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【临床资料】
患者，男，43岁。主因“间断性左侧胸部疼痛6个月”就诊。胸痛每次持续3～5min后自行缓解，疼痛发作和情绪波动有关，向左肩放射。有20年吸烟史和高血压家族史。发现高血压5年，虽然服用降压药物治疗，但血压控制不稳定。体格检查：体质肥胖，血压160/110mmHg，心界不大，心律规整，心音有力，心前区未闻及明显杂音。心电图提示窦性心律、正常心电图。
【超声检查资料】
超声检查（图4-3-1）：各房室大小正常，室壁厚度和运动幅度正常。各瓣膜形态和活动未见明显异常。CDFI未见异常血流。Simpson法测得左心室射血分数为65%，二尖瓣口舒张期PW频谱显示E峰50cm/s、A峰64cm/s，E/A=0.78。
图4-3-1 超声心动图检查结果
心内结构和血流未见明显异常；左心室收缩功能正常、I级舒张功能异常。
1．结合临床和超声资料，初步考虑的诊断可能是什么？
2．为了确立诊断，进一步的影像检查包括哪些？
3．哪些超声新技术有助于提高超声诊断早期冠状动脉粥样硬化性心脏病的准确性？
本例患者具有以下特点：①中青年男性，有高血压家族史、高血压病史以及多年吸烟史，存在冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素；②较典型的心绞痛症状；③静息状态下心电图未见异常；④超声表现：心内结构和血流未见异常，左心室收缩功能正常、舒张功能降低。综合以上特点，考虑可能的诊断是：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛。
由于常规超声检查对于早期冠心病、心肌缺血的敏感性不高，因此，本患者为了明确诊断，需要进一步检查冠状动脉病变和心肌缺血情况。冠状动脉的病变检查目前主要采用CTA和冠状动脉造影，而心肌缺血检测手段主要包括心电图、核医学和超声检查。由于CTA和冠状动脉造影具有辐射损伤和/或介入创伤性，临床一般首选无创性检查。患者静息状态下心电图和心脏超声均无明确缺血改变，提示有必要进行负荷试验。可依据患者情况选择：①心电图负荷试验观察负荷状态下ECG是否出现缺血性改变；②超声负荷试验观察负荷状态下心肌是否出现节段性室壁运动异常；③核素心肌灌注显像或增强超声观察负荷状态下是否出现局部心肌灌注减低。
传统超声诊断是否存在心肌缺血主要靠观察室壁的运动幅度，存在较多的主观因素，依赖观察者的经验。随着定量评价室壁运动技术的临床应用，超声检测早期心肌缺血的敏感性和准确性大幅提高，目前主要定量技术包括组织多普勒成像、二维和三维超声斑点跟踪技术、实时三维容积超声等技术。
【临床资料】
患者，女，68岁。主因“间断性胸部不适2年、劳累后加重半年”就诊。既往有高血压和糖尿病10余年。体格检查：心界稍大，心律规整，心音稍低钝，心前区未闻及明显杂音。心电图显示V1～V6 ST段呈水平型压低，相应导联T波倒置。
【超声检查资料】
超声检查（图4-3-2）：左心房、左心室扩大，余房室大小正常。室壁厚度正常，室间隔和左心室后壁呈同向运动，乳头肌水平短轴切面显示左心室前壁和侧壁运动幅度减低。各瓣膜形态和活动未见异常。CDFI显示二尖瓣收缩期少量反流。双平面Simpson法测得LVEF为43.5%；二尖瓣口舒张期E峰32cm/s、A峰64cm/s；TDI测得二尖瓣环室间隔侧s’4.6cm/s、e’3.7cm/s、a’6.0cm/s。
图4-3-2 超声心动图检查结果
A.M型超声显示室间隔与左心室后壁呈同向运动，左心室扩大（前后径55mm）；B.CDFI显示二尖瓣少量反流，左心扩大；C.PW二尖瓣口舒张期E峰32cm/s、A峰64cm/s、E/A=0.5；D.TDI测得二尖瓣环室间隔侧s’4.6cm/s、e’3.7cm/s、a’6.0cm/s。
【提问与思考】
1．结合临床资料和超声心动图表现，该患者的可能诊断是什么？
2．应该和哪些疾病鉴别？鉴别诊断要点是什么？
3．为了进一步确立诊断和治疗策略，该患者应该接受什么检查？
【诊断思路分析】
本例患者具有以下特点：①老年女性且有多年高血压和糖尿病病史，存在多项冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险因素；②存在间断性胸部不适、劳累后加重的临床症状；③心电图提示室间隔和左心室前壁心肌缺血性改变；④超声表现：左心扩大合并二尖瓣轻度反流、左心室节段性室壁运动减低、左心室收缩和舒张功能降低。综合以上特点，本例患者符合慢性缺血性心脏病诊断，表现为缺血心肌节段的运动异常，同时合并左心扩大、左心室收缩和舒张功能的降低。
本例的鉴别诊断包括：①冠状动脉其他病变导致的心肌缺血，如冠状动脉先天性起源异常、冠状动脉瘘、川崎病等，依据发病年龄、病史、冠状动脉位置是否异常、内径是否异常扩张、是否存在异常瘘道等情况不难鉴别；②左心扩大和左心室功能异常的病因鉴别：本例具有多年高血压和糖尿病史，可合并高血压性心脏病和糖尿病性心肌病，二者均可导致左心室扩大和心室收缩、舒张功能降低。缺血性心脏病的超声特点是缺血室壁呈节段性运动降低，而其他室壁节段运动正常甚至代偿性增强，而高血压性心脏病和糖尿病性心肌病合并心肌收缩功能降低时一般为弥漫性降低，综合病史和临床其他资料可以确立诊断。
为了确立诊断和选择治疗方案，该患者进一步应该明确冠状动脉的病变部位和程度，可选择CT血管造影（CTA）或心导管冠状动脉造影来确立冠状动脉狭窄部位和程度。CTA作为一种无创评价冠状动脉病变的方法在临床得到普遍应用，是冠状动脉病变的筛查手段。本病例CTA检查提示左冠状动脉主干狭窄50%，左前降支中段狭窄90%，左回旋支和右冠状动脉未见明确狭窄。依据CTA结果，患者接受左前降支中段支架植入治疗。
【临床资料】
患者，男，48岁，主因“突发持续性胸痛2h”就诊。既往有高血压病史10年和吸烟史20年。体格检查：痛苦面容，血压110/70mmHg。心界不大，心律规整，心音低钝，心前区未闻及器质性杂音。ECG提示V1～V5呈QS型，V1～V6 ST段弓背型抬高，T波呈正负双向。超声提示室间隔和左心室前壁、心尖部运动减低。患者以急性心肌梗死入院。入院8h后再发剧烈胸痛，血压90/60mmHg。胸骨左缘第3、第4肋间可闻Ⅳ级收缩期杂音伴震颤。
【超声检查资料】
就诊时超声检查（图4-3-3）：各房室大小正常，室壁厚度正常，室间隔和左心室前侧壁中下段运动显著降低，各瓣膜形态和活动未见明显异常。CDFI未见异常血流。Simpson法测得左心室射血分数为45.7%，二尖瓣口舒张期PW频谱显示E峰为42cm/s、A峰为65cm/s，E/A=0.65。
图4-3-3 急性心肌梗死的超声表现
RV—右心室；LV—左心室；LVPW—左心室后壁。
A.左心室壁厚度和回声正常；B.室间隔和左心室前壁收缩期增厚率显著减低；C.室间隔运动幅度明显减低。
入院8h超声检查（图4-3-4）：左心扩大，室间隔近心尖部连续中断19.7mm，室间隔、前壁和心尖部室壁运动幅度明显降低。CDFI：收缩期室水平可见左向右分流，其分流速度为215cm/s。Simpson法测得左心室射血分数为40.0%，二尖瓣口舒张期PW频谱显示E峰为48cm/s、A峰为85cm/s，E/A=0.56。
图4-3-4 病例3急性心肌梗死合并室间隔穿孔
A.室间隔近心尖部中断19.7mm，左心室扩大；B.收缩期室水平左向右分流；C.室水平左向右分流频谱。
【提问与思考】
1．结合病例资料概述患者的超声心动图特征以及鉴别诊断要点。
2．心肌梗死常见并发症有哪些？
【诊断思路分析】
本患者具有：①典型的急性心肌梗死的临床表现和ECG表现；②入院时超声表现为典型的节段性室壁运动显著减低；③入院8h再次胸痛加剧，突然出现心前区杂音；④超声检查发现室间隔近心尖部回声中断，缺损周边室壁运动消失；CDFI可显示心室水平左向右分流。综合临床和检查资料，不难确立诊断。
本病需与先天性心脏病肌部室间隔缺损相鉴别：肌部室间隔缺损患者室壁运动幅度正常或增强，而心肌梗死后室间隔穿孔局部室壁运动明显降低或无运动，且局部室壁变薄。尤其是结合年龄、病史和临床资料，两者的鉴别并不难。
除室间隔穿孔外，心肌梗死的常见并发症还包括以下疾病：①缺血性二尖瓣关闭不全，指二尖瓣及其腱索本身正常但由于心肌缺血或梗死导致乳头肌断裂或功能不全而引起的二尖瓣关闭不全，发生率为10%～50%。乳头肌功能不全较多见，可引起二尖瓣脱垂。②室壁穿孔。心室游离壁穿孔发生率约为3%，其高危因素和室间隔穿孔相似。常见于左冠脉回旋支阻塞导致的后侧壁梗死。开始时心内膜下裂隙细小、迂曲、开口很小，心包内可见少量渗出。此时及时诊断和实施手术，存活率可达60%，而无手术治疗者死亡率达100%。③假性室壁瘤较少见，心室游离壁破裂后由心包、血栓包裹血液形成一个与左心室相同的囊腔，多由右冠状动脉阻塞所致，发生在左心室后壁和侧壁者多见。④室壁瘤较多见，发生率8%～22%。85%～95%发生在心尖部并可扩展至前壁，下后壁较少见。⑤附壁血栓是心肌梗死最常见的并发症之一，发生率为20%～60%，存在室壁瘤者发生率可高达44%～78%。最常发生于室壁瘤内，若无室壁瘤时则几乎全部发生在心尖部。
（王建华）