模拟医学最新章节_姜冠潮著

第三节　住院医师非操作性技能的培养和评价

一、基于实践教育学原理的培养方法

培养住院医师非操作性技能的教学方法多种多样，但是如果单纯采用理论授课和阅读教材的传统教学手段，将很难实现预期的教学效果。建构主义认为：知识不是通过教师传授得到，而是学习者在一定的情境即社会文化背景下，借助其他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式而获得。

情境、协作、会话和意义建构是学习环境中的四大要素或四大属性。情境：学习环境中的情境必须有利于学生对所学内容的意义建构，这就对教学设计提出了新的要求——医学非操作性技能是临床实践中的技能，必须在真实或者高仿真的临床情境中开展培训。协作：协作对学习资料的搜集与分析、假设的提出与验证、学习成果的评价直至意义的最终建构均有重要作用。协作发生在学习过程的始终，是通过人际的互动与合作得以实现的。会话：会话是协作过程中的不可缺少环节。学习小组成员之间可以通过会话商讨计划、在协作中实时沟通、完成任务后通过会话进行回顾与反思，最终实现能力的提升。因此会话是达到意义建构的重要手段之一。意义建构：是整个学习过程的最终目标（详见第二节）。综上所述，获得知识的多少取决于学习者根据自身经验去建构有关知识的意义的能力，而不取决于学习者记忆和背诵教师讲授内容的能力。多年的临床医学教育实践表明：住院医师的非操作性技能正是在经年累月的临床工作实践中逐步积累和掌握的。

当下全国各住院医师规范化培训基地对住院医师的培养，基本都是采用临床工作中的培养为主、公共科目培训为补充的模式。这种让住院医师在工作中自觉领悟的培养和学习模式也存在明显的不足：学习周期长，住院医师可能需要10年乃至更长的工作经历才能逐步具备这些能力；个体差异大，每个人的悟性对能否掌握非操作性技能和掌握程度起到关键性的作用；受外部环境影响大，即便在同一个工作环境中，不同的工作经历也会对每个人的学习和成长产生不同影响；缺乏客观有效的评价机制；学习过程中的住院医师由于尚不具备这些能力，会对医疗工作带来安全隐患等。因此，一方面，可以在现有的临床教学活动中充分应用实践教育学原理进行教学方法上的改进，提升教学效果；另一方面，有必要通过特定的教学设计来刻意培养住院医师的非操作性技能。目前国际上公认有效的教学方法是通过医学情境模拟课程来培养非操作性技能。这种课程可以基于学员特点和培养目标进行针对性设计、有高仿真的临床情境作为学习环境、在高互动（协作与会话）中完成学习的全过程。

二、培养和评价的重点与难点

作为临床胜任力的重要表现之一，非操作性技能有别于传统医学知识和操作技术，它是以改善医疗质量为最终目标，是个人的思维和行为能力的体现，其内涵极为丰富而内容又较为抽象。总体而言，通过临床教学活动中的刻意培训和医学情境模拟课程相结合的方式，可以重点培养个人认知和处理人与人之间工作和关系这两方面的能力，而正确应对工作压力和疲惫这类个人资源方面的管理能力则需要住院医师在日常工作和生活中重点关注、体会和思考方能逐步养成。

每个人的思维和行为并没有固定的程式，也不可能对每个人提出所谓标准化的固定要求。因此，目前对非操作性技能主要是概念性总结性的表述，较难具化到每一步细节，这就给培训内容的设计、教学实施、培训后的客观评价带来一定的困难：

1．培训使用的素材　临床典型案例来源于真实医疗事件，而医疗工作中的客观资料主要集中于医学知识和技术，较少涉及非操作性技能相关资料，因此需要临床教师在教学设计中具备分析并提炼出案例中非操作性技能元素的能力，将之应用到教案中去。

2．真实医疗工作中存在大量不符合要求的非操作性行为，甚至可能已经对医疗效果产生负面影响，这就需要临床教师能够加以甄别，进行加工和改进后方能作为教学内容。

3．学员在培训中的协作需要通过教学案例中的设定、教学人员（教师、助教等）的推动方能达成。

4．教师需要能够通过引导，而不是采用点评、讲解、解答、纠错的授课方式，使学员自身能够在协作与会话中反思行为、建构意义。

5．高仿真的情境模拟教学课程中，除了环境元素，其他与医疗事件相关的所有元素（包括故事演进、学员以外的角色扮演、特效化妆、特效道具、预设的情绪和语言表达等）都要紧密围绕教学目标设定，在追求仿真性与合理性的基础上适度表达。以上这些对教师和助教自身的教学能力提出了很高的要求！

对非操作性技能的评价可以通过设计评分量表结合被评价者的主观反馈得以实现。量表的内容主要是被评价者在实践中可被第三方辨识的具体行为，其信度和效度是否具备客观性、准确性、全面性、易用性是实现精准化评价的要点和难点。一般而言，情境感知、决策制定、沟通能力、团队协作和领导能力这五个方面，能够通过观察被评价者的行为来进行评价。如通过观察学员询问病史的完整性、条理性、针对性等来评价收集信息能力；通过观察团队工作中每个角色执行任务的有效性、角色之间的信息交流与互动、是否做到闭环沟通等来评价团队协作能力；等。量表的设计可以借鉴成熟的经验，但是由于每个真实医疗环境对医务工作者的行为都提出了不同的要求，因此几乎不存在完全通用的量表。评价团队可以基于自身情况对成熟量表进行适用性改进，还要通过实证研究工作，才能形成最终可用的量表。

值得一提的是，非操作性技能是一种比较抽象的能力，个人在某一特定时间、地点中所表现出的行为可能受到心理、生理、环境等多重影响；同时，量表无法真正反映出行为背后的深层次问题，量表的易用性以及评价者在使用量表过程中的主观性和差异性也会对评价结果产生影响。因此，通过量表只能部分评价个人的非操作性技能，必须辅以更多的手段，如采集被评价者的主观反馈等，才能尽可能真实地评价非操作性技能。总而言之，对非操作性技能的评价正是所有医学教育者未来探索和工作的方向。

（史　霆）

第三节 住院医师非操作性技能的培养和评价

一、基于实践教育学原理的培养方法

二、培养和评价的重点与难点

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