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柴胡味苦，专主邪热，叶天士有“柴胡劫肝阴”一说，影响颇大，现临床用量多在6～12g。但究其清热之用却有别于其他苦寒泄热之品，用柴胡退热需明晓发热之机，只有在确切的辨证基础上，在“木郁达之”的治疗原则指导下临证遣药才可尽得其用。柴胡退热之用，归于其“达肝”之功，“木达则火自平”，无论是外感或内伤发热，随症配伍后皆可用之。
我们在临证中应用柴胡，陷下者用3～9g举陷，气郁者用9～15g开郁，如遇发热患者，上述剂量难以奏效，一般用量在30g左右，如遇高热不退（39～40℃），用量则可至50g，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用，可保无虞。而作为升提或引经药时，用量可最小，疏肝解郁时用量稍大。
［现病史］孙某，男性，63岁。因左肝叶切除术后低热2个月就诊。患者1995年B超发现左肝内结石，遂于7月初行左肝叶切除术。术后引流不畅，有较多积脓，经多次排脓，仍有少量脓汁无法抽出。患者术后低热2个月余，体温晨起正常，下午升至37.5℃左右，伴轻度畏寒，晚六时左右汗出热退。刻下症见：低热，乏力，小便微黄，大便偏稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，脉沉弦略滑数。既往因胆石症于1994年底行胆囊切除术。
［西医诊断］左肝叶切除术后。
［中医诊断］内伤发热。
［辨证］胆腑郁热，少阳枢机不利。
［治法］和解少阳。
［处方］大柴胡汤加减。
北柴胡30g，炒子芩18g，清半夏6g，枳实15g，赤芍15g，大叶金钱草30g，蒲公英30g，鲜荷叶30g，生姜3片，大枣5枚。
上方1剂，体温复常，5剂服完，体温一直未再升高。因舌苔仍厚，上方加佩兰叶9g，淡竹叶6g，减柴胡、黄芩用量，继用5剂，舌苔亦退。复查B超积脓消失。
［按语］肝胆疾患，多属柴胡汤证。本例发热乃术后引流不畅感染所致，热虽不高，但午后发热，微恶风寒，傍晚汗出而解。特征类似柴胡证“必蒸蒸而振，却发热汗出而解”之发热。方中重用柴胡30g为君，意在取其退热疏解之功。柴胡用量不同，则各有攻专，小剂量长于升散，一般剂量用以疏肝，大剂量则重在清热。
［现病史］狄某，男，56岁。2005年6月7日初诊。因右上腹疼痛反复发作11年，发作并伴高热、呕吐、黄疸1天，门诊以“胆石症合并慢性胆囊炎急性发作”收入院。入院前1天，因进食油腻后出现右上腹剧烈疼痛，向右肩背部放射，往来寒热，体温39.5℃。刻下症见：往来寒热，体温39.7℃，恶心呕吐，口干口苦不欲饮，巩膜及全身皮肤黄染，小便黄赤，大便两日未行，唇红干裂，舌红苔黄，脉滑数。B超示：胆囊多发结石，慢性胆囊炎。
［西医诊断］胆石症合并慢性胆囊炎急性发作。
［中医诊断］黄疸。
［辨证］胆腑郁热，结石盘踞。
［治法］清热排石。
［处方］大柴胡汤加减。
北柴胡50g，炒子芩24g，姜半夏15g，杭白芍30g，枳实18g，川大黄6g（后下），大叶金钱草30g，海金沙30g，鸡内金12g，广郁金12g，茵陈60g，飞滑石30g（包煎），生甘草6g，生姜20g，大枣5枚。
急煎1剂顿服，次晨体温37.8℃，大便两次，腹痛大减，继进1剂，体温复常，后以原方加减调理2周，黄疸退净后，行胆囊切除术。
［按语］患者以“腹痛”，伴有高热、呕吐、黄疸为主症，为结石盘踞，胆道受阻，胆汁外溢，胆热波及胃腑所致，辨证当属肝胆湿热，阳明燥结。《伤寒论》云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”本例具有典型的大柴胡汤证：寒热往来、呕吐腹痛、便结。仲景在原方中重用柴胡至八两，乃柴胡是少阳经解表之要药，苏颂云：“张仲景治伤寒，有大、小柴胡及柴胡加龙骨、柴胡加芒硝等汤，故后人治寒热，此为最要之药。”独其能入半表半里之地，清退邪热，若不重用，难以见效，故以50g柴胡专清郁热，量宏而力专，2剂即已收功。应用大柴胡汤时，用药剂量和药味应根据症状灵活加减。剂量上，热甚重用柴胡、黄芩；呕甚重用姜半夏；痛甚重用白芍；结甚重用枳实、大黄。在药味上，据黄疸、结石、湿热等不同情况分别伍用茵陈、四金化石丸、六一散等。中医之少阳病虽然与西医学之肝胆系疾病不能等同，但西医学诊为肝胆系疾病者，无疑为大柴胡汤的应用提供了重要线索。
［现病史］付某，男，34岁。因右上腹疼痛反复发作伴低热、自汗、盗汗、乏力半年余，以“胆囊息肉合并慢性胆囊炎”收入院。系统检查，排除结核、肝炎及免疫系统疾病，而行胆囊切除术。术后1周，伤口恢复良好，腹痛消失，刻下症见：低热，体温在37.0～37.5℃，潮热不恶风寒，自汗，盗汗，衣裳湿透，形体消瘦，面色黄中隐红，口苦，食欲不振，脘腹微胀，小溲微黄，便干，舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。
［西医诊断］胆囊切除术后。
［中医诊断］内伤发热。
［辨证］胆腑郁热。
［治法］清少阳热。
［处方］大柴胡汤加减。
北柴胡30g，炒子芩18g，清半夏6g，枳实15g，赤芍9g，川大黄3g，桂枝12g，白芍9g，细生地18g，生姜3片，大枣5枚。
上方仅1剂，体温正常，自汗、盗汗亦减轻，继服5剂，体温一直正常。
［按语］胆囊疾患属少阳经病，六腑以通为用，故以大柴胡汤清郁热，通腑气。方中重用柴胡30g为君，清解少阳经热，现代药理研究表明，柴胡有良好的解热、抗炎、利胆、保肝等作用，故常用于肝胆系统炎症性疾病。
［现病史］吴某，女，38岁。2005年8月30日初诊。因急性化脓性扁桃体炎高热5天，最高体温39.8℃就诊。曾在中日友好医院急诊留观，头痛，汗出，面红，口渴，恶心，无身痛及关节酸痛，扁桃体稍大，仍有小脓点，血常规正常，青霉素治疗无效。刻下症见：头痛，汗出，面红，口渴，恶心，扁桃体稍大，舌淡红，苔薄黄，脉沉数。
［西医诊断］化脓性扁桃体炎。
［中医诊断］乳蛾。
［辨证］热毒内蕴。
［治法］清热解毒利咽。
［处方］大柴胡汤加减。
柴胡50g，川大黄6g，枳实15g，黄芩15g，白芍15g，清半夏9g，生石膏30g，生地30g，滑石30g，生甘草6g，金银花30g，马勃15g，山豆根9g，竹叶6g。
下午1时服药，2h后热退，体温降至正常，继服1剂，疾病告愈。
［按语］急性化脓性扁桃体炎属于中医“乳蛾”范畴，乃火毒炽盛所致。本病热毒嚣张，病势较急，如不迅速退热，恐热扰神明，出现昏迷、谵语之危重变证，故治疗首务，当速清火毒，防止传变。方以大柴胡汤清热通下，使热从下行，并配以清热解毒之品，故一剂后邪热大减。方中柴胡，上行能解少阳火毒，《滇南本草》言其“退六经邪热往来”，本案重用之，故药能胜病，2剂收效。
［现病史］刘某，男，70岁，胆总管癌（胆肠吻合术后1年），肝占位，肝动脉栓塞化疗术后1月。刻下症见：高热畏寒，体温39℃，周身瘙痒，无腹痛、恶心呕吐等症，纳眠尚可，汗多，大便干，日1行，小便偏黄，夜尿4～5次/晚；舌质红，舌底瘀，苔厚腻，脉沉弱偏数。辅助检查（2014年2月16日）：血常规：WBC 25.38×10 9 /L，NEUT% 91.51%，RBC 3.41×10 12 /L，HGB 112g/L，HCT 31.3%；（2013年11月29日）生化：ALT 114U/L，AST 229U/L，γ-GT 310U/L，ALP 121IU/L，LDH 68.3U/L，总胆汁酸22.8μmol/L，前白蛋白146mg/L，TC 4.76mmol/L，TG 0.68mmol/L，HDL 2.09mmol/L，LDL 2.27mmol/L，BUN 2.6mmol/L，Cr 585μmol/L。上腹部CT：腹部肝癌转移；胆囊切除术后引发胆管积气；腹腔积液。
［西医诊断］胆肠吻合术后；肝动脉栓塞化疗术后。
［中医诊断］内伤发热。
［辨证］胆腑郁热，少阳枢机不利。
［治法］疏利肝胆，和解少阳。
［处方］大柴胡汤加减。
柴胡30g，黄芩30g，清半夏15g，茵陈30g（先煎1h），生大黄6g，莪术30g，三七30g，西洋参6g，生甘草15g，生姜3片，大枣3枚。
二诊：患者服上方13剂后，发热已十去七八，现下唯每日傍晚17∶00—19∶00畏凉低热，体温37℃，皮肤仍瘙痒，尿色偏黄，夜尿5次。辅助检查（2014年3月5日）：生化：Cr 44μmol/L，ALT 75IU/L，AST 40IU/L，HDL 1.86mmol/L，ALP 167IU/L，GGT 512 IU/L，TBIL 4.8μmol/L，淀粉酶82 U/L；血常规：HCT 36.8%，MCV 96.8fl，MCH 31.8pg，PLT 316.0×10 9 /L，单核细胞比9.3%；腹部CT：腹腔积液减少。体温基本复常，减柴胡、黄芩用量，酌加五味子15g以保肝降酶，患者面色隐红，戌时低热，皮肤作痒皆视为血分余热，加赤芍45g以凉血散热，继服30剂以巩固疗效。
三诊：患者继服20剂后随诊，诉服药期间发热1次，纳不佳，眠欠安，稍觉乏力，舌苔厚腐腻，柴胡继加10g，清半夏加至30g，1剂服后便觉诸症即得缓解，后继续服药，发热无犯，舌苔亦退，精神转安。
［按语］大柴胡汤，是治疗肝胆脾胰等消化系统疾病的效方。患者原患胆总管癌，就诊时肝占位，胆肠吻合术后1年，久病必虚，外感之因常难以觉察，但表证却形诸于外，提醒我们治疗时万不可被恶寒发热之表象所惑，应直捣巢穴，大量用柴胡退热。《普济本事方》即有应用柴胡散退热的经典记载：治邪入经络，体瘦肌热，推陈致新；解利伤寒、时疾，中暍伏暑，柴胡散：柴胡四两（洗，去苗），甘草一两（炙）。柴胡辛散为君，甘草甘缓佐之，经络伏邪只能和解。外感不单纯指外感表证的恶寒发热，此处凡内伤因素之外所致的发热均可归于外感发热，其多由实邪作祟，而实邪亦不拘于六淫。
柴胡退热之用，归于其“达肝”之功，“木达则火自平”，无论是外感或内伤发热，随症配伍后皆可用之。我们在多年业医从教的实践中深谙“伏邪”致病的隐匿性，认为其慢性疾病急性发作见恶寒发热者，可按伏气温病论治，专病专方常被首选，如：慢性泌尿系感染急性发作之八正散，慢性胆囊炎、胰腺炎急性发作用大柴胡汤，慢性扁桃体炎急性发作用凉膈散，慢性支气管炎急性发作用大青龙汤。
［现病史］郭某，男，58岁，因“不定时发热1年”于2012年5月14日初诊。患者述1年前出现不明原因高热，体温最高达39℃，就诊于当地医院，血常规、尿常规、便常规、胸片等检查，均无明显异常。此后反复不定时发热，每次发热持续2～3日，每月发热3～4次，发热前常出现浑身酸痛，怕冷，热退后常头晕、纳差、失眠，无其他伴随症状。就诊于北京多家三甲医院查感染性指标、肿瘤标志物、风湿免疫指标等，均无异常。患者无手术史、无输血史、无传染病及疫病疫地接触史。既往有胆结石、胆囊炎、胃溃疡病史，否认特殊疾病家族遗传史。患者初诊时略头晕、纳差、失眠，每日睡3～4 小时，大便正常，小便次数多，舌细颤，苔厚腻黄白相间，脉沉细弦滑。
［西医诊断］发热待查。
［中医诊断］热证。
［辨证］湿热伏阻少阳，兼有气虚。
［治法］和解少阳，扶正祛邪。
［处方］小柴胡汤加减。
柴胡50g，黄芩30g，清半夏30g，生姜5大片，青蒿30g，知母30g，佩兰12g，苍术9g，生薏苡仁30g，西洋参9g，竹叶15g，生甘草15g。14剂，水煎服，分早、中、晚、睡前4次服。
二诊：服药14剂后，头晕较前好转，食欲好转，服药期间仅有1次手指酸痛（以前手指酸痛往往为发热前兆症状），但未发热，仍略有头晕、纳差、失眠（入睡困难），舌细颤黄厚腐腻苔，脉滑数。方药：上方加夜交藤30g，14剂，2日服1剂。
三诊：患者服药后再次就诊时头晕好转，睡眠好转，自5月份就诊服药至今未出现发热。患者仍略感头晕，休息10min后好转，纳食、睡眠可，小便频，略黄，夜间排尿1次。舌细颤苔黄厚腻，脉沉弦偏滑数。方药：2012年5月14日方减竹叶，加滑石30g（包煎），14剂，2日服1剂。
2013年2月电话随访该患者，患者自服药至今从未出现高热，现无特殊不适，纳食、睡眠可，大便调。
［按语］患者既往肝胆宿疾日久，邪伏少阳，外邪引动，少阳经气不利，相火郁而为热，又因少阳病，邪在半表半里之间，未有定处，往来无常，故可见不定时发热；肝胆宿疾，肝病久失疏泄，木郁土壅，脾失运化，运化失权，则可见纳差；运化失司则湿邪中阻，脾失散精，清阳不升，故可见头晕、失眠等症；湿邪中阻、湿热互结，则可见舌苔厚腻黄白相间。
综合辨为湿热伏阻少阳，治宜和解少阳、扶正祛邪，选用小柴胡汤加减治疗。重用50g柴胡和解少阳，直中少阳胆经，直定震源。柴胡、黄芩、青蒿配伍清解少阳经腑之邪热，又能疏利肝胆气机；半夏、生姜和胃降逆，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达少阳之邪；西洋参、甘草益胃气、和营卫，扶正以助祛邪，祛邪为主兼顾正气，患者表现为高热，故加入清热生津之知母、竹叶，舌苔厚腻黄白相间，湿热之象较重，故加入化湿之佩兰、燥湿之苍术、祛湿之生薏苡仁。诸药共伍，则少阳经、腑同治，又旁顾胃，使气郁得达，火郁得发，则枢机自利。患者二诊时未出现高热，而失眠较重，故加入养心安神之夜交藤。患者3诊时小便频、略黄，故加入滑石，与甘草配伍取其清热利湿之功。
小柴胡汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，后世医家对此方应用较多。临床有巧用该方加减治疗儿童反复呼吸道感染，哮喘，柯萨奇腺病毒Ⅲ、Ⅶ型感染后长期低热的报道。《时方妙用》说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。其剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜”。该患者重在少阳伏邪，属于慢性炎症疾病的急性发作，应从“伏气温病”论治。伏气温病是古代医家在长期医疗实践中总结出的理论，现代医学的许多疑难杂症，如流行性脑脊髓膜炎、系统性红斑狼疮、败血症、急性风湿热等都与伏气温病有密切关系。伏气温病，病虽发于里，却有发于营血和发于脏腑之不同，因此要首先确定病源。邪从里出，如同地震的震源，震波可波及上下前后左右，凡属伏气温病，必先定震源是在上在下，在营在血，抑或在脏在腑。该类疾病的治疗原则是：清里热、定震源、除伏邪、顾虚实。