第三章
消化道出血

消化道出血是指消化道或消化道以外的疾病致食管至肛门之间的消化道发生出血。消化道出血在儿童中较为常见，可发生于任何年龄，其病因多样，临床表现以呕血、黑便或血便为主，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的病例。消化道出血患儿中，轻者可无症状，重者可因失血性休克危及生命，因此快速、正确、规范的诊断和治疗十分重要。

一、致病因素

引起消化道出血的原因众多，包括原发于消化道的疾病及全身疾病累及消化道。

（一）全身性疾病

1.凝血功能障碍

（1）血液病

1）凝血因子异常（先天性或获得性凝血因子缺乏）：血友病。

2）血小板异常：①原发性减少，如特发性血小板减少性紫癜；②继发性减少，如白血病、再生障碍性贫血、噬血细胞综合征。

3）血小板功能障碍。

（2）药物因素：

抗凝药物、非甾体抗炎药等。

（3）其他：

①严重肝功能障碍；②严重肾功能障碍，如尿毒症、溶血性尿毒综合征；③严重感染及弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）；④新生儿出血症。

2.血管性疾病

过敏性紫癜。

3.结缔组织疾病

各种血管炎。

4.急性胃黏膜病变

严重创伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态下或酒精、药物等理化因素直接刺激下，导致的以胃肠道损害为主要病理生理学特征的临床综合征，可分为出血性胃炎和应激性溃疡。

（二）消化道疾病

1.炎症性疾病

消化道各段均可涉及。其中特殊类型如下。

（1）免疫相关：

炎症性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、未定型结肠炎）、肠白塞综合征。

（2）过敏相关：

食物蛋白诱导的直肠结肠炎（food protein-induced proctocolitis，FPIP）、食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征（food protein-induced enterocolitis syndrome，FPIES）、嗜酸细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis，EoE）、嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）等。

（3）其他：

坏死性肠炎、重度急性胰腺炎。

2.消化性溃疡

消化道各段均可累及。

3.血管性疾病

（1）血管畸形：

可累及静脉、动脉或毛细血管，如血管发育不良、毛细血管扩张、血管瘤、动静脉畸形、恒径动脉破裂出血（Dieulafoy病）、蓝色橡皮疱样痣等。

（2）获得性：

食管-胃底静脉曲张、缺血性肠病。

4.感染性疾病

（1）细菌：

肠伤寒、细菌性痢疾、肠结核、艰难梭菌结肠炎，以及其他细菌性胃肠炎。

（2）寄生虫：

钩虫病、血吸虫病、阿米巴痢疾。

（3）其他：

真菌性肠炎等。

5.先天性疾病

梅克尔憩室、肠重复畸形、裂孔疝。

6.增生性疾病

胃肠息肉病、原发或转移瘤。

7.损伤性疾病

（1）理化因素损伤：食管-贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、摄入异物、误服腐蚀物（强酸、强碱、强氧化剂）、留置胃管等。

（2）外伤性因素导致。

8.其他

肠套叠、肠扭转、肛裂、痔等。

二、诊治思路

以消化道出血为主诉就诊的患儿为例，合理的诊疗步骤如下。

（一）快速评估病情严重程度（1～2分钟内完成）

对消化道出血，首先需要快速评估疾病的严重程度，而非寻找出血病因。

评估的重点内容是生命体征，包括心率、脉搏、血压、呼吸、疼痛、血氧、瞳孔和意识改变等。当消化道出血时，以下情况可能危及生命，需要重点关注：①有无失代偿性循环血容量减少，甚至休克；②有无血凝块致呼吸道梗阻（此时会表现出与失血程度及可能的肺部炎症不相平行的呼吸增快及呼吸困难）；③有无与失血程度不相平行的意识改变（如合并肝昏迷）。

对于消化道出血者，危及生命最常见的因素为失血性休克。年龄越小，对失血的耐受性越差，越容易发生失血性休克，儿童急性失血20%～25%即可能出现休克。

失血性休克的判断指征是血容量减少导致周围循环的改变及重要脏器灌注下降所表现出来的临床征象，包括意识改变、呼吸急促、脉搏微弱、肢体冰冷/苍白或皮肤花斑、尿量减少等，见表2-3-1。

（二）快速处理危急症（10分钟内完成）

如果存在危及生命的状况，立即抢救，措施如下。

1.一般措施

平卧、吸氧、禁食、监护（心率、呼吸、血压、尿量、意识等）、开放静脉通路（最好多条）。

2.积极液体复苏

使用等张含钠液（生理盐水或乳酸林格液）。等张含钠液在出血早期的救治作用仅为短暂增加血容量，这类液体大量使用后，会增加并发症发生的风险，包括凝血功能障碍、低温、酸中毒等，并形成恶性循环。因此，在救治的第一个6小时内，等张含钠液的输注量应限制在60ml/kg以下。

3.积极合血、备血、输血（重要措施）

（1）输血指征（新生儿除外）：

①血红蛋白（hemoglobin，Hb）<60g/L或血细胞比容（hematocrit，HCT）<20%，伴有明显贫血症状；②急性失血且估计出血将持续加剧时，输注指征应适当放宽；③DIC患儿Hb<80g/L或HCT<24%，并伴有心慌、发绀等临床缺氧症状或存在活动性出血；④婴幼儿围手术期Hb水平应维持在80～90g/L以上。

（2）输血成分：

红细胞悬液。

（3）输血量及速度：

输血量={［期望Hb（g/L）-实际Hb（g/L）］×体重（kg）×因子 }/10，其中因子值采用3～5，建议为4，但可个体化选择。输血速度常规为5ml/（kg·h）。

（4）儿童血液复苏：

应尽早使用血浆、血小板和冷沉淀，以降低出现凝血病和血小板减少症的风险。在大量出血的早期复苏阶段，推荐血浆和红细胞的输注比例≥1︰2（创伤性大出血可按1︰1输注血浆和红细胞）。

（5）输血治疗目标：

Hb不得高于输血阈值上限20g/L，HCT保持在25%～30%，纤维蛋白原>1.5g/L，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）<1.5倍正常范围中间值，血小板计数>75×10 ⁹ /L。

4.其他

酌情镇静；保持呼吸道通畅。

（三）简要问诊、体格检查，初步评估疾病状况（5分钟内完成）

在抢救间歇，可简要进行问诊、体格检查，以初步评估疾病状况并对病因作出初步判断。

1.出血情况

有无呕血、便血或两者同时存在，评估出血量，观察呕吐物或排泄物颜色，判断病程进展。

2.其他

有无腹痛，有无非甾体抗炎药等用药史。

3.既往史

有无类似症状、有无贫血及其他系统疾病。

4.体格检查

确认皮肤有无出血点、黄疸、苍白，腹部（重点，尤其注意有无外科情况）是否膨隆，腹壁静脉有无显露/怒张，有无腹膜刺激征、包块，肝脾大小，有无肠鸣音，进行直肠指检（必要时）。

5.需要注意的问题

短期内大出血患儿可能先出现休克但无呕血、黑便，此时应积极寻找休克病因，对疑似失血性休克的患儿应及时直肠指检。直肠指检发现黑便或血便有助于明确休克病因。

（四）再次详细问诊、体格检查（病情平稳时）

经过前期的抢救，待病情平稳或经过评估患儿无危急重症存在时，需要详细地问诊、体格检查，以对疾病作出更准确更全面的评估。

1.判断是否为真性消化道出血

可能为类似消化道出血，通过询问病史及体格检查可予排除的情况如下。

（1）吞入母血。

（2）口腔、上呼吸道（鼻咽）或下呼吸道（支气管、肺）出血。

（3）药物或食物影响，如摄入可导致粪便隐血阳性的铁剂、铋剂、活性炭、动物血、草莓、甘草等。

（4）肛门附近出血沾染粪便。

2.判断贫血程度与本次病程中消化道出血表现的一致性

如不一致，除再次核实病史是否准确外，通过考虑以下几种情况，对疑诊者行相关检查，多可明确。

（1）有无慢性贫血：确认是否为慢性失血性贫血急性发作或其他慢性贫血（如缺铁性贫血）合并急性失血性贫血，前一种情况更为常见。红细胞大小及形态有助于鉴别急性失血与慢性失血性贫血急性发作，前者为正细胞正色素性贫血，后者往往表现为小细胞低色素性贫血。

（2）确认有无同时存在消化道外其他部位的出血（尤其是存在凝血功能障碍者），如颅内、胸腹脏器、口鼻等。

（3）确认是否同时存在溶血性贫血。

3.判断出血部位，定位诊断

传统的定位以十二指肠悬韧带（Treitz韧带）为界，分为上、下消化道。随着消化道内镜检查技术的进步，使消化道出血按内镜检查可到达部位进行分段：①食管、胃、十二指肠镜检查可到达的部位为上消化道，即食管至十二指肠乳头；②胶囊内镜及小肠镜观察范围为中消化道，即十二指肠乳头至回盲瓣；③结肠镜可到达部位为下消化道，即回盲瓣远端。这种分段有助于临床作出定位诊断后选择更适宜的检查，帮助判断病因。以下信息有助于定位诊断。

（1）有无呕血：

呕血是上消化道出血的特征性症状，但上消化道出血可无呕血。

（2）便血量、颜色、是否与粪便混合，以及与病程、Hb下降程度的关系：

①反复黑便而无呕血（血、便均匀混合）多为十二指肠或空肠出血；②暗红色血便（血、便均匀混合）多为空肠、回肠出血；③鲜红色血便（血、便不混合）多为直肠、结肠出血；④鲜红色血便，急性出血、Hb下降快可能为上消化道出血；⑤暗红色血便，急性出血、Hb下降不明显也可能为结肠出血。需要注意的是，不能仅凭粪便颜色判断出血部位。

（3）有无血浆尿素氮水平增高（肠源性氮质血症）：

下消化道出血的血浆尿素氮水平一般不会增高，血浆尿素氮升高可作为上、中消化道两段与下消化道出血的鉴别指标之一。

（4）伴随症状、体征（与病因相关）：

如消化道出血伴上腹痛，尤其是饥饿痛及夜间痛，常提示出血来自上消化道；若伴黏液脓血便及里急后重，常提示出血来自下消化道。

4.确定出血病因，定性诊断

（1）判断出血是否为全身性疾病，如血液系统疾病、严重肝肾疾病、严重感染及DIC、应激性溃疡等累及消化道，一般可通过病史询问及相关检查明确。

（2）如非全身性疾病，则需考虑消化道本身疾病所致出血，可根据出血定位、年龄、临床表现判断病因。

1）儿童上消化道出血的病因按照发病率高低依次为：①消化性溃疡；②食管、胃黏膜病变，如Mallory-Weiss综合征、急性胃黏膜病变；③食管-胃底静脉曲张，如门静脉海绵样变、肝硬化等；④血管异常，如Dieulafoy病、动静脉畸形、血管发育不良等；⑤胆道出血、胆道结石（极少见）。

2）儿童中、下消化道出血的常见病因：①各种肠道炎症；②肠息肉；③食物过敏（婴幼儿出血常见病因）；④肠道憩室；⑤炎症性肠病；⑥血管病变；⑦损伤、肛裂、痔、肿瘤等。

3）按年龄分类，儿童上消化道出血的常见病因见表2-3-2。

4）根据病史判断上消化道出血的病因见表2-3-3。

5）根据体格检查判断上消化道出血的病因见表2-3-4。

6）根据临床信息判断中、下消化道出血的病因见表2-3-5。

5.判断是否还存在活动性出血

有助于制订下一步治疗方案，以下情况提示仍存在活动性出血。

（1）呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃。

（2）经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后再次恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后再次下降。

（3）红细胞计数、Hb浓度和HCT继续下降，网织红细胞计数持续升高。

（4）补液和尿量足够的情况下，血尿素氮水平持续或再次增高。

（5）内镜、核素扫描、血管造影等检查提示有活动性出血。

（五）辅助检查

1.入院时需急诊完成检查

血常规、粪便常规+隐血、凝血功能、肝肾功能、血型、输血免疫全套。

2.初步评估后针对性检查

粪便培养（黏液脓血便者）、凝血因子（疑诊血友病时，需在输血前进行）、床旁X线或超声检查（疑诊外科疾病时）、床旁超声检查（疑诊门静脉、肝胆疾病时）。

3.针对定位、定性诊断的进一步检查（注意把握各项检查的检查时机）

消化内镜检查（无禁忌时首选）、X线造影检查（作用有限）、血管造影（消化道大出血，尤其是内镜未能发现病变或不能处理的大出血时）、99m-锝标记红细胞腹部核素扫描（疑诊梅克尔憩室或肠重复畸形伴出血时）。

4.其他检查

酌情选择。

（六）儿童消化道出血的处置流程

儿童消化道出血的处置流程见图2-3-1。

（汪志凌） 2XKYNKyUWr2bR16q4Kr9W+K58Amf805B9p3dpns1DeIAr78fc1XFg6yjyfTkLuM6