第三章
操作性技能的模拟培训与评价

第一节　操作性技能的定义

一、定义

操作性技能（technical skills）指在临床实践过程中，为完成某个技术任务或医学操作，而要求医护人员具备的实践操作技能。

实施具体操作的技能，往往涉及获得某些特定的动作技能，也称为心因性动作技能（psychomotor skill）。动作技能是通过练习而巩固的、自动化的、完善的动作活动方式。它主要是借助于骨骼肌的运动和与之相应的神经系统部分的活动而实现的对器械的操作或外显的肌肉反应。它强调，这个肌肉反应是受内部心理过程所控制的，需要对相关的动作技能进行不断地训练和完善，但不同的操作者获得相关操作的知识和技能的速度是有差异的。

二、操作性技能的培训方法

随着对患者安全和医疗服务质量提升需求的增加，推动了基于模拟的医学教育（simulation-based medical education，SBME）的快速发展。传统医学教育的模式是：“See one，do one，teach one”，SBME作为一种教学方法，起着连接“see one”与“do one”的桥梁作用，其主要的一个教学目的，就是促进属于心因性动作技能的临床操作性技能的获得。此外，也可用于认知领域，例如知识的获得，以及情感领域，例如沟通交流的训练。

SBME是住院医师操作性技能训练的基石，SBME可通过不同程度的仿真来模拟临床真实场景，让学员在逼真的体验中沉浸式学习。大量研究证明，SBME高效，教学效果可临床转化，可改善患者的预后。越来越多的证据表明，在模拟医学教育中，使用刻意练习与掌握性学习策略，可确保操作性技能，尤其是常规的临床技能，达到专家级水平。学员通过刻意、清晰、客观地练习，在有充足练习时间的情况下，所有学员都能达到掌握性学习。模拟医学结合刻意练习与掌握性学习，改变了学生只能在床边被动学习知识的局面。

刻意练习被广泛视为一种获得专家级水平操作性技能的主流教学策略。这套练习方法的核心是，假设专家级水平是逐渐练出来的，而有效进步的关键在于找到一系列的小任务让受训者按顺序完成。这些小任务必须是受训者正好不会做，但是又正好可以学习掌握的。完成刻意练习要求受训者思想高度集中，不仅仅是简单的重复训练，而是结合重点评估、分析和回顾的不断重复训练。刻意练习的目标，是持续的技能提升，而不仅是技能维持。“刻意练习”的理论目前已经被广泛接受，其教学效果已在多个专业领域得到了很好的证明，例如体育、表演艺术、写作、医学、商业及科学领域等。

掌握性学习，是一种教学策略和教育理念，它要求在进一步学习新的内容之前，学生对某一确定的知识、技能的学习都已达到了预定的精熟水平（例如理论测试需达到90%），然后才能进入下一个目标。掌握性学习意味着在不限制学习时间的条件下，学员获得了基本的知识、技能、情感和专业能力，且能通过严格的测试。掌握性学习的核心原则是：所有学员都能达到卓越的水平，且所有学员测试结果是统一的，学员之间很少或几乎没有差别。目前已成为医学教学的一种新的教学模式。

刻意练习通常与掌握性学习模式相结合，将技能分解成一系列较小和更复杂的微技能。学员应用上一步获得的技能，来获得下一个技能（图3-1-1）。这种学习模式在一系列学科例如体育和音乐中，都能改善技能表现。越来越多的证据也表明，其在医学教育中对操作性技能的提升具有明显效果。