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土茯苓，味甘淡性平。归肝、胃经。主解毒，除湿，通利关节。《本草正义》言“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒……专治杨梅毒疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症。”
我们用土茯苓利湿去热，搜剔湿热之蕴毒，重用土茯苓至120g，乃取其善于清解热毒、渗湿、活络之功，严重者可用至240g。
［现病史］潘某，男，62岁。2008年5月14日初诊。因发现血糖升高6年，伴双胫前皮肤瘙痒1个月就诊。患者于2003年因“饥饿感明显”入院，查FBG 4.3mmol/L，2hPG 13mmol/L，尿糖（+），诊断为2型糖尿病。口服阿卡波糖片至今，血糖控制可。后无明显诱因出现皮肤湿疹，反复难愈。1个月前患者皮肤湿疹加重，遂前来就诊。刻下症见：腰及双胫前湿疹，患处瘙痒、皮色红、皮温高、皮损变厚、上有少量黄色黏稠渗液及脱落皮屑。晨起口臭口苦，不欲饮水，耳鸣自汗，双足麻木，纳可，眠差易醒、醒后难以入睡，二便调，舌暗红，舌底瘀，脉弦。身高177cm，体重74kg，BMI=23.6kg/m 2 。
［西医诊断］糖尿病皮肤瘙痒。
［中医诊断］消渴，湿疹。
［辨证］肝胆湿热。
［治法］清肝利湿。
［处方］自拟方。
土茯苓60g，龙胆草15g，苦参15g，黄柏15g，乌梢蛇30g，滑石30g（包煎），白鲜皮30g。
2周后患者复诊，患者口臭口苦消失，偶有耳鸣、自汗、肢麻。其湿疹症状改善亦较为明显，患处瘙痒、皮温、皮损厚度均减，皮色变浅，渗液色较前清。仍诉眠差，且便溏。
改上方苦参为30g，去滑石，加鸡血藤30g，生姜3片，14剂内服。后患者病情好转，未再复诊。
［按语］患者证属肝胆湿热，尚有肝阳上亢的证候，故予龙胆草、苦参、黄柏清肝胆湿热，佐以乌梢蛇以搜风通络，减轻患者耳鸣自汗症状，予滑石内服大开水道使清热利湿更强。并重用土茯苓清热解毒，止皮肤瘙痒，是治疗皮肤病之常用药。复诊亦与上相仿，少去苦寒之药，略加活血通络、健脾和胃之品，稍事休养，疾病乃愈。
［现病史］李某，男，60岁。2008年3月13日初诊。因发现血糖升高10年，头部疖肿、双下肢皮疹1个月余就诊。患者1998年体检发现血糖升高，具体数值不详，先后服用阿卡波糖、瑞格列奈、二甲双胍，血糖控制在FBG 7～9mmol/L，2hPG 9～11mmol/L。刻下症见：头部疖肿，红肿疼痛，双下肢红色皮疹，瘙痒难忍，急躁易怒，晨起咽中有痰，口干，入睡难，夜尿2～3次，大便干结成球状，2～3日1行，舌暗，苔黄干略厚，脉沉。身高175cm，体重63kg，BMI=20.6kg/m 2 。
［西医诊断］糖尿病合并疖肿。
［中医诊断］消渴，疖肿。
［辨证］湿热伤阴。
［治法］燥湿解毒，滋阴清热。
［处方］土茯苓、苦参药对合增液汤加减。
土茯苓60g，苦参30g，白鲜皮30g，败酱草30g，麦冬90g，玄参30g，生地黄60g，生大黄20g（单包），玄明粉5g（分冲），黄连30g，干姜15g，知母45g，天花粉30g。
二诊（2008年4月13日）：服上方30剂。疖肿消退40%左右。头部疖肿溃破，疼痛甚，下肢皮疹瘙痒减轻50%，皮疹色暗，皮肤疼痛。大便改善，现1～2日1行，偏干，入睡难，每晚能睡7～8小时，口干，口黏，视物昏花，小便不畅，舌暗，苔黏腻，脉沉细。今日FBG 8mmol/L。
上方加琥珀粉3g（分冲），滑石30g（包煎），莲子心9g，生姜5片。治疗1个月，疖肿痊愈。
［按语］患者病程日久，热邪内盛而致此病，故重用土茯苓、苦参、败酱草清热解毒，白鲜皮祛风止痒，因邪热伤津致大便干结难行，故以增液汤滋阴增液，方中重用玄参，苦咸而凉，滋阴润燥。生地黄甘苦而寒，清热养阴，壮水生津，以增玄参滋阴润燥之力；用甘寒之麦冬，滋养肺胃阴津，几药合用，养阴增液，以补药之体为泻药之用。又加玄明粉、大黄清热通便以釜底抽薪；同时以黄连、干姜、苦参辛开苦降，天花粉、知母清热生津降血糖。二诊疖肿溃破疼痛，且出现口黏、苔腻的表现，说明热毒较盛，湿热内阻，故在原方基础上加莲子心清心火，滑石清热利水导湿热下行，琥珀粉利水活血以除湿止痛，继而服药1个月，疖肿痊愈。
［现病史］患者，男，12岁。因反复长期发热伴颈部肿物7年就诊。患儿自5岁起反复3次出现长期发热、颈部肿物伴疼痛，每次均反复高热2个多月不退，曾静脉滴注大量各类抗生素，遍服中西药，效果不甚明显，曾2次住院治疗，全面筛查免疫系统疾病、血液系统疾病，并做过骨髓穿刺，均未发现明显异常。两次活检病理报告为组织细胞性坏死性淋巴结炎。最后服用激素治疗才退热。本次为第4次发病，发病前患儿曾头痛、咳嗽，2天后开始发热，随之右侧颈部出现1个蚕豆大小肿物并伴有剧烈疼痛，体温波动在38～39℃之间。输头孢曲松钠1周，又口服头孢菌素等约2周，化验血常规示WBC 5×10 9 /L。肿物未见缩小，但质地变硬，发热仍持续在38℃以上。因不愿再服用激素治疗遂来就诊。刻下症见：患儿形体消瘦，体温38.7℃，面色淡白，唇色红，右侧颈部可见一淋巴结蚕豆样大，疼痛拒按，质地硬，食欲差，大便困难，舌色红绛，苔黄厚微腻。
［西医诊断］坏死性淋巴结炎。
［中医诊断］瘰疬。
［辨证］热毒痰互结。
［治法］清热解毒化痰。
［处方］土茯苓30g，蝉蜕10g，僵蚕10g，全蝎5g，蜈蚣2条，败酱草20g，野菊花20g，生石膏30g，芦根30g，赤芍20g，丹皮15g，生大黄3g，三棱3g，莪术3g。
二诊：服上药5天。体温略有下降，在37～38℃之间，食欲仍差，伴恶心。
处方：上方加漏芦1g，路路通15g，制乳香、没药各3g。
三诊：患儿3天前体温降至正常水平，现体温36.2℃，恶心消失，舌红苔厚，颈部淋巴结疼痛减轻。
处方：一诊方去蝉蜕、僵蚕、野菊花、生石膏、芦根、赤芍、丹皮。三棱、莪术加至5g，另加炮甲珠10g，黑、白牵牛子各3g，厚朴3g，桃仁5g，黄连3g，生姜3片。
四诊：右颈部肿大的淋巴结消失，已无疼痛，舌红苔黄，食欲略有好转，但食量小，大便顺畅。
以升阳益胃汤加减，处方：党参10g，黄芪15g，云苓20g，炒白术10g，陈皮10g，清半夏5g，黄连5g，青黛10g（包煎），连翘10g，酒大黄2g，荆芥5g，生姜3片。
服上方14剂后，诸症消失，至今未发。
［按语］本病属中医学“温毒”“痰核瘰疬”“痰毒”范畴，病因病机的特点为热、毒、痰。本案患儿初诊时热毒炽盛，病在气营，为气营两燔之候，表现为唇色深红，舌色红绛。药用蝉蜕、僵蚕、大黄，取意为升降散去片姜黄，向上升散热邪，向下导泄热邪，使热邪有出路，故退热作用较好。土茯苓、败酱草、野菊花三药均具有解毒的作用，重用之以迅速清热解毒，求其功著。
［现病史］高某，女，26岁。主因颈部淋巴结肿大伴疼痛2个月前来就诊。患者2个月前无明显诱因出现颈部淋巴结肿大，伴疼痛，无发热，未行治疗自行消退。1个月前又出现颈部淋巴结肿大，发热，可达39℃以上。于世纪坛医院确诊为“坏死性淋巴结炎”。给予抗感染治疗后热退。刻下症见：低热37.5℃，全身疼痛，乏力，右侧颈部淋巴结肿大，伴压痛，眠可，二便调。舌淡红，细颤，苔白干，脉数。B超示：左侧淋巴结可见，右侧颈部多发增大淋巴结。
［西医诊断］坏死性淋巴结炎。
［中医诊断］瘰疬。
［辨证］热毒内蕴。
［治法］清热解毒，消肿散结。
［处方］土茯苓120g，败酱草30g，酒大黄6g，野菊花30g，玄参30g，浙贝母15g，猫爪草30g，王不留行30g，醋香附9g，郁金15g。
二诊：服上方7剂。全身疼痛、颈部淋巴结肿大症状减轻，咽干，早晨6—9点，晚上5—8点偶出现低热，发热时眼痛，关节痛，热退后颈部淋巴结肿痛。
处方：上方加青黛9g（包煎），桔梗12g，甘草15g。
三诊：服上方7剂。发热消失，淋巴结明显减小，无疼痛，口鼻咽干明显减轻。
处方：予初诊方加青黛9g（包煎），苦参30g，生牡蛎30g（先煎），白鲜皮30g，生姜5片，雄黄3g，浙贝母加至30g。
后患者复诊病情好转，诸症消失，继予汤药调理后未再复诊。
［按语］本例发热、颈部淋巴结肿大为热毒壅滞而致，重用土茯苓、败酱草、玄参清热解毒，佐以理气散结。重用土茯苓至120g，乃取其善于清解热毒、渗湿、活络之功，除此之外，其尚归于少阳肝胆经，假少阳枢纽之功，从表透散热邪，里清外透，以增强诸药清热解毒之力。现代研究表明，土茯苓可通过影响T淋巴细胞释放淋巴因子的炎症过程而选择性地抑制细胞免疫反应，临床上广泛用于治疗肿瘤、肝炎、胆囊炎、神经性皮炎、外感高热、急性咽炎、瘿瘤等。
［现病史］袁某，女，53岁。2008年10月13日初诊。因足部皮肤疱疹10年，加重2月余就诊。患者于1998年无明显诱因出现足部皮肤疱疹，久治不愈，遂感染低热，低热后发臀部皮肤疖肿，查FBG 23mmol/L，诊断为2型糖尿病。间断服用阿卡波糖、格列喹酮等药物治疗，血糖控制效果一般，其间皮肤疱疹反复发作。2008年8月以来疱疹发作加重，遂前来就诊。刻下症见：双足皮肤散在多发疱疹，左足跟部、左足大趾严重。患处无疼痛、微痒、皮色红、渗液少、色黄，余处皮肤干燥开裂。手足麻木，双目视物不清，纳差，眠可，二便调。舌胖大，有齿痕，苔黄腻水滑，舌底瘀，脉弦略滑数。身高159cm，体重66kg，BMI=26.1kg/m 2 。
［西医诊断］疱疹，糖尿病。
［中医诊断］热疮，消渴。
［辨证］湿毒下注。
［治法］清热燥湿解毒。
［处方］土茯苓120g，苦参30g，黄柏30g，小白花蛇4条，白鲜皮30g。煎汤内服。另：玄明粉30g，白矾粉30g，滑石粉30g，外用。
二诊（2008年10月27日）：服上方14剂。患处皮肤明显变薄，瘙痒减轻，皲裂减少。手足麻木，视物不清，大便微溏。舌胖大有齿痕，苔稍腻，舌底瘀，脉弦略滑数。
上方加黄芪10g，桂枝20g，鸡血藤15g内服；玄明粉30g，白矾粉30g，滑石粉30g仍外用。
三诊（2008年11月11日）：内外合治14剂后，患者病情明显好转，足部疱疹基本消失，患处皮肤已干燥结痂，余处皲裂消失。后复诊，皮肤疱疹未再反复。
［按语］此案患者足部热疮病程绵长，湿热郁久而化毒下注，毒泛侵络，加之外邪时扰，两相夹攻，使此病迁延不愈。欲治其外，必肃其里。清在里之湿毒首当其冲。方中重用土茯苓，其善入肝胃二经，能除湿、解毒、通利关节，为清热除湿解毒之要药。历代医药著述对土茯苓治疗外科疾患及解毒叙议详尽，颇多阐发，列方甚众。《本草纲目》推崇其“治拘挛骨痛，恶疮痈肿，解汞粉、银朱毒”。值得一提的是，对上述土茯苓主治之功，需以大剂投用方能直撤湿热火毒、散结消肿而获卓效。该药量大效更显，而达斩关夺隘之能。常用至30～60g，甚至可达120g。对于此案“久病入络”之湿热蕴毒，遣大剂土茯苓以领军之力携诸药直入血分清化湿毒，又假其入络之能搜剔扫荡深藏入微之余孽，肃清内里。里清外和，再配合外用玄明粉、白矾粉、滑石粉化在外之湿、收涩疮口，共奏奇功。
［现病史］魏某，男，54岁，2016年1月18日初诊。主诉：反复多关节肿痛15年余，加重12日。现病史：患者于2001年无明显诱因出现足踝关节肿痛，就诊于当地医院，查见血尿酸升高，诊断为痛风。后症状反复发作，初起1年发作2～3次，近年来频率增加，每年发作5～6次，严重时可见关节积液。发作时服用秋水仙碱、苯溴马隆等治疗，可缓解症状。本次痛风为2016年1月6日起发作，累及踝关节、膝关节为多，关节红肿疼痛，有积液，抽取积液2次，合计80ml。至今疼痛难忍，不能行走；纳眠可，二便调；身高170.8cm，体重81kg，体质量指数27.77kg/m 2 ；血压 120/90mmHg。个人史：吸烟10支/d，饮酒4～8两/d。现用药：洛索洛芬60mg，2次/d；氨酚羟考酮片330mg，2次/d。辅助检查（2015年10月14日）：UA 653μmol/L（参考范围：202.3～416.5μmol/L），CRP 6.68mg/L（参考范围：0～5 mg/L），抗O 61.2 IU/ml（参考范围：0～200 IU/ml），RF 7.7IU/ml（参考范围：0～14 IU/ml）。2015年12月5日膝关节超声：左侧膝关节髌上囊积液。
［西医诊断］痛风。
［中医诊断］痹证。
［辨证］风湿热痹。
［治法］清热利湿，疏风止痛。
［处方］当归拈痛汤加减。
土茯苓30g，当归9g，羌活9g，防风6g，天麻6g，猪苓30g，泽泻30g，茵陈15g，黄芩9g，葛根15g，苦参9g，生白术15g，炙甘草15g，威灵仙30g，秦皮15g，秦艽15g，萆薢15g，黄芪30g，生姜9g，大枣9g。28剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱低嘌呤饮食。
二诊（2016年2月29日）：服上方28剂，自觉左膝关节疼痛缓解，本月疼痛发作2次，程度有所减轻，本月未抽积液；左膝仍肿大，不能弯曲；面红，纳眠可。大便偏干，日1行，小便调，夜尿1次；舌胖大有齿痕，苔厚干黄，脉沉弦硬数。现用药：非布司他。辅助检查（2016年1月19日）：UA 546μmol/L（参考范围：210～416μmol/L），CRP 8.79mg/L（参考范围：0～3 mg/L）。2016年2月22日查UA 489.8μmol/L（参考范围：134～428μmol/L）。
处方：初诊方加络石藤15g，忍冬藤15g，鸡血藤15g，海风藤15g。28剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。嘱低嘌呤饮食。长期疗效有待进一步观察。
［按语］患者痛风病史较长，耗伤正气，加之平素嗜烟酒，致湿热内生，流注经络关节，气血运行不畅，痹阻不通，发为痛风。诸症合参，辨为湿热痹阻之证，舌脉亦与其证相符，以当归拈痛汤加减投之，其中威灵仙、秦皮为治疗高尿酸血症、痛风等病的常用药对。现代药理研究亦表明，威灵仙、秦皮具有抑制尿酸合成以及促进尿酸排泄的作用。患者初诊服药后痛风发作次数减少，程度减轻，未抽取关节积液，相关炎症指标已回转，血尿酸水平降低，未出现不良反应。二诊时患者仍有左膝肿大、不能弯曲症状，考虑患者病程较长，久病入络，故在原方基础上加用藤类药物络石藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤，加强通经活络、活血止痛的功效。
当归拈痛汤为金元医家张元素所创制，清代张石顽称此方为“治湿热疼痛之圣方”。全方由羌活、茵陈、猪苓、泽泻、防风、当归、升麻、葛根、苍术、白术、苦参、人参、黄芩、知母、炙甘草等药物组成。其中羌活苦辛温，茵陈苦微寒，两药用量最重，共为君药。羌活走上走表，擅祛风湿疗关节疼痛，茵陈走下走里，擅清热利湿，两药相合，寒热并用，表里共调，上下共疗；又“治湿不利小便，非其治也”，方以猪苓、泽泻淡渗利湿，导湿从小便而去；并配合清热燥湿之黄芩、苦参，使湿去热孤，热清湿解，解除湿热胶结之势。诸药合用，共为臣药。升麻、葛根、防风散风解表的同时又可助羌活发散肌表之风湿，引脾胃清阳之气上升；苍术、白术健脾燥湿；人参、当归益气养血、扶正祛邪，使邪去而正不伤，当归兼能活血止痛；知母清热润燥，防方中苦燥伤阴。以上共为佐药。甘草调和诸药，并配合参、术等药健脾益气，担方中使药。诸药合用，共奏祛湿清热、疏风止痛之功。