第四章
自身抗体

第一节　概述

自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，患者血液中存在高效价的自身抗体是风湿免疫病的重要特征之一，风湿免疫病多数伴有特征性的自身抗体（谱）。检测自身抗体可实现对疾病的早期预警、诊断与鉴别诊断、病情评估、治疗监测、病程转归及预后判断等。同时，自身抗体的深入研究也可促进对风湿免疫病发病机制的了解。目前临床实验室可开展的自身抗体检测项目已达百项以上（表4-1）。

一、自身抗体的分类

1.疾病标志性自身抗体

只出现于某种自身免疫病中，极少出现于其他疾病中，对风湿免疫病的诊断价值大，但种类较少且灵敏度低，如系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）中的抗Sm抗体（灵敏度20%～40%）。

2.疾病特异性自身抗体

在某种自身免疫病中灵敏度高，在其他疾病也可出现，但阳性率低，如SLE中的抗双链DNA（double stranded DNA，dsDNA）抗体（SLE疾病活动期的灵敏度为70%～80%，特异度为90%～95%），也可见于Ⅰ型自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH），但阳性率低于10%。

3.疾病相关性自身抗体

与某种自身免疫病有密切相关性，但在其他疾病也可出现，如原发性干燥综合征（primary Sjögren syndrome，pSS）中的抗SSA抗体和抗SSB抗体，阳性率分别约为70%和40%，对pSS诊断意义大，但也常出现于SLE中，阳性率分别约为50%和30%。

4.疾病非特异性自身抗体

可在多种自身免疫病中出现，不具疾病诊断特异性，如抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）可见于多种结缔组织病中，也可见于其他自身免疫病、肿瘤、感染及健康人群中。

5.生理性自身抗体

在健康人中可出现的自身抗体，此类自身抗体效价低，不足以引起机体自身组织、细胞的破坏，但可以协助清除衰老蜕变的自身成分，起到免疫自稳作用，其出现的频率和效价可随年龄的增长而增高，常见的自身抗体有ANA、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibodies，anti-SMA，抗SMA）等。

二、自身抗体的检测方法

临床应用的自身抗体检测方法种类很多，但其检测的核心原理却一致，即抗原与相应抗体之间的特异性结合反应。应用于自身抗体检测的方法有间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence，IIF）、酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）、线性免疫印迹法（line immunoassay，LIA）、免疫扩散法、免疫印迹法、免疫沉淀法、对流免疫电泳法、化学发光法、多元微珠免疫检测法、放射免疫法、免疫斑点法、芯片酶联免疫技术等。其中IIF、ELISA、LIA等是目前国内临床实验室最为常用的检测方法。

IIF使用动物组织切片或培养细胞，如HEp-2作为抗原基质，与标本中的自身抗体结合，再用荧光素标记的第二抗体进行检测。可应用于ANA、抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、抗角蛋白抗体（anti-keratin antibody，AKA）、抗核周因子（anti-perinuclear factor，APF）、抗SMA、抗肝肾微粒体（liver-kidney microsomal，LKM）抗体、抗线粒体抗体（anti-mitochrondrial antibodies，AMA）等自身抗体的检测。

ELISA常采用间接法进行自身抗体的检测，即将已知的纯化、重组或人工合成的抗原包被在固相载体表面，待测自身抗体与靶抗原进行特异性结合反应后，再与酶标记的第二抗体反应，并通过酶作用于底物以显色判断结果。可应用于抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，aCL）、抗β ₂ -糖蛋白Ⅰ（β ₂ -glycoprotein Ⅰ，β ₂ -GPⅠ）抗体、抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体等自身抗体的检测。

LIA将已知的纯化、重组或人工合成的抗原包被在检测膜条上（多为硝酸纤维膜）并完成抗原抗体结合反应，而后亦通过酶-底物反应来判定结果，可应用于抗nRNP/Sm抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗PM-Scl抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点蛋白B（CENP B）抗体、抗增殖性细胞核抗原（PCNA）抗体、抗核小体抗体、组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白（rRNP）抗体、AMA-M2抗体等自身抗体的检测。

目前，化学发光法在国内不断被应用于临床实验室的常规检测，与ELISA相比能实现自动化、快速、定量及随时待机检测，因而被广泛应用于抗心磷脂抗体、抗β ₂ -糖蛋白Ⅰ抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶3抗体、抗CCP抗体等自身抗体的检测。

三、自身抗体的临床意义

1.应用于自身免疫病诊断与鉴别诊断

如抗Sm抗体对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，对早期、不典型的SLE的诊断或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有很大帮助。

2.应用于自身免疫病病情评估与治疗监测

如SLE中的抗dsDNA抗体、系统性血管炎（systemic vasculitis，SV）中的抗蛋白酶3（proteinase 3，PR3）抗体和抗髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）抗体。

3.应用于自身免疫病病程转归与预后判断

如局限型系统性硬化（systemic sclerosis，SSc）中抗着丝点抗体（anti-centromere antibodies，ACA）阳性患者预后良好，而弥漫型SSc中抗Scl-70抗体阳性且年长发病患者预后较差。

4.应用自身免疫病预警

如抗CCP抗体早在类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）发病前4.5年即可在患者体内出现，AMA可以在原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者发病前10年出现。

5.自身免疫病发病机制的研究

通过自身抗体临床应用实践，可进一步研究和阐明风湿免疫病发病机制，如SLE中的ANA与多器官或组织的细胞核结合，从而导致多器官的损伤。

第二节　抗核抗体谱

抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）是以真核细胞的各种成分为靶抗原的器官非特异性自身抗体的总称，属自身抗体中的一组抗体。迄今已衍生出具有不同临床意义的几十种特异性自身抗体，形成了抗核抗体谱（antinuclear antibodies，ANAs）。ANAs对风湿免疫病的诊断、鉴别诊断及临床治疗具有重要意义。通常包括六大类，即抗DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗DNA组蛋白复合物抗体、抗非组蛋白抗体、抗核仁抗体和抗其他细胞成分抗体。

一、ANA常见荧光模型

因被检血清中存在不同性质的特异性ANA，进行免疫荧光法检测时，同检测底物靶抗原结合，从而呈现形态各异的荧光染色模型。通过荧光染色模型分析，可初步判断相应抗体性质范围，从而指示进一步检测特异性抗体。常见的荧光染色模型有下述7种：

1.均质型（homogeneous pattern，H）

分裂间期细胞核质染色均匀一致，分裂期细胞染色质阳性（亦呈均质型）。此染色型与抗DNP抗体、抗dsDNA抗体、抗组蛋白抗体和抗核小体抗体等有关。

2.斑点型（speckled pattern，S）

又称核颗粒型。分裂间期细胞核质染色呈斑点状、斑块状，分裂期细胞染色质阴性。此荧光染色型与抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体有关。

3.核仁型（nucleolar pattern，N）

分裂间期细胞核仁着染荧光，分裂期细胞染色质阴性。此荧光染色型与系统性硬化相关的ANA有关。

4.核膜型（membranous pattern，M）

分裂间期细胞荧光染色在核膜周围，分裂期细胞染色质阴性。此荧光染色型与抗核包膜蛋白抗体（抗板层素或gp210抗体）相关。

5.着丝点型（centromere pattern）

分裂间期细胞核内均匀散布大小较一致的着染荧光细颗粒，无核膜结构，分裂期细胞染色质着丝点密集排列。

6.胞质型（cytoplasmic pattern）

分裂间期细胞胞质荧光染色阳性，又可分为线粒体型、核糖体型、Jo-1型、细颗粒型等。

7.混合型（mixed pattern）

指两种或两种以上混合的荧光染色模型。有时一份血清内因含有多种抗体，可出现不同的染色模型（混合型）。

除上述常见荧光染色模型外，还可见一些少见的荧光染色模型，如肌动蛋白型、纺锤体型和PCNA型等。多数荧光染色型所对应的特异性自身抗体和临床意义还不十分清楚。

同一种自身抗体可以出现不同的荧光染色模型，不同的自身抗体可以出现同样的荧光染色模型。荧光染色模型具有一定的提示作用，但仅根据荧光染色模型特点来推断自身抗体的特异性具有片面性，应根据特异性自身抗体的检测结果来确定。

二、临床意义

ANA阳性（高效价）提示风湿免疫病的可能性，ANA检测对风湿免疫病的诊断和鉴别具有重要意义。ANA阳性的疾病很多，除风湿免疫病外，某些非结缔组织病、肿瘤、感染甚至健康人群中也可出现低效价的ANA阳性（表4-2）。

三、抗核抗体谱

（一）抗DNA抗体

主要包括抗dsDNA抗体和抗单链DNA抗体（anti-single stranded DNA antibodies，抗ssDNA抗体）。抗dsDNA抗体是目前公认的SLE高度特异性抗体，诊断特异度为90%，灵敏度为70%，被列为SLE分类诊断标准之一。抗dsDNA抗体与SLE疾病活动性关系密切，其抗体效价随疾病的活动或缓解而升降，常被作为SLE活动的指标，可用于监测SLE病情变化、判断疾病活动期、观察药物治疗效果等。血清抗dsDNA抗体水平升高时提示疾病复发。血清抗dsDNA抗体呈高效价伴低补体时，提示发生狼疮性肾炎的危险性大。SLE缓解期血清抗dsDNA抗体水平降低甚至转阴。抗ssDNA抗体对疾病诊断缺乏特异性，故临床上实用价值不大。

（二）抗DNA组蛋白复合物抗体

抗脱氧核糖核蛋白抗体（anti-deoxyribonucleoprotein antibodies，抗DNP抗体）主要见于SLE。强阳性时高度考虑SLE诊断，阴性结果时排除SLE诊断应结合其他免疫学指标，如ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体、抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPL）等。

（三）抗可提取性核抗原（ENA）抗体

目前临床常规最常检测的抗ENA抗体包括抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗rRNP抗体、抗Scl-70抗体及抗Jo-1抗体等。

1.抗Sm抗体

抗Sm抗体对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标记抗体。在SLE中的阳性率为20%～40%。抗Sm抗体阴性并不能排除SLE诊断。

2.抗SSA抗体

靶抗原SSA/Ro为核糖核蛋白复合物，由RNA成分与蛋白成分非共价组合而成。抗SSA抗体和抗SSB抗体是干燥综合征（SS）分类标准中重要的血清学诊断指标。在SS中，抗SSA抗体的检出率约为60%。部分患者可同时检出抗SSB/La抗体，两者同时检出时高度提示pSS。抗SSA抗体在其他风湿免疫病中亦可检出，在SLE中约为30%，在其他风湿免疫病和非结缔组织病中亦可检出，因而抗SSA抗体对SS而言并不特异。抗SSA抗体阳性的孕妇，可发生新生儿发生先天性心脏传导阻滞。当抗SSA抗体通过胎盘进入胎儿后，可引起新生儿狼疮综合征，此时新生儿抗SSA抗体的阳性率大于90%。

3.抗SSB抗体

抗SSB抗体亦为诊断SS的重要血清标志物。在pSS的检出率为10%～52%，通常与抗SSA抗体同时出现。若抗SSA、抗SSB抗体同时阳性，高度提示pSS。抗SSB抗体还可在少数SLE患者中出现，检出率为10%～15%，这类患者多为SLE合并SS。抗SSB抗体亦可引起新生儿狼疮综合征，造成先天性心脏传导阻滞。此外，抗SSB抗体与器官受累相关，可作为pSS预后评估的标志物之一。

4.抗rRNP抗体

抗rRNP抗体为SLE的血清高度特异性抗体，阳性率为10%～40%。抗rRNP抗体常在SLE活动期中存在，有时不会随病情的缓解立即消失，可持续1～2年后才转为阴性。抗rRNP抗体阳性患者可出现精神病变，如SLE患者并发抑郁症。

5.抗Scl-70抗体

抗Scl-70抗体作为系统性硬化（SSc）的血清特异性抗体，阳性率为25%～40%，对诊断SSc的特异度为100%，灵敏度为40%。局灶型系统性硬化患者此抗体通常为阴性。抗Scl-70抗体在其他结缔组织病和非结缔组织病极少阳性。

6.抗Jo-1抗体

抗Jo-1抗体作为抗氨基酰tRNA合成酶抗体中最为常见的一种，已成为多发性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）的血清标记性抗体，阳性率为20%～30%，且多数患者伴有间质性肺疾病和多关节炎或关节痛等。抗Jo-1抗体对肌炎的诊断具有较高特异度（ > 95%），抗体的效价与疾病的活动性相关，与患者的肌酸激酶水平及肌炎活动的临床指标有关。PM患者中更多见抗Jo-1抗体，阳性率可达40%，在DM中约5%阳性。

7.抗PM-Scl抗体

抗PM-Scl抗体常见于多发性肌炎/系统性硬化重叠综合征患者中，抗PM-Scl抗体也可见于单独PM患者中，阳性率为8%，系统性硬化患者中的阳性率为2%～5%。

（四）抗着丝点抗体（ACA）

SSc患者血清中，ACA的阳性率为22%～36%，与雷诺现象有密切关系。ACA是SSc的亚型CREST综合征的特异性抗体，阳性率可达80%～98%。ACA阳性往往是患者预后较好的一个指标。此外，ACA还见于原发性胆汁性胆管炎（阳性率10%～20%），偶见于SS肺动脉高压、其他结缔组织病等。

第三节　抗磷脂抗体谱

抗磷脂抗体（anti-phospholipid antibody，aPL）是一组能与磷脂和/或磷脂结合蛋白发生反应的自身抗体，主要包括狼疮抗凝物（lupus anti-coagulant，LA）、抗心磷脂抗体（aCL）、抗β ₂ -糖蛋白Ⅰ（β ₂ -GPⅠ）抗体等。aPL是抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome，APS）的主要标志物，aPL可有IgG、IgM或IgA型，同一患者几种Ig类型的aPL可共存。aPL还可在许多疾病中出现，如SLE、SS、混合性结缔组织病（mixed connective tissue disease，MCTD）、类风湿关节炎（RA），以及非风湿免疫病如药物诱发性疾病、感染和神经系统疾病。慢性栓塞性肺动脉高压患者中aPL的检出率可为10%～20%。

一、狼疮抗凝物

狼疮抗凝物（LA）是可在体内自然产生或因自身免疫而产生的异质性免疫球蛋白，可与β ₂ -GPⅠ、凝血酶原或其他带负电荷的磷脂结合而使磷脂依赖性的凝血时间延长，是与血栓持续相关的独立危险因素。有10%的SLE患者LA阳性，这些患者的小血管受损时，凝血酶原片段和纤维蛋白肽A水平较LA阴性的SLE患者明显升高。此外，LA可引起肺动脉高压的发生。

二、抗心磷脂抗体

诊断为APS的患者中，抗心磷脂抗体（aCL）的阳性率高达97%，因而视为原发性APS的筛选指标之一，但其特异度只有75%。aCL可有IgA、IgG或IgM亚型，中、高效价的aCL IgG和IgM抗体是临床诊断APS的重要指标。aCL可见于50%的SLE患者和5%～40%的其他结缔组织病患者。检出aCL的患者有发展为静脉和动脉血栓的危险。自发性流产、死胎和早产患者经常可检出aCL，与是否存在风湿免疫病的症状无关。

三、抗β ₂ -糖蛋白Ⅰ抗体

在APS患者中，IgG和/或IgM型抗β ₂ -糖蛋白Ⅰ（β ₂ -GPⅠ）抗体的阳性率为30%～60%，无症状的人群中也可出现该自身抗体。抗β ₂ -GPⅠ抗体的浓度与静脉血栓史具有明显的相关性，其中IgM型抗体与动脉血栓具有很好的相关性。抗β ₂ -GPⅠ抗体只出现在风湿免疫病中，而aCL在APS和某些感染性疾病中可出现［如梅毒、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、肝炎和结核等］。因此，抗β ₂ -GPⅠ抗体可作为自身免疫性血栓形成的血清学标志，检测该抗体有助于区分自身免疫性和感染性的血栓。SLE患者中血栓的严重程度与抗β ₂ -GPⅠ抗体的效价具有很好的相关性。抗β ₂ -GPⅠ抗体对APS的特异度高于aCL，为98%；相反，抗β ₂ -GPⅠ抗体对APS的灵敏度仅为54%，明显低于aCL。

第四节　抗中性粒细胞胞质抗体谱

ANCA可分为胞质型ANCA（cytoplasmic ANCA，c-ANCA）、核周型ANCA（perinuclear ANCA，p-ANCA）和非典型ANCA。ANCA对系统性血管炎、炎性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）和自身免疫性肝病（autoimmune liver diseases）等疾病的诊断与鉴别诊断具有重要意义。

一、抗蛋白酶3抗体

抗蛋白酶3（PR3）抗体与肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）密切相关。c-ANCA诊断GPA的特异度大于90%，结合抗PR3抗体可超过95%。抗PR3抗体对GPA的灵敏度取决于疾病的活动性和病期阶段，在初发不活动的GPA中，阳性率只有50%，而活动性典型的GPA，几乎100%阳性。抗PR3抗体在其他多种原发性血管炎中也可被检测到，如显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、坏死性新月体型肾小球肾炎（necrotizing and crescentic glomerulonephritis，NCGN）、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）等。此外，抗PR3抗体效价与病情活动一致，常被作为原发性血管炎判断疗效、预测复发的指标，用于指导临床治疗。

二、抗髓过氧化物酶抗体

抗髓过氧化物酶（MPO）抗体主要与MPA、NCGN、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosiuophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）相关，阳性强烈提示坏死性血管炎或特发性NCGN。此外抗MPO抗体还可用于判断疗效、估计复发和指导疗效。抗MPO抗体可见于其他一些疾病，如PAN、抗肾小球基底膜疾病、GPA、SLE、RA和费尔蒂综合征等。抗MPO抗体在10%～15%的SLE中存在，且SLE中ANCA阳性可能与慢性炎症反应有关。

第五节　类风湿关节炎相关自身抗体谱

类风湿关节炎（RA）是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫疾病。临床表现多种多样，系一异质性疾病。其常见自身抗体如下：

一、类风湿因子

类风湿因子（RF）是由于细菌、病毒等感染因子，引起体内产生的以变性IgG的Fc片段为抗原的一种自身抗体。依其免疫球蛋白类型可分为IgG、IgM、IgA、IgE和IgD五型。检测方法有乳胶颗粒凝集试验、散射免疫比浊法、透射免疫比浊法、ELISA法等。其中散射免疫比浊法、透射免疫比浊法两种检测方法目前在临床上较为常见。

RF在RA中检出率为80%，作为RA分类标准中的重要血清学指标之一。RF与RA的关节破坏程度和关节外表现有关，且效价越高，对RA的诊断特异性越高。持续高效价的RF，常提示RA的疾病活动，且骨侵蚀发生率高。RF常作为区别RA与脊柱关节炎的标准。此外，RF还可出现在SLE、pSS、PM/DM、感染性疾病、肿瘤、其他风湿免疫病甚至健康人中。如在亚急性细菌性心内膜炎的阳性率为40%，因而RF的临床特异性较差。但RF在SS诊断中有重要意义，在2012年美国风湿病学会（ACR）推出的SS分类标准中，RF联合ANA（ ≥ 1：320）被列为血清学诊断标准之一，尤其是对于抗SSA和抗SSB抗体阴性的SS患者的诊断有重要参考价值。

二、抗核周因子

抗核周因子（APF）是一种对RA特异的免疫球蛋白。APF与RA的多关节痛、晨僵及X线骨破坏之间呈明显相关性，而与发病年龄、病程长短、性别和疾病亚型无关。APF在幼儿RA患者中的阳性率显著高于SLE和健康者。

三、抗角蛋白抗体

抗角蛋白抗体（AKA）对早期RA的诊断特异度为90%，灵敏度为32%。AKA与RA关节压痛数、晨僵时间和CRP有关。AKA还与疾病严重程度和活动性相关，在RA早期甚至临床症状出现前即可出现。

四、抗环瓜氨酸肽抗体

抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体在RA早期即可出现，其灵敏度与RF相近（65%～68%），特异度明显高于RF（95%），约35%的RF阴性的RA患者血清中存在抗CCP抗体，是诊断RA的标记抗体。抗CCP抗体已被纳入ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）修订的诊断RA的标准中。抗CCP抗体还可更好地预测RA的疾病进展、关节的影像学改变和肾功能损害。

五、抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体

抗突变型瓜氨酸波形蛋白（mutated citrullinated vimentin antibody，MCV）抗体与抗CCP抗体诊断RA的特异度和灵敏度相当。在RF检测为阴性的患者体内可检测到MCV抗体，得以弥补RF检测的不足之处。此外，抗MCV抗体与RA疾病活动度评分（DAS-Score）有良好相关性。

六、葡萄糖-6-磷酸异构酶

葡萄糖-6-磷酸异构酶（glucose-6-phosphate isomerase，GPI）在RA患者中可明显升高，在强直性脊柱炎和骨关节炎中则无明显改变，有利于RA的鉴别诊断。GPI与RF同时检测时，诊断的灵敏度可达80%以上，诊断正确率可达90%。GPI还与RA肿胀及疼痛关节数正相关，可用于RA病情评估。

第六节　自身免疫性肝病相关自身抗体谱

自身免疫性肝病主要包括三种与自身免疫损伤密切相关的，以肝、胆损伤为主的疾病。包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）及原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）。自身抗体检测对自身免疫性肝病的诊断、分型及鉴别诊断具有重要意义。

一、抗核抗体

（一）AIH

抗核抗体（ANA）是AIH最常见的自身抗体之一，约有75%的Ⅰ型AIH患者ANA阳性，而且有10%的AIH患者，ANA是其血清中唯一可检测到的自身抗体。AIH中ANA常与抗SMA同时出现（85%～90%），其中ANA效价一般为1：160以上。

（二）PBC

1.抗核包膜（被）蛋白抗体

PBC中有较重要临床意义的抗核包膜（被）蛋白抗体包括抗gp210抗体、抗p62抗体和抗板层素抗体等。

抗gp210抗体是PBC的高度特异性抗体，其诊断PBC的特异度可高达96%～99%，极少出现于AIH、RA、PM、SS和非自身免疫性肝病患者中；其诊断PBC的灵敏度为10%～41%。约1/4（10%～40%）的PBC患者中，抗gp210抗体可与抗线粒体抗体（AMA）同时出现，抗gp210抗体也存在于20%～47%AMA阴性的PBC患者中。对于临床、生化和组织学表现疑诊PBC而AMA阴性的患者，或AMA阳性而临床症状不典型、存在重叠综合征（如与干燥综合征重叠）的患者，抗gp210抗体检测有重要价值。抗gp210抗体的存在提示患者预后不良，可作为PBC患者的预后指标。

抗p62抗体为PBC另一高特异性自身抗体，在其他肝病或风湿免疫病中较少检出，其灵敏度为23%～32%。

抗板层素A抗体和抗板层素C抗体，可见于PBC（6%～8%）、AIH（9%～23%）等自身免疫性肝病中，并与疾病活动性密切相关。

2.抗核点抗体

抗sp100抗体在PBC患者中的阳性率为10%～30%，其他肝病患者均为阴性。抗sp100抗体亦见于其他风湿免疫病，但阳性率低（一般<3%），且阳性患者多与PBC密切相关，在临床上常出现于肝损伤之前，如SS、SSc等。抗sp100抗体在AMA阴性PBC患者中的阳性率（60%）显著高于AMA阳性者（20%），该抗体对AMA阴性的PBC患者的诊断具有重要意义。

3.抗着丝点抗体（ACA）

ACA可见于PBC患者中，阳性率为10%～20%。ACA阳性的PBC患者常同时存在CREST综合征的临床症状。PBC患者中约20%的AMA阳性伴ACA阳性。ACA伴抗核点抗体、抗核包膜蛋白抗体的荧光染色模型也可见到。多种PBC相关自身抗体同时出现，可增加对PBC诊断的特异性。

二、抗线粒体抗体

PBC患者中的抗线粒体抗体（AMA）阳性率可高达95%，是PBC诊断标准中重要的一项。PBC效价高低与疾病严重度或预后并无明显相关。AMA可分为9种亚型（AMA-M1～AMA-M9），不同亚型其临床意义存在差异。AMA-M2是PBC既特异又灵敏的指标。AMA-M2抗体阳性率大于96%，且效价较高。在其他慢性肝脏疾病（阳性率为30%）和SSc等自身免疫性肝病（阳性率为7%～25%）中也可检出抗M2抗体，但都以低效价为主。

三、抗平滑肌抗体

抗平滑肌抗体（抗SMA）无器官及种属特异性，可见于多种肝脏疾病及非肝脏疾病，但高效价的抗SMA（ > 1：160）对Ⅰ型AIH诊断灵敏度较高（至少90%），高效价的抗SMA还可见于AIH与PBC重叠综合征患者。以F-肌动蛋白为靶抗原的抗SMA为AIH特异性抗体，阳性率高达97%。而低效价的靶抗原为非肌动蛋白的抗SMA可非特异性出现于多种疾病中。

四、抗肝肾微粒体抗体

抗肝肾微粒体（LKM）抗体共有两型，其中抗LKM-1抗体为Ⅱ型AIH特异性抗体，灵敏度为90%，但检出率仅10%。慢性丙型肝炎患者中2%～10%也可检测到抗LKM-1抗体。约有10%的Ⅱ型AIH患者抗LKM-1和抗LKM-3抗体同时出现，抗LKM-3抗体还可见于10%～15%慢性丁型肝炎患者。该抗体效价在Ⅱ型AIH中较慢性丁型肝炎中高。

五、抗肝细胞胞质1型抗原抗体

抗肝细胞胞质1型抗原抗体（anti-liver cytosol antibody type 1，抗LC1抗体）为Ⅱ型AIH的血清特异性抗体，阳性率为56%～72%。抗LC1抗体常与抗LKM-1抗体同时存在（25%～67%），与Ⅱ型AIH的疾病活动性相关，为Ⅱ型AIH疾病活动标志及预后指标。

六、抗肝-胰抗体与抗可溶性肝抗原抗体

抗可溶性肝抗原/肝-胰抗体（anti-soluble liver antigen/liver pancreas antibodies，抗SLA/LP抗体）为少数公认的AIH高度特异性自身抗体。抗SLA/LP抗体在AIH中的阳性率为10%～30%，该抗体多出现在ANA、抗SMA和抗LKM-1抗体阴性的AIH患者血清中。临床上常用于AIH的诊断和鉴别诊断。约30%的Ⅲ型AIH仅该抗体阳性，而缺乏其他自身抗体标志。

第七节　特发性炎性肌病特异性自身抗体

特发性炎性肌病（IIM）是一组临床上以近端对称性肌无力和多器官受累为特征的异质性疾病。主要包括多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、免疫介导坏死性肌病（IMNM）、散发性包涵体肌炎（sIBM）及幼年特发性肌炎（JIM）等，临床上以PM和DM较为多见。

IIM患者中（ > 50%）存在多种自身抗体，主要分为肌炎相关性自身抗体（MAAs）和肌炎特异性自身抗体（MSAs）。MAAs除见于IIM外，还可见于其他自身免疫病，如抗PM-Scl抗体、抗Ku抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体及抗U1SnRNP抗体等。MSAs主要见于IIM，极少见于其他疾病中，包括抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体、抗Mi-2抗体、抗信号识别颗粒（SRP）抗体、抗黑色素瘤分化相关基因5（MDA5）抗体、抗转录中介因子1（TIF1）抗体、抗核基质蛋白2（NXP2）抗体、抗小泛素样修饰物活化酶（SAE）抗体、抗3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR）抗体、抗核胞质5’核苷酸酶1A（CN1A）抗体等。

一、抗氨基酰tRNA合成酶（ARS）抗体

抗ARS抗体的靶抗原是氨基酰tRNA合成酶。目前已发现8种抗ARS抗体：抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体、抗苏氨酰tRNA合成酶（PL-7）抗体、抗丙氨酰tRNA合成酶（PL-12）抗体、抗甘氨酰tRNA合成酶（EJ）抗体、抗异亮氨酰tRNA合成酶（OJ）抗体、抗天冬氨酰tRNA合成酶（KS）抗体、抗苯丙氨酰tRNA合成酶（Zo）抗体及抗酪氨酰tRNA合成酶（YRS）抗体。不同的抗ARS抗体阳性患者会出现类似的临床症状，临床表现有肌炎（PM或DM）、间质性肺疾病（ILD）、关节炎、发热、雷诺现象、技工手等。

抗Jo-1抗体作为抗ARS抗体中最为常见的一种自身抗体，可出现在9%～24%的IIM患者中。与其他抗ARS抗体比较，抗Jo-1抗体阳性患者更易出现肌炎、技工手等临床表现。另外研究发现，抗Jo-1抗体的效价与血清肌酶、血沉（红细胞沉降率）及关节肌肉病变呈一定的相关性。抗Jo-1抗体效价越高，疾病的活动性也越高；抗Jo-1抗体效价改变可与疾病缓解相关。甚至，抗Jo-1抗体阳性患者的5年、10年累计生存率比其他抗ARS抗体阳性者高。其他抗ARS抗体阳性者出现发热症状、ILD的风险比抗Jo-1抗体阳性者更高。

二、抗Mi-2抗体

抗Mi-2抗体的靶抗原由分子量250～340kD的一组核蛋白组成，是转录调节过程中核小体重构脱乙酰基酶复合物的组成成分之一。

抗Mi-2抗体常被认为是DM标志性抗体，在成年型DM患者中的阳性率为11%～59%，幼年型DM患者中的阳性率为4%～10%。抗Mi-2抗体阳性的肌炎患者病情相对较轻，与关节痛、雷诺现象、ILD、向阳疹、Gottron丘疹、颈部V字征、披肩征、角质过度增生、光敏感性等临床表现相关。另外，抗Mi-2抗体阳性者的治疗反应（如利妥昔单抗、激素）和预后相对较好。

三、抗SRP抗体

抗SRP抗体的靶抗原是信号识别颗粒（SRP），SRP是一种胞质内小RNA蛋白复合物，包含有7SL-RNA和6种多肽（72kD、68kD、54kD、19kD、14kD、9kD）。既往研究认为54kD是主要的抗原肽，但近年研究发现在部分患者中72kD是抗SRP抗体的主要抗原肽。

抗SRP抗体可出现在5%的白种成年型PM/DM患者中、8%～13%的亚裔成年型PM/DM患者中、2%的幼年型DM患者中。抗SRP抗体主要见于IMNM患者中。有研究表明，抗SRP抗体阳性的患者更易出现严重的肢体肌无力、颈部无力、吞咽困难、呼吸功能不全及肌肉萎缩现象。抗SRP抗体阳性患者也常伴有心脏病变、严重的肌炎相关症状，对免疫抑制剂治疗反应差，死亡率较高等。但对此也有不同的研究报道，因此抗SRP抗体阳性患者确切的临床特点及预后尚需要进一步研究分析。

四、抗MDA5抗体

抗MDA5抗体的靶抗原最初是在临床无肌病性皮肌炎（CADM）患者血清中发现的相对分子量为140kD的蛋白质，故也称抗CADM-140抗体。后来确认该自身抗体的靶抗原是干扰素（IFN）诱导的MDA5。

抗MDA5抗体是DM的特异性自身抗体，阳性率约为20%，主要存在于CADM患者血清中（阳性率>60%）。抗MDA5抗体与急性/亚急性间质性肺疾病（A/SILD）的发生密切相关，抗MDA5抗体阳性患者的A/SILD发生率（78.9%）显著高于该自身抗体阴性者（3.2%）。抗MDA5抗体对DM合并A/SILD的灵敏度为88%、特异度为94%。

五、抗TIF1抗体

抗TIF1抗体靶抗原是一种多蛋白质复合物，包括TIF1-α、TIF1-β、TIF1-γ 3种亚型。TIF1家族蛋白参与肿瘤的发生，在不同的肿瘤组织中均可见到TIF1蛋白的过度表达，其中TIF1-γ是最为常见的靶抗原。

抗TIF1抗体在成年型PM/DM、JDM中均可出现。抗TIF1抗体是DM患者发生肿瘤的强相关因子，是肿瘤相关性肌炎（CAM）的重要免疫学指标之一。抗TIF1抗体对肿瘤的阴性预测价值高，是IIM筛查肿瘤的重要生物学指标。在约1/5的JDM患者中检测到抗TIF1抗体，在JDM中抗TIF1抗体阳性与Gottron征、颊部皮疹、披肩疹、光过敏、表皮过度增生及血清低肌酸激酶（CK）等相关，而与肿瘤的发生无相关性，此也是与抗TIF1抗体阳性的成人DM患者临床特征的不同之处。

六、抗NXP2抗体

抗NXP2抗体的靶抗原为核基质蛋白2（NXP2），NXP2通过加到P53通路相应蛋白的转录，参与细胞衰老的调节。

抗NXP2抗体可存在于成年型DM和JDM中，以JDM患者为主（23%～25%）。抗NXP2抗体阳性的IIM患者年龄明显低于该抗体阴性者，而且与患者的皮下钙质沉积的发生密切相关。另有研究证实，抗NXP2抗体阳性与男性DM患者肿瘤发生显著相关。因此，临床也应关注此自身抗体阳性者的肿瘤发生情况。

七、抗SAE抗体

抗SAE抗体的靶抗原为小泛素样修饰物活化酶（SAE）异二聚体SAE1和SAE2。抗SAE抗体主要存在于DM患者中，也被认为是DM的标志性抗体之一。大部分抗SAE抗体阳性的患者会出现皮肤病变，随后也会发展为严重的吞咽困难。另外，抗SAE抗体与ILD、肿瘤的相关性仍未有确切的临床结论。

八、抗HMGCR抗体

抗HMGCR抗体的靶抗原为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMGCR），HMGCR是胆固醇生物合成过程中的限速酶，可以特异地被他汀类药物抑制。抗HMGCR抗体的产生与他汀类药物的使用相关，但也在未使用他汀类药物的肌病患者中检测到。抗HMGCR抗体主要存在于IMNM患者中，是其标志性抗体之一，阳性率可达60%。该自身抗体阳性者的主要临床特征包括肌无力和吞咽困难等。另外，阳性者对免疫抑制剂治疗的反应性和预后较好，但该抗体的检测值与疾病活动性未发现有相关性。

九、抗CN1A抗体

抗CN1A抗体的靶抗原为核胞质5’核苷酸酶1A（CN1A），该自身抗体是sIBM的特征性血清标志物，在sIBM中的阳性率可达37%，在PM、DM、其他神经肌肉疾病中的阳性率均小于5%。另外，在SLE、SS患者中也可检测到此自身抗体。抗CN1A抗体与sIBM的临床特征、治疗反应及预后判断仍未有确切的相关。

第八节　系统性硬化相关自身抗体

系统性硬化（SSc）是一种以皮肤增厚、多系统纤维化及血清自身抗体阳性为主要特征的自身免疫病。根据皮肤受累程度，SSc通常分为弥漫性SSc和局限性SSc。SSc存在多种自身抗体，包括SSc分类标准（2013年ACR/EULAR）中的抗着丝点抗体（ACA）或抗核抗体检测中见着丝点型、抗拓扑异构酶Ⅰ（Scl-70）抗体及抗RNA聚合酶（RNP）Ⅲ抗体。目前，还发现SSc患者中存在其他自身抗体，如抗Th/To抗体、抗U3RNP抗体、抗Ku抗体、抗PM-Scl抗体等。SSc相关的自身抗体可与疾病的不同亚型、皮肤受累程度、内脏器官受累程度及预后等相关。

一、抗着丝点抗体

抗着丝点抗体（ACA）的靶抗原为着丝点蛋白，位于在细胞分裂时与纺锤体相互作用的动原体（动粒）的内板与外板上。与ACA反应的着丝点蛋白包括着丝点蛋白A～着丝点蛋白G。其中常见的为前4种着丝点蛋白，主要的靶抗原为着丝点蛋白B。

ACA在SSc中的阳性率约为30%，该自身抗体与雷诺现象有关。另外，ACA可预测肺动脉高压（PAH），约20%的ACA阳性的SSc患者会发生PAH。ACA作为局限性SSc（CREST综合征）的特异性自身抗体，阳性率可达到80%～90%，弥漫性SSc中的阳性率仅为8%。另外，ACA也可见于原发性胆汁性胆管炎（PBC）患者中，阳性率为10%～20%，以及其他的自身免疫病患者，如SS、RA、自身免疫性甲状腺炎等。

二、抗Scl-70抗体

抗Scl-70抗体的靶抗原为DNA拓扑异构酶。抗Scl-70抗体是弥漫性SSc的标志性抗体，灵敏度可达40%，特异度可达99.5%。该自身抗体阳性与弥漫性皮肤病变、肺间质纤维化、肌肉骨骼受累、心脏受累、肾脏受累等有关，被认为是预后不良的生物学指标。另外，抗Scl-70抗体的量值可与弥漫性SSc的皮肤纤维化程度和内脏器官受累程度存在相关性，可作为疾病活动性的生物学指标。

三、抗RNPⅢ抗体

抗RNP Ⅲ抗体的靶抗原为参与RNA转录的RNA聚合酶Ⅲ。抗RNPⅢ抗体作为SSc的特异性自身抗体，在亚洲SSc患者中的阳性率为5%～12%。抗RNPⅢ抗体主要与SSc的肾危象、肿瘤发生存在一定的关系。因此，对于抗RNPⅢ抗体阳性的SSc患者需要进行肿瘤的筛查。

四、其他自身抗体

1.抗Th/To抗体的靶抗原

主要针对核糖核酸酶MRP和核糖核酸酶P复合物成分。抗Th/To抗体作为SSc的特异性自身抗体，在SSc患者中的阳性率为2%～5%，主要见于局限性SSc。抗Th/To抗体可与患者的手指水肿、小肠受累、甲状腺功能减退症、心包炎及ILD等相关，但确切的临床特征仍需进一步临床分析。

2.抗U3RNP抗体的靶抗原

为分子量34kD的纤维蛋白，该自身抗体作为SSc的特异性抗体，在SSc中的阳性率为4%～10%，但也会存在于SLE患者中。抗U3RNP抗体阳性的SSc患者有指端溃疡、坏疽、弥漫性皮肤受累及外周血管病变等临床特征的报道。

3.抗Ku抗体的靶抗原

是一种参与DNA修复的DNA结合蛋白，并参与DNA复制和基因转录的调控。抗Ku抗体存在于约2%的SSc患者中，也可存在于55%以上的PM/SSc患者中。另外，抗Ku抗体可见于其他的自身免疫病患者中（如SS、PM、MCTD等），抗Ku抗体阳性与患者的雷诺现象、关节痛、表皮增厚及食管反流等临床表现存在一定的相关。

4.抗PM-Scl抗体的靶抗原

包括多个亚单位的核蛋白复合物，该自身抗体常见于PM/SSc的重叠综合征患者中，但也可见于单独的PM、SSc患者中。抗PM-Scl抗体阳性可能与关节炎、皮肤损害、钙化、技工手、湿疹等临床表现相关。

（曾小峰） MF+rwTFa0WzfJ+peS8YedRzbULC736YFM7e6p0lDPvYjiJhRitowEm9k+OJOA717