第十一章
呕吐

呕吐（vomiting）是指由自主神经和骨骼肌肉的中枢神经系统反射引起，通过小肠、胃、食管和膈肌协调地强力收缩，将胃内容物有力地推向口腔并经口排出的临床症状。恶心通常是指可能先于呕吐出现的明显不适感，但也可能不伴呕吐。恶心经常伴有自主神经改变，如流涎、心率和呼吸频率增快、胃张力和黏膜血流降低。尽管恶心时并无胃内容物被强力排出，但液体可能从十二指肠逆流至胃窦。

呕吐这一症状应与反流或反刍相鉴别，反流（regurgitation）是指胃内容物反流到口腔的现象，无恶心、无协调的肌肉收缩。反刍（rumination）是由于腹壁肌肉不自主的收缩，胃内压力上升导致的胃内容物返回到咽喉、口腔，进而吐出或咀嚼后再次咽下的现象。

一、致病因素

呕吐并非一个诊断，而是一个由基础性病理过程所致的症状，可涉及各个器官，需要进行全面的评估判断。呕吐常见病因如下。

（一）消化系统疾病

1.消化道梗阻

食管闭锁或狭窄、食管裂孔疝、先天性膈疝、幽门狭窄、肠旋转不良或中肠扭转、肠闭锁或狭窄、消化道重复畸形、肠套叠、肠梗阻、肠系膜上动脉综合征、梅克尔憩室炎、先天性巨结肠、肛门闭锁、嵌顿疝、环状胰腺、慢性假性肠梗阻、消化道异物、蛔虫病。

2.消化道非梗阻性疾病

胃肠炎、胃食管反流病、贲门失弛缓症、坏死性小肠结肠炎、牛奶蛋白过敏、炎症性肠病、消化性溃疡、肝炎、阑尾炎、腹膜炎、食物中毒、乳糜泻、蛔虫病。

（二）其他系统疾

1.呼吸系统

哮喘、肺炎、异物吸入、鼻后滴漏。

2.泌尿系统

泌尿道感染或肾盂肾炎、泌尿道梗阻、肾积水、肾功能不全、肾小管性酸中毒、泌尿性结石。

3.中枢神经系统

颅内压增高、脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑病、癫痫发作、偏头痛、晕动病、脑震荡、脑震荡后遗症。

4.心血管系统

心肌炎、心律失常或其他心脏异常。

（三）其他全身性疾病

1.遗传代谢性疾病

氨基酸和有机酸代谢障碍、尿素循环障碍、先天性肾上腺皮质增生症、新生儿手足搐搦症、高钙血症、糖尿病酮症酸中毒、苯丙酮尿症、肾上腺皮质功能减退症、瑞氏综合征、卟啉病。

2.中毒

药物中毒、铁摄入过多、铅中毒。

3.其他疾病

吞咽羊水或母血、青光眼、中耳炎、晕动症、脓毒症、妊娠、卵巢扭转、卵巢囊肿、睾丸扭转，以及心因性、周期性呕吐。

二、诊断思路

呕吐患儿应全面采集病史及体格检查，在多数情况下，可根据病史和体格检查初步确定恶心和呕吐的原因，从而进行相应的辅助检查最终明确其病因。

（一）病史询问

1.呕吐持续时间

通过症状持续时间可判断呕吐是急性还是慢性。

（1）急性呕吐：

为急性起病，持续时间多为数小时至数日，主要由感染或代谢因素引起，也可由食物中毒或外科急症引起。因此需在第一时间评估是否存在危急重症，如腹部急腹症、心肌炎、颅内高压、代谢危象等。

（2）慢性呕吐：

持续时间一般大于1个月，往往有消化系统病因，也可由其他系统疾病引起，如颅内病变、中毒，以及心因性、功能性因素等。

2.呕吐发作时间

需要询问呕吐发作时间是否具有特征性。早晨呕吐可能提示颅内压增高，青春期女性儿童还需警惕妊娠所致的晨起不适。食用特定的食物后呕吐可能是由于食物过敏。进食后立即呕吐与食管或胃出口梗阻，或消化性溃疡有关，但也可能是心因性呕吐。

3.呕吐内容物性质

（1）呕吐胆汁：

可能提示十二指肠远端壶腹部梗阻，但也可见于幽门松弛的长期或剧烈呕吐的非梗阻患儿。新生儿胆汁性呕吐需警惕急腹症，如肠梗阻、坏死性小肠结肠炎、肠旋转不良等。而频繁非胆汁性呕吐也应引起重视，尤其在小婴儿，因为壶腹部近端梗阻（如幽门狭窄）可引起频繁的非胆汁性呕吐。

（2）呕吐粪渣样物质：

提示远端肠梗阻，如先天性巨结肠、肠套叠、腹膜炎等。

（3）呕吐血样物质：

首先应区分是呕血还是咯血。呕吐物中含有血可呈鲜红色或深咖啡色，这取决于其与胃内容物接触时间的长短。吐血往往呈暗红色，且为酸性，伴有干呕和胃肠不适。咯血多呈鲜红色，有气泡，且为碱性，伴有呼吸系统症状。

4.呕吐的伴随症状

（1）腹泻：

多提示胃肠功能紊乱，其中感染性胃肠道疾病最常见。而如果呈慢性病程，则可能由炎性肠病或腹腔疾病引起。

（2）发热：

多提示感染性疾病，如病毒性胃肠炎、细菌性肠炎、阑尾炎、肝炎、胰腺炎、咽喉炎、泌尿道感染、颅内感染等；其他非感染病因，如炎性肠病也可引起。

（3）腹痛：

可根据疼痛的部位及性质提供病因线索。如右下腹疼痛可能由阑尾炎所致；右上腹疼痛可能由肝胆疾病所致；下腹部疼痛可能由卵巢扭转或盆腔炎所致。弥漫性腹痛伴呕吐最常见的病因是胃肠炎。绞痛往往见于空腔脏器梗阻或泌尿道结石，而局部剧烈疼痛往往是壁腹膜炎症所致。消化性溃疡病的疼痛常在呕吐后缓解，而由胰腺炎或胆道疾病引起的疼痛，呕吐后不能缓解。

（4）其他伴随症状：

如体重减轻、头痛、嗜睡和学习成绩下降，以及环境和传染病风险等其他病史资料，可能有助于缩小鉴别诊断的范围。

（二）体格检查

1.一般情况

生命体征的评估，可帮助快速判断是否为危重患儿。意识改变可能提示中枢神经系统病变、代谢异常、中毒、糖尿病酮症酸中毒等。患儿皮肤黄疸可能提示肝脏疾病、病毒感染及代谢异常等。

2.腹部体格检查

严重的腹痛，呕吐胆汁，甚至粪渣；体格检查发现腹胀、胃肠型、肠鸣音消失或亢进，往往提示肠梗阻。相比之下，轻度腹胀、稍活跃的正常音调的肠鸣音常见于急性胃肠炎。右下腹压痛提示阑尾炎或克罗恩病。右上腹局灶性压痛提示胆囊疾病（胆结石或胆囊炎）或胰腺炎。无特异性的上腹部疼痛或压痛，可能与食管炎、胃炎、消化性溃疡或胰腺炎相关。

3.神经系统体格检查

婴幼儿的前囟隆起提示颅内压增高，如颅内感染、出血、脑积水等。共济失调、头晕或眼球震颤则提示前庭神经炎或小脑共济失调等。

4.其他

心律失常、心动过速伴有呼吸窘迫、面色改变，甚至出现低血压、脉搏弱、肝大等心力衰竭表现时，应警惕心肌炎，特别是暴发性心肌炎。

（三）辅助检查

对于严重、持续呕吐的患儿（如新生儿呕吐时间>12小时；<2岁儿童呕吐时间>24小时；年龄较大儿童呕吐时间>48小时）或初步无法明确病因的患儿，需要进行实验室检查，主要包括血常规、电解质、血糖、肾功能、淀粉酶、脂肪酶、肝功能及尿常规。根据病史和体格检查可选择相应的辅助检查，以帮助鉴别诊断（表2-11-1）。

（王丽媛） CipPzLKkzEBWpVXNQrTrSgGQJHxUoXiDOGGpiYt3LqQfJkbI54xqiaceMuI4IdO+