儿科常见急症的诊治方法，如高热、抽搐、脱水、呼吸困难、休克、急性中毒、急腹症、消化道出血、常见新生儿疾病等；能独立抢救各种危重症，如昏迷、各种原因的休克、呼吸衰竭、心功能衰竭等；掌握创伤的初步诊断和处理原则；对暂未明确诊断的急危重症能给予适当的抢救治疗，尽力维持生命体征稳定；掌握与家长的沟通技巧，得到家长的理解和配合；掌握评估和处理患儿时，需考虑到法律、政策因素。
应加强对急诊护士的规范化培训。急诊护士应掌握急危重症患儿的急救护理技能、常用急救操作技术、急诊护理工作内涵和流程、预检分诊、提供有效初始干预的技能等。危重症患者急救护理技能、监护技术及急救护理操作技术包括：氧疗、正确使用复苏气囊、心肺复苏、无创呼吸支持、开放静脉、雾化吸痰等；创伤患者的急救护理；急诊各种抢救设备、物品及药品的准备与管理。急诊科护士还应熟悉医院感染预防与控制原则；了解急诊患儿及家长心理护理要点及沟通技巧；掌握突发事件和群体伤的处置流程等。
急诊医护人员应定期接受急救技能和医学知识的再培训，再培训间隔时间原则上不超过2年。可指定专人负责制订、管理教学与培训计划，注意教学方式和时间安排，尽量灵活机动，既最大限度地提高出勤率，又保证急诊工作的正常运行。小组报告、基于案例的小组讨论、模拟技能培训等方式可增强培训效果，但根据急诊的工作特点，也可采用电子化教学、微信平台等多种形式。每3个月或更频繁地开展复苏技能培训。定期开展情绪和行为管理技能的培训，发展科室文化，加强人文管理。团队合作是一项需要特别关注的技能，有助于提高相互间的信任和工作效率。模拟教学（simulation teaching）以模拟人作为患者，在设定的临床情境下，以团队方式练习，模拟方式逼真，具有一定的实战性；模拟培训可提高学员的团队协作能力和领导能力，还可通过角色转换，把握不同角色的培训侧重点。可让临床经验丰富并具备一定授课技巧的医生从事教学工作。此外，在日常工作中，上级医师对下级医师的监督和指导也是一种不可忽视的培训方式。
三级儿童专科医院急诊科为医院一级临床科室，由医院直接管理；三级综合医院儿科急诊室则由儿科管理，系儿科主任负责制范畴，可由高级职称医师作为负责人专项管理；二级医院可委派中级职称的医师作负责人。应按等级医院评审标准建立急诊质量评价指标体系，定期分析评价，寻找原因并整改，做好急诊医疗质量持续改进。
急诊科应建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。主要规章制度包括：
建立分诊流程和原则，根据评估结果进行分级管理，及时救治危重症患儿，有效分流非危重患儿。
不得以任何理由拒绝或推诿急诊患儿的救治。
制定儿童急性多发伤、重要脏器急性功能不全等重点病种的抢救流程，明确规定救治时限，急诊服务体系中涉及的相关部门（包括急诊科、各专业科室、手术室、各医技检查科室、药剂科、挂号收费、保卫处等）必须责任明确，各司其职，本着先救治、后付费原则，确保患儿获得连贯、及时有效的救治。
在规定时间内医护配合开展急救诊疗工作，确保急诊救治及时。
应明确规定急重症患者的会诊时限，保证相关专业人员及时参加急诊抢救和会诊。急会诊时，会诊医师须在申请发出后10分钟内到场；如需要，二线咨询班医生应20分钟内到达急诊现场。
包括转科和转院制度，应做好转诊前科室间和医院间的联系工作，以及患者情况的交接工作。
在规定时限内讨论急诊死亡病例，提高医疗质量。
内容同前，定期培训、复训并考核。
专人严格管理并维护，使仪器设备处于良好的备用状态。
急诊病例书写应简明扼要、重点突出，特别强调时间记录和时限性；就诊时间记录应精确到分钟，随时完成抢救记录，如未及时完成，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。各项化验结果都要保存完整附于病历之后。各项处置均应详细记录，特别是起止时间。诊疗活动中应书面下达医嘱，紧急抢救可口头下达临时医嘱，护士须完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记。留观病历应根据病情，及时记录，包括病情、处理与治疗反应，以及患儿最终去向。
采用严格制度规范医务人员行为，随时告知病情变化，强调各种有创操作的家属告知制度并签字，对无监护人且需紧急抢救的患者，应在医政部门的指导下、依据国家相关政策法规，完成相关授权，保证其合法性。
急诊科工作内容繁多，可能涉及传染病、各种突发事件等公共卫生和社会问题，须及时上报，为有关部门掌握情况及制定决策提供信息。常涉及内容包括：①突发事件致群死群伤，或敏感时间、敏感地区、敏感事件致伤者；②特殊身份患者；③涉及法律问题或发生重大医患纠纷的患者；④难以决断是否转院的患者；⑤涉及多科室诊治、需院方协调的患者；⑥特殊传染病及可疑死亡者等。
急诊科（室）应制定危重患儿抢救流程（心肺复苏、休克、中毒、多发创伤、惊厥持续状态、呼吸衰竭、颅内高压、哮喘重度发作等）；制定应对各类突发事件的应急预案，明确标准操作程序，编制成册，方便查阅和培训。医院应定期组织开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和能力。如遇重大抢救，特别是儿童突发公共卫生事件或群体灾害事件，应按规定和流程及时上报，医院尽快启动相应处置程序。每年开展应急演练1～2次。
急救设备、药品、器材应齐全，做到定品种、定数量、定位置。建立急诊药物不良反应监测制度，登记、上报和及时处理药物不良反应。麻醉、剧毒药品严格按照国家有关规定管理。强调专人负责管理仪器设备，定时检查、定时维护、定时充电，用后及时检查、随时补充，重要仪器随时处于备用状态。
应成立由科主任、护士长领导的急诊质量控制小组，负责医疗质量和安全管理，包括检查病历和处方的合理性，组织疑难病例和死亡病例讨论，及时发现高风险病例，检查并规范危急值处理流程，定期讨论医疗事故、差错及隐患，制定整改措施并定期反馈；制定各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程和诊疗流程，及时更新和培训；建议实行医护联合交接班制度；急诊室负责医师每日应对留观患者查房，追踪急诊收住院的患儿，了解其最终诊断与治疗结果，组织讨论误诊、漏诊病例，吸取教训；规范辅助检查、诊断和治疗，合理用药，减少输液，按照儿科指南指导抗生素应用，实行抗生素分级管理。
加强患儿身份识别，诊疗过程中严格执行查对制度。对传染病、药物过敏等特殊患儿做好识别标志（腕带、床头卡）。积极防范患儿跌倒、坠床等意外事件。
遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规要求划分出隔离区域，并配备隔离抢救设备，隔离救治重症传染病和特殊感染患者。严格执行手卫生，落实医院感染控制的各项要求。
应加强和完善急诊信息化建设和管理，运用信息化手段和质量管理工具开展质量管理工作，为医疗、护理、感染控制、医政、科研、医技、保卫等部门及时提供信息，完成卫生行政部门和院前急救信息系统的对接，使急诊工作更为高效、有序，实现精细化管理。
随着社会进步、经济发展、医学科学进展，以及人们对健康要求的不断提高，急诊医学越来越受到国家和社会的重视，同时对急诊科的管理和人员素质提出更高的要求。尽管我国儿童急诊学科的水平与国外相比还有一定差距，但只要我们找准差距、更新观念，朝着正确的方向努力，我国儿童急诊医学一定会得到迅速发展。
（王 荃 周 涛 钱素云）
作为一个相对新兴的专业，儿科重症医学具有自身的学科理论，是一门拥有自己的临床实践基地、人员培训计划和科学研究手段的专业学科。近年来，对儿童医院设立加强重症监护治疗病房（intensive care unit，ICU）的重要性已引起普遍重视，一些儿科床位较多的综合医院也相继成立了规模不一的重症监护病房。其目的在于集中管理危重患儿，对其进行密切观察与积极器官功能支持治疗。先进的医疗设备、严密的监测手段及合理的医护配置，是降低危重患儿病死率及伤残率的重要前提。
1.医疗工作由训练有素的专职医护人员承担，职责分明，抢救技能熟练，因而有独立救治的应急能力。
2.配备有各种先进监护装置，可对患儿生命体征、脑功能等进行持续的系统性观察，利于及时发现病情变化，采取相应治疗措施防止病情突然恶化，并观察治疗效果，评估预后。
3.集中使用精密医疗仪器，避免重复购置，并可提高使用率、充分发挥其经济效益，又便于维修、保管，从而延长仪器有效使用时间。
4.作为教学基地，为医护人员提供临床实践的机会与条件，利于培养人才，提高对急危重症患儿的早期识别能力和救治水平。
5.儿科ICU也为专业医生开展临床与基础研究提供科研基地。
儿科ICU目前主要有以下几类：
收治从出生到生后28天的危重新生儿，尤其是早产儿。
收治出生29天以上的儿童，上限年龄各家医院标准不一，从14～18岁不等，为收治各类疾病患儿的综合性儿童ICU，包括手术前后患儿；部分医院的PICU兼有心脏ICU（CCU）功能，即收治先天性心脏病术后监护患者。
与成人CCU主要收治心肌梗死等后天性心脏病不同，儿童CCU主要收治先天性心脏病术后监护患者。
部分医院还有急诊ICU（EICU）及儿童外科ICU（SICU）。
不同医院由于自身定位和规模不同，其ICU种类和规模也有很大差异，如妇幼医院可能仅有NICU，大型综合儿童专科医院可有数个服务于不同专业的ICU。
ICU床位数应根据医院的等级和实际收治患儿的需要确定，一般占全院总床位数的5%～10%以上；国外发达国家儿童专科医院的ICU床位数一般占全院总床位数的10%以上，个别医院甚至达40%左右。儿科疾病有明显季节性，来诊患儿数量波动较大，危重患儿数目更难预测，须保留一定数量的空床以备随时使用，故床位使用率以80%～85%为宜。使用率超过85%则表明ICU的床位数不能满足临床需要，应考虑扩大规模。
ICU中均为危重患儿，须进行连续观察，加上治疗复杂，所需人力、物力远较一般专业病房多。足够的人员编制对维持ICU正常高效运转至关重要。《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》和《中国儿童重症监护病房分级建设与管理的建议》均规定，ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为（0.8～1）：1以上，而ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为（2.5～3）：1以上。有条件的医院应在ICU团队中配备呼吸治疗师、临床药师、营养师等医疗辅助人员。
危重患者病情复杂，ICU的值班医师必须有极强的责任心去照顾患儿及整个病房的事务，在抢救危重患者时需表现出持续的高效率。有人说：“ICU医生的工作与实施一个高风险手术同样重要”。30多年前，国外儿科ICU的医师多由麻醉师兼任，我国则多为儿内科医师担任，他们以下述方式进行工作。
要求其具有广泛而扎实的儿科基础知识和一定的临床工作经验，并经专业培训能独立处理各种危急重症。掌握气管插管、胸腔闭式引流，经皮穿刺放置动、静脉导管、脑室穿刺、腹膜透析、血液净化及电除颤等专业技术，能熟练掌握心肺复苏术，并使用呼吸机及各种监护仪，同时能正确分析心电图、血气及影像学等检查结果。自医学院毕业后至少需经3～5年培养，方能成为较理想的ICU专业医师。
ICU的专业主任、副主任及主治医师负责全院住院医师的轮训工作，使他们通过临床实践学习重症专业知识，通过培训提高其处理危重患者能力，轮训时间一般为3～6个月。
进入ICU的护士除需具备护理专业知识外，还需进行专业培训1～2年方能胜任工作。因为她们24小时观察护理患儿，必须要熟悉并能操作许多精密监护仪器，并在医生不在场时能够做出紧急判断和应对处理。
国外ICU常有呼吸治疗师协助工作，承担气管插管、辅助咳嗽、震颤排痰、体位引流、吸痰等工作，有时还负责呼吸机的调节。由于对呼吸生理与人工通气原理研究较深入，对患儿的呼吸道管理更为细致、合理、专业化。
危重患儿的救治需要一个多学科、综合性、跨专业的医疗小组。国外ICU团队包括医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、医院管理者、社会工作者和其他医疗专家，团队中的每一个人都致力于改善患者的预后，提高监护效率，以及控制费用。患者父母也是治疗团队的一部分。因此，要关注重症医学实践涉及的方方面面，使患儿、家庭及医疗小组均处于一种和谐和富有同情心的医疗环境中。我国目前仅少数医院的儿科ICU配备有呼吸治疗师、临床药师、营养师等，团队建设正处于快速发展和逐步完善阶段。
科学管理是ICU正常高效运转的重要保证。发达国家儿科ICU目前已渐趋成熟，形成了一整套常规和制度，包括儿科ICU的架构和配置，人员组成，出、入院标准，危重程度评估，监护等级和抢救治疗方案等。
2006年，中华医学会重症医学分会制定了《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》，对ICU的病房建设标准、设备、人员配备、医疗管理等给予了明文规定，对规范化管理起到很大推动作用。2016年中国医师协会儿童重症医师分会联合中华医学会儿科分会急救学组及中华医学会急诊医学分会儿科学组，共同制定了《中国儿童重症监护病房分级建设与管理的建议》，进一步细化了PICU的分级建设与管理标准。近年国内儿科ICU的日常运作日益规范化、制度化，例如，岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、观察记录制度、合理用药制度、会诊制度及不良事件监控上报制度等均在不断完善中。
为便于观察，标准监护病房通常安装大玻璃门窗，面对医护中心站。清洁区、污染区需截然分开。应设有充足的辅助用房，包括化验室、机器房、消毒间、杂用间、办公室、医护值班室等。室温于24℃±1℃为宜，尽量装配空气调节剂净化系统；湿度保持40%～50%。非层流房间需经常通风换气。每个ICU最少需配备1个面积18～25m 2 的房间，通常还需配备负压隔离病房1～2间。鼓励在人力资源充足的条件下，多设计单间或分隔式病房。
目前我国的ICU部分由旧建筑改建而成，难以达到上述标准，但应保证以下基本要求。
1.监护病房（室）应置于方便患者转运、检查和治疗的区域，靠近急诊室、化验室、血库、放射科或手术室，以利运送患者及急救用品，在横向无法实现“接近”时，应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。
2.监护病床附加设备较多，为保证抢救工作顺利进行，需在周围留有一定空间。PICU每张病床的占地面积应为15～18m 2 。辅助用房面积与病房面积之比应达到1.5∶1以上。
3.将所有病床集中在一起的大监护病房所需工作人员相对较少，又便于观察，但易引起交叉感染。而每室1～2张床的小监护病房往往所费人力、物力较多。因此，以大病室与隔离间并存为宜。病室内任何床位均应距中心站较近，既便于观察护理，又使患儿有安全感。病室中要有药品柜与急救治疗车。
4.监护病房用电量大，机器运转不能中断，故须两路供电。医疗用电和生活照明用电线路最好分开，还需配备高压电源，以备特殊仪器之需，如床旁拍片。此外应安装地线，确保安全。室内照明既要保证治疗检查，又要使患儿舒适，不觉耀眼，因此灯光强度最好可以调节或配有夜灯。
5.为便于消毒清扫，室内应尽量减少非移动性设施。仪器支架或输液杆等可安装在监护吊塔上，或使用轨道式输液架，以减少占地面积。病床、床头柜及物品柜等均以可移动式为佳。
6.在病区内设置图书柜，存放医疗与监护仪器说明书及常用医学书刊，以备随时查阅。
监护病房的床位分为两类：一类为监护病床；另一类为过渡监护治疗病房或观察病床。每张监护病床应配备完善的功能架（吊塔）或治疗带，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持。同时每张监护病床须装配电源插座12个以上。仪器的电插头上要用标签注明名称，以免混淆。氧气、压缩空气接口和负压吸引接口各2个以上。其气源压力应达5kg，并安装减压表，以保证呼吸机正常运转。负压吸引接头应备压力调节阀，以保证不同的使用要求（如术后减压、吸痰等）。还要配有一定设备，如床旁监护仪，可监测心率、血压、体温、呼吸等生命体征，并有心电示波与报警装置；还应备有复苏器、脉搏氧饱和度监测仪、呼吸机及输液泵。观察床用于收治停用呼吸机不久的危重患儿、需要长期机械通气但病情相对稳定的患儿以及病情不稳定的患儿，以防病情发生变化时可随时施行急救。待患儿病情稳定后，再转至普通病房或专业病区，以达到既合理使用监护病房又可提高医院经济效益的目的。
监护病房内尚需准备部分共用监护治疗仪器，如经皮二氧化碳测定仪、微量血糖与微量胆红素测定仪、床旁X线机、心电图机、手提式B超、除颤器、光疗仪、血液净化机、体外膜氧合、脑电和脑血流监测设备等。尽可能在监护病房设立小型化验室，装备血气分析仪、渗透压仪及微量电解质测定仪。无中心配液室的单位，ICU应设置配制静脉营养液的洁净台等。
ICU的患儿多由急诊室直接收入；也接收基层医院、手术室与专业病房的转诊患儿。其收治病种不宜作硬性规定，视不同医院业务性质，各专业技术力量强弱，监护床位数等而定。一般下列疾病为收入ICU的指征：心肺复苏后、呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭、休克、严重心力衰竭、急性心脏填塞、心律不齐、高血压危象、急性颅压增高综合征、脑疝、哮喘持续状态、癫痫持续状态、极低体重儿、新生儿严重呼吸暂停综合征、重症水电解质紊乱、糖尿病酸中毒、急性肾损伤、大出血、大手术后、意外事故、中毒，以及其他需人工通气与全静脉营养者。有隔离条件时，也可收治危重传染病患者。某些医院以危重病例评分为收住ICU的指征，尚待积累经验。
慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获益的患者，一般不是ICU的收治范围。
1.进入病区时应换鞋、洗手、更衣。
2.认真执行消毒隔离制度，接触患者前后，特别是吸痰前后应用流动水洗手，进行治疗操作时需戴口罩。传染病、耐药菌感染者需隔离治疗，免疫功能低下者最好隔离治疗以减少院内感染。
3.注意保护性医疗与心理治疗。避免不良刺激（如其他患儿抽搐、死亡）增加患儿精神负担。
4.加强与急诊室及其他专业病房的联系，做到插管患儿专人护送。
5.与手术室或麻醉复苏室密切配合，共同完成术后患儿管理。综合医院儿科监护室的医师还应与产科加强联系，必要时儿科医师应进入产房，协助新生儿复苏。
6.用于监护及治疗的仪器由专人管理，包括建立卡片，定期消毒，检查仪器功能与保养维修。保证各类医疗设备处于随时可使用状态。
7.定期对医护人员进行再培训，学习应有针对性，以不断提高专业水平。
国内儿科ICU团队主要由医生和护士组成，其他如专职呼吸治疗师、社会工作者、药剂师和营养师等多数医院缺乏，他们的工作分别由医生和护士承担，增加了医生和护士的工作强度和工作量，因而不同程度影响了专业发展。据2014年初步统计，我国儿科ICU床位数与医生比约为1∶0.45，床位与护士比是1∶1.33，表明ICU医护人员数量明显不足。工作人员长期处于紧张状态，精神压力大，体力消耗多，难免产生厌倦情绪。
ICU具有“养兵千日用兵一时”的特点，是医院各专业发展重要的支持系统，不应过分强调床位使用率。有资料显示：国内ICU患儿来源欠合理，29.8%来自普通门诊。如何进一步提高危重患儿收治率，提高仪器使用率，积极发挥ICU人员与技术的优势，提高危重患儿治疗成功率是摆在我们面前的课题。
目前国内儿科ICU与其他科室的协作制度尚不健全，缺乏相应的规章制度。不同专业的联合查房、定期会诊制度等在国内多数医院尚未完全形成常规。
儿科ICU医生应认识到危重儿的救治需要采集两方面“平行”的信息：一是疾病本身的信息，包括症状、体征、各项检查以及临床治疗；二是与患病相关的信息，包括患者及其家属担心的各种问题、他们的期望、感受及想法，这些都会因人而异、各个家庭也不尽相同。ICU医生的工作是为患者带来福祉，但另一方面，医生为了挽救生命采取的医疗手段越积极，患者受的痛苦可能就越大。医生经常要思考在多大程度上需要运用积极的治疗手段。
在许多儿科ICU中，接诊患者的种族趋向多样化，医生也敏感地认识到理解和尊重个体文化差异的重要性。刻板地遵从一种文化理念是对个体差异的漠视。认识到个体精神、信仰、文化以及家庭价值观念对疾病、康复以及终末护理的影响才能使医疗工作逐渐转化为以患者及家庭为中心的模式。
（钱素云）
小儿急诊的特点是起病急、变化快、病死率高，如抢救及时，可使转危为安，而儿科重症监护病房是最理想的抢救场所。但重症监护病房的构建需要有较集中的现代化仪器设备和较高尖的医疗技术力量，并有充足的人力保障与物资供应才能正常的运转，并发挥社会效益与经济效益。
随着医务人员与世界各国同行日益增多的学术交流和出国深造，人们使用高尖设备与成熟的技术抢救危重症的意识提高，当今我国三级以上的大医院均已设有重症监护病房，并逐步向县级医院普及，“县级以下的乡镇级基层医院是否也可建立重症监护病房，建立后医护人员急救与重症处理技能能否不断提高并推动医院更快发展”，这个问题是本节重点探讨的内容。
我国地域辽阔，人口众多，地区之间经济发展尚不平衡，不可能要求所有的基层医院都建立或不建立重症监护病房，应根据当地的需要、经济条件、技术力量而定。重症监护病房是需要高级仪器设备配套的病房，如呼吸机、监护仪等，都是价值昂贵的医疗器械，投入要大，需有一定的经济基础，一般基层医院经济难以承受。重症监护病房又是高风险、高难度、高技术水平的单位，工作劳累，思想压力大，如没有坚定的思想信念，即使建成了也很难坚持下去。在条件不成熟的情况下，勉强建起重症监护病房，可造成卫生资源浪费，加重医院的负担，既无社会效益，也无经济效益可言，故必须根据当地的需要，结合经济条件全面分析最后决断。如1958年建院的现广东东莞市第八人民医院（原广东医学院附属石龙博爱医院）、广东医科大学附属东莞儿童医院（原广东医学院附属石龙博爱医院），位于珠江三角洲，广州与深圳之间，至1990年仍是一所人才短缺、医务人员最高技术职称是主治医师，而且全院员工不足300人、设病床180张、技术与设备都较为落后的乡镇级医院，但该地区经济发达，城市化进程发展迅速。人口密集，交通便利，众多外商外籍投资人士、高端技术人才和家属长期居住这里，他们对工作与居住地的医疗保障能力要求很高，而且该市外来务工人员超过当地人口数倍，急诊急救及重症感染等疾病时有发生，急需优质而完善的急救设施，该院根据客观需要抓住机遇、力创条件、争取各方支持，于1990年2月以温箱二台、国产婴儿人工呼吸机、CPAP呼吸器各一台、无创性血氧饱和度监测仪、电脑输液泵各一台等设备，率先在我国乡镇级医院建立起重症监护病房，并逐步发展提高，还壮大了医院规模，建成了近90000m 2 建筑面积、设有600张病床的全省首间地级市儿童医院，目前已投入使用。现在全院员工近1500人，高级专业技术职称人才203人，其中正高级65人，副高级136人，拥有硕士研究生以上学历126人，硕士、博士生导师24人；医院设有两间综合医院、骨科医院和儿童医院等四个院区，同时设立了市儿科研究所，全院总病床达1424张。最近医院已从乡镇级医院升格为地级市的市直属医院，医务人员技术水平有了根本性的提高，医疗仪器设备的配置接近大城市三级医院的水平。近30年以来所积累的把医院做精、做强、再做大的宝贵经验与体会，可供国内相关医院借鉴。
1.要有坚定的信念和对专业技术知识刻苦钻研、精益求精的精神及视患儿为亲人的爱心。抢救危重病例是一项高风险的专业，工作劳累，思想压力大，困难多，为了抢救患儿常常夜以继日的不顾休息连续工作。因此，从事急救工作的人员必须要有坚定的信心和事业心及执着的追求。要有克服困难的毅力和不怕牺牲的勇气，无私地全力以赴为抢救患儿生命而竭尽全力。
2.要循序渐进，先易后难，逐步发展到能承担各种危重症的抢救。如首先建立的是新生儿重症监护病房，早期收治的病例也只限于新生儿窒息、早产婴儿等，随着抢救工作经验的积累，诊疗技术水平的不断提高，对近700g的超低出生体重儿和颅脑出血、肺出血、NRDS等高危新生儿的抢救效果满意，逐步将成功率提高到90%以上，解决了当地的实际问题，取得良好的效果，获得社会的信赖，也建立了自己的信心。过去类似的病例都是转往百里外的广州大医院，不仅增加了家属的不便和经济负担，也增加了转运途中的风险，现在能就地抢救，并有较高的成功率，自然受到各界的欢迎，也鼓舞了自己的勇气，业务量逐渐扩大，抢救的病种也成倍地增加，既发挥了理想的社会效益，也推动着医院的高速发展，更使医务人员在实践中锻炼提高。
3.群众拥护和领导支持是事业成败的关键，是壮大发展的保证。广东医科大学附属东莞儿童医院重症医学科，从建立NICU起步，积累抢救危重新生儿的经验，抓紧机遇不久又建立了PICU，由于一开始建立重症监护病房就从社会发展需要和群众的迫切需求出发，很快打下了坚实的社会基础。同时又得到全国众多著名儿科专家的悉心指导及帮助，还有各级领导的支持和关心，使救治范围不断扩大，从只救治新生儿危重症，发展到能救治不同年龄组的多种危重症，医疗设备不断更新增添，如先后购置了CT、磁共振成像系统（MRI）、数字减影血管造影系统（DSA）、婴儿转运暖箱、四维彩超、多种型号人工呼吸机等。现在NICU设床60张、PICU设床38张、ICU（成人）设床29张，重症医学科已成为设备完善、功能齐全、技术全面的急救中心，并配有庞大的急救车队，还建有国际标准的急救直升机停机坪，随时应诊负责转运。目前医院不但承担本地重症患儿的抢救任务，还承接周边区、镇、县、市的重症患儿的转运与治疗工作。小儿急救专业已成为该院突出的重点专业，NICU成为广东省新生儿护理抢救分中心、市医学临床重点专科、市危重新生儿救治中心、市新生儿专科护士培训基地，NICU不断地向高层次高水平发展，带动了整个重症医学科的发展，而且还带动了医院的骨科医院更快地发展，骨科医院院区从原来的30余张骨科病床，发展到现有300多张病床，还配有ICU，设床位8张；医院产科技术水平也是不断提高，年接生近5000人，产妇会阴侧剪率及剖宫产率大大低于全国平均水平，受到国内及香港同行的高度赞扬。医院还设立了市儿科研究所，开展系列临床科研工作，医务人员发表了一篇又一篇的医学学术论文，不少文章被SCI收录。医院已创建为普通高等医学院校教学医院、广东医科大学的附属医院、中山大学博士后创新实践基地，成为国内多所研究所的合作伙伴，医院朝着集团式医疗单位方向发展，以更高水平服务于儿童、服务于大众的身体健康。
1.基层医院开展危重症抢救工作，必须有大医院作为技术后盾，遇到技术难题时能及时协助解决。为保障危重患儿的医疗安全，及时解决抢救中遇到的难题。该院与广州市儿童医院等大医院建立了密切的协作关系，在危重症的抢救中遇到的疑难问题可随时得到技术力量雄厚的大医院的支持与帮助，采用的方式是电话会诊，前往请教，或请高年资专家亲自前来协助抢救，这些措施保障了抢救的医疗安全，使家属放心，也缓解了当地医师的思想压力，坚定了抢救的信心，并从中提高了业务水平和独立抢救的工作能力。
2.请进来，走出去，以多种方式培养和提高业务骨干技术水平。业务骨干是抢救工作中的重要力量，他们的业务水平决定着抢救的成功率，为此医院不惜代价派出一批批骨干先后到全国多所著名大医院进修学习，近年还选派出多名业务技术骨干到美国、加拿大等国家的医院访问或研修，以提高其抢救技能与充实理论知识。并聘请了国内知名专家定期前来查房会诊和讲学，结合实践分析讨论，甚至聘请急救专家常驻医院，言传身教，帮助提高。
3.积极参加学术活动。由学会或学术团体举办的全国性或地区性学术活动，能反映当前国内外对该问题研究的新进展，对指导急救工作有一定的意义。该院坚持邀请国内外医学专家来院举行大型的学术活动，并坚持派员参加国内甚至境外、国外多种形式的学术会议，及时了解到当前新的动向，也结识了国内境外各地的急救专业同仁以及多个专业的众多专家、教授，因此可以直接交流，经验彼此借鉴。并及时得到他们的帮助，同时也扩大了自己在国内境外的影响力。
（刘绍基）
院前急救是急诊医疗体系的重要组成部分。院前急救包括现场抢救和患者的转运，是急救医疗三环节（现场-途中-医院）中的两个重要环节。为发展急救医疗事业，保证急救医疗工作的顺利进行，做到迅速、及时、准确地抢救急危重伤病员，维护人民生命安全，各级卫生行政部门对急救医疗工作要实施监督、加强管理。近年来，发达国家的院前急救工作发展很快。除了社会急救知识的普及，院前专业急救队伍与警察、消防系统一体化，能保证急救人员在数分钟内赶到现场进行全面的心肺复苏抢救及其他现场抢救措施，并在转运中始终保持不间断的治疗。有些国家已将地面与空中救护合为一体。我国目前院前急救工作还比较落后，各地区发展不平衡，进一步推动我国城乡的院前急救工作是一项重要的任务。
指现场复苏及其他现场抢救措施。现场第一施救者应当由发现者承担（第一目击者）。第一目击者可能是行人、家庭成员、老师、同学、警察和司机等。一边施救一边通知急救中心、急救站、附近医疗单位。第一批专业急救人员应在数分钟内赶到现场，并代替非专业人员继续进行抢救。包括胸外心脏按压、吸氧、用复苏器人工呼吸、气管插管、心脏除颤、止血等。第一批专业急救人员初步抢救工作完成后，可将患儿抬到救护车内继续抢救和开始转运。整个过程可随时和急救中心通讯联系，取得指导和帮助。有必要时可请第二批人员增援。
转运不是简单的运输，而是在继续进行高水平抢救的同时，向最适于救治此患儿的医疗单位运送。在救护车内要继续进行人工呼吸、胸外心脏按压（可用机械按压）、输液、气管分泌物的吸引、并进行生命体征的监护。车中的通讯设备可直接和急救中心联系。空中救援飞机也应在一定地区应用。
建立院前急救的组织系统和组织机构，县（市）以上地区要建立急救医疗指挥中心，负责统一指挥本地区的急救医疗工作。要实行三级急救体制，按各医疗机构的急救医疗能力划分为三个等级，组成本地区的急救医疗网。
院前急救要求急救专业人员抢救医疗设备器材及时到达病员发病现场，以赢得抢救时间，因而院前急救网点布局要合理、相互之间要有机联系和配合。急救网点的急救半径应根据社区人口密度、区域规划、地理环境、医疗机构分布情况而划定，尽量缩短急救半径，便于及时到达救护现场。结合我国国情，急救网点半径以5km为宜，便于急救车在5～8分钟以内到达现场。
通讯是院前急救的重要环节之一。建立健全灵敏的通讯网络是提高急救应急能力的基础。各城市应装备急救电话（120电话）。各地急救中心和急救站实现有线通讯和无线通讯网，使各级城市的区域性急救通讯网络化，急救指挥中心、急救站、救护车、各医院急诊科之间都能随时联系。
突发灾害事故发生后，要具备对众多危重伤员现场抢救、转送到各有关医院的协调能力，各级城市应建立有效的急救体系，在统一指挥下协同工作。平时要进行模拟演习，不断改进和协调各部门的工作，做到常备不懈。
要配备性能良好、设备齐全的救护车。急救车上所配备的急救医疗设备、器械及药品，一定要适应院前急救和途中急救的需要。所配物资要轻便实用、携带方便、性能良好，以保证伤病员在发病现场和途中安全运送到医院。救护车中应有氧气、负压吸引装置、输液装置、复苏器、除颤器、监护装置、呼吸机、活动病床、活动输液架及其他各种医疗器械。如各种注射器、缝合包、胸穿包、无菌手套、血压计、听诊器、止血带、镊子、止血钳、压舌板、气导（咽导管）、气管插管导管（各型号）、喉镜、插管钳、导尿管、胶带、敷料箱、敷料剪、夹板、手电筒、砂轮片、开口器、拉舌钳、简易产包（含消毒手套）及各种抢救药物。运送新生儿和早产儿应备有暖箱。
目前，院前急救的运输工具以救护车为主，但在沿海地区、边远地区、林区、牧区以及有条件的城市，应根据需要发展急救直升机或快艇。在情况紧急时，急救部门应向具有以上快速运输工具的单位和部队提出急救援助要求时，单位和部队要积极予以支援。各级人民政府在急救医疗特殊需要时，有权调用本地区各部门和个体运输工具，执行临时性急救运送任务。各级卫生行政部门要制定急救运输的使用管理制度和应急方案。
急救中心及急救站的专业院前急救人员要受到良好的训练。掌握全面的急救知识，能熟练进行心肺复苏及各种穿刺技术，并有良好的职业道德和责任心。每辆救护车上随车救护人员应达到2名以上。
各级行政卫生部门应根据本地区实际情况，因地制宜地将城乡急救医疗事业纳入社会发展规划，并组织卫生、公安、交通、通讯等部门，各尽其责，共同协作，把急诊急救医疗事业做好。各级卫生行政部门，要有一名领导分管这项工作，定期研究、督促和检查。
社会普及急救知识极为重要。地方政府主管卫生行政部门和各级医疗机构应广泛利用广播、电视、电台、报纸等宣传手段，在群众中普及急救知识。中学也要设立有关课程。卫生医疗单位的所有工作人员、红十字会员、公安、港口、机场及其他交通部门的工作人员都要参加心肺复苏训练班的学习，广大群众应掌握现场急救基本知识和急救技术操作，如徒手心肺复苏、骨折固定、止血、包扎、搬运和常见急伤的简单处理办法。一旦发现急危重患者或在意外灾害事故时，在专业队伍尚未到达现场之前，能正确、及时地进行自救、互救。总之，通过普及急救知识，提高全社会的急救意识和能力。
目前，我国大部分省市的转运模式是一种旧模式，即120系统，基层医院上送，家属自行转送。而新的更有效有利于抢救危重患者的转送系统应该由高级医疗单位组建转运系统，主动把“流动的ICU”送到危重患儿身边，有组织有计划地把基层医院与其联系起来。转送过程中可以远程指导、就地协同抢救，病情稳定后专业人员转运返程。返回后经绿色通道紧急入院入PICU。入院诊断治疗后将信息反馈当地医院。这样使危重患儿及早、全程得到专业的诊疗和护理。
例如，我国广东省以省妇幼保健院为中心建立了广东省全省危重新生儿的转运系统和网络，全省21个分中心，105个医疗单位组成转运网络，由高级医疗单位派专业医生护士和救护车，救护车上有呼吸机、暖箱、监护仪、输液泵、血糖仪等抢救设备，在进行现场救治、指导、评估后转运。同时省级抢救中心和质控中心合为一体，提高了基层医院的抢救水平。减少危重病儿的病死率。
湖南省儿童医院从1998年起由PICU和NICU组建院前急救转运小组，每次转运由PICU或NICU医师、护士和司机组成三人小组完成，负责全程转运工作，医院配备有抢救设备的救护车，在获得基层医疗单位的呼叫求救电话后于15分钟内出发，达到当地医院后详细了解患者情况或协同抢救，在家属知情同意并告知路途可能出现的相关情况后，家长签署同意转诊书后进行转运。途中保护患儿的静脉通道和气道畅通，严格监测病情变化并及时处理，确保路途安全。目前救护车辆达10台，并建立了覆盖全省及周边省的儿科急救网络体系，急救转运量超万例，同时医疗信息资源与基层医疗单位通过医联体转运平台进行共享，体现了由高级医疗单位向下派出转运人员这一新的模式。
目前，我国院前急救的转运系统已有很大发展，有用直升机和专机转运患者的案例。救护车转运能力和水平也大大提高，如全国已有多家儿童医院实施了应用ECMO转运严重心肺衰竭的患儿，极大提高了危重患儿的抢救水平和抢救成功率。
（黄敬孚）
院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。合理利用资源建立有效的院际转运系统变得越来越重要，将成为区域化儿科急救与围产期保健的基本构成之一。1993年美国危重病学会等机构专门制定了重症患者转运指南，每个医院应该对医院间和医院内转运患者由多学科团队制订逐步完善的正式计划，包括转运的合作和交流、转运设备、伴随的人员、转运监测和文件等。英国1995年一项对19个儿科重症监护室的问卷调查显示，每年大约有800例危重患者进行院间转运，其中三家监护室常规派出医疗监护人员接收由不同转出医院护送转运的60%患者。在儿童的院间转运过程中更加要提供充分的照顾，建立一套完善的国际准则及标准，来规范重症患儿院间转运程序，使院间转运达到儿科学发展的期望目标。湖南省儿童医院自1998年开展院前急救和医院间转运以来，危重儿童和新生儿的转运已超过2万例。2015年由笔者牵头制定“重症儿童院际三级转诊专家建议”，旨在为各级医院提供重症儿童院际转运的基本原则。
根据国家医院等级标准和条件，积极开展分级诊疗，建立三级转诊体系，将重症儿童及时向上一级有救治条件的医院转诊。通常为一级医院转往二级及以上医院，二级医院转往三级医院或区域性医学中心救治：
急性起病，有下列情况之一者需转二级及以上医院儿科治疗：
年龄＜3个月；超高热；持续高热伴精神反应差或惊厥者；发热时间＞3天仍病因不明者。
伴有呼吸、心率增快；精神反应差；出现并发症（心力衰竭、呼吸功能不全、中毒性脑病、胃肠功能障碍等）或合并症（胸腔积液、脓胸、肺不张、气胸等）。
治疗后临床症状未见好转并有加重，或出现下列症状之一者：①腹泻或频繁呕吐；②大便带血或伴有腹胀、腹痛；③不能正常饮食，具有明显口渴、无泪、尿少等脱水表现；④持续发热、精神反应差等。
包括急性中毒、烧烫伤、咬伤、窒息、异物、溺水、电击、跌落、创伤等，不具备救治条件的经紧急对症处理后立即转院。
惊厥、昏迷、出血、心搏呼吸骤停复苏成功后、需专科救治的儿科急症（含传染病）、需要紧急进行外科手术的均应及时转院。
急性起病，医疗技术力量、仪器设备不足时，有下列情况之一者应转诊至具有救治条件的省、市三级医院儿科重症监护病房（PICU）：
无呼吸支持治疗条件或经治疗病情无改善或出现相关并发症者。
气道异物或食管异物无取出条件或不能顺利取出。
规范治疗不能缓解者。
规范治疗病情无改善者。
复苏成功后需进一步给予生命支持者。
规范抗休克治疗后病情不稳定者。
规范治疗未控制。
经治疗无改善；明确脑死亡者不再转运，需器官移植者除外。
不具备儿外科条件需要急诊外科手术者。
任何原因引起的多器官功能障碍或衰竭。
急性起病，无救治条件，为争取更进一步抢救，有下列情况之一者应尽快转诊至区域性医学中心PICU或条件更好的医院进行监护治疗：
1.需要体外膜氧合治疗。
2.需要床旁支气管镜检查或治疗。
3.严重心律失常需要使用心脏起搏器。
4.需要血液净化治疗。
5.需要采用亚低温治疗。
6.心脏病需限期手术治疗。
7.急腹症、多发创伤等合并严重并发症。
8.其他需要开展的新技术。
原则上各系统疾病重症程度超出所在医院救治能力或对救治缺乏经验时应转诊至上一级医院，还要注意识别潜在重症或可能发展为重症的患者。
转诊可在上下级医院间进行纵向转诊，也可在同等级医院间进行横向转诊。双向转诊是以区域卫生资源分布和社区首诊为基础的转诊制度。转运交通工具首选使用救护车进行陆地转诊，远距离转运可创造条件开展空中转运。危重患儿需就地抢救，先稳定后再转运。转运要综合考虑患儿的疾病特征、转运缓急、转运距离、转运环境、转运人员、携带设备、路况、天气及患者的经济承受能力等。救护车应当符合卫生行业标准，医疗救护员应当按照国家有关规定经培训考试合格取得国家职业资格证书，医师和护士上岗前应当培训考核合格。
符合卫生行业标准并配备车载儿童和婴儿床等装置。
内装有不同型号的喉镜和气管导管或各种型号气管插管包、气管插管管芯、吸痰管、牙垫、复苏气囊、面罩、输液器材（包括注射器、葡萄糖盐水）、血压计（包括不同规格的袖带）、体温表、碘伏、固定用胶带、听诊器、胃管、备用电池等。
包括肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、毛花苷C、甘露醇、呋塞米、阿托品、利多卡因、胺碘酮、地塞米松、地西泮、生理盐水、退热药等。
转运人员应由儿科医生、护士、专职司机共同组成，有条件的医院可以成立专业转运队伍，固定部分人员。医疗救护员可以参与转运，病情不稳定者必须由医师主导转运，病情危重（Ⅱ级）者宜由急诊科和PICU的专业儿科医生负责。路途遥远或夜间出诊应适当增加医护人员和专职司机。参与转运的人员应接受过基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、呼吸机应用、休克救治、外伤处理等专业培训，能熟练操作转运设备。
（1）主管医师根据患儿疾病情况及救治条件决定是否转运，联络接收医院，报告患儿初步诊断、处理及目前生命体征状况。
（2）根据接收医院医师的建议对患儿做好转运前病情稳定的相关处理。
（3）与患儿家长谈话，告知转运的必要性和潜在风险，需要承担的大致费用，征得家长理解和知情同意，填写转运申请单后签字。
（1）设立24小时转运急救电话，由专人接听。
（2）接到转诊医院的转运电话后记录转诊医院地址、患儿姓名、年龄、病情、转诊原因、联系电话等。
（3）通知转诊值班的医护人员和司机，及时赶到。
（4）检查转运设备和药品，重点查看医用气体是否充足，调试各种医疗设施至正常工作状态；司机进行临行前车辆安全检查，油箱的油量（载有患儿时不能加油）。核对后在登记表上打钩后尽快出发。
（1）转运人员到达转诊医院后先详细检查评估患儿，可进行转运儿童早期预警评分系统评分（TPEWS）。保持好2条通畅的静脉通路。
（2）采用“STABLE”模式对患儿进行处理。维持血糖正常（S：sugar，血糖）；保持体温稳定（T：temperature，体温）；确保呼吸道通畅（A：airway，气道）；维持血压稳定（B：blood pressure，血压）；稳定内环境（L：lab work，基本实验室检查）；向法定监护人解释（E：emotional support，情感支持）。
（3）将患儿病情及转运途中可能会发生的各种意外情况告知家长，征得家长同意并签字、交接后携带好各种病历及影像学资料及时转运。
保温，保持车厢温度适当，确保患儿转运途中的体温稳定。
维持好体位，固定患儿头部，保持气道开放。持续呼吸及经皮血氧饱和度监测。气管插管者注意防止气管导管脱出，如病情突然恶化应考虑导管移位或堵塞、发生气胸或仪器故障，尽快做出相应处理。
心电监护，监测脉搏血氧饱和度、心率及血压，观察肤色、皮温和毛细血管再充盈时间，了解循环灌注情况，调节适当的输液速度，防止静脉通道堵塞和滑脱。
与接收医院的PICU医师保持联系，观察并记录患儿转运途中的各种情况、突发事件及处理措施等。司机、医务人员和患儿家长均应系好安全带，严格固定患儿，处理好各类身体管道。不超速行驶，谨防急刹车，遇到交通严重堵塞或交通事故时，请求交通警察协助。
1.到达接收医院后，患儿通过急诊绿色通道直接进入PICU或相关科室。与值班人员进行交接，包括转运记录和当地病历资料。
2.转运人员与PICU详细介绍患儿转运全过程情况，并再次应用“STABLE”程序进行评估。交接后应书面签字确认。
3.指导家长办理入院手续，收集整理好全程转运资料，评估转运效果。有条件者建立信息化档案和转运信息化体系，全程管理患儿救治情况，患儿出院后向转诊医院反馈诊疗情况和效果。
1.转运存在风险，转运前应该充分评估转运的必要性和可行性。重症儿童具有相对性与可变性，需动态观察患儿病情变化。经积极处理后血流动力学仍不稳定、不能维持有效气道开放、通气及氧合严重障碍、生命体征不稳定的Ⅰ级濒危患儿不宜转运。需立即外科手术干预的重症儿童，创造条件积极转运。
2.制定转运的相关制度和质控标准，以保证重症儿童的转运质量，包括建立转诊流程、值班调度与审查制度、不良事件报告制度等。转运人员需接受临床培训和定期复训，评估考核合格才能独立转运。
3.转运设施定期维护，包括急救车辆及车内设备维护。每次转诊完成后应及时检修和补充消耗物品，以备下次使用。转运过程中保持通讯畅通和随时联系。
4.传染性疾病重症患者的转运除遵守上述一般原则外，还必须遵守传染性疾病的相关法规及原则。
5.实施转运的各类人员在转运过程中均存在人身安全风险，需为所有参与院际转运的相关人员购买意外保险。
急救网络建设需要一定的条件，包括组织协调、信息联络、转运系统、人员素质、交通条件、医院间的配合、强有力的急救支持体系和学术权威性等。急救网络需要科学维护和评价，确定和把握好转运反应性、转运有效性、转运稳定性、转运风险性和转运满意度，提高转诊质量。出诊人员要掌握病史与病情，克服院前转运中的常见隐患，不断规范转运体系，强化院前转运队伍专职化建设。
区域性危重儿转运是指在建立转运工作规范、转运工作常规及不同级别医院的转运指征的基础上，将基层医院的危重儿转运到具有更高救治能力的三级医院PICU或NICU，使患者在转运中得到较好的监护和诊治。它既可以充分利用PICU和NICU的专业人员和急救设备，提高抢救质量并降低死亡率，又增加PICU和NICU的床位使用率，还可以避免在转运途中因病情变化得不到及时有效的治疗而造成的严重后果。区域转运工作的实施对降低相应地区的死亡率是非常有效的，最终达到降低儿童死亡率和致残率。根据我国的现状和客观条件，大城市以儿童医院为基础，以医院ICU和急诊室为龙头，将各级医院儿科组织成立各种形式的儿科和新生儿急救网络，能做到投资少、节约人力、物力、既有较好急救条件又能缩短急救反应时间和互通信息等作用，还可提高医院新生儿病房和ICU的住院人数，更好地发挥急救效能。
（祝益民）