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大黄，苦寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。《神农本草经》谓其能“推陈致新”，可去除脏腑之陈垢，故不仅用于大便秘结之腑实证，浊邪内留之尿毒症也常用之。即使体弱者亦可酌量使用，是以通为补。
用大黄要中病即止，以知为度，即《内经》所谓“衰其大半而止”，根据1天内大便的次数调整大黄的用量。另外，我们一般都使大黄同煎，去其峻下之烈性，取其荡涤积垢之用。大黄味苦寒，1～5g致泻作用；3～6g止泻；9～15g泻下。小剂量引经，中剂量泄热泻浊，大剂量急下通腑。治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，大黄30g可作为常规剂量。用大黄治疗急性肠梗阻，荡涤瘀滞，使瘀毒从下而出，给邪毒出路，一般剂量在30～60g，分4～8次分服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证峻药大剂量有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。
［现病史］张某，女性，53岁。2008年7月28日初诊。因2型糖尿病21年，合并糖尿病肾病6年余就诊。刻下症见：乏力甚，口干，不欲饮食，小便少，大便干结，腰沉，双下肢不肿，舌红，苔黄厚干，脉细弦数。现注射诺和灵30R早18IU，晚8IU。辅助检查，生化：FBG 7.69mmol/L，Cr 248.4μmol/L，BUN 11.4mmol/L；血常规：HGB 95g/L；尿常规：PRO（+++）。
［西医诊断］2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全失代偿期。
［中医诊断］消渴肾病，虚劳。
［辨证］肾络瘀损，浊毒内蕴。
［治法］疏通肾络，排泄浊毒。
［处方］大黄附子汤加减。
生大黄30g，附子9g，茺蔚子30g，泽兰30g，泽泻30g，滑石30g，丹参30g，鸡血藤30g，荷叶15g。
二诊（2008年10月8日）：服上方为主汤药2个月余，诸症舌脉大致同前。Cr 159.4μmol/L，BUN 9.1mmol/L。考虑患者肾功能有所好转，守原方治疗。
三诊（2009年7月22日）：患者服上方为主随证加减汤药9个月余，患者诉食可，二便略不通畅，口干不明显，仍乏力，腰酸。舌红、苔黄白相间，厚腻。辅助检查，肾功能：Cr 138.5μmol/L，BUN 9.3mmol/L；血常规：HGB 105g/L。长期随诊，病情稳定。
［按语］患者为糖尿病肾病Ⅳ期，已进入肾功能不全失代偿期。基本病机为久病后肾阳虚损，肾络瘀阻，开阖不利，生湿生浊，久则蓄积成毒。肾气虚惫则见乏力，湿浊泛溢，故见纳呆、便秘之清阳不升、浊阴不降症状。大黄附子汤为《金匮要略》方剂，原治中阳不足，寒结成实之腹痛，因其切合阳虚并有实邪停滞之病机，故以之为治疗糖尿病肾病的主方。本案重用大黄其意不在通下热结，而在排泄浊毒，使邪有出路，以尽快减轻浊毒对肾络的损伤。《药品正义》云：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号将军。”药理学研究表明，大黄能有效减轻氮质血症，可用于慢性肾衰竭的治疗。
［现病史］苏某，63岁，女，2009年7月1日初诊。主诉：水肿反复发作4年余。患者于1994年诊断为“2型糖尿病，高血压，冠心病”。2004年发现尿中泡沫增多，入院诊断为“糖尿病肾病”。2004年开始注射胰岛素降糖，服缬沙坦降压、减少尿蛋白，服阿司匹林防治冠心病。刻下症见：眼睑及下肢水肿，活动后加重，腰酸痛，乏力气短，膝以下怕冷；视物模糊；偶有心悸，胸闷；大便偏干，2日1行；夜尿2～4次，泡沫多。身高167cm，体重82kg。舌淡红，苔微腻，舌底瘀滞，脉虚数。检查：HbA1c 6.5%，24小时尿蛋白4.73g/24h。肾功能：Cr 178μmol/L，BUN 16.4 mmol/L，UA 562μmol/L。血脂：TG 2.27mmol/L，TC 6.63mmol/L，HDL 0.74 mmol/L，LDL 3.96mmol/L。总蛋白73g/L，白蛋白41g/L，球蛋白32g/L。
［西医诊断］慢性肾衰竭，2型糖尿病，高血压，冠心病，高脂血症。
［中医诊断］水肿，脾瘅，风眩，胸痹。
［辨证］气阴两虚，浊毒内蕴。
［治法］益气养阴，通腑泄浊。
［处方］大黄附子汤合当归补血汤、防己茯苓汤加减。
酒大黄20g（单包），附子30g（先煎4h），黄芪60g，丹参30g，防己15g，威灵仙30g，茯苓120g。水煎服，每日1剂。嘱患者视大便情况调整酒大黄用量，大便超过2次或水样泻时，则酒大黄减为10g。
二诊（2009年8月26日）：患者服上方2月，下肢水肿消失，腰及下肢怕冷好转，小便正常，大便每日2次，偏稀。仍全身乏力。检查：24小时尿蛋白2.21g/24h。肾功能：Cr 135μmol/L，BUN 15.52mmol/L，UA 410μmol/L。血脂：TG 2.07mmol/L，TC 7.11mmol/L。患者水肿及高尿酸血症得以控制，故去茯苓、防己、威灵仙。患者自行调整至酒大黄10g，则大便每日2次，无腹泻等不适症状，故改酒大黄为10g。加重黄芪至90g，以收涩蛋白，加红曲6g调脂。
处方：酒大黄10g，附子30g（先煎4h），黄芪90g，丹参30g，红曲6g。水煎服，每日1剂。
三诊（2009年10月21日）：患者乏力减轻，偶有心慌，小便泡沫多，大便干。查肾功能：Cr 100μmol/L，BUN 11.7mmol/L，UA 395μmol/L，24小时尿蛋白1.98g/24h。
仍以上方为基础方，加水蛭粉（分冲）3g活血通络，修复肾络，金樱子、芡实各30g，补肾而收敛蛋白，塞因塞用。
四诊（2010年6月23日）：患者坚持服药近1年，生活质量得以提高，无明显不适主诉。检查24小时尿蛋白1.49g/24h。肾功能：Cr 135μmol/L，BUN 12.1mmol/L。检查结果显示，肾功能损伤没有进一步恶化。患者在门诊坚持治疗1年，尿蛋白量逐渐降低，由4.73g/24h至1.49g/24h，Cr由178mmol/L降低至135mmol/L，BUN由16.4 mmol/L降低至12.1mmol/L，UA降为正常。从指标分析，其病情得到控制，且有下降趋势。
［按语］患者以大量蛋白尿、肾功能损伤为主症，属于肾阳亏虚、浊毒内壅，为所有肾病的晚期表现。治疗当补肾固摄、温阳泄浊。予大黄附子汤，大黄泻下又通络；附子温用以散浊毒；未用细辛，因患者肾病晚期，合并心脏病变，细辛易引起心律失常。固摄蛋白治法常用益气固卫，收涩蛋白用黄芪，黄芪剂量当以大剂量，因水浊之甚，需重剂才能起沉疴，既能补气，又能利尿消肿；活血又补气用丹参。丹参和黄芪有当归补血汤之意，气血同治，活血化瘀，气血同补，既可以固摄蛋白，又能补血以防治肾性贫血。抵当汤仍可以用于此期，因瘀血之变存在于糖尿病肾病的全过程中，故予活血化瘀通络之法，通络以修复络损，络损得以控制或修复则蛋白尿得以减少。水陆二仙丹，益肾滋阴，收敛固摄，塞因塞用。芡实生长在水中，而金樱子则长于山上，一在水而一在陆。方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固。患者初诊伴高尿酸血症，故用防己茯苓汤，健脾利水散邪。患者伴血脂高，用红曲调脂。
［现病史］患者，男，58岁。1996年9月19日入院。主因左侧肢体活动不利1个月，加重3天入院。9月21日颅脑CT示：右侧小脑、右额顶叶、右放射冠、基底节广泛梗死灶。患者出现嗜睡，双瞳孔不等大，对光反射迟钝。予静脉滴注甘露醇。9月27日，将甘露醇用量加大到250g，每6小时1次。自10月3日开始出现肾衰竭，患者嗜睡，面赤，头部汗多，口臭，尿黄，大便2～3日1次，便干，舌红暗紫，苔黄，舌下络脉迂曲，脉弦滑。10月4日停用甘露醇（共用1 300g），改静脉注射呋塞米脱水、利尿。
［西医诊断］急性肾衰竭。
［中医诊断］水毒证。
［辨证］膀胱蓄血。
［治法］破血下瘀。
［处方］桃核承气汤加味。
生大黄30g，玄明粉15g（冲服），桃仁18g，厚朴18g，枳实18g，川桂枝18g。水煎300ml，高位保留灌肠，每日1次。
［疗效］次日（肾衰竭发生第3日）患者血肌酐、血尿素氮均开始下降；至第6日（肾衰竭发生第7日）血肌酐、血尿素氮均恢复至正常水平。患者意识清楚，身热、汗多消失，二便正常；舌仍较红，苔略黄腻，脉弦滑，双瞳孔等大，对光反射灵敏。
［按语］本例患者在应用甘露醇总量1 300g后出现急性肾衰竭。应用甘露醇之前肾功能正常，红细胞比容正常，因而可以排除肾脏自身病变及利尿引起的血容量不足导致的肾前性肾衰竭，而是静脉滴注甘露醇所致。根据患者表现辨证为膀胱蓄血，治当破血下瘀，泄下焦血分之热，故用桃核承气汤。方中重用生大黄是治疗的关键之一，其能泻热通腑，凉血解毒，逐瘀通经，正如《本经》谓“下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚”，其常规用量为3～12g，但因患者病情较急，如不尽快破血下瘀，给瘀血以出路，恐瘀血留滞，造成永久损害。故重用30g以速下瘀血。生大黄的运用应有是证即可用是药，关键在于把握“度”，中病即止。经治疗患者尿量始终未少于2 300ml/24h，未出现水肿和电解质紊乱。肾衰竭发生的第7日，各项指标均恢复正常，症状亦明显好转，出院。
［现病史］张某，男，47岁。2008年3月27日初诊。因糖尿病19年，不完全性肠梗阻9个月就诊。1989年患者因口干多饮至医院查血糖（++++），尿酮体（++++），后完善相关检查，确诊为“1型糖尿病”，胰岛素治疗，血糖控制尚可。2007年6月，患者食羊肉后淋雨涉水，第2日发生呕吐，腹胀，伴胃肠绞痛，大便4日未行，至当地医院急诊查腹部CT诊断为“不完全性肠梗阻”，随即住院治疗，治疗效果不佳，现仍时有发作。刻下症见：腹胀如鼓，时时绞痛，畏寒肢凉喜温，呃逆时作，伴呕吐食物残渣，饮少纳差，水入即吐，自汗盗汗。大便5～6日1行，便干量少而黑，矢气多，腹部可见明显肠形，水入肠中则辘辘有声。纳差，口苦，服麻仁润肠丸、番泻叶后偶可排出羊粪状便。舌暗，苔白厚，舌下络滞，脉沉略数。3月22日查CT示肠管扩张。
［西医诊断］1型糖尿病合并不完全性肠梗阻。
［中医诊断］消渴病合并腹痛。
［辨证］中焦虚极，阴寒凝滞。
［治法］通腑止呕，温阳健脾。
［处方］五苓散合桃核承气汤加减。
酒大黄15g，厚朴15g，枳实15g，茯苓30g，川桂枝15g，炒白术30g，泽泻30g，桃仁12g，丁香9g，郁金9g。
［疗效］
二诊（2008年4月4日）：服上药7剂。腹胀肠鸣明显减轻约70%，腹部绞痛好转，肠形基本消失，矢气较多，大便1～2日1行，质不干，成形。纳眠可。
予大建中汤合桃核承气汤化裁：生大黄30g，厚朴30g，川椒30g，干姜15g，党参30g，桃仁15g，川桂枝15g，丁香9g，郁金15g。
三诊（2008年5月6日）：患者因饮食不适致病情反复，腹胀甚，叩之嘭然，时时呃逆，肠鸣亢进，6次/min，可见明显肠形，大便时干时稀，3～4日1行，排出困难，需加服泻药，排便后腹胀、呃逆等好转。舌暗，半剥苔，脉躁疾。
调整处方为：生大黄45g，附子15g，厚朴30g，枳实30g，芒硝15g（另冲），桃仁15g，生姜5片。水煎服。4次服用，若大便通下则止后服；若服至第2剂始有大便，则去芒硝，余药均减为原1/3量继续煎服。3日后复诊。
四诊（2008年5月8日）：患者服第一剂药1/4量后2小时大便通下，泻下水样便8次余，腹中肠鸣如雷，无腹痛，后腹泻自止，将余3/4药服毕未再服药，待至今日复诊。现无腹胀腹痛，肠形消失。腹软，矢气多，无臭味，仍腹中肠鸣，呃逆，恶冷水，纳食尚可。
调整处方为：酒大黄9g（单包），厚朴15g，桃仁9g，公丁香6g，郁金9g。制水丸，9g，1日3次。
患者服药45天，呃逆减轻，肠鸣减少，大便通畅，无需泻药可自行排便，日5～6次，大便略稀，肠梗阻症状未再发作。
［按语］本案初诊以“痛、吐、胀、闭”为主症，腹痛呕吐，畏寒肢凉，为中焦虚寒证，因中焦虚寒，脾运失司，胃纳无常，而发呕吐，呃逆，水逆，纳差，表现出“盛候”，实为“至虚”之象。其糖尿病已久，并发肠梗阻，以肠腑不通为要。急则治标，大黄乃荡涤之将军，走而不守，通腑破瘀，故予桃核承气汤通腑，行气活血之法，合五苓散健脾止呕化饮，达到导下及防瘀助运之双重作用。二诊，病虽缓，仍呕吐，考虑五苓散虽能健脾，但无散寒之功，故改用大建中汤，治疗中焦虚寒之腹痛尤佳，切合病证。“腹痛畏寒，呕吐”，为大建中汤的主症，仲景用于“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒”温中补虚，降逆止痛，主中阳虚衰，阴寒内盛。方中以酒大黄、厚朴通闭除胀，川椒、川桂枝散寒止痛，下气除痹，干姜、丁香温中止呕，党参补虚救本。桃核承气汤原为治疗小便通利之下焦蓄血证，现用于肠梗阻，因酒大黄既可通便，又可活血防滞，改辛燥之芒硝为厚朴，行气消满，下气除胀；桃仁能润肠通腑，又活血以助肠道血运；桂枝温通心脉而散寒。三诊，病情加重，并见脉躁疾、频呃逆等阴竭阳极，胃气将衰之危象，属“阳明三急下”之证，此时当急下存阴，通腑泄实，以挽救危亡，因而一鼓作气，以大剂量生大黄、枳实、厚朴等力推病势，急下存阴。单用大剂苦寒破气之品有败胃亡阳之弊，故加15g附子挽救衰微之阳气。同时一剂药分多次服用，既能防止患者因胃气衰微不能耐药，又始终令血药浓度保持高峰状态。患者仅服1/4剂即大便通下，同时腹中肠鸣如雷，说明滞气已通，气机开始复常。服药获效，故立即更改处方。值得注意，四诊后方中同用公丁香、广郁金，本属中药“十九畏”中相畏两药，但余多年临证体悟，丁香行气温中，降逆止呕；郁金行气开郁散结，又能入血分而活血助行血。二者既是一对气药，行气以通腑，二药同用实为治疗不完全性肠梗阻之良药，可长期服用，临床每获佳效。
［现病史］宗某，男，55岁，2008年4月10日初诊。血糖升高10年，慢性肾衰竭5个月。1997年患者因多饮、多尿、视物模糊于当地医院检查FBG 10.7mmol/L，2hPG 18mmol/L，诊为2型糖尿病。口服二甲双胍、格列吡嗪、消渴丸等，血糖控制不佳。2005年发现血压升高，当时血压170/100mmHg，自服复方利血平、氨苯蝶啶、酒石酸美托洛尔，血压控制不稳，波动于180～140/110～80mmHg。2007年6月出现间断性双下肢水肿，久坐为重。10月查尿常规示尿蛋白（+++），2007年11月查24h尿蛋白定量4.99g/24h，血肌酐3.12mg/dl，血红蛋白106g/L，尿沉渣红细胞540/μl，遂诊为糖尿病肾衰竭。现症见：眼睑及下肢水肿，面色萎黄，腰酸，夜尿2～3次，视物模糊，迎风流泪，盗汗，手足麻木，皮肤瘙痒，大便质黏，眠可。2008年3月12日查24h尿蛋白定量2.32g/24h，尿NAG酶34.8μmol/L，尿浓缩功能463mOsm/kg。生化检查：BUN 28.13mmol/L，Cr 382.8μmol/L，FBG 6.56mmol/L。UA 436μmol/L，TG 7.91mmol/L，CHO 6.32mmol/L，HbA1c 7.1%。血红蛋白100g/L。现口服硝苯地平控释片30mg每天2次，缬沙坦160mg每天2次，普萘洛尔5mg每天1次，单硝酸异山梨酯40mg每天2次，阿卡波糖50mg每天3次，呋塞米20mg每天2次。舌暗红，苔薄黄腻，脉沉弦略滑数。
［西医诊断］糖尿病肾病，肾衰竭，高血压，高脂血症。
［中医诊断］消渴肾病，水肿，视瞻昏渺。
［辨证］浊毒潴留，湿热内蕴。
［治法］通腑泄浊，祛风除湿止痒。
［处方］大黄附子汤加减。
生大黄15g，淡附片15g（先煎1h），生黄芪30g，云苓120g，苦参15g，土茯苓60g，荆芥9g，防风9g，怀牛膝30g，地龙30g，黄连30g，干姜6g。
二诊（2008年5月12日）：患者服药30剂，眼睑及双下肢水肿消失，自诉皮肤瘙痒已基本消失，夜尿减少，每晚1次（原2～3次每晚），仍盗汗，迎风流泪，左手食指及双足跟麻木，腰痛，乏力，头痛，血压偏高，160/90mmHg左右，大便略稀，1日2～3行（未减大黄）。当日血压160/90mmHg（未服药）。2008年5月8日，当地医院查BUN 21.5mmol/L，Cr 367μmol/L，FBG 7.2mmol/L，UA 470μmol/L，TG 4.05mmol/L，CHO 4.49mmol/L，LDL 1.3mmol/L，HbA1c 5.8%。舌胖，苔黄白相间微腻，脉沉细弦略数。
上方加生薏苡仁、茺蔚子、天麻、钩藤各30g，蝉蜕9g，茯苓与土茯苓均减为30g，去防风。
三诊（2008年6月18日）：患者服药34剂，自诉乏力、盗汗消失，手足麻木好转50%，迎风流泪好转30%，腰痛好转30%。头痛未见好转。夜间泛恶，面色萎黄，血红蛋白10.3g/L。现未服降糖西药，注射胰岛素诺和灵30R：早19IU，晚10IU。服硝苯地平控释片30mg每天2次，酒石酸美托洛尔25mg每天2次，右旋糖酐铁25mg每天3次。舌淡胖大，苔腐腻，脉濡缓。此诊时，已出现浊毒犯胃，故改用小半夏汤合大黄附子汤加减。
生大黄15g，清半夏15g，生姜15g，淡附片15g（先煎1h），茯苓60g，土茯苓30g，蝉蜕9g，荆芥9g，熟地30g，砂仁6g。
令加药浴泡洗方：生麻黄30g，川桂枝30g，葛根30g，透骨草30g，川芎30g。嘱每周药浴1次，边饮水边洗浴，汗出则止。
四诊（2008年7月21日）：生化检查示：BUN 13.6mmol/L，Cr 233μmol/L，FBG 5.9mmol/L，TG 3.23mmol/L，CHO 4.3mmol/L，HbA1c 5.1%。腰痛、头痛等症状减轻，血压控制较前稳定，但仍较高。上方中加泽兰、泽泻各30g。
五诊（2008年9月22日）：诸症好转，病情稳定，9月20日查BUN 8.3mmol/L，Cr 142μmol/L，FBG 6.62mmol/L，UA 345μmol/L，TG 2.05mmo1/L，CHO 3.68mmol/L，LDL 0.91mmol/L，HbA1c 4%。后电话随访，患者病情稳定，未见明显变化。
［按语］浊毒内蕴，损伤肾脏，开阖失司，开多阖少，水湿泛滥，则致水肿；浊毒蕴于皮肤，则致皮肤瘙痒，反入于血，可见血肌酐、尿素氮等生化指标异常；肾虚腰府失养，则腰酸；病久络脉损伤，血络瘀阻，以致视物模糊，手足麻木；脾肾虚损，脾虚气血生化不足，肾虚精不化血，以致气血亏虚，而见面色萎黄。大便黏，苔薄黄腻，脉沉弦滑数则为湿热蕴内之象。体质虚弱，风邪犯上，则迎风流泪。故重用生大黄排毒通腑，淡附片温阳佐大黄以荡涤瘀滞，同时也防止泻下过度而伤正；苦参、土茯苓清热燥湿解毒，为临床治皮肤瘙痒之佳药；生黄芪补气利水，云苓健脾利水，且大剂量应用一则利水之功著，二则培补后天之本而无腻滞之弊；荆芥、防风御表祛风，提高机体抵抗力，预防感冒；地龙清热平肝利尿，怀牛膝引火下行，活血利水兼具补益之功，二者相合，为降压之常用药；黄连清热燥湿，苦寒降糖，配干姜辛热以护胃。二诊，从患者症状改善及舌脉表现看，湿热浊邪已有解化之势，故可守方。加生薏苡仁30g渗湿化浊；头痛可能因于血压不稳，故加茺蔚子、钩藤、天麻，平肝降压；水肿及皮肤瘙痒已消，故茯苓与土茯苓均减量；去防风，加蝉蜕，明目祛风。三诊，病机稍有变化，浊毒内蕴基础上，出现上逆犯胃，故增加清化和降之治。以清半夏、生姜降逆和胃，清半夏尤其长于清化湿浊腐腻，再配以砂仁，全方清化、清泄、清利并治，虽加熟地以增滋肾之力，亦无需虑其滋腻壅滞。同时，为促进代谢与循环，加强排泄毒邪之力，加用药浴泡洗方，内外配合而事半功倍。