第二章
儿科疾病诊治原则

第一节　儿科病史采集和体格检查

准确的病史采集和体格检查是正确诊断疾病的基础。同时，病史记录也是最重要的医疗证据，医疗文书可记录病情发生、发展，以及诊疗过程和转归，是医师诊治疾病的重要依据，同时也是医、教、研及卫生保健等工作的重要信息资料。儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。

随着医学的进步及诊疗水平的整体提高，对医师系统运用医学知识、临床基本技能及正确的临床思维提出了更高的要求；熟练而规范地采集病史和进行体格检查并正规书写病历，对培养临床综合能力和明确疾病的诊断十分重要。尽管由于临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新，为疾病诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础。

一、病史采集和记录

病史采集要准确。问诊前应有过渡性交谈，让家长感觉到医护人员对孩子的关爱，以取得家长和孩子的信任。问诊的过程中做到认真听、重点问，关键是从家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中，要做到有人文关怀，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，同时要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示性的言语或语气来诱导家长作出符合医师主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问；询问过程中应避免重复提问，提问时要注意符合系统性、目的性和必要性。医师要根据不同患者、不同情况来决定是采取封闭式提问还是开放式提问。病史采集内容如下。

（一）一般内容

正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录日数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月）、民族；父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址和/或其他联系方式（如电话号码）；同时需确认病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度。

（二）主诉

主要症状/体征+持续时间，应用病史提供者的语言概括。不宜用诊断或检查结果代替，如“发热、咳嗽5日”，而不是“肺炎5日”。当有多项主诉时，应按发生顺序分别列出。

（三）现病史

为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点。

1.起病情况

起病时间、缓急、有无诱因。

2.主要症状

发生、发展情况，依照时间先后，详细记录伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状。

3.诊疗经过

何时何地就诊，接受了何种检查，作出了何种诊断及进行了何种治疗，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。

4.一般状况

精神、饮食、大小便情况及体重变化。

主要症状的询问要仔细，注意症状的特征。例如，咳嗽的询问应包括持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样回声、有无痰及其性状；咳嗽在一日中何时较重、有无任何伴随症状及诱因、对治疗的反应等。

（四）个人史

个人史包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重。

1.出生史

包括母亲妊娠期的情况、患儿的胎次和产次、出生体重、分娩时孕周、分娩方式、出生时有无窒息或产伤、阿普加评分（Apgar score）情况等。若新生儿和小婴儿疑有精神运动发育迟滞、支气管肺发育不良等情况，更应详细了解围生期有关的情况。

2.喂养史

需询问婴幼儿时是母乳喂养还是人工喂养或混合喂养、以何种乳品为主，以及其配制方法、喂哺次数及量；断奶时间和添加辅食的时间、品种及数量；进食情况等。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。对患有营养性或消化系统疾病的儿童，了解其喂养情况尤为重要。

3.生长发育史

常用的生长发育指标包括：①体重、身长/高及其增长情况；②前囟关闭及乳牙萌出的时间；③发育过程中，何时开始抬头、会笑、独坐、站立和走路；④何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。

（五）既往史及预防接种史

1.既往史

又称过去史，需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。对于年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。

2.预防接种史

对常规接种的疫苗均应逐一询问，确认何时接种过何种疫苗、具体次数、有无不良反应，以及非常规疫苗的接种记录。

（六）家族史

家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者。如有感染性疾病，则应详细了解与患儿接触的情况；若患儿反复喘息，则应重点询问父母有无过敏性鼻炎、支气管哮喘等相关疾病。需确认父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。

（七）传染病接触史及疫区生活史

疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等；患儿疑诊寄生虫感染时，应询问有无生食虾、蟹、肉类等。

二、体格检查

为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的合作，而医师的表现是决定家长和孩子合作程度的主要因素。

（一）体格检查的注意事项

询问病史时就应该和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、用表扬性的语言鼓励患儿或用手轻轻抚摸他，可以使患儿消除紧张心理，并增加患儿的安全感；也可用听诊器或其他玩具适当与患儿玩耍，以消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作。同时，观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。

为增加患儿的安全感，检查时应尽量让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位，并注意保护年长儿童的隐私。接触儿童前，应注意手卫生，防止交叉感染。若考虑传染性疾病时，应选择合适的隔离措施。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。

儿科体格检查的特点：安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊；哭吵时检查咽喉部，有疼痛的部位应放在最后检查。不同疾病的检查重点不同，检查者应熟悉专科疾病特点。检查时应态度和蔼、动作轻柔，不要过多暴露患儿身体部位，以免着凉。对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位；全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。

（二）体格检查内容

1.一般测量

体温、呼吸、脉搏、血压（病情需要或5岁以上者测量）、体重、身长/高，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。各年龄段儿童的脉搏、呼吸见表1-2-1。

2.一般情况

①发育：好、中、差；②营养：好、中、差；③体位：自动、被动、强迫；④病容：急、慢、轻、危重；⑤神志：清楚、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷；⑥步态、表情和面容：安静、淡漠、痛苦、恐慌；⑦检查是否合作。

3.皮肤及皮下组织

①色泽：红润、潮红、发绀、苍白、黄疸、色素沉着；②水肿：部位、性质、程度；③皮下脂肪厚度：检查方法为在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与示指相距3cm与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与示指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度；④其他：皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下结节、溃疡、瘢痕等。

4.浅表淋巴结

浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，以及有无粘连、瘘管、瘢痕。

5.头部及头部器官

①头颅大小、形状、有无颅骨软化（乒乓球感）；②颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合；③前囟大小：以菱形边中点假设连线并记录；④紧张度：平坦、突出、凹陷；⑤头发分布及颜色光泽。面部器官检查如下。

（1）面部：

有无特殊面容。

（2）眼：

①眼球有无突出、震颤；②眼眶有无下陷；③眼裂是否对称；④眼睑有无水肿、外翻、下垂，结膜有无充血、滤泡、颗粒；⑤巩膜有无黄染；⑥角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；⑦眼球活动是否受限；⑧视力如何；⑨瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。

（3）耳：

听力、外耳道有无流脓、耳屏及乳突有无压痛。

（4）鼻：

外观有无畸形，鼻腔有无堵塞、排液，有无鼻翼扇动，鼻唇沟是否对称。年长儿童可配合回答时检查鼻窦区有无压痛。

（5）口腔：

气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。

（6）唇：

有无发绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。

（7）齿：

牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。

（8）舌：

舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短，有无杨梅舌等。

（9）咽：

①有无充血及分泌物，腭扁桃体的大小及有无充血、渗出物、伪膜；②有无声音嘶哑；③咽后壁有无分泌物、滤泡增生等。

6.颈部

①是否对称、有无强直；②对年长儿可观察颈静脉是否怒张、有无颈动脉异常搏动、气管位置有无移位；③甲状腺大小、硬度，是否有压痛、搏动、杂音、震颤、结节感。

7.胸部

①胸廓的形状、对称性、有无压痛；②有无异常搏动和畸形：鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、肋膈沟；③呼吸运动是否对称、是否受限。

（1）肺部

1）视诊：

呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度，有无三凹征。

2）触诊：

触诊胸壁是否对称、有无压痛、有无胸膜摩擦感和皮下捻发感。年长儿童可进行语音震颤检查（增强、减弱）。

3）叩诊：

明确叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两侧是否对称。

4）听诊：

①呼吸音的强弱、左右两侧是否对称；②啰音的性质（干性、湿性）及时相；③部位：单侧、双侧、肺尖、肺底、全肺；④程度：大量、中量、少量、偶闻及；⑤有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。

（2）心脏及血管

1）视诊：

心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。

2）触诊：

心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）。

3）叩诊：

3岁以内婴儿一般叩左心界。叩左心界时，应在心尖冲动部位左侧起自左向右进行，如发觉有浊音改变则为左界，同时以左乳线作为标准，记录其在内或在外多少厘米处；叩右心界时，应在肝浊音界上一肋间水平处自右向左进行，有浊音改变即为右界。以右胸骨线（即胸骨右缘）外多少厘米处来记录。各年龄儿童心界见表1-2-2。

4）听诊：

心音强弱、心率、节律（有心律失常时详细描述其特点）、有无杂音（有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否）、心包摩擦音等。各瓣膜区均要仔细听诊。

（3）血管：

桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、枪击音、毛细血管搏动等。

8.腹部

（1）视诊：

外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）、腹部呼吸运动、胃肠型、蠕动波、血管曲张及血液流向，以及新生儿脐部有无出血、分泌物。

（2）触诊：

①腹软或腹肌痉挛；②压痛、反跳痛；③确认有无包块，如有则应记录包块的部位、大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；④肝脏、脾脏是否肿大，其大小记录同成人；⑤液波震颤。

（3）叩诊：

有无移动性浊音。

（4）听诊：

肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。

9.脊柱、四肢

①脊柱畸形：脊柱侧弯、前凸、后凸、僵直、压痛；②四肢畸形：手镯、脚镯征，膝内翻畸形（O形腿）、膝外翻畸形（X形腿），杵状指/趾、多指/趾。确认有无肌肉萎缩、关节畸形；有无红、肿、热、痛、活动障碍。

10.肛门和外生殖器

肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。外生殖器检查：①男孩两侧睾丸是否下降，有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液；②女孩需注意外生殖器是否存在畸形、外阴是否清洁、阴道有无分泌物。

11.神经系统

四肢肌张力有无异常；有无瘫痪、不自主运动；浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）能否引出；布鲁津斯基征、克尼格征、踝阵挛、巴宾斯基征等是否阳性。

（三）体格检查记录方法

体格检查项目虽然在检查时无一定顺序，但结果记录应按上述顺序书写；不仅阳性体征应记录，重要的阴性体征结果也要记录。

（丘力　陈莉娜）

第二节　儿科疾病诊疗原则

儿童不是缩小版的成人。在儿童疾病的诊疗过程中，应充分考虑到患儿年龄，注重病情的变化并倾注更多的爱心。不同年龄阶段的儿童在生理、心理和病理特点上的表现有差异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成人也有不同之处，因此在疾病的诊断和治疗上，须充分考虑年龄因素。儿童疾病起病急、变化快、容易并发一个甚至多个器官或系统病变，并且不同年龄小儿的表达能力不同，也增加了儿科医护人员在诊疗过程中观察和判断的难度。因此在疾病的治疗过程中，需要时刻注意病情的变化，并尽量表现得温柔、专业，以获得儿童及家长的信任。

一、疾病诊断原则

诊断是临床医师将所取得的临床资料进行分析综合、推理判断并得出的符合逻辑的疾病结论的一个复杂的思维过程。掌握正确的思维原则，遵循辩证思维的诊断步骤，避开误诊、漏诊的思维误区是提高临床诊断水平的关键。在疾病的诊断过程中，必须牢记以下几项临床思维的基本原则。

1.实事求是

患儿的病情是千变万化的，医师因受到医学发展和自身知识水平的限制，在诊断过程中难免有不足和疏漏。这就要求医师要勇于修正错误，善于集思广益，不能仅仅依据自己所拥有的经验任意取舍、牵强附会，而应尊重实事求是的原则，避免主观性和片面性。

2.“一元论”

在面对纷繁复杂的临床表现时，一方面应该尽量用一个疾病去概括和解释；另一方面，当经证实确有几种疾病同时存在时，也应分清主次和轻重缓急，不强求以“一元论”解释。

3.先“常见”后“少见”

依据概率分布的基本原理，当几种诊断可能同时存在的情况下，应先考虑常见病、多发病的诊断，其次再考虑少见病、罕见病的诊断。

4.先“器质”后“功能”

医师在作出功能性疾病诊断时需慎重，避免漏诊器质性病变。当器质性疾病与功能性疾病并存时，亦应重点考虑器质性疾病的诊断。

5.最优化

医师在选择诊断措施时，应遵循卫生经济学原则：先廉价，后昂贵；先无创，后有创。应选择效果好、痛苦小、花钱少的最优化诊疗方案。

6.生物、心理、社会因素

在疾病的诊断中，尤其是对年长儿童诊断时，应综合考虑生物、心理、社会因素，作出全面、正确的诊断。

二、护理原则

在疾病诊断和治疗过程中，许多操作均通过护理工作来实施，因此护理工作是治疗的基础和极为重要的环节。良好护理工作的实施在促进患儿康复中起着很大的作用。护理工作不仅是护士的工作，同时也要求儿科医师，甚至患儿家长的参与，互相密切协作，以提高治疗效果。

1.临床观察

护理工作需要有细致的临床观察，患儿不典型的或细微的表现，往往对疾病的诊断起到提示性的作用。如婴儿哭闹可以是饥饿的表现，也可以是疾病的表现，细致的观察和体格检查是鉴别两者的关键。

2.预防交叉感染

医护人员在实施诊疗的过程中，应该预防交叉感染、医源性疾病，以及意外等的发生。

3.病室安排

对住院患儿，需合理安排病室。病室应整洁、安静、舒适、空气新鲜且流通、温度适宜；为提高治疗和护理的质量，可按年龄、病种、病情轻重和护理要求合理安排病房及病区，传染病则按病种隔离。对年幼儿童而言，性别差异带来的隐私问题并不明显；但对于年长儿童，应充分考虑到患儿的隐私；同时还应该照顾到乳母的隐私。

4.病房生活

住院患儿要保证充足的睡眠和休息，观察病情应尽量不影响患儿的睡眠，尽可能集中时间进行治疗和诊断操作，并保证定时进餐。

三、饮食治疗原则

根据病情选择适当的饮食有助于治疗和康复；不当的饮食可使病情加重，甚至危及生命。

1.乳品

（1）母乳喂养患儿：

继续喂以母乳。

（2）人工喂养或混合喂养患儿：

指导家长选择合适的代乳品。①急性感染性腹泻：配方奶喂养者可选择低乳糖或无乳糖配方；②苯丙酮尿症：选择低苯丙氨酸奶粉；③牛奶蛋白过敏：可根据病情选用氨基酸配方粉或深度水解蛋白配方粉等。

2.辅食添加

根据不同年龄段及食物性状有不同选择。

（1）婴儿：

应注意到新添加的食物有造成腹泻的风险，可建议家长暂停尝试未接触过的食物。

（2）年龄较大的儿童：

如无特殊的疾病，一般来说饮食不加以限制，包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜，尽可能地保证能量供应。

（3）食物性状：

包括普通饮食、软食、半流质饮食和流质饮食等。

1）普通饮食：

应满足易消化、营养丰富、热能充足的需求。

2）软食：

一般针对消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的患儿。

3）半流质饮食：

一般用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固体食物的患儿。

4）流质饮食：

用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后患儿，也可短期应用于鼻饲。

3.特殊饮食

对于特殊疾病，需选择特殊饮食。

（1）无盐及少盐饮食：

肾病综合征的患儿在显著水肿和严重高血压时应短期限制食盐及水的摄入，病情缓解后不必继续限制盐的摄入。活动期的患儿摄入盐1～2g/d；急性肾小球肾炎伴有水肿、高血压者，应限制食盐及水的摄入，食盐以60mg/（kg·d）为宜。

（2）纤维素含量少的少渣饮食：

对胃肠刺激性小、易消化，适用于胃肠感染、肠炎的患儿。

（3）含铁食物：

贫血患儿可每日增加含铁食物，如动物血、动物肝、各种肉类等。

（4）高蛋白膳食：

在一日三餐中添加富含高蛋白质食物，如鸡蛋、瘦肉、动物肝或豆制品等，适用于营养不良、消耗性疾病的患儿。

（5）低脂饮食：

肝病患儿宜选择低脂饮食，尽量不食用油脂、肥肉等。

（6）低能量饮食：

适用于单纯性肥胖症的患儿。

（7）代谢性疾病专用饮食：

如糖尿病饮食、半乳糖血症患儿的不含乳糖食物，苯丙酮尿症患儿的低苯丙氨酸奶粉等。

4.检查前饮食

在进行某些检查前，对饮食也有特殊的要求，如术前禁饮、禁食，肠镜等检查前还需导泻进行肠道准备；对消化道出血进行检查前，需选择潜血膳食，即连续3日食用不含肉类及动物肝、血和绿叶蔬菜等的饮食。

四、治疗手段原则

（一）儿童疾病治疗措施

包括一般治疗、原发病的治疗、对症支持治疗、并发症治疗、康复治疗、中医中药治疗及介入治疗等。药物仍是治疗内科疾病的重要手段。

（二）小儿药物治疗特点

处于生长发育过程中的儿童因器官功能尚不成熟，对药物的毒副作用较成人更为敏感。儿童疾病多变，且其从新生儿期到青春期年龄跨度大，体重各异，更要求选药合理，剂量恰当。因此，必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证及精确的剂量计算和适当的用药方法。药物疗效的产生受药代动力学和药效学的影响。因此，药物选择的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。

1.药物在组织内的分布及反应因年龄而异

如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑内浓度明显高于年长儿，而吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿。

2.肝肾功能不全

可导致儿童对某些药物的代谢延长，以及药物的半衰期延长，增加药物的血浓度和毒性作用。

3.遗传因素

儿童期易于发现，家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应应该加以考虑，如红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏症的患儿忌用有氧化作用的药物。

（三）小儿药物治疗途径

应根据年龄、病种及病情来选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对患儿的不良影响。在选择给药途径时，应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。

1.口服法

婴幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，如确需使用片剂，须将药片捣碎后加入糖水吞服，以防气管、支气管异物吸入；年长儿可用片剂或药丸。小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出或发生误吸。病情需要时可采用鼻饲给药。

2.肌内注射法

比口服法起效快，但对小儿刺激大，肌内注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，故非病情必须不宜采用。

3.静脉法

静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注是住院患儿常用的给药方式之一，应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速和液体总量。

4.吸入疗法

是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入，以及雾化吸入等。

5.外用药

以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等，如鞣酸软膏、莫匹罗星软膏等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口而引起意外，部分药物应注意不能涂擦于皮肤破溃处。

6.其他

还有灌肠、含服、漱口、滴眼、滴鼻、滴耳等给药方法，可根据病情适时选用。肺泡表面活性物质主要用于新生儿呼吸窘迫综合征，通过气道给药。

（四）儿科用药剂量

儿童用药的计算较成人更需准确，计算方法主要有按体重计算、按年龄计算、按体表面积计算等。

五、心理治疗

健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。因此在治疗躯体疾病的同时，应注意到儿童的心理问题。儿童心理和情绪障碍常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中，尤其是神经、内分泌、消化、循环和泌尿系统等疾病。其既是疾病的后果，又可能是使病情加重或使治疗效果不佳的原因之一。而心身疾病产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾病变得更加复杂。

儿童心理治疗是指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论建立的系统治疗儿童精神问题的方法，可分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等。

医护人员可通过细致的观察使心理护理个体化，从而获得患儿的信任和配合，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。

（丘力）

第三节　儿童水、电解质平衡特点和液体疗法

一、小儿体液平衡的特点

体液（body fluid）即人体内所含的液体，是由水及溶解在其中的钠、钾、钙、镁、氯、 等无机盐和葡萄糖、蛋白质、尿素等有机物等一起构成。体液不断与外界进行物质交换，称为新陈代谢。体液容量、酸碱度、渗透压、溶质浓度等的动态平衡依赖于神经、内分泌、呼吸，特别是肾脏等系统的正常调节功能，而保持其生理平衡是维持生命的重要条件。小儿新陈代谢旺盛，机体调节能力差，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御及纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

（一）体液的总量与分布

体液的总量占体重百分比随年龄而变化。年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。不同年龄的体液分布见表1-2-3。因为脂肪水含量远低于肌肉组织，因此体脂含量越多的个体，其体液占总体重的比例越小。

体液以细胞膜为界，分为细胞内液和细胞外液。血浆、组织间液（包括淋巴液）合称为细胞外液。另外，细胞外液的还有些特殊部分，例如：存在于骨、软骨及致密结缔组织液体，约占体重8%。但由于其与总体液间的相互交换十分缓慢，在维持体液平衡中的影响甚微，临床上常可忽略不计。例如：存在于脑脊液、胸膜、腹膜、关节腔、眼球及消化道、泌尿道的分泌液中的体液，其在生理状态下量少（约占体重2%）且稳定，临床上亦可忽略不计。但在病理状态下，如胸腔、腹腔、肠腔大量积液、腹泻、剧烈呕吐时，均可明显影响体液平衡。

（二）体液的成分和渗透压

体液是一种溶液，其溶剂是水，溶质主要为电解质及少量非电解质。细胞内液和细胞外液的溶质组成有显著的差别。细胞内液主要成分为有机磷酸盐、蛋白质、K ⁺ 、Mg ²⁺ 等，其中K ⁺ 含量占该区阳离子总量的78%。细胞外液的主要成分是Na ⁺ 及Cl ^- 、 ，其中Na ⁺ 含量占该区阳离子总量的90%。

简单地说，溶液渗透压（osmotic pressure）是指溶液中溶质颗粒对水的吸引力。其与该溶液单位体积中所含溶质的颗粒数多少相关，而与溶质种类无关。1毫摩尔（mmol）电解质离子或非电解质分子所产生的渗透压称为1毫渗透分子（mOsm）。生理状态下，人的体液渗透压保持在285～295mOsm/L。由于各部分体液的渗透压最终达平衡，因此测定血浆渗透压，即可反映全身体液的渗透压。Na ⁺ 是细胞外液的主要电解质，与其相应阴离子为Cl ^- 和 ，一起所形成的渗透浓度可占血浆渗透压的90%以上，故根据血浆Na ⁺ 浓度用以下公式可以大致推算出体液的渗透压：体液渗透压（mOsm/L）=Na ⁺ （mmol/L）×2+10。

（三）儿童水代谢的特点

健康儿童水的摄入量大致等于排泄量，使得体内水和电解质的含量保持相当的稳定。

1.水的生理需要量

水的需要量与新陈代谢、摄入能量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。小儿生长发育快、摄入能量高、活动量大、机体新陈代谢旺盛、体表面积相对大、呼吸频率快，使不显性失水较成人多，且细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入，使得小儿需水量远远高于成人。按体重计算，年龄越小，每日需水量越多。不同年龄小儿每日需水量见表1-2-4。

2.水的排出

机体主要通过肾（尿）途径排出水分，需从肾排泄的水随饮水量、饮食不同而不同，但每日排尿量应不少于400ml/m ² （约相当于新生儿25ml/kg，婴儿20ml/kg，儿童15ml/kg）。其次为经皮肤和呼吸蒸发所失的不显性失水，对体液失衡不能起调节作用，却是机体必不可少的丢失途径。正常情况下消化道（粪）排水量很少，不能对体液起到调节作用，但在腹泻时可以丢失大量水和电解质而引起脱水。

小儿排泄水的速度较成人快，年龄越小，出入量相对越多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，且肾脏的浓缩功能有限，故比成人更易脱水。

3.水平衡的调节

肾脏是唯一能调控细胞外液容量与成分的重要器官，小儿年龄越小，肾脏的浓缩和稀释功能越不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也越差，因而也容易发生高钠血症和酸中毒。肾脏排水功能与抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有密切关系。正常引起ADH分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm/L，血浆渗透压变化1%～2%即可影响ADH的分泌。当液体丢失达总量的8%或以上时，ADH分泌即显著增加，严重脱水会使ADH增加成指数变化。

二、水与电解质平衡失调

（一）脱水

脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。

1.脱水的程度

可以用丢失液体量占体重的百分比来精确评估，但往往难以获得患儿病前准确的体重资料，故临床可行性差。临床上常根据患儿前囟、眼窝的凹陷与否，皮肤弹性，循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度（表1-2-5）。

上述临床治疗对脱水程度的估计虽不精确，但已能基本满足临床需要。即便如此，对于非儿科专科医师，或经验不足的医师来讲，快速评估患儿脱水程度，仍显复杂，故2014年欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学学会（European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）颁布的《2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南》中提供一个更为简化的脱水量表（表1-2-6），以帮助临床医师更快速地对脱水严重程度进行评估。

各种脱水量表中的条目都需根据疗效观察，患儿胖瘦、脱水性质等因素加以调整。如消瘦的患儿脱水程度容易被高估，肥胖患儿的脱水程度容易被低估。

2.脱水的性质

通常反映水和电解质的相对丢失量。由于Na ⁺ 与其相应阴离子浓度所产生的渗透压，相当于血浆渗透压的90%以上，故根据血Na ⁺ 的测定有助于推算出体液渗透压的高低。脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。临床上以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

（1）低渗性脱水（hypotonic dehydration）：

血清钠<130mmol/L。多发生在所失体液含电解质较高（如霍乱、痢疾及烧伤）、病程迁延（如腹泻日久）、能饮水而不伴呕吐的患儿，特别是营养不良或3月龄以下的婴儿。摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常表现为低渗性脱水。当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现低钠血症。重症患儿常与非电解质溶液输入过量有关。

（2）等渗性脱水（isotonic dehydration）：

血清钠在130～150mmol/L。但因机体可通过肾脏、渴感及抗利尿激素等的调节，使体液尽量保持在等渗状态。临床80%以上的脱水属于该类。

（3）高渗性脱水（hypertonic dehydration）：

血清钠 >150mmol/L。下述情况较易引起高渗性脱水：①急性腹泻1～2日即引起较重脱水，特别是伴呕吐不能饮水者；②当高热数日、环境温度过高或肺通气过度等不显性失水过多，而摄入水很少时；③丢失较多含电解质较少的体液，如渗透性腹泻、病毒性肠炎、原发性或继发性肾源性尿崩症、利尿剂或肾浓缩功能差所引起的大量利尿，而水的摄入受限时；④因疾病、照看疏忽或环境等因素导致淡水摄入过少时；⑤治疗时给含钠液过多时、配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体冲调配方奶时；⑥在糖尿病患儿存在酮症酸中毒时，因其血糖过高，或在患儿应用甘露醇后，会使血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可出现血清钠<150mmol/L。

3.临床表现

眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。

（1）不同脱水程度的临床表现

1）轻度脱水：

患儿精神稍差，略有烦躁不安。体格检查时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪，口唇黏膜略干，尿量稍减少。

2）中度脱水：

患儿精神萎靡或烦躁不安。皮肤苍白、干燥、弹性较差；眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。

3）重度脱水：

患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡，甚至昏迷。皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇黏膜极干燥。因血容量明显减少，可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少，甚至无尿。

（2）不同脱水性质临床表现

1）低渗性脱水：

细胞外液的渗透压比细胞内液的低，使细胞外液的水渗入细胞内液，引起细胞外液进一步减少，细胞内水肿。由于低渗性脱水时，细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现大多较严重。①因细胞外液脱水相对严重，所以除一般脱水现象，如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤花斑、血压下降、尿量减少等休克症状。②细胞内水肿以脑细胞水肿最为突出，表现为神萎、嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。③伴随症状：当伴酸中毒时，常有深大呼吸；伴低血钾时，可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴低血钙、低血镁时，可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。

2）高渗性脱水：

细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液水外渗至细胞外液，引起细胞内脱水，细胞外液脱水被外渗的细胞内液有所纠正，使患儿循环不良及组织间液脱水的体征相对较轻，容易引起对脱水程度估计不足。细胞内脱水表现为高热、烦躁、烦渴、口腔黏膜明显干燥、无泪、尿少、肌张力增高、腱反射亢进，严重时出现意识障碍、惊厥及角弓反张。

3）等渗性脱水：

细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现（表1-2-5）在很大程度上取决于细胞外液（组织间液和血循环）的丢失量。

（二）钾代谢异常

人体内98%以上的钾存在于细胞内，细胞内钾约为150mmol/L细胞液。正常血清钾维持在3.5～5.0mmol/L，其在调节细胞的各种功能中起重要作用。

小儿每日钾需要量为1～2mmol/L，食物中的植物和动物细胞内均富含钾，上消化道能较充分吸收钾。因此，正常进食情况下，钾的摄入量往往超过人体的需要量，而较长时间的饥饿或禁食，可发生钾的负平衡。肾脏是调节体液钾平衡的主要器官，80%～90%的钾是从肾脏排出，并可根据机体的需要减少或增加排出。

1.低钾血症

当血清钾<3.5mmol/L时称为低钾血症。

（1）病因：

低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因如下。

1）钾的摄入量不足。

2）由消化道丢失过多，如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾。

3）肾脏排出过多。

4）钾在体内分布异常，如在家族性低血钾性周期性麻痹，由于钾从细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。

5）各种原因引起的碱中毒。

（2）临床表现：

低钾血症的临床表现不仅取决于血钾的浓度，而且更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降1mmol/L时，体内总钾下降已达10%～30%，此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，但临床症状不一定很重。一般当血清钾<3mmol/L时即可出现以下症状。

1）神经系统、运动系统：

神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力；重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；或膝反射、腹壁反射减弱或消失。

2）心血管系统：

心律失常、心肌收缩力降低、血压降低，甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、QT间期延长、T波倒置及ST段下降等。

3）泌尿系统：

低血钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状；长期低血钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。

4）内分泌系统：

慢性低血钾可使生长激素分泌减少。

（3）治疗：

低血钾的治疗主要为补钾。一般每日可补钾3mmol/kg，严重低血钾者可给予4～6mmol/kg。补钾常以静脉输入，但如患儿情况允许，口服缓慢补钾更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。一般补钾的输注速度应<0.3mmol/（kg·h），浓度<40mmol/L（0.3%）。当低血钾伴碱中毒时，常伴低血氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。

2.高钾血症

血清钾浓度≥5.5mmol/L。

（1）病因

1）肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少。

2）休克、重度溶血及严重挤压伤等使钾分布异常。

3）由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。

4）非有机酸性代谢性酸中毒。

（2）临床表现

1）心血管系统：

心率减慢而不规则，可出现室性期前收缩和心室颤动，甚至心搏骤停。心电图可出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽，心室颤动及心搏骤停等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。

2）神经系统、运动系统：

患儿精神萎靡、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留，甚至呼吸麻痹。

（3）治疗

1）危急高血钾的处理：

当血清钾显著升高，如血清钾≥7mmol/L，临床上出现肌无力和心电图改变时，必须做紧急处理，以防心律失常的发生或进一步恶化，可选用以下措施。这些措施疗效短暂，只能维持数小时，但起效快，为进一步治疗争取了时间。

①10%葡萄糖酸钙：Ca ²⁺ 可增高心肌细胞的阈电位，迅速改善心肌除极、收缩。10%葡萄糖酸钙0.2～0.5ml/kg缓慢静脉滴注（2～10分钟以上），同时必须监测心电图，一旦出现心动过缓，立即停止滴注。若高血钾心电图无改善，5分钟后可重复1次。应注意正在使用洋地黄制剂的患儿不宜注射钙剂。

②葡萄糖加胰岛素：促使钾进入细胞，使血清钾降低。葡萄糖0.5～1.0g/kg，每3g葡萄糖加胰岛素1U，静脉滴注2小时以上，并检测血糖，防止低血糖的发生。

③碳酸氢钠：碱化细胞外液可以促进K ⁺ 向细胞内转移。快速静脉应用碳酸氢钠1～3mmol/kg（1mmol NaHCO ₃ ≈1.7ml 5%NaHCO ₃ ）。

④β受体激动剂：沙丁胺醇5μg/kg，经15分钟静脉滴注，或以2.5～5.0mg雾化吸入，常能有效降低血钾，并能持续2～4小时。

上述方法均为应急措施，体内总钾含量并未显著减少，若想有效降低血钾，可采用离子交换树脂、血液或腹膜透析。

2）一般高血钾的处理

①限制钾摄入：立即停用含钾的食用盐代用品或药物，如抗菌药物、肠外营养等。需输血的患儿可用洗涤红细胞。所有的含钾液体及口服补钾必须终止。

②减少钾的吸收：阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠，每克可结合钾1mmol，口服或灌肠后可阻止钾自肠道吸收。常用剂量为每次0.25～0.5g/kg，每6～12小时口服一次或保留灌肠。与25%山梨醇或20%甘露醇（0.25～0.5g/kg）一起口服可促进肠内容物迅速达到分泌钾较多的结肠，有助于防止便秘的副作用及提高疗效。保留灌肠时，灌肠液浓度为每100ml含树脂50g。保留灌肠比口服作用快数小时。

③促进钾自尿液的排出：如有脱水，应先纠正脱水，扩充循环血量，恢复肾灌注，增加尿量。作用于髓袢的利尿剂，如呋塞米（1～2mg/kg）可使尿排钾增加，适用于伴有水肿或心力衰竭的患儿，但对于因醛固酮减少引起的高钾血症无效，此时可采用生理剂量的9α-氟氢化可的松0.05mg/d口服。对于假性醛固酮增多症引起的高钾血症，应用氢氯噻嗪常有效。

④减少细胞内钾的外流：纠正缺氧，避免饥饿，控制感染，停用抗代谢、抗肿瘤药物及能引起溶血的药物。

⑤透析疗法：腹膜或血液透析适用于血清钾很高，心电图改变明显或虽经治疗细胞内钾仍继续大量外渗的患儿。

（三）酸碱平衡紊乱

儿童血pH的正常范围是7.35～7.45，超出正常范围，则出现酸碱平衡紊乱。当肺呼吸功能障碍使CO ₂ 排出过少或过多，使血浆中H ₂ CO ₃ 的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中H ₂ CO ₃ 的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。常见的酸碱失衡为单纯型（呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒）；有时亦出现混合型。

诊断需要根据病史、原发病及相应的症状、体征。确诊需要根据实验室检查（表1-2-7）。

1.代谢性酸中毒

除引起酸中毒的原发病症状外，轻症可无特异的临床症状；重症可出现呼吸加深加快、频繁呕吐、神萎、嗜睡，甚至昏迷、惊厥等神经症状，也可出现低血压、心力衰竭、肺水肿、心室纤颤等表现。慢性代谢性酸中毒可引起厌食、生长停滞、肌肉张力低下及骨质疏松等。

治疗的重点应是纠正引起代谢性酸中毒的原发病及尽早恢复肾循环，而不是单纯依靠补充碱性液。

1）原发病治疗：

积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病。

2）碱性药物使用：

采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H ⁺ 。一般主张当血气分析中pH<7.30时用碱性药物。所需补充的碱性药物量（mmol）=（-BE）×0.3×体重（kg）（BE为碱剩余）；因5%碳酸氢钠1ml相当于0.6mmol碳酸氢钠，故所需5%碳酸氢钠（ml）=（-BE）×0.5×体重（kg）。一般将5%碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输入；先给予计算量的1/2，复查血气后调整剂量。通常情况下，1.4%碳酸氢钠6～12ml/kg可提高 3～6mmol/L。纠正酸中毒后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。

2.代谢性碱中毒

无特征性临床表现，轻度代谢性碱中毒可无明显症状；重症者表现为呼吸抑制、精神萎靡。当因碱中毒致游离钙降低时，可引起抽搐；有低血钾时，可出现相应的临床症状。血气分析见血浆pH增高，PaCO ₂ 和 增高，常见低血氯和低血钾。典型病例的尿液呈碱性，但在严重低血钾时，尿液pH也可很低。代谢性碱中毒治疗如下。

（1）去除病因。

（2）停用碱性药物，纠正水、电解质平衡紊乱。

（3）静脉滴注生理盐水。

（4）重症者给予氯化铵静脉滴注。

（5）碱中毒时如同时存在的低钠、低钾和低氯血症，常会阻碍其纠正，故必须在纠正碱中毒的同时纠正这些离子的紊乱。

3.呼吸性酸中毒

除原发病的症状和体征外，患儿多半有鼻翼煽动、三凹征等缺氧表现。呼吸性酸中毒本身常缺乏特异性症状，有的患儿可出现皮肤潮红、头痛、偶有颅内压增高等血管扩张的一系列表现。呼吸性酸中毒持续且严重者，可引起乏力、神志恍惚、烦躁、震颤、肌阵挛、嗜睡、昏迷及视神经乳头、球结膜水肿，也可诱发心室纤颤等。治疗主要应针对原发病，必要时应用人工辅助通气。

4.呼吸性碱中毒

临床主要出现原发病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低血钙所致的肢体感觉异常。血气分析见pH增加、PaCO ₂ 降低、血 浓度降低、尿液常呈酸性。呼吸性碱中毒的治疗主要针对原发病。

5.混合性酸碱平衡紊乱

当有两种或以上的酸碱平衡紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。混合性酸碱平衡紊乱的治疗如下。

（1）积极治疗原发病，保持呼吸道通畅，必要时给予人工辅助通气，使pH正常。

（2）对高阴离子间隙（anion gap，AG）性代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染和改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代谢性酸中毒亦可减轻或纠正，仅少数患儿需补碱性药物；碱性药物应在保证通气的前提下使用。

（3）pH明显低下时应立即用碱性药物。

三、液体疗法时常用补液溶液

常用液体包括非电解质和电解质溶液。其中非电解质溶液常用5%或10%葡萄糖溶液，因葡萄糖溶液输入体内将被氧化成水，故属无张力溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等，以及它们的不同配制液，详见表1-2-8。

口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）是WHO推荐用于治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，经临床应用取得了良好效果。2002年WHO推荐的低渗透压ORS配方（即ORSⅢ）与传统的配方相比同样有效，但更为安全（表1-2-9）；其适用于预防脱水、治疗轻度或中度脱水无严重呕吐者，在用于补充继续损失量和生理需要量时，需适当稀释。

四、液体疗法

液体疗法是儿科学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保持正常的生理功能。

液体疗法的要点：①若患儿存在血液灌注不足，甚至休克的表现，需首先纠正休克，及早恢复血容量及组织灌注，尤其是肾循环；②补充累积损失量，即补充体液所丢失量及电解质，纠正酸碱失衡；③补充生理需要量及继续丢失量。

上述每一部分都可独立地进行计算和补充。例如：对于空腹且即将接受外科手术的患儿，可能只需补充生理需要量和相应的电解质；而对于腹泻患儿，则需补充生理需要液、累积损失量和继续丢失量（详见第三篇第五章第四节）。由于体液失衡的原因和性质非常复杂，在制订补液方案时必须全面掌握病史、体格检查、实验室检查资料及患儿的个体差异，分析三部分液体的不同需求，制订合理、正确的输液量、速度、成分及顺序。一般情况下，肾脏、肺、心血管及内分泌系统对体内液体平衡有较强的调节作用，故补液成分及量如基本合适，机体就能充分调节，以恢复体液的正常平衡；但如上述脏器存在功能不全，则应较严格地选择液体的成分，根据其病理生理特点选择补液量及速度，并根据病情变化而调整。

患儿饮食不足需采用液体疗法时，所需热量可按基础代谢计算，即每日1000kJ/m ² （1kcal=4.186kJ）。

1.生理需要量

是指正常人体不断的汗液蒸发、排尿及粪便丢失的水分和电解质。生理需要量与代谢热量相关。一般认为每代谢418.6kJ（100kcal）能量需150ml水。由于食物代谢或组织消耗可产生内生水，约20ml/418.6kJ（100kcal），故实际需要外源性水可按120～150ml/418.6kJ（100kcal）估计；年龄越小需水相对越多，故也可按简易计算表计算（表1-2-10）。如患儿能部分进食，进食液量应计入生理需要量中。

生理需要量取决于尿量、粪便丢失及不显性失水。粪便丢失常可忽略不计。不显性失水占液体丢失量约1/3。在发热时不显性失水增加（体温每增加1℃，不显性失水增加12%）。在过度通气时肺不显性失水增加10～60ml/418.6kJ（100kcal），如哮喘、酮症酸中毒时增加，在有湿化功能的人工呼吸机应用时降低。多汗不显性失水增加10～25ml/418.6kJ（100kcal）。在极低体重儿，不显性失水可多达每日100ml/kg以上。

电解质的需求计算包括每日出汗、正常大小便、生理消耗的电解质等，变化很大。平均钾、钠、氯的消耗量2～3mmol/418.6kJ（100kcal）。生理需要量应尽可能口服补充，不能口服或口服量不足者可以静脉滴注1/5～1/4张含钠液，同时给予生理需要量的钾。发热、呼吸加快的患儿应适当增加补液量；营养不良者应注意能量和蛋白质补充；必要时用部分或全静脉营养。

2.补充累积损失量

根据脱水程度及性质补充：轻度脱水30～50ml/kg；中度为50～100ml/kg；重度为100～120ml/kg。通常对低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5～1/3张含钠液。如临床上判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。对伴有循环不良或休克的重度脱水患儿，开始时应快速输入等渗含钠液（生理盐水或2︰1等张含钠液），按20ml/kg于0.5～1小时内输入；其余累积损失量补充常在8～12小时内完成；在循环改善出现排尿后，应及时补钾。对于高渗性脱水，需缓慢纠正高钠血症（每24小时血钠下降<10mmol/L），也可在数日内纠正；有时需用张力较高，甚至等张的液体，以防血钠迅速下降出现脑水肿。

3.补充继续丢失量

在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，若不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量因原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际损失量用类似的溶液补充。

（高珊） bGwW7Fzewq94oxSf0ta9uENLV7kQhnD50QemfaZPC/fdkc/1ZtKBex/+tMjAWd1i