“课程整合”就是指人才培养目标与社会需求的契合,教学资源的整合,课程内容的整合以及教学组织架构的整合。在医学教育领域,“课程整合”的概念不仅包括临床医学与预防和公共卫生的整合、医疗保健服务与全民健康促进的整合、医学教育与保健服务的整合,还涉及医学与人文整合等多个方面。早在1952年,美国西余大学就探索建立了以器官系统为基础的整合医学教育课程模式。1969年加拿大麦克马斯特大学创立的“以问题为基础(problem-based learning,PBL)”整合课程模式在全球医学教育领域仍有重要影响。20世纪80年代起美国哈佛医学院实施的“新途径”综合课程计划更是将医学与人文之间、基础医学学科之间、基础医学学科与临床医学学科之间进行整合,以知识集约的形式将医学有关理论及必要的知识重新组成课程集群,代替原来从基础医学到临床医学的数十门课程。
模拟是一种教学策略,模拟医学与现有课程体系的整合是课程整合的另一个思路,被认为是现有课程的一个补充。应用模拟达到成功的案例有很多。模拟课程是现有标准课程的一部分,而不仅仅是额外附加的。我们首先要确定课程的对象和培训的目的,然后思考为达到目的,课程应当包含哪些内容,哪些部分属于基于模拟可以得到更好的教学效果,这些部分应当应用何种设备,如何与其他理论和临床实践的部分相衔接,以及如何进行评价。
在本部分内容中,将通过3个案例进一步说明课程整合的过程,包括计划、实施和评估阶段。
Binstadt将模拟课程整合到住院医师课程中。他们在现有的急诊课程中,运用了成人学习原理和医学模拟教育,设计了一个基于急诊的人工智能模块,加入哈佛急诊医学课程中。他们首先创建了一个全面的学习目标列表,包括该急救课程中需要涵盖的核心内容。接下来,由住院医师项目组和模拟医学中心的专家组成专家小组,讨论及确定学习目标,并为每一个教学目标确定最佳的教学方法,包括大组授课、小组讨论、自主学习、模拟病人的应用、急诊科的临床教学。一旦确定了以上哪一部分更适合进行仿真模拟,就专注于开发这一部分特定的、针对学习目标的课程。
邓迪大学将模拟课程整合到了6年的医学教学课程中。课程目标中已详细阐述医学生在6年训练中会学会什么。其中纳入了一个心脏冠状动脉病人模拟器。培训分3个阶段。第一阶段,应用模拟器来讲解正常和不正常的病理生理,采用讲座的形式来进行授课,让学生熟悉正常的结构和功能,并帮助他们了解病理、病理生理和人体的关联性。第二阶段,应用模拟器进行临床技能培训。这些技能包括听诊心音、心率、心律等,并检查动脉搏动。这些会在小组课上来完成,并让学生在不依赖老师的情况下,能够判断常见的心血管疾病。第三阶段,学生将已经在模拟器学习的技能,运用到真实病人中。最后,模拟器还可应用于客观结构化考核(objective structured clinical examination,OSCE)中的一个站点,考核学生心音听诊技能。
在某医院,根据临床教学的进程规律,把诊断学的问诊、查体、病历书写、心电图阅读,外科手术学的无菌术、外科基本操作(切开、缝合、止血、打结),影像医学的阅片、实验诊断等一些操作作为临床基础技能课程部分,融合在相应的临床见习课程中。首先充分利用临床技能训练中心的模拟教具和条件,结合SP病人进行诊断学中问诊、体格检查的学习;利用手术学实验室的打结器、模拟切开缝合教具和实验动物进行外科基本操作的学习;利用实验诊断实验室、医学影像学示范教室的条件进行相关课程的学习。其次设立临床技能学课程,把心肺复苏、四大穿刺、无菌技术、腔镜技术、固定包扎等 20余项操作,作为临床技能课程的教学内容,设立18学时理论课和 40学时的实习课,配合专业课的教学进程进行同步教学。理论课采用结合操作视频的讲解方式进行,实习课安排在临床技能中心,用各项模拟教具进行单项学习和操作。
临床技能是临床医学专业学生必须掌握的,它对医学生今后从事临床工作起着重要的作用,模拟医学与现有课程体系整合有利于学生的发展,它打破了单纯“为了操作而操作”的传统思维,更强调学生将临床技能与临床思维相结合,联系临床实际,不是会操作就能得到理想的成绩。它吸引学生参与到教学中来,让他们知道自己不仅是一名学生,更是一名医生,充分引导学生的思维,不仅有效地激发了学生自主学习的热情,而且有利于提高学生的动手能力及临床思维能力,为今后的学习和工作奠定了基础。
课程整合不是一蹴而就的,它与开发一门模拟课面临的问题相似,要充分估计模拟医学与现有课程体系整合将遭遇的困难与障碍。模拟课程整合初始,需设立清晰的课程目标,在何时加入模拟、如何加入模拟、如何评价模拟效果是至关重要的。这需要教学管理人员的支持以及内外资源的调动,包括增加开发人员或调整内容时增加的成本。模拟医学教师是课程整合能否成功实施的关键,成功实施模拟课程整合需加强实践教学师资队伍建设,提供给教师技术支援和运行案例的机会,让教师在模拟医学教学上有更大的发展。最终,我们还需要通过不断地评估反馈来对整个课程整合进行评估。