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客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）最早由英国Dundee大学的Harden教授于1975年提出，是一种客观评价医学生和医师临床能力的考试工具。OSCE主要通过事先设计好的一系列标准化模拟临床场景，使用模型、标准化病人或真实病人来测试考生的临床能力，考生在规定时间内依次完成各模拟场景中规定的任务，由考官或标准化病人对其表现进行评价；测试内容主要包括临床技能操作、临床资料的收集、文献检索等。
1993年，在美国中华医学会（China medical board，CMB）的资助下，OSCE被引入我国，三所医学院校率先采用OSCE考核评价临床技能。2003年，由CMB资助、国际医学教育组织实施的“全球医学教育最低基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）”教学项目在我国8所医学院校开展。自此，OSCE逐渐被广泛应用到我国各大医学院校的临床医学教学及考试中。目前，医师资格考试实践技能考试、各省市住院医师规范化培训结业考试实践技能考试也采用了OSCE模式。
OSCE不只是一种具体的考核方法，而是提供了一种客观、有序、有组织的考核框架，从多个方面评价医学生的临床综合能力，包括知识、技能及职业素养。典型的OSCE具有如下几个特点：①有多个考站，从多个方面测评考生能力，每个考站考察学生的一种能力，每种能力可在一个或多个考站进行考察；②考核方式多样化，有些考站通过笔试的形式回答问题，有些考站则需要进行相关技能操作或与病人进行沟通、采集病史等；③整场考试均经过精心规划，提前设计考试蓝图，有明确的考核内容、考核目标、考核项目等；④所有考核项目均使用详细且客观的考核评分表，每个考站由两位及以上的考官对考生的表现做出评价，以保证考试的客观性及可靠性；⑤SP或病人在面对不同考生时的表现应相同或几乎相同，以保证考试测量标准的同致性。
现今，OSCE已被广泛应用于各种医学生和住院医师的考核评价体系中，目前常用的OSCE考核形式主要是分站考核，共有6～20个考站不等，每个考站的考试时间为5～20min不等，所有考生均需轮转每个考站，整场考试的时间为2～3h。根据考核内容的不同，考站一般可以分为以下几类：①SP技能考站。此类考站主要通过SP的配合来进行评价，考查考生的问诊和体格检查技能，一般由考官和/或SP来对考生的表现进行考评；②非SP技能考站。此类考站通过某些模拟的设备或装置来进行，考查考生的临床技能操作掌握情况，考生需完整演示操作过程，如胸穿、腰穿、换药拆线等，一般由考官来对考生的整体操作过程进行考评；③非操作技能考站。此类考站不需要考生进行技能操作，以笔试或机考为主，考查考生的辅助检查结果的判读、文献检索、病例分析等其他能力，一般由考官或计算机直接评分。
作为一项临床综合能力评价的重要教育工具，OSCE的组织既要有丰富的理论基础，又要具备很强的实践能力，一般主要从以下几个方面着手设计和实施。
一个有组织的OSCE团队主要包括考务团队、考官团队及SP团队，其中考务团队是考官团队和SP团队的枢纽，将三个团队连接到一起，以保证OSCE的顺利运行。
1．考务团队
我国大部分医学院校的OSCE考务工作主要由教学管理部门来完成，考务团队中，有领导者、管理者、计划者、计时员、数据管理者、数据分析者、督察员、用物安排者等角色。为了保证OSCE的顺利实施，考务团队的培训是必不可少的。根据每次考试任务的不同，OSCE考试的人员安排以及所需要的物料会有所不同，这就要求考务团队必须经过专业的培训，清楚了解考试的重要性及考试前后的各项工作事宜，有明确分工，才能更好地开展考试。
2．考官团队
一个标准化的考官团队是保证OSCE考核评分信度的必需条件，考官的评分不仅取决于标准化的评分标准和考官考前培训，更与考官的临床经验有密切联系。因此，在构建OSCE考官团队时，一般会选择考试相关学科的临床医生或护士。有些院校在OSCE考核过程中也会使用由SP来担任部分SP考站的考官，有研究表明，SP的考核评分与临床医生作为考官的考核评分具有很好的相关性。不论考官由何种人群担任，不同考官对同一考生的表现会产生不同的评分结果。因此，为了保证考试评分的标准性和客观性，所有考官在每次考试前都需进行统一培训，在考官之间形成统一的评分标准及评分要求，保持评分尺度的一致性，确保考试的信度和效度。
3．SP团队
标准化病人是OSCE考试的重要组成部分，需要有专人来招募、培训和管理。一般SP都是由健康的志愿者或者是有某些特定临床体征的真实病人来扮演，由各医学院校自主培养或在社会上招募。他们的主要任务是遵循病历脚本标准化地模拟真实的临床病人状态，回答考生的问诊或者接受相关的体格检查，并且要保证在不同考生之间保持同样的表演标准。一个合格的标准化病人应该要有一定的医学知识储备、有良好的表演能力和沟通能力，并且还要具备评价反馈能力。
在保证了OSCE的团队建设之后，设计OSCE的考试内容就是重中之重了。OSCE的考试内容，需根据考试需求及考试目标等来确定设计考试“蓝图”，为整个考试的实施提供指导，进而确定考试的主题及选取合适的病案、评分标准、考官、SP等，以保证考试内容具有代表性，能有效评价学生的综合临床能力，保证考试质量。
考试蓝图的制定需明确几方面的内容：①明确所要考查的临床能力，选择考查的临床技能及相关内容，要与教学目标相一致；②事先确定好考试的时间、考站总数、考站时间长短，为了达到良好的考试信效度及考试可行性，通常OSCE考站的数量控制在14～18个，每个考站的考试时间为5～10min；③选取的考试题目具有代表性，能反应课堂中所教授的内容，覆盖所要测试的临床实践能力，保证测试效度；④考核题目所代表的知识内容和学习水平应有梯度，难易程度按比例分配。
OSCE考试病例的设计和编写是整场考试的重点，选取何种考站类型及考察形式，每个考站选取什么病例来作为考核主题，都是在制定考试蓝图之后需重点确定的事项。一般病例编写人员会在考官团队中抽选，或由相关领域的专家来进行指导。为了更好地编写考站病例，一般会从参考文献中选择一个已经成熟的案例来作为模板，或由本院校的相关专家组织讨论集体编写。通常技能类考站病例编写要涵盖以下几个方面的内容：
1．考站信息
包括考核主题、考生水平、考核目标、本站考试时间。
2．给考务人员信息
包括考试所需用物耗材数量、考场布置标准、SP考站所需SP的年龄性别等相关特征。
3．给考生信息
即考试题干，包括本站考试任务、考站模拟场景、考生在本考站的身份及其他补充信息。
4．给考官信息
包括考官角色、考生本站考试任务、考站模拟场景、需要由考官提供给考生的信息、其他与考站相关的临床信息或临床指南。
5．给标准化病人信息
包括所扮演角色的性别、年龄、职业、知识水平，主诉及现病史、考试过程中应该说和不应该说的、特定问题的特定标准化回答模板及其他注意事项。
此外，最重要的是评分标准的设计。一份合格的评分标准，既要能高信度地使不同考官评价考生能力时保持一致性，也要高效度地区分不同考生的能力水平差距。一般考站病例的编写和评分标准的设计由同一个专家或同一个团队来完成，评分标准所有的条目都是对考试目标的反应，需紧跟考试目标来编写，考官使用和SP使用的评分标准也应相一致。具体关于评分标准设计已在本章第三节详细说明，此处就不再赘述。
OSCE考试蓝图设计完成并不表示已经可以进行一场合格的考试。对于一场OSCE考试，所有的考务人员需有统筹安排，考生、考官、SP、考务等多方人员需要协调，各个方面都会影响到考试的运行，考前要做好万全的准备。
1．考官管理
整场考试需要有专人来负责考官的整体安排，在考前明确每位考官所在考站及具体考试时间，考试中负责引导考官至相应考站，作为考官与考务人员之间的联络员，如有任何疑问及时传达解决。每次考前都要对考官专门进行培训，保证考试信效度，并制定专门的考官考务手册。考官考试手册一般包括以下几方面的内容：①考试背景、考试目标、考试方法、考站设计、考试时长、考试时间等介绍；②考官执考流程：考试前、考试中、考试后各个时间段考官需执行的各项任务及注意事项；③考官执考要求。
2．SP管理
确定考试内容、考试时间后，需从SP库中选择合适的SP。通常每个考站需准备一个以上SP，以避免SP长时间工作产生疲劳，影响考试效果。一般会提前向SP下发病例脚本，考试1～2d验收SP扮演的病例，如有同一个案例由不同SP扮演，需保证一致性。此外，如需SP作为考官做出评价，还需额外进行培训，以保证考试的信效度。
3．考生管理
与以往的传统考试不同，OSCE考试是多站式考试，多个考站同时开始考试，考生每次进入一个考站考试，到时间后轮转至下一考站，直至考试结束。因此，需要在考前明确每个考生的考站轮转顺序，包括从哪一站、哪个房间开始，按什么方式去轮转，以及精准到每站考试时长、每站轮转的时间、每站用物设备还原时间、是否需要中途休息站、休息站时长等时间分配，并提前下发给考生。为了保证考试顺利运行，考生考试过程不受其他因素影响，考试时需设置有专门的考生引导员，负责考试时核验考生身份、引导考生进、出考站及考站轮转。
4．考务管理
在一场大型考试中，考务需要完成的工作众多而繁杂，是整个项目的基础保障，所有的工作都由其组织、协调、参与，明确的分工能提高考试执行的效率。
（1）考场布置：
考务人员需在考前根据考试要求在考站内摆放相应的物品，并在考试期间保证各考站模型模具运行良好、及时补充用物耗材。值得注意的是，在布置考站时，需要考虑到考站的空间大小及试题所需要模拟的考站环境，例如，考察查体的考站，需要摆放有诊疗床，模拟病房或门诊检查室的环境。
（2）考试材料保管、试卷收集整理：
需配有专门人员负责考试期间考官评分标准、考官评分表、SP脚本、SP评分表、学生题卡等考试材料接收、保存、发放和收集，并严格遵守保密规定。
（3）考试计时、监控：
多站式的考核中，为了保证考生有秩序地轮转，需有人负责考试计时，在每一站考试开始及结束均有提示。另外，有些院校在考试过程中会用到视频监控设备，因此需要有专门的技术支撑人员来负责维护视频设备的正常运转。
（4）志愿者组织、培训：
OSCE考试的技能操作站，有时会需要有助手的帮助，通常会选择志愿者加入。此外志愿者还在考站轮转期间，帮助把每个站点的考试物品全部归位还原以备下一轮考试。所有的志愿者在考前也要经过专门培训，向志愿者详细介绍考试流程及考试过程中的职责，并强调安全保密原则。
（5）后勤保障：
考务人员中还要有负责各类标识的制定粘贴的管理人员，负责维持考试秩序的安保人员，负责考生、考官医疗保障的医务人员，负责考试花销的核算、工作人员劳务费发放的财务人员，负责工作人员及考生的餐饮的后勤保障人员等。
OSCE的目的是检验学生的学习效果，因此考试之后的考试成绩整理和统计分析也是OSCE实施中必不可少的一环。考试成绩统计分析应及时反馈给学生和带教老师，以帮助发现学生知识的薄弱点，为学生后续的学习和老师以后的教学提供指导和改进的方向。
此外，对于整个OSCE运行的质量也需要进行评估检验、改进再评估。通常会采取问卷调查或座谈会的方式，了解考生、考官对于考试的反馈，找出影响考试质量的因素加以改进。或者可通过一些教育学的方法对考试的信效度、难度等进行评价，进而了解此次考试的质量，为之后的考试提供参考。
（吴 静）
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