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第二节 标准化病人在医学教育中的应用

标准化病人教学法(SP methodology)本质上是一种情境模拟教学(scenario simulation),一般是教师根据教学目标和教学内容,有针对性地设计情境,并让学生扮演情境中的角色,模拟情境过程,让学生在高度仿真的情境中获取知识和提高能力的教学方法。

在这一过程中,教师成了观察者,设置与真实临床场景类似的模拟情境,通过规范化的评价量表,客观地观察学生的表现,发现学生在知识和能力上的不足,予以相应的教学和反馈,从而个性化地、针对性地提高学生的能力。学生真实地行使医师的职责,与标准化病人互动完成医学活动,在实践中发现自身缺陷,不断学习弥补,并将学习所得迁移至类似的情境,最终达到岗位胜任力的成长。学生真正成了学习的中心,不再是被动的受学者,而是积极的知识建构者。同样,当标准化病人应用于情境考核时,查查点也从单一的对知识的记忆和理解转变为知识的掌握和运用。

标准化病人目前已广泛应用于医学教育的形成性评价和终结性评价之中,按教学内容来划分,可以总结为以下几方面:

1.问诊(inquiry)

问诊是采集病史的主要手段,是不可或缺的临床基本功。问诊时,医师采用对话方式,向病人及其他知情者询问疾病的症状、发生发展情况和诊治经过等信息,并经过分析综合而做出临床判断的一种。在问诊教学或考核过程中,标准化病人扮演病人,在模拟就诊情境中与学生互动,学生以接诊医师的身份向标准化病人询问病史,由指导教师或标准化病人对谈话过程进行评分和反馈。通过“学习—评价—反馈—再学习”的螺旋上升式学习方式,提高学生问诊技巧的掌握程度。

评价标准一般包括问诊内容和问诊技巧两部分。其中问诊内容根据案例内容不同而变化,但一般来说问诊的基本框架相似,强调问诊过程的完整性和规范性,也强调问诊过程中的条理性,体现临床诊断思维的过程。问诊技巧一般涵盖沟通技巧、仪表礼节和人文精神等方面。沟通技巧中强调对关键信息的引证核实,需要避免使用过多医学术语,避免无计划地重复提问等。仪表礼节中一方面强调医生职业形象的树立,一方面也强调恰当地应用肢体和非肢体语言。人文关怀方面,医生需要时刻关注患者对于疾病的理解和隐忧,关注患者对于医嘱的理解状况,必要时还要关注患者的经济状况和医疗花费。

2.体格检查(physical examination)

指医师采用视、触、叩、听等检查手法,或借助简便的医疗器械,如压舌板、听诊器等,对病人的身体状况进行检测和计量的一系列方法。与问诊类似,学生在标准化病人身上完成体格检查,教师或标准化病人从专业角度对学生的操作流程、操作手法、职业态度等进行评估和反馈,指出并纠正不正确的手法,同时给予学生再次练习的机会,学习并实践正确的手法。

查体的评价标准一般也分为查体内容和查体技巧两部分。查体条目一般按头颈、四肢、心脏、胸部、腹部等解剖部位划分,具体条目通常因教学目标而异。但查体技巧要求相对类似,一般强调视、触、叩、听的手法,查体的系统性和顺序性,以及查体过程中的交流沟通和人文关怀。另外,标准化病人对于体格检查的教学或考核项目一般为无创检查,侵入性检查一般只涉及肛门指检、检耳镜、检鼻镜等相对低风险操作。

3.沟通

沟通技能培训一般包括告知病情和治疗方案、向病人和家属告知坏消息、签署各种有创操作和手术知情同意书、与病人谈论敏感性问题(如艾滋病、性问题等)、病人教育等内容。其中向患方传递不愉快的消息、探讨一个敏感的话题被统称为困难谈话(difficult conversation),常见的困难谈话议题包括:询问性问题、询问药物滥用问题、评估自杀风险、告知不治之症、告知患者的突然死亡、承认医疗失误、处理家属的愤怒情绪等。

相较很多基础操作技能,沟通技能更为复杂和多变,所以良好的沟通能力,特别是困难谈话的技巧更离不开反复练习。标准化病人在学员心理完全的前提下,经常被用于训练各层级医生做医患沟通训练,模拟困难谈话过程。标准化病人可供学员们反复练习语言及非语言沟通技巧,更能结合病人的观感,最直接地洞察医生在眼神接触、肢体接触、语气语调语速等细节上的缺陷,有效评价临床医生沟通技巧并给予反馈,既帮助学员获得经验和信心,又避免在真实患者身上练习。

国外医学院校一般已建立相对成熟的以沟通为导向的课程体系,贯穿了医学教育的全过程,并对不同年级的学生制定了阶梯式的培养目标,系统性地加强医学教育中医患沟通的教学与评估。而国内医学院校这部分课程相对薄弱,发展水平参差不齐,适宜国情的医患沟通教育模式尚在探索之中。

4.混合模拟(hybrid simulation)

是指同时运用2种及以上模拟教学手段营造模拟情境。当标准化病人与其他模拟教学手段(如高仿真模拟人)相结合时,学员既要在模拟人身上执行基本的临床评估和操作,又要与病人或家属练习沟通技巧,形成了一种互动式的模拟情境。这一模式更接近于临床实境,也增加了教学案例的复杂性和适用性。例如在胸腔穿刺术教学过程中,由标准化病人配合可穿戴式胸腔穿刺模型,学生首先需要向标准化病人告知胸腔穿刺术的必要性和风险,取得知情同意,在操作过程中,还需要严密监测患者的状态,当患者出现胸膜反应后,需要完成正确的处置。将标准化病人与混合模拟理念相结合,实现了“问诊—查体—沟通—操作”一套完整的模拟训练流程,目前已在儿科、急救等多个领域取得了满意的教学效果。 PL4MtSRgpuQyx/yRCvlbNP0oszBKhxYxO2zLvOeOWfSWAzrU82hPzVoDUF7iJ5Gm

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