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附子源于川乌头的子根，可祛散阴翳，通行十二经，温补脾肾，以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功，鼓动并振奋阳气，无所不至。仲景用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉与神两点。清代郑钦安认为“凡一切阳虚诸症皆可使用，不必等病至少阴”。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证。生附子多用于回阳救逆，炮附子主要用于温阳散寒，常用量15～90g。
通过配伍不同药性的药，可引导附子的辛热之性作用于特定方向，如干姜配伍附子则回阳救逆；半夏配伍附子则温化寒痰、降逆燥湿，不拘于“十八反”，毒性未增，疗效反增；熟地配伍附子则温肾滋补；南星配伍附子则燥湿祛风；肉桂配伍附子则温补肾阳之功更著。
在使用附子时，合理炮制可进一步加强其安全性，需先煎久煎，破坏附子毒性。9～15g先煎2小时，15～30g先煎4小时，30g以上先煎8小时，以口尝无麻辣感为度，然后入他药常规煎煮，尚无一例出现毒性反应。
［现病史］郝某，女，52岁。2008年1月8日初诊。因恶心、呕吐25天就诊。患者于2007年11月8日肺癌术后化疗，起初饮食欠佳，12月13日起出现恶心，呕吐，胃中灼热、疼痛、反酸，用奥美拉唑静脉滴注，大便偏干，服醒脾益胃、消食导滞类中药效不佳，频繁呕吐，不能进食。刻下症见：面色苍白，精神倦怠，四肢无力，恶心呕吐，饮食难入，以输液维持，伴烧心、反酸，胃中痞满如有物堵，少寐噩梦多，大便10日未行，舌红、苔黄少，脉沉细数。行胃镜检查：反流性浅表性胃炎。
［西医诊断］肺癌术后化疗后，反流性浅表性胃炎。
［中医诊断］呕吐。
［辨证］脾胃阳虚，胃失和降。
［治法］温中健脾，和胃降逆。
［处方］大黄附子汤合半夏泻心汤加减。
淡附片30g（先煎4h），黄连30g，法半夏30g，干姜15g，红参15g（另煎兑入），厚朴15g，生大黄15g，旋覆花15g（包煎），紫苏叶9g，紫苏梗9g。
二诊：服上方2剂。胃痞满、呕吐减轻，仍呃逆、恶心，心烦，寐差，舌干，脉细。证属阴液亏虚，胃气上逆。
守方加生地30g，玄参30g，黄芩45g，代赭石15g（单味煎）。
三诊：服上方3剂。症状大减，痞满、腹胀基本消失，呕吐减轻，已能进食，仍呃逆、反酸、烧心，时恶心，上腹胀，胃中如有水逆冲顶咽喉。证属脾阳虚衰，水湿上泛。
前方去生地黄、玄参，加苦参15g，牵牛子9g，淡附片改用60g，干姜改用30g。煎煮时加2汤匙蜂蜜与熟附子同煎。
四诊：服上方3剂。大便通，反酸减轻，偶见呕吐，已能进食少量馒头，舌淡红，脉虚数。
守前方去法半夏、旋覆花，加黄芪30g，紫苏叶、紫苏梗各减至6g。患者服7剂后呕吐止，进食可，坚持每周一次门诊调理。
［按语］本例乃本虚标实，寒热错杂。患者初诊辨证为脾胃阳虚，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合苏叶黄连汤加减。二诊痞满、呕吐减轻，加黄芩清热和胃降逆；代赭石降逆除噫止呕；生地黄、玄参、大黄滋阴增液，助水行舟。三诊能进食但仍腹胀，胃中如有水逆咽喉，舌红、苔白，故增大熟附子、干姜用量，助温阳健脾之力；大便未行，加牵牛子泻下除积。四诊患者病去大半，大便通畅，而虚象突显，故加黄芪以扶正。药证相合，药量大而效宏，淡附片用60g，先煎8小时，并用少量蜂蜜同煎以解毒；擅长用反药取其相反相成，如半夏与附子合用，获较好止呕效果。
［现病史］高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。患者12年前无明显诱因出现消瘦、多饮、多尿，在当地医院检查发现血糖升高，诊断为“1型糖尿病”。2002年开始出现恶心呕吐并诱发多次酮症酸中毒，严重时出现昏迷，当地医院胃镜检查后考虑为“胃轻瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可，恶心呕吐、腹痛腹泻症状未除。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，约一周发生一次，反酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。
［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。
［辨证］中焦虚寒，胃虚气逆。
［治法］温中降逆止呕。
［处方］附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。
淡附片30g（先煎4h），干姜30g，云苓60g，苏叶梗各9g，黄连15g（单包），白芍30g，炙甘草15g，红参15g（单煎兑入），清半夏15g。
二诊（2008年5月5日）：服上药7剂。腹泻减轻，腹泻由每日10余次减至2～3次，晨起呕吐程度及次数减轻，进食后呕吐次数明显减少，仍反酸、胃脘烧灼痛，呕吐后减轻。纳眠好转。舌淡红，苔白，舌底瘀滞，脉细弦紧数。
调整处方为：附子30g（先煎4h），干姜30g，藿香梗9g，煅瓦楞子30g（先煎），黄芪45g，桂枝30g，白芍60g，炙甘草15g。
三诊（2008年5月20日）：服上药14剂。腹泻基本缓解，现每日1～2次，多成形，呕吐减轻明显，已1周未发生呕吐。反酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。上方可继服。
以上方加减服用3个月，患者复诊时诉3个月内未发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。
［按语］此患者为1型糖尿病胃轻瘫，综合舌、脉、症，处在郁、热、虚、损四大阶段中损的阶段。患者38岁，12年前发病，发病初始有1型糖尿病“三多一少”的症状及早发的酮症昏迷，可见其已出现虚火内焚的中医病机。时隔12年，患者现见恶心呕吐，嗳气臭秽，反酸，眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，一周一次，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其反酸而无烧心，乃真阳不足之故。患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故以大剂量淡附片回阳益肾。尽管30g用量超出常规剂量，但若长时间煎煮，同时配伍干姜、炙甘草则可制其毒性而留温阳之性。另外，治疗中阳衰败型胃轻瘫，反药的应用是一特点。尽管“十八反”中明载半夏反乌头，但是半夏与附片合用温阳降逆止呕之功尤著。通过多年临床实践，细心观察，并认真随访，未发现二药同用引起的毒副作用。
［现病史］魏某，女，53岁。2007年9月15日初诊。主诉：消瘦20年，伴严重恶心呕吐2年。患者1999年因消瘦乏力，查FBG 19mmol/L，诊断为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由63kg下降至41kg，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。刻下症见：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色暗淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘痞满不适，振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。
［西医诊断］糖尿病合并重度胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，便秘。
［辨证］脾肾阳衰，升降失司。
［治法］温阳健脾，降逆止呕。
［处方］附子理中汤、半夏泻心汤合旋覆代赭汤。
淡附片30g（先煎4h），干姜15g，云苓120g，炒白术30g，红参15g，代赭石15g，旋覆花15g（包煎），黄连30g，清半夏30g，炙甘草15g，生大黄15g（单包），肉苁蓉30g。
二诊：患者服药2剂后，呕吐逐渐减轻，可以少量进食，有大便且通畅。1个月后复诊，其间仅有一次轻微呕吐，为注射胰岛素引起的低血糖反应，停胰岛素后未再呕吐。FBG 6mmol/L左右。原方加减继服。
三诊：患者未再呕吐，无恶心，血糖正常，体重增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如，前后判若两人。服药期间检查肝肾功能，各项指标均未见异常。
后患者多次复诊，病情均较前有明显改善，最后一诊，患者体重已增至55kg，无明显不适症状，故可停用中药，改以胰岛素控制血糖为主。
［按语］该患者消渴日久，病情较重，脾胃运化功能损伤殆尽，脾不升清，胃不降浊，以致两年来反复呕吐，进食困难，身体日渐羸瘦，后天水谷精微来源匮乏，先天之精不得充养，遂至脾肾亏虚，一派阳气衰败之象。故以旋覆代赭汤、附子理中汤、半夏泻心汤三方合用，共奏温肾健脾、降逆止呕之功。
“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”附子理中汤出自《太平惠民和剂局方》，三方合一，旋覆花、代赭石共为君药，重镇降逆止呕；淡附片、干姜合为臣药，温脾、胃、肾三者之阳；佐以云茯苓、白术、黄连、生大黄、肉苁蓉，健脾和胃、温润通便；由于患者畏寒肢冷，恶心呕吐，故半夏、附子同用，清半夏降逆止呕，淡附片温阳散寒，用至30g，先煎4小时，减毒存用，反药组方，各行其道，反畏相激，拮抗结合，相得益彰，达到峻下猛力的作用，故服药2剂后，呕吐即止。全方补中有泄，降中有升，寒温并用。此外，在服法上，患者呕吐，长期无法正常进食，故嘱其早、中、晚少量频服，使药物逐步吸收。
［现病史］董某，女，26岁，2011年3月28日初诊。主诉：发现血糖升高8年，呕吐持续4个月。现病史：患者于2003年因口渴于当地医院就诊，FBG 16mmol/L，诊断为“糖尿病”，予注射胰岛素、口服盐酸二甲双胍治疗，血糖控制不佳。近4个月出现呕吐，反复发作不愈。初诊刻下症见：恶心呕吐反酸，全身乏力低热，四肢酸痛，后背疼痛伴汗出，纳少，眠差，小便可，大便溏，舌体胖，苔白腻，脉沉细略滑。
［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。
［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。
［辨证］痰阻气逆，水热互结。
［治法］降逆化痰，散水清热，和胃止泻。
［处方］旋覆代赭汤合生姜泻心汤加减。
附子60g（先煎8h），代赭石30g，旋覆花30g（包煎），藿香梗9g，紫苏梗9g，黄连3g，生姜30g。
二诊（2011年4月6日）：患者诉服上药7剂后恶心微减轻，但呕吐症状同前，其余无明显变化。
上方去附子，加半夏30g，茯苓60g，红参30g，吴茱萸15g，炙甘草15g，石斛30g，生姜加到45g。
三诊（2011年4月20日）：14剂后无呕吐，仍轻微恶心反酸，乏力减轻，四肢、背部疼痛减轻，纳少眠差，大便溏。
予方生姜30g，黄连3g，黄芩9g，红参15g，半夏15g，炙甘草15g，茯苓90g，伏龙肝120g，怀山药30g，诃子肉30g。
四诊：后患者复诊，自诉反酸、呕吐、泄泻已基本消失，饮食复常。
［按语］患者消渴日久，脾胃运化失司，升降不调，以致4个月来反复呕吐，痰湿内阻而水谷不化，故见大便溏泄。旋覆代赭汤、生姜泻心汤两方合用，共奏降逆化痰、散水清热、和胃止泻之功。《伤寒杂病论》“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆花苦辛性温，下气化痰，降逆止呕，代赭石甘寒质重，降逆下气，两药相合共奏重镇降逆之功效；紫苏梗宣肺祛湿，黄连泻心胃之火以止呕，兼具降糖之功，一药多用，两药合之，辛开苦降，如提壶揭盖，肺胃通畅而呕吐自止；附子温阳散水；生姜温胃止呕，诸药配伍以化痰降逆，和胃止呕。二诊时，加半夏、茯苓与生姜配伍以小半夏汤之化痰祛湿止呕：加吴茱萸散寒开郁，下气止呕。三诊时，仍轻微恶心，大便溏，予生姜泻心汤加减。方中生姜与半夏相配，降逆化饮和胃；黄芩、黄连苦寒，清泻降糖；生姜、半夏与黄芩、黄连为伍，辛开苦降，开泄寒热结滞，除上腹胀满；怀山药、炙甘草、茯苓健脾益胃，以复中焦升降。水气化，升降复，故呕吐便溏等症悉除而病愈。
［现病史］患者，女，46岁。2012年11月10日初诊。主因乏力，四肢酸懒，形寒肢冷，烦躁嗜睡，睡眠质量差就诊。患者既往头痛伴眠差10年，加重并血压增高2年。近半年渐出现满月脸、向心性肥胖体征，皮肤紫纹增多，精力充沛、体力超于常人，性格外向，食欲亢进，睡眠少、每晚仅睡1小时。2012年7月25日行血皮质醇监测：皮质醇（4p.m.）20.8μg/L（参考值：0～10μg/L）；肾脏磁共振检查示：双侧肾上腺占位，右侧病灶大小2.3cm×1.5cm，左侧病灶大小2.2cm×1.8cm；遂于2012年8月12日行腹腔镜左侧肾上腺肿瘤切除术。术后9天，患者出现精神萎靡不振，怕冷，四肢乏力，少气懒言，稍活动即觉疲劳，嗜睡，不愿与人交流等现象。2012年10月19日行激素检查，皮质醇（4p.m.）3.67μg/L（参考值：0～10μg/L）。后遵嘱服用醋酸泼尼松5mg，隔日1次，患者四肢乏力略缓解。1周前因未按时服药，四肢乏力、易疲劳症状明显加重。患者就诊时精神差，颜面与肢体水肿，四肢乏力，肢冷懒言，嗜睡，情绪易激动，纳食少，大便可，夜尿较多，体重较术前下降约2kg。皮质醇监测示：皮质醇（4p.m.）132nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）129nmol/L（参考值：138～690nmol/L）；促甲状腺激素（TSH）4.89mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），促肾上腺皮质激素（ACTH）7.21pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml）。头部磁共振检查：垂体未见异常，左侧额叶散在缺血灶。患者舌体胖大，边有齿痕，舌淡，脉沉。
［西医诊断］双侧肾上腺皮质腺瘤；左侧肾上腺瘤切除术后。
［中医诊断］虚劳病。
［辨证］肾阳不足，命门火衰证。
［治法］温肾扶阳，活血利湿。
［处方］二仙汤合参附汤合龟鹿二仙胶加减。
黑附子60g（先煎8h），仙茅30g，淫羊藿30g，生晒参9g，益母草30g，泽兰30g，泽泻30g，莪术30g，三七15g，鹿茸片6g（单炖），龟甲胶15g（烊化兑入）。25剂，水煎服，1日1剂，分早、中、晚3次服用。
二诊：2012年12月4日，患者服上方25剂，自觉乏力、四肢酸懒、形寒肢冷等症状较前明显缓解，面部水肿较前改善；自感睡眠差，精神烦躁不安，大便偏干。舌质暗红，舌体胖大，苔薄黄腻，舌底脉络稍瘀，脉沉，稍细数。复查皮质醇示：皮质醇（4p.m.）158nmol/L（参考值：69～345nmol/L），皮质醇（8a.m.）140nmol/L（参考值：138～690nmol/L），TSH：3.68mIU/L（参考值：0.27～4.2mIU/L），ACTH：22.63pg/ml（参考值：7.2～63.6pg/ml），复查肾上腺MRI示：左侧病灶已切除，右侧肾上腺病灶最大截面1.9cm×1.0cm，较之前变小。继以温补肾阳为主，佐以滋阴润燥，清热安神治疗。
处方：仙茅25g，益母草25g，莪术25g，鹿茸片5g，加肉苁蓉30g，吴茱萸15g，黄连15g，夜交藤30g，知母30g，余药不变。
三诊：2012年12月23日，服上方20剂，自觉睡眠差、精神烦躁不安等症状较前明显改善，面部水肿较前减轻，大便可，治法仍以温补肾阳与滋阴养血安神为主，目前患者服药随访中。
［按语］患者在肾上腺皮质腺瘤切除术前后症状对比明显。术前，由于腺瘤导致的肾上腺皮质激素分泌过量，出现以亢奋、欣快、失眠、躁动为主的症状，属于命门火亢的表现；由于经历手术切除左侧肾上腺瘤之创伤，肾上腺皮质激素分泌不足，患者命门火衰的表现突出，临床症状以乏力、水肿、嗜睡、胆小为特点。手术前后形成的“命门火亢”与“命门火衰”之“冰火两重天”的鲜明对比，很可能与肾上腺本身及其分泌激素水平密切相关，即中医所指的“命门”与现代医学的“肾上腺”很可能为同一部位。
患者首诊时有四肢乏力、肢冷、懒言、嗜睡、浮肿貌等命门火衰的表现，故以仙茅、淫羊藿、黑附子、生晒参、鹿茸片等，大补元气，温肾助阳。研究表明，以仙茅与淫羊藿为主药的二仙汤可提高肾阳虚大鼠促肾上腺皮质激素的含量。处方中加入益母草、泽兰、泽泻以活血利湿，三七、莪术散瘀消肿定痛（术后）。二诊时患者四肢乏力、酸懒、形寒肢冷症状较前改善，皮质醇水平恢复正常，并且右侧肾上腺瘤较前缩小，患者新增失眠、烦躁不安、大便干结症状，故对原方药味进行调整，加入肉苁蓉、吴茱萸，继续以温补肾阳为主，并加黄连、夜交藤、知母，以滋阴润燥，清热安神。三诊时患者命门火衰症状较前明显改善，继以温补肾阳与滋阴养血安神治则为主，调理阴阳，以巩固疗效。
［现病史］患者，女，30岁。双肘、膝关节冷痛数年，受凉加重，肌肉酸楚，伴恶寒怕风，乏力自汗，稍活动后加重，面白体瘦。补体C3 68.1g/L，补体C4 11.0g/L。诊见：舌淡，边有齿痕，苔薄白，脉虚数。
［西医诊断］未分化结缔组织病。
［中医诊断］痿证。
［辨证］营卫不和，阳气不足。
［治法］调和营卫，补益阳气。
［处方］桂枝加附子汤加味。
黑顺片30g（先煎2h），桂枝30g，白芍30g，炙甘草15g，葛根60g，黄芪60g，鸡血藤30g，当归15g，防风12g，生姜3片，大枣3枚。3个月，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次服用。
［疗效］此方加减服用3个月，关节疼痛、自汗恶风等症状基本缓解。
［按语］本案为肢体经络为患，属于髓系病范畴，患者就诊时症见肘膝关节冷痛，受凉加重，恶寒怕风等，病性属虚。由于患者发病数年，久病入络，故治疗以祛邪除痹，调和营卫，补益阳气为法，方选桂枝加附子汤加味治疗。方中附子补火助阳止痛，温补经络；桂枝通阳散邪，白芍缓急止痛，二者合用调和营卫；葛根解肌发表，不仅缓解肌肉不适，也可温通阳气；黄芪大补经络之气；鸡血藤温经通络，为经络要药。全方以温阳通络、疏散外邪为要，治经络之痿，效如桴鼓。
［现病史］患者，男，95岁，2013年12月20日初诊。反复昏倒半月，再发一天。患者半月前无明显诱因突发昏倒，伴四肢冰冷、神志不清，无口吐白沫、无四肢抽搐、无恶寒发热等。入院急查头颅CT示：交通性脑积水；腔隙性脑梗死；脑萎缩。心电图、脑电图正常。入院经积极抢救治疗后渐渐苏醒。此次再发晕倒，症状同前。既往有肾功能不全、贫血（血红蛋白63g/L）病史。因患者在外地，家属打电话求诊。
［西医诊断］晕厥待查；交通性脑积水；腔隙性脑梗死；脑萎缩。
［中医诊断］厥证。
［辨证］元阳虚脱，水瘀互阻。
［治法］急当益气温阳固脱兼利水行瘀。
［处方］仝氏仙附阳光汤加减。
制附子30g（先煎），生晒参30g，肉桂15g（后下），淫羊藿15g，仙茅30g，枸杞子15g，熟地黄30g，丹参15g，生大黄6g，水蛭粉3g（分冲），泽泻15g，茯苓15g，金樱子15g，芡实15g，3剂。每日1剂，煎好分4次服完。
二诊：3日后家属电话复诊，诉患者服完3剂，效果显著，要求巩固。
予上方减生晒参15g，仙茅15g，去芡实，加山茱萸15g，16剂。
三诊：1年后电话随访，患者家属诉服此方后近1年来患者病情稳定，生活基本可以自理，未再突发晕倒。
［按语］患者乃元阳虚脱，急当益气固脱救逆，故予仝氏仙附阳光汤加减治疗。此方药专力宏，方中附子，如同阳光，驱散阴霾；人参，如同能量，大补元气；淫羊藿，如同太阳，壮命门之火。故患者服后效如桴鼓，神清元复。二诊时生晒参、仙茅减量，去芡实，加山茱萸，以加强固脱作用。患者通过一年的药物调理，元气渐充，阳气来复，生活逐渐可以自理。
［现病史］徐某，女，36岁。2012年7月31日初诊。主诉：血糖升高10年。现病史：患者10年前因多食、多饮、多尿，至当地医院查血糖升高，FBG 22mmol/L，尿中酮体，诊为2型糖尿病。胰岛素治疗半个月后，血糖反升高。遂于当地中医院服中药治疗1个月，血糖控制仍不佳，FBG 20mmol/L左右。自服消渴丸10粒日2次，服用3年，后改为格列本脲5mg、苯乙双胍2粒日2次，服用2年，血糖控制仍不理想，FBG 16～20mmol/L，2hPG 20mmol/L以上。现服二甲双胍0.25g日2次，三七降糖胶囊7粒日3次，血糖仍控制不佳。刻下症：全身乏力，喜太息，口干，饮水多，自发病至今体重下降2.5kg，视物模糊，双眼飞蚊症，小便多，夜尿3～4次，小便泡沫多，大便2～3日1行，排便难，大便偏干，噩梦多，醒后疲惫。舌淡，舌干，苔白，脉沉细弦，尺部弱。身高163cm，体重52.5kg，BMI=19.76kg/m 2 。查：HbA1c 15.1%，自测FBG 18mmol/L，随机血糖27.9mmol/L。
［西医诊断］糖尿病。
［中医诊断］消渴。
［辨证］少火虚衰，化源不足。
［治法］温肾益气，清热滋阴。
［处方］八味肾气丸加减。
黑顺片30g（先煎2h），肉桂15g，山萸肉30g，怀山药30g，葛根30g，西洋参9g，黄芪45g，干姜15g，黄连15g，知母45g，生大黄6g，肉苁蓉45g。嘱停用所有口服降糖药。
二诊（2012年8月28日）：服药28剂，乏力好转70%～80%，口干减轻50%，多饮缓解，大便干减轻，睡眠好转，已无噩梦，喜太息减轻，视物模糊减轻，已无飞蚊症。刻下症见：视物模糊，小便多，夜尿3～4次，大便1～2日1行。2012年8月24日查FBG 19.76mmol/L。尿微量白蛋白7.4mg/L，HbA1c 12.1%。
处方：初诊方加天花粉45g。患者自开始服用中药起，即停用所有口服降糖药。
三诊（2012年9月25日）：视物模糊改善，口干多饮消失。双下肢水肿，下午重，矢气频，味极臭，小便多，夜尿减少至2～3次，大便正常。舌淡苔白，尺肤潮，脉细弦，尺部弱。2012年9月21日查：FBG 16.6mmol/L，HbA1c 9.6%。
调整处方：初诊方黄芪改为生黄芪45g，加泽泻30g，去生大黄。
四诊（2012年10月30日）：服药1月，醒后疲劳感明显减轻，双小腿水肿较前消退90%，矢气减少。夜尿0～1次，左足发凉。大便1日1行。舌暗淡，苔稍白腻，脉沉细弦。2012年10月23日查：ALT 37U/L；AST 17U/L；Cr 44μmol/L；CHO 6.2mmol/L；TG 2.07mmol/L；LDL 3.79mmol/L。HbA1c 10.3%。眼底检查：眼底血管轻微渗出；眼部检查有轻微白内障。
处方：三诊方去掉泽泻，并加消渴丸10粒日3次。
五诊（2012年12月12日）：双小腿无水肿，体力较前明显恢复。2012年12月10日查：ALT 30U/L，AST 20U/L，Cr 53μmol/L，CHO 5.7mmol/L，TG 1.67mmol/L，LDL 3.19mmol/L，FBG 12.4mmol/L，2hPG 14.3mmol/L，HbA1c 8.6%。
［按语］患者就诊前已用各种方药，血糖仍居高不下，若再用清热泻火类法恐仍难以收效。其舌脉见舌淡、苔白、脉沉细尺弱等虚寒不足之象，且病程已久，因此诸般似火热症状实为下焦少火不足，化源无力所致。故治疗以肾气丸为主方，重用附子温补少火，佐以肉桂助附子，令少火生气，以资化源。山萸肉滋补肾阴，阴生则阳长，怀山药、黄芪补脾肾之气，西洋参益气养阴，葛根升发阳气兼顾降糖。《素问·阴阳应象大论》云“壮火散气，少火生气”，气之生发、气化全赖肾中所藏少火之滋生。少火衰微，气之生成不足，气化、推动作用减弱，致水谷津液不能正常运化滋养，因而见口渴、小便多、消瘦、乏力等症，且血糖居高不降。少火本已虚弱，再用清热类药，必使少火愈加虚衰，血糖不降反升。故重用附子增强肾气之生发、推动作用，取知母、黄连降糖之用而非苦寒清热之性，配干姜以佐制其苦寒。患者大便偏干，是阳气不足，推动无力，津液不化，大肠失润所致，故以肉苁蓉、生大黄通便。二诊，在停用所有口服降糖药情况下患者血糖下降，口干、多饮缓解，知药已对证。因此按此思路守方不变，并加天花粉滋阴生津，缓解视物模糊。三诊，出现下肢水肿，是血水不利，故加泽泻活血利水，将蜜黄芪改为生黄芪补气兼顾利水，大便已正常，故去通腑之生大黄，但见矢气频频，臭味极大，是长期排便不畅形成的肠中秽腐向外排出之表现，故仍用肉苁蓉温润通便，给腐浊以出路。至四诊，患者血糖水平较初诊时显著下降，且水肿基本消退，夜尿多、矢气频等症状明显缓解。至此，单纯中药治疗过程已结束，开始以西药为主，中药辅助治疗。本案特点在于虽表现诸般消渴症状，却非阴虚火热所为，常规清火滋阴之治必然徒劳无益，唯温补少火，微微生气，方能药中病鹄。除以肾气丸温补少火，对症治疗外，同时针对血糖偏高，又合用干姜黄芩黄连人参汤（人参易为西洋参），只取其降糖之用而去其寒凉之性，是对病治疗，因此，本案为病证结合之治。
临床中有一部分糖尿病患者，即使降糖药的种类和剂量不断增加，血糖仍难以控制，属难治性糖尿病。除有干扰血糖控制的因素如失眠、便秘、溃疡、情绪波动等，机体对胰岛素的敏感性严重不足是致血糖难以控制的重要原因。对于这类情况，在排除干扰降糖因素后，有时应用中药治疗可增加机体对胰岛素的敏感性，在一定程度上能够降低血糖，但难以实现单纯中药独立控制血糖作用，当治疗达到疗程时，仍需以降糖西药为主，中药对症治疗，辅助降糖。
［现病史］吴某，男，22岁，2008年11月19日初诊（代诉）。全身水肿2年，加重1个月，血糖升高13年。患者13年前因出现昏迷送至医院抢救，诊为糖尿病酮症酸中毒，1型糖尿病。出院后应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。2年前无明显诱因出现全身水肿，头面及下肢尤重。当地医院诊断为“糖尿病肾病，Ⅴ期”。输液及口服利尿药治疗效果不佳。1个月前因感冒致水肿加重，现全身重度水肿，头面眼睑及下肢肿甚，行走困难，终日卧床。无尿，每日小便量不足200ml。怕冷明显，覆三层厚被仍无法缓解。腰酸乏力，腹胀，饭后尤甚。视物模糊，记忆力差。大便偏稀。血压偏高（150/90～100mmHg），现用卡托普利75mg、氢氯噻嗪20mg、硝苯地平20mg每日2次。
［西医诊断］糖尿病肾病Ⅴ期，高血压。
［中医诊断］消渴肾病，水肿，关格。
［辨证］阳虚水泛，肾络瘀损。
［治法］温阳利水，活血通络。
［处方］真武汤合大黄附子汤、抵当汤加减。
附子60g（先煎4h），云苓120g，红参30g（单煎），泽泻60g，蝉蜕6g，紫苏叶9g，杏仁9g，芡实30g，怀山药30g，酒大黄15g（单包），水蛭粉3g（分冲），生姜3片。
二诊（2008年11月26日代诉）：仅服药7剂，全身水肿减轻约50%，已能离床进行轻微日常活动。自觉身轻，较前有力。仍怕冷明显，尿少，但排尿较前畅快。面部及下肢相对肿甚。胃胀，怕凉。时有心悸，活动后加重。大便稀。血压 150/100mmHg左右。
上方中附子增至120g，云苓增至500g，加红曲15g。
三诊（2008年12月10日）：其间因感冒停药，仅服药9剂。全身水肿较初诊减轻70%左右，基本可自由活动，故来就诊。尿量较前明显增多，乏力好转明显。周身怕冷缓解，胃胀胃凉减轻。现已停用氢氯噻嗪，卡托普利减至50mg，每日2次。大便成形，已基本正常。舌淡苔薄白，脉弦细。当日血压145/95mmHg。
二诊方附子减至60g，红参减至15g，去蝉蜕、紫苏叶，加怀牛膝30g，地龙30g。
后患者几次复诊，病情一直较稳定。
［按语］脾肾阳衰，温运无力，水湿不化，泛滥周身，致全身水肿。寒湿缘因中下二焦阳衰而生，故下肢肿甚，因眼睑属脾，故双睑肿甚；加之感冒受风，风水相搏，以致头面水肿。此例水肿病情复杂，本为脾肾阳衰所致阴水，温阳利水足矣，因风邪侵袭，与水相搏，导致风水泛溢，阳水与阴水错杂为患，因此治疗既应注重温阳利水，同时兼以宣肺利水。然病重势急，命悬一线，常规用药恐于事无补，故以超大剂量60g附子、30g红参急救衰微之阳气，培补元阳；120g茯苓功专利水渗湿健脾，60g泽泻活血利水以降压；因肺为水之上源，加之风邪袭表，故以蝉蜕、紫苏叶、杏仁祛风宣肺，提壶揭盖助消肿，蝉蜕、紫苏叶也是临床治疗蛋白尿的经验药对；芡实、怀山药益肾涩精，减少精微渗漏，此属“塞因塞治”之法；酒大黄、水蛭粉为抵当汤之意，合附子排毒泄浊，逐瘀通络，以保护肾脏。二诊收效明显，病势扭转，因而一鼓作气，将附子增至120g，茯苓增至500g，重在温阳利水，并加红曲降低血脂；三诊，水肿明显消退，并渐露温暖之象，故去蝉蜕、紫苏叶，将附子、红参减量，加怀牛膝、地龙引火下行，活血通络增加降压之力。因小便通利，水湿分利有道，故此诊大便已正常，此即“利小便所以实大便”。阳气衰微，水毒内闭，遍及周身，此时治疗重在扭转病势。立法处方无误，但用药若墨守成规，恐杯水车薪，药不及病，故收功关键在于突破常规药量，以超大剂量附子、云苓、红参等专于温阳利水，冀量大功著以扭转病势，犹用劲兵，专走一路。
［现病史］蔡某，女，44岁，糖尿病20年，既往患有糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风。就诊时见：胸闷喘憋，心慌气短，不能平卧，眠差，不易入睡，双下肢水肿、疼痛，腹胀，双目失明，大便干排便困难，小便量少，舌淡有齿痕，苔水滑，舌下络脉瘀滞，脉结代、沉略滑。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗，诸症无缓解，血压135/80mmHg。实验室检查：FBG 5.3mmol/L，2hPG 6.7mmol/L，TG 2.51mmol/L，CHO 6.86mmol/L，尿常规：Pro（+++）。B超示：左心室舒张功能降低，二尖瓣轻度反流。
［西医诊断］糖尿病肾病。
［中医诊断］消渴肾病。
［辨证］肾阳衰微，水气内停，经脉痹阻。
［治法］温肾健脾化气，通阳利水除痹。
［处方］真武汤加减。
附片30g（先煎4h），干姜30g，茯苓150g，炒白术60g，川桂枝30g，肉苁蓉60g，酒大黄15g（包煎），丹参30g。急煎1剂，嘱分4次服用。
二诊：次日气短明显好转，遂予原方再进14剂，每日1剂，分2次服。
三诊：已能平卧，胸闷喘憋减轻50%，症见：全身乏力，双下肢肿，腹胀，振水声明显，食欲不振，舌淡苔腻，舌下瘀滞，脉沉细数。血压140/90mmHg。
治法同上，方药化裁：上方附子增至60g，加入葶苈子30g，怀山药60g，芡实30g，水蛭6g（分冲）。患者遵医嘱服上方14剂效显。
［按语］仲景在太阳病篇用真武汤治疗太阳病误汗，转入少阴，乃为救误而设；少阴篇的真武汤则用治肾阳虚衰，水气不化；阳衰而不用四逆，缘于阳虚夹水。本案患者久病体衰，肾气不足，命门火衰，气不化水，故呈阳虚水泛之证，若不细审，妄用清滋寒凉则谬之千里，诚如《医门法律》言：“凡治消渴病，用寒凉太过，乃至水盛火湮。犹不知返，渐成肿满不救，医之罪也。”以真武汤化裁温肾壮阳益气，气化则水行，水行则肿消。方用大辛大热之附子温肾助阳，化气布津，干姜协附子温肾化气，茯苓、白术健脾运湿，另有附子配桂枝，桂枝辛、甘，温，温通经脉，通阳化气，能化阴寒，四肢有寒疾，非此不能达，附子配之，取桂枝附子汤之意。