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详细了解患者病史、手术方式与时间、相关临床检查结果、术后的症状与体征以及既往超声检查结果等（表3-10-1），对正确的术后超声评估有着十分重要的意义。
运用标准与非标准切面，清晰显示人工瓣的位置、形态结构及其与周围组织的关系，仔细观察人工瓣叶的活动。对每个人工瓣均应进行多切面（至少需要在两个正交切面上）、多心动周期的观察。重点观察人工瓣装置的位置、稳定性以及瓣叶活动，瓣叶及缝合环有无异常回声附着，缝合环与周围组织之间有无缝隙。主动脉瓣与二尖瓣均行置换术患者，二维超声显像时易出现人工瓣声影的相互干扰，特别是主动脉瓣人工瓣观察常较困难，必要时应采用经食管超声评估。
彩色多普勒重点显示瓣口及瓣周血流信号，观察瓣口血流束的数量、宽度、走行和明亮程度；观察瓣周有无异常血流信号；观察瓣口是否存在反流，如有反流束则需判断其起始位置并进行半定量分析。血流频谱显像时，重点观察血流频谱轮廓、辉度、时相等；重点测量血流峰值流速、最大压差、平均压差、压力降半时间（二尖瓣和三尖瓣）等参数，必要时测量瓣口血流速度时间积分及多普勒速度指数，以计算有效瓣口面积。
表3-10-1 人工瓣膜功能综合评价所需基本参数
注： * 多普勒速度指数，即左心室流出道血流速度与瓣膜口射流速度的比值。
必须了解患者的术前诊断、手术方式、术后的症状与体征以及相关的临床检查结果。
运用标准与非标准切面重点显示成形术后瓣叶的活动。应对成形后瓣叶进行多切面、多心动周期的观察。至少应在两个正交切面上显示成形术后瓣膜的结构与功能。主要观察内容有：①术后瓣叶的开放及对合；②腱索的位置与连接；③人工成形环的位置与形态；④瓣叶与瓣环有无异常回声附着；⑤瓣环与周围组织之间有无缝隙等。实时三维超声心动图对观察成形术后瓣膜的三维形态有重要临床价值，必要时需行经食管超声检查。
彩色多普勒重点观察瓣口及瓣周血流信号，了解瓣口血流束的数量、宽度、走行和明暗程度；观察是否存在反流或瓣周漏，如存在反流或瓣周漏则需对其起始位置进行仔细判断并进行半定量评估。运用频谱多普勒测量血流束峰值流速、最大压差、平均压差、压力减半时间（二尖瓣和三尖瓣）等血流动力学参数。
此外，二尖瓣成形术后还应重点观察左心室流出道的结构与血流动力学改变，判断二尖瓣有无SAM征，评估左心室流出道血流动力学改变。
目前人工瓣主要有机械瓣（多为双叶碟瓣）和生物瓣两大类，下面主要介绍人工主动脉瓣及人工二尖瓣。
正常机械瓣（双叶碟瓣），可见呈对称活动的两个高回声瓣叶，瓣环与瓣叶后方为声影。瓣叶舒张期完全开放，收缩期闭合（图3-10-1）。正常生物瓣可见瓣环与3根支架强回声，其后方为声影。瓣环与支架间见3片纤细的生物瓣叶活动，舒张期充分开放，收缩期对合良好（图3-10-2）。正常人工瓣的瓣环与瓣体位置稳定，瓣口方向无倾斜，瓣叶及瓣环无异常回声附着，瓣环与周围组织之间无缝隙。
图3-10-1 左侧为正常二尖瓣位人工机械瓣开放，右侧为关闭
图3-10-2 心尖两腔观显示正常二尖瓣位生物瓣，包括瓣架和瓣叶（关闭状态）
双叶碟瓣舒张期瓣口呈三束血流信号，且两侧血流束对称，血流束彩色信号明亮，但无明显加速的五彩镶嵌的彩色信号，血流束方向基本垂直于瓣口平面（图3-10-3），收缩期瓣口见数束对称的细小反流束信号。生物瓣口舒张期为单束血流信号，血流束色彩明亮（图3-10-4），瓣口一般无明显反流信号。正常机械瓣与生物瓣缝合环周围无反流信号。
正常主动脉人工瓣口血流频谱呈三角形，早期达峰（图3-10-5）。正常二尖瓣口血流频谱形态特点与自体瓣膜相似（图3-10-6）。
左心室每搏量正常时，主动脉人工瓣口血流峰值速度<3m/s，平均压差<20mmHg，多普勒速度指数（DVI）≥0.30，有效瓣口面积（EOA）>1.2cm 2 ，加速时间（AT）<80ms。二尖瓣人工瓣口峰值速度<1.9m/s，平均压差≤5mmHg，EOA≥2.0cm 2 ，二尖瓣口VTI/左心室流出道VTI<2.2，压力减半时间（PHT）<130ms。
图3-10-3 舒张期通过正常二尖瓣位机械瓣口的三束血流信号
图3-10-4 舒张期通过正常二尖瓣位生物瓣口的单束血流信号
图3-10-5 正常主动脉瓣位人工瓣口血流频谱
图3-10-6 正常二尖瓣位人工瓣口血流频谱
成形术后瓣膜的活动与功能与自体正常瓣膜类似，二尖瓣口血流峰值速度<1.9m/s，平均压差≤5mmHg，EOA≥2.0cm 2 。
明确人工瓣膜置换病史。人工机械瓣狭窄患者，需了解用药情况。症状轻重与病程长短及人工瓣膜狭窄程度密切相关，如急性人工二尖瓣狭窄可突发呼吸困难。
狭窄的人工机械瓣可表现为瓣叶回声增强，活动度降低，严重时瓣叶几乎无活动而固定于闭合或半开放状态。部分患者于瓣叶、瓣环结构上，可探及血栓、血管翳或赘生物形成所致的异常条状或团状回声。人工生物瓣狭窄时，瓣膜增厚、回声增强，瓣口开放幅度减小。亚临床性生物瓣退行性变时，可见瓣口开放略小，生物瓣轻度增厚。瓣膜厚度≥3mm，瓣膜开口＜7mm，可考虑生物瓣狭窄的诊断。
彩色多普勒显像时，狭窄人工瓣口彩色血流束变窄、走行方向异常，部分机械瓣口狭窄者瓣口血流信号消失。频谱多普勒显像的主动脉瓣位、二尖瓣位人工瓣狭窄频谱改变判断标准参见美国超声心动图指南（表3-10-2，表3-10-3）。
表3-10-2 评价主动脉瓣位人工瓣功能的多普勒参数
注：DVI为多普勒速度指数，EOA为有效瓣口面积，AT为加速时间。
表3-10-3 评价二尖瓣位人工瓣功能的多普勒参数
注：VIT为血流速度-时间积分，EOA为有效瓣口面积，PHT为压力减半时间。
（1）诊断要点：
①机械瓣狭窄好发于抗凝治疗不规范或不达标的患者；②人工瓣叶活动受限或异常回声阻塞瓣口；③瓣口彩色血流束变细；④瓣口血流频谱异常，如流速、跨瓣压差较前次明显增加而有效瓣口面积减小等参数变化，特别是对比历次随访中多普勒超声参数变化最具诊断价值。
（2）鉴别诊断：
①瓣下狭窄，可在人工瓣下探及异常肌束或隔膜回声，于瓣下水平见血流加速，而人工瓣狭窄的血流加速则始于人工瓣瓣环及以上水平。②高血流动力状态及人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM），患者瓣叶活动及回声正常，瓣口血流束形态、方向无异常。血流频谱是鉴别PPM和人工瓣狭窄的重要手段。以主动脉瓣人工瓣为例，两种情况下瓣口峰值血流速度均可超过3m/s，但人工瓣狭窄患者频谱波形常变钝趋向于对称，AT>100ms（图3-10-7），PPM患者频谱波形正常（三角形，峰值靠前），AT<100ms。
图3-10-7 主动脉瓣位人工瓣狭窄瓣口血流频谱，形态变钝，峰值后移且增高
明确人工瓣膜置换病史。了解术后有无感染病史。急性重度反流者可迅速出现急性左心衰，甚至心源性休克症状。慢性少量瓣周漏者可长期没有症状，但当瓣周漏量较大引起左心功能失代偿时，可出现乏力、心悸、胸痛、劳力性呼吸困难等症状。
可显示人工瓣装置撕脱，表现为人工瓣环与周边组织间可探及缝隙以及瓣环活动度的增大。撕脱范围越大者，二维图像显示越清晰。对于瓣周漏的位置及大小，经食管超声比经胸超声显示更为清晰，三维超声则可进行更直观地显示。较小的瓣周漏二维图像难以显示，彩色多普勒成像则可更敏感地显示瓣周反流束。
探查瓣周漏时，需尽可能多角度、多方位探查人工瓣支架及其周围组织。彩色多普勒显示异常反流束起源于缝合环之外，近端加速区位于人工瓣之外，而不是穿过瓣口。瓣周漏血流束形态与瓣口起源的反流束明显不同，通常为偏心，其横断面类似月牙状。根据反流束的长度、宽度、面积等参数，可半定量评估瓣周反流的严重程度。频谱多普勒可获取瓣周反流的高速频谱，进行定量测量。
（1）诊断要点：
①瓣周漏常见于有感染（如感染性心内膜炎）或自身免疫性疾病（如白塞病）病史者；②人工瓣装置松脱可于缝合环与周围组织之间探及缝隙，缝合环周围出现多束大小不等的反流信号（图3-10-8）；③术后持续血红蛋白尿者需高度警惕瓣周漏发生。
（2）鉴别诊断：
①主要与人工瓣口反流相鉴别，瓣周漏反流束起自缝合环周围，多为单束，偶见多束，流束通常较宽；②人工瓣口反流束起自缝合环范围内，机械瓣反流束为对称性多束细小血流信号，生物瓣则多为细小不规则反流束。经胸超声判断反流束起始位置困难时，可行经食管超声探查。
图3-10-8 三维超声心动图（图A）示二尖瓣位机械瓣环周裂隙，图B示大量瓣周漏
【临床资料】
患者，女，38岁。患风湿性心脏病、二尖瓣狭窄多年。因胸闷、气促症状加重行二尖瓣置换术。术后1周突发呼吸困难症状，并咳出粉红色泡沫痰。超声心动图检查图像见图3-10-9。
图3-10-9 超声心动图表现
【问题与思考】
1．该患者二尖瓣位人工瓣二维超声图像有何异常特征？
2．彩色及频谱多普勒图像有何异常特征？
3．关于此二尖瓣位人工瓣的超声诊断可能是什么？
4．患者症状为何加重？超声检查结果对临床诊疗有何意义？
【诊断思路分析】
二维超声心动图显示二尖瓣机械瓣后部低回声团附着，相应位置人工瓣叶活动受限。CDFI显示二尖瓣舒张期血流变窄加速，瓣口后部无明显血流信号通过。二尖瓣口血流频谱示瓣口舒张期血流明显加速。
根据以上超声表现和病史，不难得出二尖瓣人工瓣卡瓣并瓣口狭窄的诊断。由于患者术后时间很短，不考虑血管翳组织形成，首先考虑血栓形成导致瓣口狭窄。这种急性血栓形成导致瓣口狭窄进一步引起急性左心衰，从而出现以上临床症状。由于病情危急，该患者需要进行溶栓治疗，如效果不佳，则应考虑再次手术。