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重点问诊（focused history taking）是指针对就诊的最主要或单个问题（现病史）来问诊并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。重点查体（problem-focused physical examination）是指基于问诊中的诊断假设和计划，为了排除可能性较小的疾病，寻找支持诊断的依据，而进行的有的放矢的体格检查。重点问诊查体考核一般面向高年级临床医学生或住院医师、甚至年轻的主治医师，考核目标包括问诊和查体的内容与技巧，更包括临床诊断思维、病情告知能力和医患沟通技巧。模拟的场景一般是门诊或急诊。
本章中所列举的标准化病人重点问诊查体示范案例，适用于客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）。考站时长：15min，模拟场景为门诊或急诊。
示范案例包括病例简介、检查者任务、重点问诊内容评分表、重点问诊技巧评分表、重点查体内容评分表和重点查体技巧评分表六大部分。其中重点问诊和查体内容评分表评分条目数量不等，一般不超过25～30条，而重点问诊和查体技巧评分表为统一的等级评分量表，具体评分标准详见案例。
1．情境地点门诊。
2．考试时间15min。
3．病例简介和任务
病例简介：患者男性，60岁，已婚，公务员，因胸痛数天来诊。体温（T）37.5℃，脉搏（P）78次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）140/80mmHg。
检查者任务：完成重点问诊、重点查体（不需重复检查生命体征），与病人讨论初步诊断和诊治计划。
4．病例摘要
主诉：反复胸痛20d。
现病史：患者20d前开始胸骨后疼痛，为呈压迫性痛或紧缩感伴有窒息感觉。开始半月仅感间断性胸骨后疼痛，1～2d发作一次，持续3～5min。最后5d来应酬较多，得不到很好休息，疼痛有所加重，每日发作2～3次，持续10～15min。工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作。休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。发作时伴轻度恶心。患病以来，睡眠差，易疲劳，食欲可，二便正常，体重无改变。
其他相关病史：既往体健，30年前有胃病病史，治疗后痊愈。无高血压、糖尿病病史。吸烟 20年，每天1/2～1包。饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世。
体格检查：T 37.5℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 140/80mmHg。神志清楚，口唇和甲床无发绀，颈静脉不充盈，心肺腹无异常，双下肢不肿。
5．标准化病人培训脚本
医生：“您好，我是××医生，今天我来了解您的病情，希望您尽量配合。”
病人：“好的，谢谢您，×医生。”
医生：“请问怎么称呼您（态度和蔼亲切）？”
病人：“我叫××。”
医生：“×先生，您这次来医院是什么问题？”
病人：“我主要是这里痛”（手指前胸胸骨后的位置）。
医生：“您痛了多长时间了？”
病人：“反反复复的，大概有20天了。”
医生：“您这种痛是一阵一阵的还是一直痛？”
病人：“一阵一阵的，间断发作。”
医生：“是什么样的疼痛，可以描述一下吗？”
病人：“有时是像有东西压在胸口，有时像是有人用手攥住了心脏的紧缩感，还伴有窒息的感觉。”
医生：“这个疼痛会牵扯到其他地方吗？”
病人：“没有。”
医生：“每次发作要痛多久呢？”
病人：“现在发作了要痛10～15分钟。”
医生：“这个疼痛这20天来有什么变化吗？”
病人：“开始半个月只是这里疼（手指胸骨后），间断的，1～2天疼一次，每次大概3～5min。最后5天每日发作2～3次，持续10～15分钟。”
医生：“这5天加重，你觉得有什么原因吗？”
病人：“不清楚，近1个月来工作较忙，尤其是最近5天，应酬较多，得不到很好休息。”
医生：“这个疼痛还有什么情况会加重呢？”
病人：“工作累，吃得太饱，生气时都容易发作。”
医生：“什么情况可以缓解呢？”
病人：“休息一会儿，或者含个硝酸甘油，就能好点儿。”
医生：“除了痛，您还有其他什么不舒服吗？”
病人：“好像没有，主要就是痛。”
医生：“好的，除了本次生病的情况外，我还想了解一下您过去的身体情况，过去身体怎么样？”
病人：“我过去身体挺好的。”
医生：“有没有得过什么疾病？”
病人：“30年前得过胃病，不知道算不算？”
医生：“有没有得过高血压？”
病人：“没有。”
医生：“有没有患过糖尿病？”
病人：“没有。”
医生：“您吸烟吗？”
病人：“吸烟20年了。”
医生：“能说说具体的量吗？”
病人：“每天半包到1包吧。”
医生：“您喝酒吗？”
病人：“经常喝。”
医生：“喝了多长时间了？”
病人：“大概7年了。”
医生：“能具体说说吗？”
病人：“就是可能每周都会喝几次啤酒，每次能喝两三瓶。”
医生：“您母亲身体怎么样？”
病人：“还不错。”
医生：“您父亲身体怎么样？”
病人：“父亲2年前因脑血管意外去世了，生前一直有高血压。我会不会有一天和我爸一样啊？”
医生：“您不要紧张，我还要再进一步了解一下您的情况。首先我先简单总结一下我们之前谈到的内容，您是20天前开始出现这里的疼痛（手指胸骨位置），为呈压迫性痛或紧缩感伴有窒息感觉。开始半个月仅感间断性胸骨后疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。最后5天来应酬较多，得不到很好休息，疼痛有所加重，每日发作2～3次，持续10～15分钟。工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作。休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。发作时伴轻度恶心。没有高血压、糖尿病病，30年前得过胃病。平时吸烟 20年，每天 1/2～1包。饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒。父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世。是这样的吗？”
病人：“是的。”
医生：“您还有什么想补充的吗？”
病人：“没有了。医生您认为我得的是什么病？要不要紧啊？”
医生：“您别着急。下面我还要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。”
（完成重点查体）
医生：“我已经做完了查体，进一步了解了您的情况，谢谢您配合。”
病人：“那我到底得了什么病啊？实在痛得厉害啊！”
医生：“我很理解，请您不要担心，您听我慢慢说。初步判断，您可能是得了冠心病，具体我们还需要进一步检查。”
病人：“要怎么检查，怎么治疗呢？”
医生：“首先为了明确诊断，需要去做心电图检查……”
医生：“治疗上，要注意休息，监测需要，口服的药物包括……”
6．评分表 包括重点问诊内容评分表（表6-5-1）、重点问诊技巧评分表（表6-5-2）、重点查体内容评分表（表6-5-3）和重点查体技巧评分表（6-5-4）。
表6-5-1 重点问诊内容评分表
续表
表6-5-2 重点问诊技巧评分标准
表6-5-3 重点查体内容评分表
续表
表6-5-4 重点查体技巧评分标准
（蒲 丹）
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