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1．三尖瓣关闭不全多见于风湿性心脏病左心瓣膜病的继发性改变（图3-6-1）。功能性三尖瓣反流，瓣叶本身无明显的形态学异常，只有瓣环扩张。器质性三尖瓣反流瓣叶发育不良、畸形、附着位置下移（图3-6-2），瓣叶裂孔、瓣叶脱垂（图3-6-3）或瓣膜松弛综合征等。
2．轻到中度关闭不全多无明显症状，重度常有活动后心悸气短、肝大、下肢水肿等症状。
3．风湿性瓣叶增厚，回声增强，收缩期瓣叶对合不良或有缝隙。脱垂时可见瓣叶呈兜样脱入右心房超过瓣环水平，如合并腱索断裂，可见断裂的腱索随瓣叶甩动。感染性心内膜炎时可见瓣膜有团块状、息肉状或绒毛状赘生物附着及瓣叶毁损等。
图3-6-1 风湿性二尖瓣狭窄并三尖瓣反流
LA—左心房；LV—左心室；RA—右心房；RV—右心室。
A.心尖部四腔心切面显示二尖瓣瓣缘钙化、瓣口狭窄（箭头），双心房扩大；B.心尖四腔心彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号（箭头）。
图3-6-2 三尖瓣下移畸形并三尖瓣关闭不全
RA—右心房；RV—右心室；LV—左心室；ARV—房化右心室。
A.右心室流入道切面显示三尖瓣后叶明显下移（箭头）；B.彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量反流信号（箭头）。
图3-6-3 三尖瓣脱垂并关闭不全
RA—右心房；RV—右心室。
A.右心室两腔心切面二维可见后叶腱索断裂并脱垂（箭头）；B.右心室两腔心切面彩色多普勒显示三尖瓣大量反流（箭头）。
4．彩色多普勒血流显像与三尖瓣口右心房侧出现收缩期反流信号。
5．频谱多普勒三尖瓣右心房侧可探及收缩期反流频谱，频谱信号的浓密程度与反流量相关。
6．75%的健康人群中可有轻微的三尖瓣反流。
7．定量诊断（表3-6-1）轻度关闭不全反流束只分布于右心房的一部分，不超过右心房近侧的1/3；中度关闭不全反流束达右心房中部或后壁；重度关闭不全反流束达右心房顶部或进入腔静脉。
表3-6-1 三尖瓣关闭不全的超声心动图评价
常继发于二尖瓣病变及房间隔缺损等。三尖瓣瓣叶本身无明显的形态学异常，由于肺动脉高压，右心增大，引起三尖瓣瓣环扩张继而产生三尖瓣反流。由于原发病容易发现，因此不难诊断。
三尖瓣瓣叶本身发育不良、畸形，附着位置偏移，瓣叶裂孔、瓣叶脱垂或瓣膜松弛综合征等。三尖瓣发育不良时可见三尖瓣瓣叶短小，可见关闭裂隙。如三尖瓣瓣叶裂，常合并Ⅰ孔房间隔缺损。如发现三尖瓣瓣叶下移，常为隔叶或后叶，多切面观察不难发现。由于腱索断裂或瓣膜松弛综合征引起的瓣叶脱垂，可见三尖瓣对合错位，瓣体脱垂并异常偏心性反流信号，亦可观察到断裂的腱索随瓣叶的启闭而甩动。
【临床资料】
患者，女，50岁。活动后胸闷、气短30年，加重5d。患者于30年前出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未行治疗。5d前上述症状加重，伴头晕不适，于当地医院就诊后，症状缓解，现为进一步治疗来诊。患者发病至今，饮食及二便正常，精神及睡眠好，体重无明显下降。体格检查：体温36℃，脉搏68次/min，呼吸19次/min，血压108/58mmHg。心包无摩擦音，心律齐，心尖部可闻及双期杂音。心电图提示：窦性心律，心电轴正常，左心房扩大，ST-T改变。肝肋下3.5cm，双下肢水肿。X线平片：右心、左心房扩大，双肺纹理增粗。
【超声检查资料】
左心房大小45mm×51mm×71mm，右心房大小54mm×68mm，左心室舒张末期内径45mm，收缩末期内径29mm，左心室射血分数65%，右心室横径45mm。二尖瓣口面积1.0cm 2 ，二尖瓣前后瓣环径30mm，左右瓣环径32mm。三尖瓣反流面积23cm 2 。三尖瓣反流最大流速404cm/s，最大压差65mmHg。见图3-6-4。
图3-6-4 超声心动图检查图像
LA—左心房；LV—左心室；RV—右心室。
A.二尖瓣短轴切面显示二尖瓣呈“鱼口样”狭窄，测量瓣口面积为1.0cm 2 （箭头）；B.四腔心切面显示三尖瓣大量反流，反流面积23cm 2 （箭头）；C.频谱多普勒显示三尖瓣反流最大流速404cm/s，最大压差65mmHg，估测肺动脉压力80mmHg。
【提问与思考】
1．请描述超声心动图表现。
2．根据超声心动图表现，本例超声提示诊断是什么？
3．如何鉴别三尖瓣反流的病因？
【诊断思路分析】
本例患者，女性，50岁，活动后胸闷、气短30年。超声心动图显示：双心房、右心室增大，左心室内径正常范围。二尖瓣前后瓣环显著增厚、回声增强，二尖瓣前后交界明显粘连，瓣叶开放受限，二维测量二尖瓣瓣口面积约为1.0cm 2 。彩色多普勒显示收缩期三尖瓣房侧可见大量异常反流信号，反流面积约为23cm 2 。三尖瓣反流最大流速404cm/s，最大压差65mmHg，应用三尖瓣反流法估测肺动脉压力（65±15）mmHg。超声心动图提示：风湿性二尖瓣狭窄（重度）并三尖瓣反流（重度），右心、左心房扩大，肺动脉高压（重度）。
超声心动图发现三尖瓣关闭不全时，首先应该明确三尖瓣反流的病因。然后进行定性以及定量诊断。功能性三尖瓣关闭不全常见于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损，右心室心肌原发病变、原发肺动脉高压、肺心病等引起右心扩大，导致的三尖瓣环扩张。器质性三尖瓣关闭不全常见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、三尖瓣发育不良以及三尖瓣下移畸形等疾病。如有风湿性心脏病史，通过超声心动图检查很容易发现二尖瓣受累的特征性改变，瓣叶增厚、交界粘连，二尖瓣舒张期开放呈“鱼口样”改变。感染性心内膜炎时可以观察到三尖瓣房侧的赘生物回声，从而导致三尖瓣关闭不全。三尖瓣发育异常，应仔细观察瓣叶附着点的位置，以及瓣叶是否存在裂隙等征象。根据患者病史、临床表现及体格检查，结合超声心动图表现，不难作出三尖瓣关闭不全的定性诊断。定量诊断见表3-6-1。另外定量诊断中，应用反流束最大面积与该切面右心房面积之比值：轻度关闭不全二者之比小于20%；中度大于20%，小于40%；重度大于40%。但是此方法在右心房显著扩大时不宜应用。
【确诊结果】
术中所见：双心房扩大，二尖瓣瓣叶增厚、钙化，瓣下结构挛缩，二尖瓣瓣口重度狭窄，三尖瓣瓣环明显扩大。心脏外科行二尖瓣人工机械瓣置换+三尖瓣成形术。术后无并发症，顺利出院。