3　经方本源剂量探索

3.1　从仲景制方特色规律上看经方大剂量的可能性

病候有轻重，治法有缓急，故《伤寒杂病论》制方亦有大小之分。如发表之大、小青龙，攻里之大、小承气，和解之大、小柴胡，破结之大、小陷胸汤，补虚之大、小建中。此说源自《内经》，《素问·至真要大论》云：“帝曰：气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，愿闻其约奈何？岐伯曰：气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也。”诚如《内经》所言“所治为主，适大小为制也”，为了研究张仲景是如何通过调整剂量适应不同病情，今就《伤寒杂病论》中制方大小整理列表如下（表3-1） 。

其中，大小青龙汤同见于太阳篇，“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”（38条）；“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……或喘者，小青龙汤主之”（40条）。二者同为太阳表病，但前者表闭太盛，外寒内热，以“不汗出而烦躁”为主症；后者表证未解，外寒内饮，以表不解而喘咳为主症。大青龙汤方中麻黄药量较麻黄汤重，大发其汗，用于表重者，急于解表，以免病势内传。小青龙汤方中麻黄用量较轻，宣通气道，温化寒饮。

再如，大小承气汤同治阳明里实：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之……其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”（208条）。所以小承气汤之治腑实，自较大承气稍差一等，故《伤寒论》有欲用大承气，先与小承气的试法。“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之”（209条）。大承气汤方中硝黄后下，生者气专力锐；合用厚朴、枳实，药量重于大黄，理气导滞，其力亦猛，王好古谓“痞满燥实四证，备则用之”。小承气方中，不用芒硝，且厚朴药量少于大黄之半，枳实量亦较少，三物同煮，不分先后。

由上分析发现，仲景为了达到治病“适其至所”，制方有大小，主要通过：①增减药物，充分利用各个药物性能的专长，气味的厚薄；②增减剂量，通过掌握剂量的大小，以及配伍、组合制剂，煎药法，服药法等，斟酌尽善，有条不紊，做到随证施量，药尽其才，合理使用 。制方分大小，张子和在《儒门事亲》 就明确指出：夫大方之说有二，有君一臣三佐九之大方，有分两大而顿服之大方；小方之说亦有二，有君一臣二之小方，有分两微而频服之小方。可见，仲景为适应病情，往往多管齐下；而调整相同药物的剂量又是其中最主要的方法。所以，面对急危重症，经方大剂量又不无可能。

3.2　从经方诞生的时代环境看经方大剂量的必要性

多数医家已逐渐认为伤寒是一种流行病，且是一种恶性流行病，张仲景的自序就说：“卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至。”张仲景的那个年代，正值黄巾起义，群雄角逐，战争非但带来流离颠沛之苦，还带来了瘟疫的流行。“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”，仲景经方顺时所需、应运而生。仲景面对来势凶猛之大疫，必然要求立方贵精贵专贵狠，量大药简方能力专效宏，方能阻断病势急变，挽救危亡。可见，从经方诞生的时代背景看经方大剂量非常必要。经方大剂量，是时代的需求。特定的时代背景、特定的疫情流行对剂量有特定的要求。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。所谓：乱世用重典，重剂起沉疴。

同时我们发现仲景用药偏温，这与当时的环境特征不无关系。我国著名地理学家、气象学家竺可桢 在他所著《中国近五千年来气候变迁的初步研究》的文献中，把我国历史时期的气候变化相对划分为4个温暖期和4个寒冷期。在考证第二寒冷期（公元初—600年）时说：“到东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷的趋势，有几次冬天严寒，国都洛阳晚春还降霜雪，但冷的时间不长。当时，河南南部的橘和柑还十分普遍。直到三国时代，曹操（公元155—220年）在铜雀台（今河南临漳西南）种橘，已经不能结实了，气候已比司马迁时寒冷。曹操儿子曹丕在公元225年，到淮河广陵（今淮阴）视察十多万士兵演习，由于严寒，淮河忽然结冰，演习不得不停止。这是我们所知道的第一次有记载的淮河结冰。那时，气候已比现在寒冷。这种寒冷继续下来，直到第三世纪后半叶，特别是公元280—289年这十年间达到顶点。”这也为大剂量用温药提供了证据。

3.3　统计《伤寒论》药食两用药看大剂量的合理性

《神农本草经》（简称《本经》）将药物分为3类，上品120种为君，无毒，主养命，可久服；中品120种为臣，主养性，无毒或有毒，多为补养兼有攻治疾病之效；下品125种为佐使，多有毒，不可久服，多为除寒热、破积聚的药物，主治病。“上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气……上品上药，为服食补益”。药补不如食补，而药食两用中药因为比较平和，临床可以大剂量应用。并且由于这类药物本身可以食用，剂量规定性不很严格，其剂量范围比其他中药的剂量范围更宽广，当用常用剂量时，一般所发挥的是保健作用，而当要发挥这类中药的治疗作用时，往往需要大剂量应用 。

首先按照《本经》药物三品分类法，对《伤寒论》中应用的84味中药进行了分类统计 ，结果如下（表3-2）：

王氏 以李培生主编的第5版中医教材《伤寒论讲义》中的药物古今剂量折算法为依据（1两=3g），以2000年版《中华人民共和国药典》中药用量为标准，统计了《伤寒论》中大剂量应用的药物，结果如下：《伤寒论》共有34味药物的用量超过《中华人民共和国药典》的最大药量，占全书89味药的39%，大剂量用药参与组方85个，占全书112方的76%；其中大剂量应用的药物包括甘草、桂枝、大枣、生姜、芍药、附子、半夏、茯苓、麻黄、黄连、杏仁、栀子、柴胡、石膏、细辛、芒硝、厚朴、豆豉、葛根、桃仁、知母、五味子、蜀漆、吴茱萸、虻虫、水蛭、赤小豆、麦门冬、瓜蒌实、生地黄、赤石脂、胶饴、梓白皮、禹余粮。

以2002年卫生部公布的药食同源物品为依据，对王氏研究的大剂量药物进行进一步分析，发现：既是食品又是药品的物品有甘草、茯苓、赤小豆、杏仁、栀子、豆豉、葛根、桂枝、桃仁、生姜、大枣，11个，占34味大剂量药物的32%；可用于保健食品的物品有五味子、生地黄、芍药、麦冬、吴茱萸、厚朴、知母，7个，占34味大剂量药物的21%。药食同源物品合计占34味大剂量药物的53%。对余下16味药以《本经》药物三品分类法进一步分析，属于上品的有黄连、柴胡、细辛、芒硝、赤石脂、禹余粮，6味；中品有麻黄、石膏、虻虫，3味；下品有附子、半夏、蜀漆、水蛭、梓白皮，5味；其他有胶饴、瓜蒌实。而按《本经》上品为“无毒，主养命，可久服”，可以推测这几味药物大剂量应用也具有合理性，占34味大剂量药物的18%，上三类大剂量药物占34味大剂量药物的71%（图3-1，图3-2）。可见仲景大剂量用药，所选取的药物大部分为具有药食两用性质或者属于《本经》中的上品之味，大剂量应用具有合理性，而非盲目性，而为了治疗的需要，增加这些药物的剂量，既有安全性的保障，又能更好地提高疗效。

临床观察表明：大剂量应用的疗效和治愈时间均比常用剂量应用的对照组要优。例如，葛根是药食两用的中药，葛粉，即用葛根加工的淀粉，浙江人常用它来代藕粉，临床大剂量应用才有很好的降糖作用。近代名医张锡纯对山药的应用有许多独到的经验 ，如治疗喘证，常常是超大剂量应用，我们用山药大剂量降血糖的效果较满意。

3.4　从古今医家重剂起沉疴看经方大剂量的传承性

《尚书·说命》提到“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，我国医史学家陈邦贤 先生在考察这句话时指出：“商代的医师，治疗疾病，都是利用重剂以起积疴。”经方大剂量，临床一脉相承，由来已久。上溯《内经》，有半夏秫米汤治疗失眠症的记载，该方半夏用至五合，折今约为42～65g 。《吴鞠通医案》中言半夏“一两降逆，二两安眠”，说明半夏用以治失眠必须超大剂量。下及明清，通过《串雅》中汤药剂量可看出清代对《伤寒杂病论》中剂量的传承。其记载的“收呆汤”中半夏一味药，是各药方半夏使用的最大剂量：每服药量多达一两，依据对清代度量衡的研究，折算为37.3g。而仲景方中半夏使用量最大的“奔豚汤”为四两，方后记载“以水二斗，煮取五升，温服一升”，“日三夜一服”，可见其一日用量为3.2两（50g），每服剂量为12.5g。再如大黄一味，《串雅》中“八宝串方”每服最大药量为18.65g，而仲景的“大黄牡丹汤”“大黄硝石汤”“大黄甘遂汤”等方，其每服最大药量均为52g。由此可见，仲景药方大剂量的应用对赵学敏《串雅》中药物剂量的使用有很大的影响。

其实，历代医家在用药剂量上达到仲景“力专效宏”的远不止赵学敏一人，如吴又可治温疫之用大剂量大黄 ；余师愚治疫症之重用石膏，最大剂量用至每剂八两，并有二十一日共计用石膏五斤四两的病案记录 ；张景岳之超大剂量应用熟地黄 ；王清任治疗偏瘫重用四两黄芪 ，不一而足。吴鞠通更以亲身经历证明如果用量不够，即使方与证符，疗效也会大打折扣。曾于夏令六月患病，“先暑后风，大汗如雨，恶寒不解”，先服桂枝汤一帖，桂枝用二两，毫无效验，次日用至八两，服半帖而愈 。现代医家中大剂量应用更是不乏其人：吴佩衡 最擅长大剂量应用附子，治云南某医院院长之子案，附子250g连进以回阳；方药中治疗病毒性肝炎喜欢重用升麻至45g以解毒 ；岳美中治疗鹤膝风的著名方剂四神煎中黄芪、远志、石斛、川牛膝均超大剂量，分别为240g、90g、120g、90g，而且一剂药煎成汤汁后一次顿服 ；邓铁涛治疗截瘫患者，予补阳还五汤，重用黄芪120～200g而奏效 ；汪承柏用凉血活血法治疗淤胆型肝炎，重用赤芍120g，取得显著疗效 。 1R56Yqa1S+fRT6JVYS4VN7kE7I5u1kFfL+ENnQYFSCkm1vQxuEaz8dXWcXG0lXTh