标准化病人(standardized patients,SP)又称为模拟病人(simulate patients),是通过精心筛选,经标准化、系统化培训后,能准确表现病人的实际临床问题,以对医务人员的临床技能进行教学和评估的正常人或病人。
SP最初由神经病学家Howard Barrows博士于1963年设计和开发,经历了50多年的发展,已从一种非正式的手段发展成为一种非常普遍、高度健全的模式,广泛应用于医疗行业不同类型学员各种能力的教学和评估中。在教学中,SP主要被用于培训和考核医学生问诊、查体和人文沟通的能力。通过培训,SP能持续再现所模拟患者的病史、语态、求诊时的表达特点和症状体征,并可以从患者的独特视角,向各级培训学员提供建设性的反馈。随着实践的成熟和经验的积累,SP不仅应用在医学教学和临床技能培训中,还用在了美国、加拿大等多个国家的执业医师考试当中。
标准化病人优势包括:能高度真实地模拟各种临床患者;随时用于学习和开展评估;保护真实患者免受新手反复接触,降低学员在真实患者身上学习技能时产生的焦虑;公平性高,是标准化和可控制的,可为学员提供平等的学习机会。
标准化病人也面临着诸多挑战,如SP成本高、训练SP需要花费较大的精力和培训费用;某些客观条件和课程不能用SP模拟等。
模拟人(simulator)由计算机驱动,能展示各种生命体征,如心率、血压、脉搏、呼吸、出汗、瞳孔反应等;可连接各种生命监测仪器,显示各种数据,如心电图、血氧饱和度等;可以接受各种干预治疗并呈现相应的生理反应,如给予升压药物出现血压变化、电除颤出现心电变化等;可以开展各种操作,如气管插管、静脉输液、穿刺、导尿、心肺复苏等;可以进行交流,后台由教师回答学员问题。
模拟人需要教师预先编辑好病例,再由操控员操控。训练开始后,模拟人将根据预先编辑好的病例,结合学员给出的干预治疗进行病情演变,学员干预正确病情好转直至治愈,干预错误病情恶化甚至死亡。
利用模拟人开展的情境教学,让学员处于沉浸式的仿真环境,学员的多种临床能力,包括临床思维、沟通交流、团队协作等得到训练,是较好的教学模式。但这种教学需要较好的病例编辑和训练后的复盘才能收到好的效果,对教师要求较高。另外,此类设备的购置和维护需要付出高额的成本,这也明显限制了这类模拟人应用于现有课程。
部分任务训练器(part-task trainer,PTT)展示的是部分人体结构,让学员专注于某个特定技能的训练,可以有效地训练新手的动手能力。部分任务训练器训练效果确切,价格低,易于维护,是最为常用的训练形式,几乎覆盖所有学科的训练。根据其解剖结构和功能的不同,具有不同的训练目的。根据其常用学科来分类,常用部分任务训练器有:
1.内科常用模型
如心肺听诊、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺模型等。
2.外科常用模型
如皮肤缝合、清创缝合、外科换药、打结等模型,以及专科性比较强的,如胸腔闭式引流、关节穿刺、膀胱穿刺、前列腺检查、肛门指诊模型等。
3.护理常用模型
如周围静脉穿刺、各种注射、胃管置入、导尿模型等。
4.急诊科与麻醉科常用模型
如中心静脉穿刺、动脉穿刺、心肺复苏、气道管理模型等。
5.妇产科与儿科常用模型
如分娩、盆腔检查、骨盆测量等妇产科各种操作训练模型等;儿科模型如新生儿护理、急救、穿刺等各种模型。
屏幕交互式模拟(screen-based simulation),简而言之,是将模拟内容载入计算机,以动态图和补充文本的形式在屏幕上呈现信息,包括使用虚拟患者、虚拟世界。操作者使用键盘、触摸屏或鼠标与用户界面进行人机会话、互动。屏幕交互式模拟器通常用于进行临床知识、临床思维的训练和评估,在评估临床医生的认知是否正确方面,这种模拟器表现出高效的记录和分析功能。
虚拟现实(virtual reality,VR)是“应用于计算机模拟环境的术语,可以在现实世界和想象世界中复制出物体的实体”。虚拟现实与触觉模拟器通常会运行物理界面(例如腹腔镜设备、腹腔镜摄像头、支气管镜或结肠镜),该界面能复制用于临床实践的真实设备,包括感受、重量和控制器。外科和操作性比较强的专科人员倾向于使用虚拟现实和触觉模拟器。这些触觉模拟器专注于发展手眼协调和心因性运动技能,例如腹腔镜技术、关节镜技术、宫腔镜技术、支气管镜技术、胃肠镜技术、心脑血管介入技术等,模拟临床使用手术器械与设备,开展模拟手术。该类模型在视觉上能很好地模拟出术中的解剖环境,触觉上用各种力反馈技术模拟手术中常见手持设备的重量和触觉反馈。VR模拟器广泛应用于腹腔镜等多种手术的技能训练中。
优点:完全借助于计算机及网络,在训练时间和地点上灵活性高;模拟临床手术真实场景,对熟悉手术中关键部位解剖有较大帮助,同时能够开发不同难度的病例,开展阶梯训练课程;操作者的操作可以被记录并评价反馈,节省师资。
缺点:触觉感受与真实临床感受相差较大。编程和开发的前期成本高,价格通常比较昂贵,限制了其推广使用。
1.离体动物器官
离体动物器官已被广泛用于外科手术的训练,例如肠吻合、冠状动脉搭桥术或人工瓣膜置换术等手术技能,以及腹腔镜技能的训练。优点是能够较为真实地模拟出解剖结构和操作的手感,缺点是不能模拟出血、蠕动等生理反应,标本的处理等相对繁琐。
2.活体动物
活体动物也常被用于外科手术技能的训练,例如胃肠外科和心血管外科手术技能,以及经皮冠状动脉介入治疗手术技能的训练。优点是不仅解剖和触感逼真,而且有出血等生理反馈。对于活体动物,需要动物麻醉和进行动物手术的手术室,因此,使用活体动物进行手术训练的运营成本非常高昂。另外,从实验动物伦理角度,使用活体动物训练,必须通过实验动物伦理委员会的批准。
3.人类尸体
尸体为训练外科技能提供了最高仿真的模型,尸体训练为学员提供了密切观察人体解剖结构和深入学习手术技能的机会,在没有时间压力的情况下,可自我反思,并从培训教师获得详细的反馈。尸体训练在部分国家被用于外科医生的技能培训。但由于伦理道德因素、来源有限,以及成本昂贵的原因,限制了其广泛的使用。