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腹痛（abdominal pain）指由腹腔内组织或器官受到某种刺激或损伤，或由腹腔脏器外疾病及全身性疾病所致的腹部疼痛，是儿科临床常见症状。腹痛多由器质性疾病引发，但也可以由功能障碍性疾病引发，极少数患儿可能受神经、心理因素影响，导致主观感觉异常。辨别腹痛的性质、部位、强度、持续时间、诱发因素、伴随症状及探寻病史等，对于鉴别腹痛病因非常重要。
引起腹痛的原因很多，在接诊腹痛患儿时，首先需要辨别属于急性腹痛还是慢性复发性腹痛，因为这涉及患儿是否需要外科紧急处理。外科急腹症往往进展迅速，延误手术时机则会严重影响预后，而内科疾病进展相对缓慢，可有序地进行辅助检查及鉴别诊断。对于腹痛，可根据急性、亚急性及慢性病程的区别，按照腹腔内脏器、腹腔外脏器和全身系统性疾病，以及器质性与功能性进行鉴别。
往往伴脏器相应部位的固定疼痛及局部固定压痛。
儿童以急性阑尾炎、胃肠炎及胰腺炎最为多见。急性胃肠炎、急性胆囊炎、急性胆管炎、急性肠系膜淋巴结炎等也为常见疾病。
1）急性阑尾炎：
往往起病急骤、腹痛程度重、进展快速，常伴发热、脓毒症等明显的炎症反应，脐周部向右下腹转移性腹痛，而压痛、肌紧张、反跳痛一直固定于右下腹。超声检查可显示阑尾肿胀渗液。对于症状不典型者，需反复行腹部体格检查，并结合腹部超声及血常规检查来综合判断。
2）急性胰腺炎：
往往有饮食诱发因素及体型肥胖病史，表现为相对固定的中上腹或右上腹疼痛，伴固定压痛、肌紧张或反跳痛，往往伴随感染中毒症状及腹膜炎症状。超声检查可见胰腺肿胀及胰周炎性渗液；血液脂肪酶及淀粉酶升高往往>500U/L。若脂肪酶及淀粉酶仅轻度升高，且与腹痛病情不相平行时，务必警惕胰腺外疾病引发的反应性胰酶升高。
3）急性胃炎：
多有饮食诱发因素，中上腹固定压痛，但肌紧张及反跳痛少见，常伴呕吐及轻度腹泻，感染中毒症状及病情进展速度往往轻于阑尾炎及胰腺炎，可伴脂肪酶、淀粉酶及转氨酶轻度升高。儿童因呼吸道疾病发热，口服解热镇痛药后，出现急性胃黏膜病变者，常有服药病史，存在胃区的固定压痛。
儿童外伤病史询问困难，往往易漏诊。病情进展急速，疼痛部位相对固定，存在广泛腹膜炎及失血征象，腹部X线检查有气腹及血气腹征象者，要警惕脏器穿孔或破裂的可能。腹部有明显的固定压痛点、肌紧张及反跳痛外科体征，且病情进展迅速的患儿，应及时请外科医师会诊，协助诊治。此类疾病包括胃及十二指肠溃疡穿孔、伤寒肠穿孔、肝破裂、脾破裂、肾破裂、卵巢破裂等；青春期女性还需警惕异位妊娠破裂的可能。
儿童多为急性肠套叠及误吞异物，消化道嵌顿也非常需要警惕。其他还包括胃黏膜脱垂症、腹股沟疝嵌顿、胆道蛔虫病、胆石症、肾与输尿管结石等。
1）急性肠梗阻：
肠套叠及腹股沟斜疝嵌顿在该类患儿中较为常见，呈急性进展，有难以安抚的哭吵，伴腹胀、呕吐、排便减少或消失、血便或脓血便，后期可出现感染中毒症状；疼痛部位可游走或相对固定，消化道阻塞症状及腹部扪及“腊肠状”包块为急性肠梗阻的典型特征。儿童体格检查时应确认有无腹股沟斜疝嵌顿，超声及腹部X线检查有无梗阻征象十分重要。儿童吞入异物导致的消化道梗阻亦需警惕，因患儿病史常询问困难，易误诊及漏诊。
2）胆、胰管蛔虫病：
临床表现为胰腺炎及胆管炎样的症状，但疼痛急性发作且剧烈，进展快速，超声检查可协助诊断。
3）泌尿道结石嵌顿：
儿童相对较少见，但疼痛剧烈，痛点固定于尿路移行区域，急性病程者仍需警惕，超声及尿常规检查能协助诊断。
急性胃扭转、卵巢囊肿蒂扭转、大网膜扭转、肠扭转、儿童疝气合并睾丸扭转等。
肠系膜动脉急性栓塞、急性门静脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤破裂等；还可包括肠系膜上动脉压迫综合征、肾动脉压迫综合征。
腹壁挫伤、腹壁脓肿及腹壁带状疱疹等。
脊髓肿瘤、腹膜肿瘤、脊柱结核脓肿破入腹腔等。
急性心肌梗死、急性心包炎、心绞痛、肺炎及肺梗死等。成人以心肌缺血梗死较多见，儿童相对较少见。心肌梗死除突发剧烈腹痛外，还可伴随休克、循环障碍、心率及心律改变等表现。儿童需警惕肺炎诱发肺底胸膜炎，其可引起反应性腹膜炎，进而诱发腹痛，但往往为亚急性，进展相对不太急骤。
（1）风湿热、尿毒症、急性铅中毒、卟啉病、腹型过敏性紫癜等。
（2）儿童急性呼吸道病毒感染、支原体感染、脓毒症及川崎病等，均可诱发肠系膜淋巴结反应性炎症，往往为脐周的不固定疼痛；急性发病期时腹痛可以剧烈，并伴随发热、皮疹等脓毒症样表现，症状可类似于急性阑尾炎，极易误诊；应密切随访，反复体格检查和复查超声非常重要。
（3）血液系统疾病，如急性溶血危象，也可出现剧烈腹痛。
起病相对缓慢，病程迁延反复，往往无外科急诊处理指征，有相对充裕的时间来完善相关检查进行鉴别诊断。
慢性阑尾炎、反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、炎症性肠病、憩室炎、慢性肾盂肾炎等，可由急性炎症向慢性转化。
如结核、寄生虫、原虫等感染，但往往伴随腹泻、脓血便、发热等症状。内镜检查及活检有利于鉴别诊断。完善相应的病原学检查对鉴别诊断意义重大。但是，基层医院往往难以完善所有检查，对于考虑为慢性感染性疾病，常规检查未能明确病因的疑难病例，应考虑向上级医院转诊。
如食物过敏、食物蛋白相关性小肠结肠炎等，可表现为慢性腹痛、黏膜损伤。应行消化道及呼吸道过敏原IgE及IgG抗体的相关检测，有助于鉴别诊断。饮食规避、食物再激发试验能协助诊断。
慢性胃肠扭转、肠粘连、大网膜粘连综合征等。
肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、脾大等。
胃轻瘫、功能性消化不良、肝曲及脾曲综合征、肠易激综合征、功能性腹痛。
如炎症性肠病、白塞综合征、过敏性紫癜、硬化性胆管炎、自身免疫性胰腺炎、自身免疫性血管炎等疾病。往往非单一系统受累。腹痛常不局限、不固定，且症状多累及消化道外系统。此类疾病往往为迁延慢性病程，诊疗鉴别困难。基层医院出现消化道疾病排查不能明确诊断者，应考虑向上级医院转诊。
膈疝、食管裂孔疝、心包炎、扩张型心肌病等。
淋巴瘤、腹膜间皮瘤、畸胎瘤、胃泌素瘤，以及其他血液系统肿瘤性疾病等。
重金属中毒、卟啉病等。常为多系统受累，常伴随肝、脾、肾、淋巴结等多器官的受累表现。
腹痛原因见表2-12-1；腹痛部位与疾病的关系见表2-12-2。
表2-12-1 腹痛原因
续表
表2-12-2 腹痛部位与疾病的关系
儿童病史询问困难，往往需要反复多次体格检查及日常生活观察才能确定是否有真性腹痛。腹痛可否安抚、玩耍时能否减轻、有无保护性动作、腹部是否拒绝按压等资料均有利于对腹痛真伪的判断。有无入睡后痛醒、体重减轻等警示症状，以及入睡后反复体格检查核实，对于鉴别是否为器质性疾病有重要意义。
确认腹痛是否为急性病程、病情进展是否快速、是否有外科急腹症体征，对于判断外科性质疾病尤为重要。有以下情况者，要警惕外科急腹症的可能：①难以安抚的哭吵，先有腹痛、后有发热，伴频繁呕吐者；②有固定强迫保护性体位，腹部恒定部位拒绝按压者，需警惕外科急腹症可能；③疼痛在右侧腹者，外科性疾病的可能性比左侧腹更高；④腹部有固定压痛、肌紧张、扪及包块者。
全身系统性体格检查尤为重要，同时需结合详细问诊结果来判断。
腹痛是否为主导症状，还是仅仅为伴随症状，是否有其他系统的伴随症状。
腹痛的性质与病变所在脏器及病变的性质有关，如绞痛常表示空腔脏器梗阻；胀痛常为内脏包膜张力增大，为腹膜的牵拉或空腔器官胀气扩张所致。疼痛的程度有时与病变严重程度相一致，但由于个体差异，有时疼痛的程度并不反映病变的程度。儿童往往难以准确描述腹痛部位及性质，因此观察疼痛能否安抚缓解、能否通过玩耍分散注意力、是否有持续特殊保护性体位等，有助于疼痛程度及性质判断。入睡后痛醒往往是器质性疾病的警示症状。
腹痛的体表位置常与脊神经的节段性分布有关。通常情况下，疼痛所在部位即为病变所在部位，但有一些病变引起的疼痛可放射至固定的区域，如急性胆囊炎可放射至右肩胛部和背部；阑尾炎引起的疼痛可由脐周转移至右下腹。但儿童常有不合作及描述困难，因此反复体格检查，以确认拒绝按压点尤为重要。若有固定部位压痛，往往表现为固定部位一直拒绝按压。
因儿童病史询问困难、表述不清，以及家属观察遗漏等原因，全身性体格检查非常重要。包括观察皮肤皮疹及查看阴囊、睾丸区域等。
儿童往往不合作，需分散其注意力，并多次、反复观察，才能确定腹痛部位及外科体征。在患儿入睡时进行体格检查，往往能获得较为准确的信息。
儿童腹壁薄而柔软，肌力弱于成人，因此即使是外科急腹症，也不容易扪及非常典型的肌紧张与反跳痛。固定部位持续拒绝按压，往往需警惕外科急症。
儿童腹壁较薄，肠梗阻及肠套叠时，腹壁肠型及“腊肠型”包块较易观察到。腹部膨隆明显者，需检查肝脾是否肿大。
慢性腹胀患儿，肛门指检是否有爆破样排气排便，有助于巨结肠的诊断。低位肠息肉者，肛门指检亦可扪及包块，而直肠肿瘤在儿童极为少见。
腹痛伴发热提示炎症、结缔组织病、恶性肿瘤等；伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病，呕吐量多提示有胃肠梗阻；伴腹泻提示肠道炎症、吸收不良、胰腺疾病；伴休克，同时有贫血提示腹腔脏器破裂（如肝或脾破裂），心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，应特别警惕；伴尿急、尿频、尿痛、血尿等，表明可能为泌尿道感染或结石；伴消化道出血，如有“柏油样”便或呕血，提示消化性溃疡或胃炎等，如为鲜血便或暗红色血便，常提示溃疡性结肠炎、结肠癌、肠结核等。
（1）三大常规、粪便隐血、血/尿淀粉酶、肝肾功能为常规检查。最初进行的常规检查往往能提示重要的诊断线索。
（2）腹部超声检查包括肝、胆、胰、脾、泌尿系统、肠系膜淋巴结、阑尾及盆腔附件（女童）部位。对于疑诊血管性病变及血管压迫性病变者，需行血管彩色多普勒超声及测定血管夹角等检查。对疑诊幽门肥厚性梗阻的患儿，需行幽门彩色多普勒超声检查。腹股沟斜疝患儿可进行阴囊彩色多普勒超声检查排除睾丸扭转。
（3）行腹部、胸部X线片疑诊消化道梗阻性疾病者，其腹部X线检查可以见到液气平，胸、腹部联合平片检查，有利于发现膈疝及食管裂孔疝等消化道嵌入胸腔的特殊情况。
（4）腹部CT或MRI检查有助于发现肿瘤性疾病、特殊感染（如结核）及肠旋转不良等罕见病。
（5）心电图检查中儿童心律失常、心包炎时也可表现为腹痛，成人以心肌梗死更为多见，儿童心肌梗死相对较少见。
（6）对于疑诊肠套叠早期的患儿，诊断性空气灌肠不仅是诊断手段，能确诊肠套叠，同时还能在灌肠的同时进行肠套叠复位，因此对于肠套叠早期的患儿，空气灌肠也是治疗方法。但应注意，有脏器穿孔破裂征象是空气灌肠的禁忌证。
多见于胃穿孔、肠穿孔、胆道蛔虫病、泌尿系结石等；儿童胃肠痉挛亦可突发剧痛，但“突发突止”，无其他伴随症状，预后良好。
如急性阑尾炎、急性胰腺炎、痢疾、胆囊炎、胆石症等；儿童肺炎亦可出现肠系膜淋巴结炎，且合并腹痛，需注意肺部体征。
多为脏器穿孔、内脏出血等危重病变。成人还需警惕心肌梗死，儿童则需警惕心律失常。
见于急性肠炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等。
多为泌尿系疾病，如急性泌尿道感染、泌尿系结石、肾动脉压迫综合征、急性溶血、横纹肌溶解症等。
应考虑细菌性痢疾、肠结核、炎症性肠病、食物过敏症等疾病。
腹部有肠型或肠蠕动波，或触及包块应考虑肠梗阻。
可为腹膜炎、胃穿孔等病。
可见于肠系膜及腹膜结核等。
月经期间小腹疼痛，经期腹痛还应注意排除妇科疾病。
（谢咏梅）