第五章
贫血

贫血（anemia）为最常见的临床表现之一，病因和发病机制复杂多样，但贫血本身并非一种独立的疾病，而是一种临床症状或综合征，为人体各器官系统疾病的一种常见临床表现。

临床上，贫血是指单位容积外周血中红细胞计数或血细胞比容（HCT）或血红蛋白（Hb）含量低于正常参考值下限。Hb测定快速简便并可标准化，为诊断贫血的最常用指标。从病理生理学角度而言，以携氧分子Hb含量作为反映贫血的指标最为合理。但上述3个指标的测定值均受血浆容量影响而存在一定局限性。实际上，红细胞容量（red cell volume，RCV）才是诊断贫血和红细胞增多症最客观可靠的指标，不受血浆容量影响，但对其测定一般需要放射性同位素标记，操作复杂费时，不具有临床实用性。

一、致病因素

贫血病因复杂多样，从病理生理学角度可将贫血的致病因素和每种机制所致的代表性贫血类型归纳如下。

1.红细胞生成减少

（1）造血原料缺乏：

缺铁性贫血、巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MA）。

（2）骨髓红细胞生成障碍：

范科尼贫血等遗传性骨髓衰竭综合征、获得性再生障碍性贫血、纯红细胞生成障碍性贫血、促红细胞生成素不足相关贫血（如肾性贫血和早产儿贫血）。

（3）恶性肿瘤细胞骨髓浸润：

白血病、恶性肿瘤骨髓浸润。

2.红细胞破坏增多

遗传性球形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、地中海贫血、新生儿溶血病、自身免疫性溶血性贫血、药物性免疫性贫血。

3.红细胞丢失增多

各种原因所致的急性或慢性失血性贫血。

二、诊断思路

（一）确定是否存在贫血

1.临床表现

为贫血最重要的诊断依据。皮肤、面色苍白为贫血最常见临床表现，有经验的医师甚至可据此初步判断贫血程度。其他常见的贫血临床表现包括乏力、食欲减退、烦躁、睡眠不安、耳鸣，以及呼吸、脉搏增快等。应注意的是，贫血的临床表现很大程度上取决于其发生速率和机体代偿程度。轻度贫血患儿多无自觉症状，常因体检或其他原因就诊而偶然发现，急性贫血患儿往往症状重，而慢性贫血患儿通常在代偿不全时才逐渐出现临床症状。相同程度的贫血，新生儿和老年人因机体代偿功能差，贫血症状一般更重。

此外，皮肤、面色苍白并非都由贫血本身（Hb含量降低）引起，是皮肤、黏膜血管收缩，为保障心、脑等重要器官血液供应的一种代偿机制。此时应注意与体质性苍白和其他原因所致毛细血管收缩状态相鉴别。

2.血常规和血液涂片检查

为贫血诊断必须的基线检查。依据Hb水平、红细胞计数和HCT确定有无贫血及其程度，综合分析和解读血常规和细胞形态，可为贫血病因诊断提供重要线索。

目前临床上主要采用1972年WHO制定的儿童贫血诊断标准（海平面），6月龄～6岁Hb<110g/L，6～14岁Hb<120g/L；新生儿贫血诊断标准为Hb<145g/L。6月龄以下婴儿受生理性贫血等因素影响，Hb变化较大，尚无统一的诊断标准。另外，我国小儿血液病会议（1988年，河南洛阳）暂定了贫血诊断标准，1～4月龄Hb<90g/L，4～6月龄Hb<100g/L。

依据上述标准诊断贫血时，应特别注意以下几点：①上述诊断贫血的Hb截断值是基于大样本健康人群Hb测定值确定的，但不同年龄、性别、地区和人种的人群Hb正常参考值存在一定差异，健康人群和贫血人群Hb分布曲线也存在一定程度重叠，因此必须结合临床表现综合分析。②Hb水平受海拔影响，一般海拔每升高1000m，Hb上升4%。③Hb轻度降低时，应考虑采血部位、标本处理、检测误差、血浆容量改变（如腹泻、烧伤、大量输液）等因素可能对Hb测定值的影响，必要时复查。④2011年WHO修订了儿童贫血诊断标准，将6月龄至15岁儿童划分为3个年龄段，细化了贫血诊断标准，6～59月龄Hb<110g/L，5～11岁Hb<115g/L，12～14岁Hb<120g/L；但目前临床仍主要采用1972年WHO贫血诊断标准。

（二）确定贫血程度

这是贫血诊断步骤中最简单的部分。依据Hb浓度和红细胞计数将贫血划分为轻度、中度、重度和极重度（表2-5-1）。

应提出的是，贫血患儿Hb水平和红细胞计数并不一定成比例降低。例如：缺铁性贫血患儿的Hb降低程度较红细胞数量降低更为显著，而MA则情况相反，但均反映了幼红细胞的细胞核和细胞质的发育不同步。这两种血常规特点分别为缺铁性贫血和MA的重要诊断线索，值得临床重视。

（三）贫血形态学分类

依据平均红细胞体积（mean corpuscular volume，MCV）、平均红细胞血红蛋白（mean corpuscular hemoglobin，MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC）进行形态学分类（表2-5-2）。

正细胞正色素性贫血主要包括急性失血性贫血和急性溶血性贫血。溶血性贫血如骨髓造血代偿程度显著增加，外周血有核红细胞和网织红细胞比例明显升高，可为大细胞性贫血。小细胞低色素性贫血在临床上应首先考虑缺铁性贫血、慢性病贫血和地中海贫血等，如缺铁性贫血合并叶酸或维生素B ₁₂ 缺乏，则可影响形态学分类的灵敏度。大细胞贫血主要为MA、再生障碍性贫血等。贫血形态学分类有助于提供贫血病因线索，缩小诊断和鉴别诊断范围，但对多种病因所致的贫血分类有局限性。

（四）确定贫血原因

确定贫血原因是贫血诊断、指导治疗和预后评估的关键环节。应综合病史资料、体格检查和相关检验结果仔细分析。

1.家族史

婴幼儿遗传性贫血较常见，如地中海贫血、红细胞酶缺陷等。阳性家族史有助于诊断，但家族史阴性不能排除诊断。应特别注意遗传性贫血的遗传方式（常染色体显性遗传、常染色体隐遗传或X连锁伴性遗传）。

2.居住地区

我国南方省份为地中海贫血和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症高发地区，黑热病具有特定疫区。

3.年龄和营养史

出生后1～2日发生黄疸者，新生儿溶血可能性大。6月龄～2岁婴幼儿为营养性缺铁性贫血发病高峰年龄，单纯母乳喂养、早产和低出生体重为高危因素。年长儿有溃疡病症状时，应警惕消化道失血，必要时进行粪便隐血试验和内镜检查。

4.发病季节和药物暴露史

蚕豆收获季节应询问有无进食蚕豆史。服药后发生的进行性溶血性贫血，应仔细询问药物名称和剂量。

5.贫血程度和发生速率

病史明确提示为数日甚至数小时内发生的急性贫血，应首先考虑和排除急性失血或急性溶血。营养性缺铁性贫血多为轻/中度，起病隐匿，进展缓慢，而重型β-地中海贫血发病早，进行性加重。

6.贫血伴随症状和体征

为提示贫血病因的重要线索和诊断依据。

（1）贫血伴发热，肝、脾、淋巴结肿大和出血倾向者，应高度警惕急性白血病、噬血性淋巴组织细胞增生症、非霍奇金淋巴瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等；贫血伴发热、出血，但无肝、脾、淋巴结肿大和外周血全血细胞减少者，应首先考虑再生障碍性贫血。

（2）婴幼儿贫血伴运动和智力发育落后，甚至倒退、四肢震颤，结合病史可高度提示营养性MA。

（3）贫血伴长期发热、消瘦或肢体疼痛等症状，应警惕结缔组织疾病、神经母细胞瘤等。

（4）贫血、黄疸、血红蛋白尿应首先考虑急性血管内溶血性贫血，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症。

7.血常规检查和血涂片结果的综合分析

此处强调应综合血常规和血涂片结果来全面分析。例如：贫血患儿若外周血存在明确的幼稚细胞，临床诊断思路比较简单，应骨髓穿刺涂片检查来明确诊断，一般不应从贫血待诊角度进行鉴别诊断。全血细胞减少则应遵循全血细胞减少的临床诊断思路和流程。

外周血网织红细胞计数是反映骨髓红系造血增生，以及划分增生性贫血和低增生性贫血的简易指标，对于贫血，尤其是正细胞正色素性贫血和大细胞贫血诊断和鉴别方面具有重要价值。网织红细胞计数增高表明骨髓造血活跃，多见于急性和慢性溶血性或失血性贫血，而网织红细胞计数减低见于再生障碍性贫血等。值得注意的是，严重贫血情况下，由于红细胞数量显著减少，骨髓网织红细胞提前释放入血而在外周血中的寿命延长，会对网织红细胞计数产生影响，应根据HCT测定值对应的纠正因子进行校正，计算网织红细胞生成指数，以更好地鉴别低增生性贫血和增生性贫血。

8.贫血病因相关实验室检查

多数情况下，明确贫血的病因需要特定实验室检查。例如：骨髓检查是确诊急性白血病、恶性实体肿瘤骨髓转移的基本检查项目；再生障碍性贫血也需要进行骨髓穿刺涂片和骨髓活检；铁代谢相关检查为缺铁性贫血的确诊依据，而MA需要检查血清叶酸、维生素B ₁₂ 水平；溶血性贫血确诊一般依靠特殊实验室检查，但应根据临床具体情况合理选择。常用检查项目包括库姆斯试验、血红蛋白电泳、红细胞酶活性测定、基因检查等。

（林超　高举） eZw5/FdtaXbHGr9Bqso1/CjNTQ3y4i5L8C0QzW5kWWvLq6CZ5z+6rDDdWVAZumUe