第四章
血尿

血尿（hematuria），即尿中有血，是儿科泌尿系统常见的症状及就诊原因之一。血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上；后者指尿液呈“洗肉水”色或血色，肉眼即能觉察。一般在1L尿液内混有0.4ml血液，肉眼即能觉察。

血尿的颜色因尿液中含血量的多少及酸碱度的不同而异，当尿液呈酸性时，尿色为深色或暗红色，而尿液为碱性时，尿色为红色。

一、致病因素

引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基底膜完整性受损或通透性增加、尿道黏膜的损伤、肾小球毛细血管内压增高、全身凝血功能障碍等均可导致血尿。98%的血尿由泌尿系统疾病所致，2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。

（一）肾脏疾病

1.各种原发性肾小球疾病

急慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、薄基底膜病、IgA肾病、肺出血-肾炎综合征等。

2.感染

肾结核、肾盂肾炎。

3.畸形

肾血管畸形、先天性多囊肾、游走肾、肾下垂、肾盂积水等。

4.肿瘤

肾胚胎瘤、肾盏血管肿瘤。

5.肾血管病变

肾静脉血栓形成、左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）。

6.损伤

肾挫裂伤及其他损伤。

7.药物

肾毒性药物如氨基糖苷类药物、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英钠、环磷酰胺等均可引起肾脏损害，从而产生血尿。

（二）泌尿道疾病

1.感染

膀胱炎、尿道炎、结核。

2.结石

输尿管结石、膀胱结石。

3.其他

肿瘤息肉、憩室、异物等。

（三）全身性疾病

1.出血性疾病

DIC、血小板减少性紫癜、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等。

2.心血管疾病

充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。

3.感染性疾病

猩红热、传染性单核细胞增多症、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、猩红热、伤寒，以及支原体、结核分枝杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致的感染后肾炎。

4.营养性疾病

维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。

5.过敏性疾病

饮食过敏，如牛奶或菠萝过敏。

6.其他疾病

如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。

二、诊断思路

（一）确定是否为真性血尿

1.摄入物质导致的红色尿

摄入含有大量人造色素（如苯胺）、某些食物（如蜂蜜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿，尿检无红细胞，可与真性血尿鉴别。

2.排出其他物质导致的红色尿

血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉尿，以及初生新生儿尿内的尿酸盐可使尿布呈红色，但以上尿检均无红细胞，可以此鉴别。

3.肾小球性和非肾小球性血尿

临床上根据尿红细胞形态的改变，将血尿分为肾小球性血尿及非肾小球性血尿两大类，这有利于血尿来源的定位和临床诊断。变形红细胞>30%支持肾小球性血尿的判断，变形红细胞<30%支持非肾小球性血尿的判断。肾小球性血尿常由肾实质疾病引起，如急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等原发性、继发性肾小球疾病；而非肾小球性血尿常来源于输尿管、膀胱、尿道或肾外因素，如泌尿道急性或慢性感染、输尿管或膀胱结石、肿瘤、药物等。

（二）肾小球性血尿诊断步骤

1.临床资料分析

肾小球性血尿的鉴别诊断应注意详细询问血尿的伴随症状及体征。

（1）伴水肿、高血压、尿液中发现管型，以及蛋白尿应考虑原发性或继发性肾小球疾病。

（2）新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病。

（3）伴有夜尿增多、贫血显著时，应考虑慢性肾小球肾炎。

（4）伴有听力异常，应考虑Alport（奥尔波特）综合征。

（5）有血尿家族史，应考虑薄基底膜病。

（6）伴有感觉异常，应考虑Fabry（法布里）病。

（7）伴有肺出血，应考虑肺出血-肾炎综合征。

（8）伴有皮肤紫癜，应考虑紫癜性肾炎。

（9）伴有高度水肿和大量蛋白尿，应考虑肾病综合征。

2.血和尿生化分析

（1）血液中抗链球菌溶血素O（anti streptolysin O，ASO）升高，并伴有补体（complement，C）3降低者，应考虑急性链球菌感染后肾炎。

（2）伴血乙型肝炎表面抗原（+）和/或乙型肝炎e抗原（+），肾组织中有乙型肝炎抗原沉积，可诊断为乙型肝炎病毒相关性肾炎。

（3）血清补体持续性下降，可考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。

（4）抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体等阳性，应考虑狼疮性肾炎。

（5）血清IgA增高，提示IgA肾病可能，IgG、IgM、IgA均增高，可见于狼疮性肾炎、慢性肾炎。

（6）尿蛋白成分分析中以大分子蛋白尿为主，多见于急性和慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。

3.肾活检分析

肾活检病理检查对于血尿的病因诊断极为重要，如IgA肾病、薄基底膜病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport综合征等。

（三）非肾小球性血尿诊断步骤

1.分段尿异常

将全程尿分段观察异常，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察。起始段血尿提示病变可能在前尿道；终末段血尿提示病变可能在后尿道或膀胱；全程血尿提示出血部位在膀胱以上，即肾脏或输尿管。

2.临床资料分析

（1）伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核。

（2）伴有低热、盗汗、消瘦，应考虑肾结核。

（3）伴有皮肤、黏膜出血，应考虑出血性疾病。

（4）伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血性尿毒综合征。

（5）伴有肾绞痛或活动后腰痛，应考虑肾结石。

（6）伴有外伤史，应考虑泌尿系外伤。

（7）伴有肾区肿块，应考虑肾肿瘤或肾静脉血栓。

（8）近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎。

（9）无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉压迫综合征、特发性高钙尿症、肾结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。

3.辅助检查

（1）两次尿液培养阳性，尿菌落计数>10 ⁵ /ml，可诊断泌尿道感染。

（2）尿液培养检出结核分枝杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上的尿沉渣找结核分枝杆菌。

（3）全尿路X线检查在非肾小球性血尿诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。

（4）对怀疑上泌尿道病变者可行静脉肾盂造影，该检查阴性而持续血尿者，应行超声或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿及肾静脉血栓形成。若超声或CT检查仍未发现上述异常，可行肾活检。

（5）左肾静脉压迫综合征是非肾小球性血尿的常见病因，彩色多普勒超声检查可确诊。

（6）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见病因，24小时尿钙测定>4mg/kg或尿钙/尿肌酐>0.2ng/ml，即可诊断。

（董丽群） eZw5/FdtaXbHGr9Bqso1/CjNTQ3y4i5L8C0QzW5kWWvLq6CZ5z+6rDDdWVAZumUe