标准化病人目前已被公认成为医学相关专业学生问诊、查体、医患沟通等临床技能训练与考核的重要方法。加拿大、美国、韩国等多个国家都已在国家医师资格考试中普遍使用标准化病人考核受试者。一名出色的标准化病人可以承担表演者、评价者和指导者三种角色。标准化病人与学员在模拟情境中互动,标准化病人扮演病人,并观察学员的言行,随后提供当面或是书面反馈,以评估并帮助学员提高基本临床技能。这一过程要求标准化病人扮演逼真、评分公正、反馈准确,因而合格的标准化病人势必要经过严格的培训,只有培训和考核合格的标准化病人才能发挥最佳作用,服务于医学教学和考核。
标准化病人的招募一般由医学院校和/或教学医院的标准化病人管理部门发起并组织。而标准化病人的管理部门通常都是医学院校或医院的医学模拟中心、临床技能中心、教务部、教学科等教学管理部门兼任。国内目前少有专门的管理公司、专业协会或政府机构负责标准化病人的招募和培训。
我国的标准化病人目前以公益志愿者为主,主要都是利用业余时间兼职服务,在招募时一般没有专业背景等门槛限制,大致只需要具备以下基本特质即可成为标准化病人候选人:愿意为医学教育真诚奉献;品行端正,责任心强,无不良行为记录;身体状况良好,无重大疾病或传染性疾病;具有较好的学习能力、记忆力和沟通能力。
一般来说,学习能力、记忆能力和沟通能力可通过培训提高,在招募环节最应纳入考量的是候选人的奉献精神、责任心和健康状况。另外还有以下弹性要求也常常出现在标准化病人的招募要求之中,供读者参考:一般要求标准化病人为非临床医学背景的人,具备良好的交流和口头表达能力,具有初中及以上文化程度,会说普通话,18~70岁。
标准化病人常用于病史采集、体格检查、沟通能力等基本技能的教学和考核工作之中,根据他们具体工作内容的不同,常常将标准化病人分为问诊类、查体类等不同小组进行培训。
1.培训的目标
不论何种类型,都应遵守标准化原则、一致性原则和公正客观的原则。具体到标准化病人工作中的三重角色来说,合格标准化病人应该做到:
(1)作为表演者时,应当模拟逼真,能按设计的病例恒定提供病史;采取病人首次被提问时呈现的典型被动反应;避免言语/非言语的暗示;按要求表现出病人的个性;遵循问答原则,即有提问才有回答,问什么答什么,回答既要标准化,又要恰当随机应变。
(2)作为评估者时,应当严格执行评分标准,公正客观。
(3)作为指导者时,应当严格遵照评分和反馈标准,从病人的视角提供反馈;为人师表,认真反馈,有效教学;给予学生重复练习的机会。
2.表演和问答能力培训
(1)为达到准确扮演病人的目标,表演能力培训是标准化病人培训的基础。表演能力进而可以细分为模仿能力、观察力、想象力、表现力和专注力。
(2)问答能力是标准化病人区别于真实病人的最重要特征之一,标准化病人总是按照一定的“套路”与学员交流,既不会知无不言、言无不尽,也不会一言不发,刻意隐瞒,他们需要遵循问答原则,以“挤牙膏”的方式,相对刻意地提供病史信息。
3.评分能力
培训评分能力要求标准化病人第一要准确记忆交流过程,第二要熟练掌握评分标准,第三准确评判学员的优缺点并打分。
4.反馈能力
培训标准化病人相较具有医学背景的教师和医师,对病人角色有着更好更全面的理解,能够更容易站在病人的角度看待就医过程,能够更好地代表患者的立场、态度和看法。这也是标准化病人教学的优势所在。有效地反馈是一种教学能力的体现,要求标准化病人能深刻理解教学目标,掌握反馈教学要点,并掌握一定的沟通和教学技巧,让反馈更具有说服力,也更容易被学生所接受。
1972年美国亚利桑那大学的儿科医生Paula Stillman首次将标准化病人应用于学生体格检查的训练。由此开启了标准化病人查体培训的篇章。查体用标准化病人大多数为正常的健康人,少数查体标准化病人可能具备个别轻微的异常体征;即使经过培训标准化病人能够模仿的异常体征也比较有限,故而,将标准化病人应用于体格检查教学或考核的重点,都是在于掌握查体项目和手法,而并非帮助学生识别异常症状和体征。特别是查体手法的指导方面,标准化病人作为直接与学生接触的一方,相比从旁观察的教师,更能体会学生触诊和叩诊的着力点、着力方向、力度等细节,其反馈的感受也更具体、更有说服力,更能激发学生的同理心和人文关怀精神。
1.培训目标
(1)扮演病人时,应当采取病人被查体时呈现的典型被动反应;避免言语或非言语的暗示。
(2)作为评估者时,应当严格执行评分标准;公正客观认真记录,特别是在不便于直接观察时,认真感受和体会学生的查体项目和手法。
(3)作为指导者时,应当严格遵照评分和反馈标准;从病人的角度提供反馈;给予学生重复练习的机会。
2.培训内容
查体条目、教学和考核目标决定了需要培训的体格检查项目。为了教授学生最常用的体格检查项目,需要标准化病人参与教学和考核的内容包含了从头面颈、四肢、胸部、心脏系统、腹部、神经系统等全身各个器官和系统的近200条查体项目,所以相应地,标准化病人培训时也需要对这样近200条项目逐一进行培训。
3.查体技巧和手法
医师是否具备合格的查体技能,当然需要从内容和技巧两方面进行评判,所以视触叩听手法,检眼镜、检耳镜、检鼻镜使用技巧,人文关怀技巧,医患沟通技巧等也同样需要培训,培训师需要清楚告知标准化病人什么是正确的查体手法,什么是规范的检查器具使用方式,什么是良好的沟通技巧等。
4.反馈能力
标准化病人在进行查体反馈教学时,仍然包含内容和技巧两个方面内容,最重要的是一定要给予学生再次练习的机会,并从患者的角度告诉学生手法是否正确,是否给病人造成不适。例如在反馈腹部深触诊这一项目时,需要首先明确告诉学生腹部深触诊检查的使用范围,深触诊的目的是什么,深触诊可能触及哪些器官,以及深触诊的正确手法是什么样的。最后让学生完成检查,并告知感受。
能够有效与患者、患者家属和同事同行进行沟通交流是所有医学生和医生的必备技能。借助一场成功的医患沟通,医生能够更全面地收集患者的疾病信息,从而做出更准确和全面的诊断,能够与患方建立和保持更融洽的医患关系,提高依从性,减轻患者的担心与焦虑,提高就诊满意度。而掌握良好的沟通技能,则需要恰当的方法和反复的训练。与标准化病人或模拟病人进行会面,一直以来都被认为是训练医患沟通技能最有效的方法之一,也是医学教育的热门话题之一。用于医患沟通训练的标准化病人,其培训要求和过程也稍有不同。
1.培训目标
沟通案例相对前文中提到的问诊或查体案例更具有戏剧性,实际的训练过程也更接近戏剧表演,更具戏剧张力,难以避免一定程度的即兴发挥和临场应变。为了完成既定教学目标,控制训练过程,训练沟通能力用的标准化病人,首先需要他们充分理解案例的教学目标,掌握教学意图,从而掌握即兴表演的尺度,让一切即兴表演既合理又始终维持在案例框架内,不至于离题太远,甚至本末倒置。第二,这类标准化病人更强调表演能力,需要他们彰显角色性格,表现出患者的情感状态和真切的临场反应,甚至需要他们用情绪带动受训者,让受训者充分融入情境,保证情境模拟训练的真实性。
2.表演能力培训
培训内容大致同前,模仿能力、观察力、想象力、表现力和专注力培训都需要涉及,且建议根据案例要求,适当延长表演培训时长。此外培训过程中还需要强调,第一,培训师和标准化病人需要共同围读案例剧本,明确案例的教学目标和表演标准,讨论角色人物的性格特征、情绪基调、社会背景、与受训者会谈时的情绪状态和临场反应,规定表演“边界”和“程度”,不过度渲染戏剧冲突而冲淡教学目的。第二,标准化病人多次彩排和试演,培训师可借助录像等手段提高培训效率。
3.反馈能力培训
反馈过程中,第一,强调站在患者立场的反馈,充分表达患者的感受,从而引发受训者的反思和改进,彰显沟通训练中的人文色彩。第二,强调反馈要围绕案例教学目标。沟通训练的过程中,标准化病人的体验和看法往往主观性较强,若任由标准化病人从自身感受出发进行反馈,则在面对不同受训者或多个标准化病人表演同一案例时,往往难以做到教学的标准化和一致性,因此最好能在事前规划反馈大纲,要求标准化病人每次都遵循大纲要求逐条反馈,以提高反馈教学环节的标准化和一致性,保证每个受训者能够获得相同的教学体验。