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发绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称“紫绀”。常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指/趾、甲床等。
1.详细询问患者发绀的特点及相关病史：发病的年龄、病程、发绀的特点、伴随症状、基础疾病、服药史、毒物接触史等。
2.查体时重点关注发绀的分布和程度，以及有助于判断发绀原因的其他体征。
3.根据患者的病史和查体，以及血液学检查、心电图、胸部X线检查、肺功能测定、心脏彩超、心导管等检查判断发绀原因。
4.对确诊肺动脉高压的患者应进行相关病因学检查，如血液学检查、心电图、肺动脉计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）、心脏彩超等，进一步明确肺动脉高压的病因。
5.针对不同病因的肺动脉高压进行针对性的治疗。
1.发绀仅是临床表现，需要进一步明确病因。
2.根据患者的病史、症状和体征，以及相应的检查，进一步明确发绀是由血液中还原血红蛋白增加还是血液中存在异常血红蛋白衍生物所致，如果是血液中还原血红蛋白增加，再进一步明确发绀是中心性、周围性还是混合性，最后明确发绀是由心源性、肺源性、周围血管源性或药物源性等引起。
3.部分肺动脉高压可寻找到病因，除治疗肺动脉高压外，积极处理原发病更为重要。
患者，男性，60岁，因“活动后胸闷气短1年，加重伴口唇发绀半个月”入院。患者于1年前开始出现活动后胸闷气短，无胸痛、放射痛，无心悸、头晕、晕厥，无端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰、咯血，休息5分钟后可缓解，患者未予重视，未诊治。半个月前，患者上述症状加重，伴口唇发绀，遂来门诊就诊。病程中，患者饮食、睡眠正常，大小便正常。既往体健，否认“冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病”等病史，否认食物药物过敏史，否认烟酒史，否认家族性遗传性疾病史。查体：体温36.5℃，脉搏85次/min，呼吸20次/min，血压130/85mmHg。神志清，口唇发绀，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心界无扩大，心率85次/min，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进（P 2 >A 2 ），各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显凹陷性水肿。四肢肌力及肌张力正常，全身各关节无明显畸形。
初步病史采集后，患者有口唇发绀，同时有胸闷气短，下一步应明确发绀原因。
思路
主要包括以下几点：
1.发病年龄与性别
自出生或幼年即出现发绀者，常见于发绀型先天性心脏病，或先天性高铁血红蛋白血症。特发性阵发性高铁血红蛋白血症可见于育龄女性，且发绀出现多与月经周期有关。肢端发绀症以青年女性多见，患者有手心多汗、失眠等自主神经功能紊乱的表现。
2.发绀部位及特点
用来判断发绀的类型。如为周围性，则需询问有无心脏和肺部疾病症状，如心悸、胸闷、气短、咳嗽等。
3.伴随症状
伴呼吸困难者常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽有明显发绀，但一般无呼吸困难。伴杵状指/趾者主要见于发绀型先天性心脏病。伴意识障碍及衰竭者主要见于某些药物或化学物质中毒、休克等。
4.发病诱因及病程
急性起病又无心肺疾病表现的发绀，须询问有无摄入相关药物、化学物品、变质蔬菜，以及在有便秘情况下服用含硫化物。
思路
发绀的病因可以分为血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）和血液中存在异常血红蛋白衍生物两大类。其中，前一种可分为中心性发绀、周围性发绀和混合性发绀；后一种可分为高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症。
该患者表现为口唇发绀，需要进一步检查明确发绀原因。
入院检查
患者入院后检查：血气分析pH 7.4，氧分压52mmHg，二氧化碳分压35mmHg，血氧饱和度88%，血常规、肝肾功能、电解质均正常，静脉血颜色正常，血液中未发现高铁血红蛋白和硫化血红蛋白，并且患者未大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜、腌制不久的食物以及含硫化物的药品，故排除血液中存在异常血红蛋白衍生物的可能；TnI＜0.01μg/L，BNP 38ng/L，心电图示窦性心动过速，ST-T异常，X线胸片示心影增大，肺动脉段突出，并且患者发绀部位为口唇，肢体末端及下垂部位未发现明显发绀，故排除周围性发绀；超声心动图示左心室内径48mm，左心房内径32mm，右心室内径35mm，肺动脉压65mmHg，左心室射血分数62%，三尖瓣轻度反流，肺功能示通气功能减退，阻塞型通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，患者肺功能发现异常，超声心动图未见先天性心脏病及血液分流，故排除心性混合性发绀。
知识点
发绀原因分类
1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀：其特点是发绀为全身性，除颜面及四肢外，也累及躯干，但受累部位的皮肤是温暖的。发绀的原因多为心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致血氧饱和度降低。
1）肺性发绀：呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压，以及喉、气管、支气管的阻塞等。
2）心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺的氧合作用而进入体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如法洛四联症、艾森门格综合征（Eisenmenger syndrome）等。
（2）周围性发绀：其特点是发绀常出现于肢体末端与下垂部位。受累部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。此类发绀是由周围循环血流障碍导致。
1）淤血性周围性发绀：常见于引起体循环淤血、周围血流缓慢的疾病，如右心衰竭、渗出性心包炎、心脏压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等。
2）缺血性周围性发绀：常见于引起心输出量减少和局部血流障碍性疾病，如严重休克、暴露于寒冷中、血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、冷球蛋白血症等。
（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀同时存在，可见于心力衰竭等。
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物
（1）高铁血红蛋白血症：包括先天性和后天获得性。①先天性高铁血红蛋白血症是指自幼即有发绀，而无心、肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因；通常有家族史，身体一般状况较好。②后天获得性高铁血红蛋白血症最常见于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，使其失去与氧结合的能力；当血中高铁血红蛋白量达到30g/L时可出现发绀；多为苯胺、硝基苯、伯氨喹、亚硝酸盐、磺胺类等中毒所致。发绀的特点是急剧出现，抽出的静脉血呈深棕色，虽给予氧疗但发绀不能改善，只有给予静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀才可消退，用分光镜检查可证实血中高铁血红蛋白存在。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的中毒性高铁血红蛋白血症也可出现发绀，称为“肠源性青紫症”。
（2）硫化血红蛋白血症：为后天获得性。服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L即可出现发绀。但一般认为本病患者须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明有硫化血红蛋白的存在。
思路
患者发绀的原因考虑为肺性发绀中的肺动脉高压。诊断依据：①病史，患者有口唇发绀，同时有胸闷气短症状。②查体，两肺呼吸音粗，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进（P 2 >A 2 ）。③辅助检查：血气分析示氧分压和血氧饱和度较低；X线胸片示心影增大，肺动脉段突出；超声心动图示右心室增大，肺动脉高压；肺功能示阻塞型通气功能障碍；右心导管检查示肺动脉压力70mmHg。
知识点
肺动脉高压
由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉压≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）的血流动力学状态。
思路
肺动脉高压的病因可分为动脉型肺动脉高压、左心疾病所致肺动脉高压、肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病、未知和/或多因素所致肺动脉高压。
该患者存在肺动脉高压，但仍需进一步检查明确肺动脉高压原因。患者无药物毒物服用史，无家族性遗传性疾病史；入院后查血常规、免疫指标、肿瘤指标及病毒指标均正常；腹部彩超示肝胆胰脾正常；心脏彩超未发现左心室收缩、舒张功能不全，无心脏瓣膜及心肌病等；胸部CT未发现慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等。但患者入院后查血气分析示氧分压和血氧饱和度较低，肺功能示阻塞型通气功能障碍，纤溶功能检查示D-二聚体3 256μg/L，上述结果提示肺栓塞可能性较大。故行肺通气/灌注显像，提示多发的灌注缺损，肺动脉CTA检查提示多发肺动脉栓塞，进一步查双下肢静脉彩超提示双侧小腿肌间静脉血栓。
知识点
肺动脉高压分类
1.动脉性肺动脉高压
1.1 特发性
1.2 遗传性
1.2.1 BMPR2 基因突变
1.2.2 其他突变
1.3 药物所致和毒物所致肺动脉高压
1.4 疾病相关肺动脉高压
1.4.1 结缔组织疾病
1.4.2 人类免疫缺陷病毒（HIV）感染
1.4.3 门静脉高压
1.4.4 先天性心脏病
1.4.5 血吸虫病
1′.肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤样增生症
1′.1 特发性
1′.2 遗传性
1′.2.1 EIF2AK4 基因突变
1′.2.2 其他基因突变
1′.3 药物、毒物和放射线所致
1′.4 疾病相关
1′.4.1 结缔组织疾病
1′.4.2 HIV感染
1″.新生儿持续性肺动脉高压
2.左心疾病所致肺动脉高压
2.1 左心室收缩性功能不全
2.2 左心室舒张性功能不全
2.3 心脏瓣膜病
2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻和先天性心肌病
2.5 先天性/获得性肺静脉狭窄
3.肺部疾病和/或低氧所致肺动脉高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病
3.2 间质性肺疾病
3.3 其他限制性与阻塞性通气功能障碍并存的肺部疾病
3.4 睡眠呼吸障碍
3.5 肺泡低通气
3.6 长期居住高原环境
3.7 肺发育异常
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉阻塞性疾病
4.1 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
4.2 其他肺动脉梗阻性疾病
4.2.1 血管肉瘤
4.2.2 其他血管内肿瘤
4.2.3 动脉炎
4.2.4 先天性肺动脉狭窄
4.2.5 寄生虫病
5.未明和/或多因素所致肺动脉高压
5.1 血液系统疾病
5.2 系统性疾病
5.3 代谢性疾病
5.4 其他
知识点
肺动脉高压的诊断策略见图1-6-1。
图1-6-1 肺动脉高压的诊断策略
PH.肺动脉高压；CT.计算机体层摄影；CTEPH.慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PAH.动脉型肺动脉高压；CTD.结缔组织病；CHD.先天性心脏病；PVOD/PCH.肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病；HIV.人类免疫缺陷病毒；mPAP.肺动脉平均压；PAWP.肺动脉楔压；PVR.肺血管阻力。
思路
根据上述问题分析，该患者的诊断为：慢性血栓栓塞性肺动脉高压、慢性肺动脉血栓栓塞症、双下肢静脉血栓。
知识点
慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗
1.内科治疗
（1）一般治疗：卧床、吸氧等。
（2）去除病因：如治疗下肢静脉血栓。
（3）抗凝治疗：如无抗凝禁忌证，应终身抗凝治疗。
（4）改善右心功能：如有右心功能不全，可予利尿剂减轻外周水肿。
（5）新型靶向药物：包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5抑制剂、鸟苷酸环化酶激动剂等。
2.介入治疗 指经皮肺血管成形术。
3.外科治疗 指肺动脉内膜剥脱术。
该患者的治疗方案：先行经导管局部溶栓及下腔静脉滤器置入，然后配合长期口服抗凝药物（华法林，定期监测血液凝固国际标准化比值），3个月后复查肺动脉CTA及下肢静脉彩超均未见血栓，复查血气分析、肺功能及心脏彩超等检查较前明显好转，口唇无发绀。
（马根山）
[1]葛均波，徐永健，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2]万雪红，卢雪峰.诊断学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[3]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志，2018，98（14）：1060-1087.
[4]中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.中国肺高血压诊断和治疗指南2018.中华心血管病杂志，2018，46（12）：933-964.