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随着急诊医学的迅速发展，对危重患儿病情严重程度的评分方法也在不断改进和完善。1984年国内ICU成立初期，由北京儿童医院等13个单位共同拟定了“危重病例评分法试行方案”。1995年中华儿科学分会急诊组及中华急诊学分会儿科组，总结了这一方案的使用情况，参考国际先进经验，广泛征求意见，经反复讨论，制定了新的“小儿危重病例评分法”。2001年中华儿科学分会急诊学组、新生儿组及中华急诊学分会儿科组在此基础上又制定了新生儿危重病例评分法。正确评估病情，对于进一步提高我国急诊医学水平有重要意义。
如国外学者用评分法对1227例患儿的病情进行了评估，根据分值预计这些患儿的病死率为8.5%（103.91例），实际病死率为8.6%（105例），两者相比非常接近。全国12家三级医院在1235例ICU患儿试用了1995年新评分法。结果表明，新评分法可准确评估患儿病情轻重。按分值高低将患儿分为非危重、危重、极危重三组，病死率依次为3.2%、10.2%、25.2%。
如何评价ICU的疗效和财力消耗之间的关系，以及如何提高效益，一直很受关注。危重病评分法对这个问题的研究提供了有效手段。国外一项较大规模的评分调查表明，进入ICU的患儿中，死亡危险很小（＜1%）的患儿占了16%～58%，床位使用天数占5.4%～34.5%。另外，有12%～29%的患儿已脱离危险，可以从ICU转出，但仍住在ICU内，使占床率增加5.1%～17.2%。国内评分结果显示，非危重患儿占ICU总病例数的41%。这说明提高ICU的工作效率，存在很大潜力。
病死率高低是衡量医疗水平的重要指标，在比较不同时期或不同医院的病死率时，使用评分法可以避免偏差。某年，苏州儿童医院与北京儿童医院相比，PICU患儿病死率分别为18.6%和6.5%，差异有非常显著意义。用评分法将患儿分为非危重、危重、极危重三类后再进行比较，两所医院各类患儿病死率差异无显著意义，苏州儿童医院病死率高的原因是极危重病例较多。医院内感染率的高低也与病情轻重有关，若忽视病情严重程度的影响，仅凭院内感染率高低来评价医护质量很难保证结论没有偏差。
为了加速一些高新技术的研究和推广，多中心合作科学研究，已成为一种普遍采用的有效方式，合理的临床经验治疗方案的实施，需要统一的病例选择标准和一致的病情评估方法。
1.客观 应选用设备测定或人工检查得出的定量指标。依靠主观判断的定性指标及涉及因素较多、意义不十分明确的指标不宜采用。如发绀是否是一个满意的指标？发绀的确是低氧血症的重要临床表现，但判断有无发绀及发绀轻重与医生的临床经验有很大关系，同时它还受血红蛋白含量、外周血液循环状况等因素的影响，作为临床观察病情的参考指标是十分有用的，作为评分指标则不太合适。
2.全面 主要器官系统有代表性的生理参数应包括在检测指标内。
3.简便 为便于推广应用，在准确、全面的基础上，评分指标数量应尽可能减少。
4.适应国内情况，检查项目在一般实验室条件下可完成。
5.符合小儿特点 小儿的生理正常值与年龄关系密切，多设年龄组，可提高准确性，但考虑到实用，年龄分组不宜过细。
多采用生理学评分法，特点是根据患者生理环境紊乱程度评估病情，即不论是何病因与诊断，仅依全身各器官系统生理指标测值决定病情轻重，测值异常程度越大，病情越重。
小儿处于生长发育阶段，正常生理值与成人不同，因此不能直接套用成人的APACHE评分法。Yeh等一组儿科急诊医学专家，根据APACHE评分法的原理，制定了PSI评分。这些专家从心血管、呼吸、神经、血液、肾脏、胃肠系统及代谢方面，选择了血压、心率、呼吸频率、血氧分压等34个有代表性的生理参数，将每一参数测值按异常程度规定了相应的分值，依次为1、3、5分。其临床意义是：1分，测值异常，应引起注意，但不必改变原有的治疗方法；3分，测值明显异常，多应增加新的治疗措施；5分，测值严重异常，患儿生命受到威胁。总评分值越高，患儿病情越重。对年龄1天至254个月（中位数38个月）的423例患儿试用结果证实，用PSI评分衡量病情严重程度是可靠的，存活与死亡患儿相比，在入院时，入院后数次评分的分值均有非常显著的差异。在美国，其他8个医院的ICU使用PSI评分也取得了类似结果。
PSI评分涉及34个生理参数，75个测量范围，虽然很全面，但作为常规用于临床显得过于繁琐，不易普及。Pollack等学者在PSI评分基础上，进行了简化。他们先对1415例ICU患儿进行PSI评分，然后用Logistic多元回归方法，对PSI评分中的生理参数进行分析处理，对统计意义较小的参数予以删除，对无显著差别的测量范围，予以合并，结果生理参数由34个减少至14个，参数范围由75个减少至23个。这些参数即成为PRISM评分系统中的检测指标。根据PRISM评分值可以估计患儿死亡危险性（P）大小，方法是先计算R值，R=0.207×PRISM分值-0.005×年龄（月）-0.433×手术分-4.782（手术分：手术患儿=1，非手术患儿=0），再算出 P 值， P =exp（R）/（1+exp［R］）。荷兰学者在612例ICU患者使用此评分法预计病死率，结果与实际病死率相当接近。PRISM评分相对比较成熟，但也有不足之处，如对估计患儿远期死亡率、残疾率及功能发育情况等参考价值不大。
现有的新生儿危重病例评分中，有的与产科有关，如Apgar评分和胎龄评分，有的与特殊疾病如支气管肺发育不良有关，有的用于评估患儿病后的发育情况，尚无一种完善的生理学评分法。习惯常以新生儿初生体重作为衡量病情轻重的指标，显然准确性较差。一些学者把PRISM评分用于足月儿病例，但新生儿，特别是早产儿与儿童和婴幼儿有较大差别，不宜直接套用PRISM评分法。新生儿评分方法有多种，每一种评分法都有自己的优缺点，是医务人员临床、科研中进行病情量化、危重评价可借助的有力工具。
1）新生儿急性生理学评分（score for neonatal acute physiology，SNAP）：
SNAP的研制过程与PSI相似，全系统包括26个生理参数，34个项目。分值有1分、3分及5分三个等级，意义与PSI评分相同。1643例新生儿进入ICU后24小时内进行了SNAP评分，结果表明，SNAP评分可以客观评估疾病的危重程度，随SNAP分值升高，患儿病死率显著升高。SNAP分值还与护理工作量、治疗强度及住院时间长短高度相关，但与患儿体重大小无明显相关。SNAP评分涉及生理参数较多，为便于应用有进一步简化的必要。
2）新生儿急性生理学评分围生期补充（score for neonatal acute physiology perinatal extension，SNAPPE）：
SNAPPE是在SNAP基础上发展形成的，增加了出生体重、小于胎龄儿、出生5分钟Apgar评分3个指标。由于增加了以上围生期因素，SNAPPE能更好地预测新生儿的病死率，分值越高，死亡风险越大。
3）SNAP-Ⅱ：
由于SNAP、SNAPPE数据收集较困难，在对来自北美30个医疗中心的数据进行Logistic回归分析后，研究人员从中筛选出了统计学上与院内病死率最密切相关的6个指标制订了SNAP-Ⅱ，即最低平均血压（动脉压）、最低体温、动脉血氧分压与吸入氧浓度之比、最低血酸碱度、惊厥和入院后12小时内尿量。分值越高病情越危重。
4）SNAPPE-Ⅱ：
在SNAP-Ⅱ的基础上增加3个围生期因素，共包括9个项目，即SNAP-Ⅱ+产重、5分钟Apgar评分、小于胎龄儿。分值越高，病情越重。
5）新生儿临床危险指数（clinical risk index for babies，CRIB）：
CRIB的原理及研制过程类似PRISM评分，经多元回归分析处理，原来专家选出的41个生理参数大部分被删除，仅剩出生体重、胎龄、先天畸形、碱剩余、最小和最大吸入氧浓度等6个变量。CRIB评分适用于出生体重1500g以下或胎龄小于31周的早产儿，并须在出生后12小时内进行评分。经验证，CRIB评分效果比较满意，使用方便，但范围较窄。
6）CRIB-Ⅱ：
CRIB-Ⅱ是改良后的CRIB评分，包括胎龄、出生体质量、性别、最大BE值、入院时体温5项指标。除入院时体温易受护理相关因素影响外，其余指标均受治疗影响小。该评分倾向于评价低出生体质量伴低体温患儿的预后。
PSI和PRISM分别为第一、第二代评分。与第二代小儿死亡危险评分相比，两者遵循的原则是相同的，同属于生理学评分的范畴。不同之处在于PRISMⅢ对原来评分体系中所用的测定指标和相应的测量范围进行了适当的调整。减去了一些相对不重要或与评估病情关系不紧密的指标，增加了比较敏感的指标。PRISMⅢ有17个测定指标，26个测定范围（表1-40）。对判断预后最重要的指标是收缩压、神志改变、瞳孔反射异常，评分赋值较高。生理指标范围依年龄分为新生儿、婴儿、儿童、青少年4组。使用PRISMⅢ评分表时，应注意以下10点说明。
1）PRISM Ⅲ应在患儿入ICU后第1个12小时和24小时进行评估。
2）通常情况下使用最高或最低测量值进行评分。当生理参数异常存在升高和降低两种可能状态时，PRISM Ⅲ分值设计了升高和降低参数范围。再入院计为新病例。除外常规转到其他病区而收入ICU的患儿，除外PICU住院＜2小时患儿，除外持续进行心肺复苏、生命指征稳定不能≥2小时患儿。手术室死亡病例，如手术是住PICU期间进行且患儿因治疗需要ICU监护的，可包括在评分病例中。年龄：新生儿＜1个月；婴儿≥1～12个月；儿童≥12～144个月；青少年＞144个月。
3）心率：不在哭闹或医源性刺激情况下评估。
4）体温：可采用直肠、口腔、血液和腋下温度。
5）瞳孔反射：瞳孔无反应状态需＞3分钟，有医源性扩张瞳孔影响时不作评估。
6）神志状态：仅适于诊断或拟诊为急性中枢神经系统疾病的患者。使用镇静剂、肌肉松弛剂、麻醉剂2小时内不作评估。如需持续应用肌肉松弛剂或镇静剂，则评估应选在不使用镇静剂、肌肉松弛剂、麻醉剂，时间距入院最近时进行评估。昏迷定义为GCS＜8分，或使用其他神志状态评估工具。
7）酸碱状态：CO 2 总含量不作为常规检测时，可使用从血气分析计算得到的碳酸氢盐值。pH和PCO 2 可使用动脉、毛细血管或静脉血检测。
8）PO 2 仅限于动脉血检测。
9）全血校正：如为全血检测，则血糖增加10%，血钠增加3mmol/L，血钾增加0.4mmol/L。
10）非手术性心血管疾病指作为入院主因的急性心血管病变。癌症和染色体异常可为急性或慢性。既往ICU住院和入ICU前心肺复苏应为与本次入院有关。心肺复苏应需心脏按压。手术后指术后最初24小时。导管插入不作为术后状态。急性糖尿病指糖尿病急性临床表现（酮症酸中毒）为入PICU的主因。从其他病房转入指除手术室和恢复病室外的所有病区。
本着生理学评分的原则，国内新的小儿危重病例评分法选了10项指标（其中BUN与Cr任选1项）（表1-41）。几点说明：
1）不适于新生儿及慢性疾病的危重状态。
2）首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分，每次评分，依据最异常测值评定病情危重程度。当某项测值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测值正常对待，进行评分。
3）患儿病情分度：分值＞80分，非危重；80～71分，危重；≤70分，极危重。临床上常把评分≤90分的患儿收入PICU。
4）不吸氧条件下测血PaO 2 。
当PCIS评分在全国临床迅速推广时，发现了一些问题。一方面基层医院欢迎PCIS评分，这对他们迅速判断患儿病情，决定患儿留在当地治疗还是转往上级医院有帮助。但不少小医院没有配备血气分析仪或无法全天24小时进行血气分析，这给他们的评分工作带来困难。针对这种情况，中华儿科学分会急诊组和中华急诊学分会儿科组，1999年12月至2000年12月组织了第2次大规模的PCIS临床应用研究，探讨简化PCIS评估患儿病情的可能性。这次协作共有13家医院参加，其中儿童医院10家，妇儿医院1家，综合医院2家。研究期间各协作医院共收治急性病患儿1036例。
结果显示，首次评分减去血pH和PaO 2 两项指标后，与PCIS评估一致的病例为82.6%。患儿第3、7天和末次评分（出院或死亡时进行末次评分）时，又减去血钾、血钠、BUN或肌酐3项指标，仅留5项指标进行评分，简化评分与PCIS评估符合率为81.5%～97.1%。简化前、后有良好相关性（ r =0.629-0.948， P 均＜0.001）。简化后4次评分，非危重、危重、极危重组病死率差异有非常显著性（ χ 2 =86.13-740.33， P 均＜0.001），即评分越低病死率越高。在同一病情状态下，简化前后各组患儿的病死率变化不大。应注意，对于简化评分，首次评分为8项指标，满分为80分，-80分、-64分、-56分分别代表病情非危重、危重、极危重。其余各次评分用5项评分，满分为50分，-50分、-40分、-35分分别代表病情非危重、危重、极危重。协作组认为首次评分减去2项指标、其余各次评分减去5项指标后的病情评估与原评分法基本一致。这样，条件较差的基层医院也可以比较顺利地开展危重病例评分工作了。
多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）是20世纪70年代以来命名的新的临床综合征，是指两个以上（含两个）器官或系统序贯或同源发生功能衰竭。最初在外科领域报道并得到确认，80年代在国内儿科学界也开始引起重视，并于1988年制定过小儿MSOF的诊断标准，但较繁琐，且有缺乏量化指标。第四届全国儿科急救学术研讨会，参考Wilkinson小儿MSOF诊断条件，提出了本综合征标准的建议。至于将哪些器官系统包括在MSOF之内，由于年代不同，意见也不一致。目前倾向于列入肺、循环、肾、肝、消化、中枢神经及血液七个系统。70年代认为若某一器官功能衰竭是MSOF患者的基础疾病时，该脏器应除外，如感染性休克引起肾衰只能算肾脏一个器官衰竭，而感染性休克作为基础疾病不能算衰竭脏器。同理80年代我国有些学者对肺炎合并心力衰竭，只算心脏一个器官功能衰竭。现认为从重视MSOF这一立场出发，上述情况应视为已存在两个器官功能衰竭，因为既存疾患的脏器由于MSOF的发生，功能不全必然增重。
器官功能衰竭的评估有重要临床意义。国内资料显示，1个、2个、3个器官功能衰竭的患儿病死率分别为4.8%、7.4%、26.5%，3个以上器官功能衰竭的患儿病死率高达53.8%。器官功能衰竭评估与危重症评分配合使用，可起到互相补充的作用。
现代危重评分系统建立的理论基础是“生理学评分”，即认为病情危重程度与全身各系统生理指标紊乱有关，而不仅仅是各个孤立的脏器系统疾病的反映。PCIS和PRISM Ⅲ评分的理论依据是相似的，2个评分体系中都包括了多器官系统的指标。
评分系统建立与当地的患者情况、医院设备、医疗技术等有关。PRISM Ⅲ是根据美国的资料制定出来的，对于预测当地患者的死亡风险是准确的。已有学者报道PRISM评分用在发展中国家，需要一定的校正。很显然，同样分值的患者在不同的医疗条件下，治疗方法不尽相同，预后也可能不同。一种危重评估方法是否能在其建立和发展区域以外进行应用，需要实践检验，PRISMⅢ评分是否适于在中国应用需要实践检验。PCIS是我国的小儿危重评分工具。很多作者对PCIS进行了多层面的深入研究，如探讨PCIS与国外常用的PRISM评分的相关性和应用特点，PCIS与SIRS、MODS在评估病情上的意义，PCIS在儿科急救各环节应用意义等。50余篇相关论文发表在全国25种专业杂志上，遍布20多个省市自治区。PCIS是目前国内应用最广泛且有效的危重患儿病情评估方法，经实践检验证实其简便、有效。
评分原则与PCIS相同，患儿病情分度：＞90分，非危重；90～70分，危重；＜70分，极危重。
1）新生儿危重病例评分法（表1-42）。
2）新生儿危重病例单项指标：符合一项或以上者可确诊为新生儿危重病例：①需行气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者；②严重心律不齐，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房颤动、阵发性室性心动过速、心室扑动或颤动、房室传导阻滞（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室内传导阻滞（双束支以上）；③弥散性血管内凝血者；④反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者。⑤昏迷患儿，弹足底5次无反应；⑥体温≤30℃或＞41℃；⑦硬肿面积≥70%；⑧血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）；⑨有换血指征的高胆红素血症；⑩出生体重≤1000g。
3）新生儿危重病例评分应用：已有多家医院在新生儿使用了评分，多认为评分可以准确地反映病情轻重，例如对82例患各种疾病的新生儿进行了连续评分，发现评分值越低病情越重，多器官功能障碍发生率越高，病死率也越高。相反，经治疗评分值增高时，病情也呈减轻趋势。有人把评分法用于新生儿转运，有效提高了转运患儿的安全。有学者用新生儿危重病例评分和SNAP分别对同一组患儿进行了评估，结果表明两种评分法高度相关（ r =-0.8616， P ＜0.01），都能有效检出危重患者。
表1-40 第三代小儿死亡危险评分（PRISM Ⅲ）
续表
表1-41 小儿危重病例评分法
续表
表1-42 新生儿危重病例评分法（草案）
续表
（宋国维）
按传统观念，呼吸、心搏停止就意味着死亡或生命活动停止。然而，自20世纪70年代后，特别是在机械通气及其他生命支持技术飞速进步及广泛应用于临床以后，部分中枢神经系统活动已经完全停止患儿的心脏仍然可以在人工支持下长期搏动，因而，“心搏、呼吸停止就是死亡”的概念已经不再适用。现阶段的医学概念是：呼吸、心搏，以及其他重要生命活动停止（如意识丧失、瞳孔扩大等），可能只是这些功能的暂时性停止，仍然还存在着恢复的可能性。所以，心搏、呼吸停止尚未意味着生命的永远结束，只能称之为临床死亡。在此背景下，就提出了“脑死亡”和“临床死亡”这样两个概念。
“脑死亡”概念的出现给医学和伦理学提出了两个新问题：第一，死亡的现代概念是什么，什么时候可以宣布患儿死亡？第二，什么时候可以放弃对患儿的生命支持措施？
目前，医学界一致同意：枕骨大孔以上的全部脑组织（大脑皮层及脑干）的功能完全、不可逆、永久的丧失，即是脑死亡。要确定脑死亡必须同时确定大脑皮层及脑干的功能完全、不可逆、永久的丧失。
1968年，哈佛大学医学院首次提出了脑死亡诊断标准，是研究脑死亡的开端。1971年，明尼苏达大学提出关于脑死亡的标准。1970年，美国建立了一个全国性的多中心协作研究机构，并于1976年提出了关于脑死亡诊断标准的建议。同年，英国皇家学会也制定了脑死亡诊断标准。此后，美国的一个专门委员会又于1982年首次提出了脑死亡诊断标准。1984年，美国约翰·霍普金斯大学医学院也制定了自己的诊断标准。到目前为止，世界已有13个国家制定了自己的脑死亡诊断标准。2018年，我国制定了《中国儿童脑死亡判定标准与操作规范》，并于2019年发布在《中华儿科杂志》。
脑死亡（brain death）的诊断必须在稳定的环境中对意识丧失的患者进行连续的观察之后才能作出。在确定脑死亡时，患者的血流动力学必须是稳定的。因为当脑循环极度低下时，中枢神经系统的活动，包括脑电活动在内，也会受到极度抑制，一旦脑循环恢复时，中枢神经系统的功能也随之恢复。Jorgensen等曾观察到，当心搏骤停时，中枢神经系统功能停止，但当血压恢复后，中枢神经系统功能可在15分钟内恢复。
引起昏迷的原因有原发性脑损伤，包括颅脑外伤、中枢神经系统感染、脑血管疾病等；继发性脑损伤，包括心搏呼吸骤停、溺水、窒息、麻醉意外等导致的缺血缺氧性脑病。
可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、酒精中毒；镇静催眠药、抗精神病药、全身麻醉药过量、作用消除时间延长或中毒等；低温（膀胱或直肠温度≤32℃）；严重电解质及酸碱平衡紊乱；休克；严重代谢及内分泌功能障碍，如肝性脑病、尿毒症性脑病、低血糖性脑病或高血糖性脑病，以及先天性遗传代谢性疾病等。
拇指分别强力按压患儿两侧眶上切迹或针刺面部（图1-28），面部未出现任何肌肉活动。儿童格拉斯哥昏迷评分为2T（睁眼=1分，运动=1分，语言=T）。
在脑神经分布区域施以疼痛刺激，任何刺激必须局限于头面部；三叉神经或面神经病变时，判断深昏迷应慎重。对刺激无反应或无反射，反映枕骨大孔水平以上的脑功能丧失。但在脑功能完全丧失之后脊神经元仍可存活，仍可有脊髓反射和/或脊髓自动反射。脊髓反射包括各种深反射和病理反射。脊髓自动反射大多与刺激部位相关，刺激颈部可引起头部转动；刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上举、旋前和旋后，刺激腹部可引起腹壁肌肉收缩，刺激盲人可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自动反射必须与肢体自发运动区别。脑死亡时不应有字体自发运动，脑死亡时不应有去大脑强直、去皮层强直和痉挛发作。
图1-28 压眶反射
检查方法为用强光照射瞳孔，观察有无缩瞳反射。应进行瞳孔直接和间接反射检查。双侧瞳孔直接和间接对光反射检查均无缩瞳反应，即可判断为瞳孔对光反射消失（图1-29，图1-30）。
图1-29 脑干功能正常时瞳孔对光反射存在
图1-30 脑干功能丧失时瞳孔扩大、固定对光反射消失
注意事项：脑死亡者多数双侧瞳孔散大，少数瞳孔可缩小或双侧不等大。因此，不应将瞳孔大小作为脑死亡判定的必要条件。眼部疾病、外伤、药物均可影响瞳孔对光反射的判断，判定结果应慎重。
检查方法为向上轻推一侧上眼睑，露出角膜，用棉花丝触及角膜周边部，观察双眼有无眨眼动作。检查一侧后，用同样方法检查另外一侧。上述检查应重复进行。双侧均无眨眼动作即可判定为角膜反射消失。
注意事项：即使未见明显眨眼动作，但上、下眼睑和眼周肌肉有微弱收缩时，不应判定为角膜反射消失。眼部疾病或外伤、三叉神经或面神经病变均可影响角膜反射判断，判断结果应慎重。
检查方法为用手托起头部、撑开双侧眼睑，将头从一侧快速转向对侧，观察眼球是否向反方向转动，检查一侧后再检查另一侧（图1-31）。结果判定为当头部向左侧或右侧转动时，眼球无相反方向转动，即判定为头眼反射消失。
注意事项：眼外肌疾病或外伤可影响头眼反射判定，判定结果应慎重。颈椎外伤时禁止此项检查，以免损伤脊髓。
检查方法为头部抬高30°，用弯盘贴近外耳道，以备水溢出。注射器抽吸0～4℃盐水20ml，注入一侧外耳道，注入时间20～30秒，同时撑开两侧眼睑，观察是否有眼球震颤。检查一侧后再检查另一侧。结果判定为注水后观察1～3分钟，若无眼球震颤即可判定为前庭眼反射消失。
注意事项：检查前确认为鼓膜损伤，或耳镜检查两侧鼓膜是否有损伤，若有鼓膜破损禁做此检查。外耳有血块或堵塞物时，应清除后再行检查。即使未见眼球震颤，但可见微弱眼球运动时，不应判定为前庭反射消失。头面部或眼部外伤、出血、水肿可影响前庭眼反射判定，判定结果应该慎重。
检查方法为用长度超过人工气道的吸引管刺激受检查者气管黏膜，引起咳嗽反射。结果判定为刺激气管黏膜无咳嗽动作，判定为咳嗽反射消失。
注意事项：刺激气管黏膜时，出现胸、腹部运动，不能判定为咳嗽反射消失。
上述5项脑干反射全部消失，即可判定为脑干反射消失。若5项脑干反射有不能判定的项目时，需增加确认试验项目（完成3项确认试验）。
图1-31 头眼反射
受检者无自主呼吸，必须依赖呼吸机维持通气。判定无自主呼吸，除肉眼观察胸、腹部无呼吸运动和呼吸无自主触发外，还需通过自主呼吸激发试验验证，并严格按照以下步骤和方法进行。
核心体温＞35℃，如低于这一标准，应给予物理升温；收缩压达到同年龄正常低限值，如果低于低限值，应给予升血压药物；PaO 2 ≥200mmHg，如低于此标准，应给予100%氧气吸入10～15分钟，直至PaO 2 达到此标准。PaCO 2 35～45mmHg，如低于此标准，可降低每分钟通气量，直至PaCO 2 达到此标准，慢性二氧化碳潴留者，PaCO 2 可＞45mmHg自主呼吸激发试验实施前，应加强生命支持和器官功能支持。
脱离呼吸机→即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100%氧气4～6L/min→密切观察胸、腹部有无呼吸运动→脱机8～10分钟后抽取动脉血检测→恢复机械通气。如果先决条件的PaCO 2 为35～45mmHg，试验结果显示PaCO 2 ≥60mmHg且PaCO 2 超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即判定无自主呼吸。如果先决条件的PaCO 2 ＞45mmHg，试验结果显示PaCO 2 超过原有水平20mmHg仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。
需要确认是否存在机械通气误触发可能；自主呼吸激发试验过程中，一旦出现明显血氧饱和度下降、血压下降、心率减慢或心律失常等，应即刻终止试验，若PaCO 2 升高达到判定要求，仍可进行结果判定；如果PaCO 2 升高未达到判定要求，宣告本次试验失败；为了避免自主呼吸激发试验对确认试验的影响，可放在脑死亡判定的最后一步进行。如果自主呼吸激发试验未能实施或未能完成，需加强生命支持和各器官系统功能支持，达到先决条件后重新实施。该试验至少由两名医师（一名医师监测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度，另一名医师观察胸腹有无呼吸运动）和一名医师或护士（负责呼吸机和输氧管道管理、抽取动脉血）完成。
使用独立电源，必要时加用稳压器或暂停其他可能干扰脑电图记录的医疗仪器设备。电极与头皮间阻抗＞100Ω和＜5kΩ，高频滤波30～75Hz，低频滤波0.5Hz，灵敏度2μV/mm。记录电极按照国际10-20系统至少安放8个。结果判定EEG长时程（≥30分钟，≤2月龄者≥60分钟）显示静息状态（脑电波活动≤2μV），符合EEG脑死亡判定标准。
注意事项：脑电图仪必须具备上述参数设置要求，镇静麻醉药（脑电图检查距最后一次应用镇静麻醉药物≤5个药物半衰期或受检查者体内可查到相关血药浓度），以及电极安放部位外伤或水肿均可影响脑电图判定，此时脑电图结果仅供参考，脑死亡判定应以其他确认试验为依据。
TCD安全、无侵入性且价格低廉，可在床旁进行。该检查需要一定的专业知识，前部、后部循环均应进行评估。若检查见小型收缩期峰不伴舒张期血流或见回弹血流模式，则提示血管阻力较高，支持脑死亡诊断。
体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SSEP）和脑干听觉诱发电位检查（brainstem auditory evoked potential，BAEP）可作为辅助检查。SSEP中，刺激正中神经时双侧顶叶感觉皮质无反应（N19-P22）则支持脑死亡。存在耳蜗反应（Ⅰ波）的情况下，BAEP检查需见脑干对听觉刺激的反应（Ⅲ～Ⅴ波）消失才可支持脑死亡的诊断。与EEG信号不同，SSEP和BAEP的早期受镇静剂和麻醉剂影响极小。低体温、药物和代谢紊乱可影响中、后期的体感和听觉电位。有研究认为，将BAEP和SSEP与EEG联合使用可为准确诊断脑死亡提供更有力的保证。但因为耳蜗终器在创伤中通常已受损，故BAEP需Ⅰ波完整这一点限制了其的广泛应用。临床应用SSEP作为脑死亡的确认实验之一。
以上3项确认试验需至少具备2项，优选顺序依次为脑电图、TCD、SSEP。对儿童脑死亡评估病例分析发现，单独做脑电图、TCD、SLSEP的灵敏度分别为100%、89%和100%，特异度分别仅为79%、64%、40%。而将脑电图与TCD联合评估，灵敏度为89%，特异度为100%；脑电图联合SSEP的灵敏度为100%，特异度为100%；SSEP联合TCD的灵敏度为86%，特异度为75%。因此任何单项确认试验均有误判可能，将确认试验组合后可降低误判风险。此外，2019版中国标准还提出“如果TCD检查受限，可参考CT血管造影或数字减影血管造影检查结果”，因脑血流消失是支持脑死亡的一个重要证据。
中国2019版《中国儿童脑死亡判定标准与操作规范》规定，参与判定人员至少2名，为避免发生误判和漏判，必须经过“规范化脑死亡判定培训并获得资质”医师参加。如果脑死亡患者涉及器官捐献，则参加器官移植的医师不能参加。
第1步：脑死亡临床判定，符合判定标准（深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸）后进入下一步。
第2步：脑死亡确认试验。
第3步：自主呼吸激发试验验证自主呼吸消失。
以上3个步骤均符合脑死亡判定标准时，判定为脑死亡（视频1-12）。
视频1-12 脑死亡临床评定
1.儿童脑死亡判定标准适用人群及目前存在的问题 不能对胎龄小于37周的早产儿做出脑死亡诊断，2019版中国标准没有包含新生儿，故新生儿如何诊断脑死亡、何时可以诊断仍是临床需要面对的问题。标准中对一些特殊情况也未涉及，如高位脊髓损伤或严重肺损伤、呼吸机参数很高的患者，因安全原因不能进行或难以完成相应神经系统检查或自主呼吸刺激试验时如何进行判断等。
2.应治疗并纠正低血压、低体温和代谢紊乱，排除混杂因素，并停用可干扰神经系统检查和呼吸暂停试验的药物，且在评估前应留出充分的药物清除时间。
3.各检查应由不同的主治医师及以上级别的医师进行。呼吸暂停试验可由同一医师进行。推荐的观察期为婴儿和儿童（29天至18岁）为12小时。婴儿的评估应由经过危重症治疗培训的儿科专科医师来完成。
（卢秀兰）