第三节
评估与安装

一、评估

全面熟悉患儿既往病史及现病史，根据当前检查结果和临床表现，进一步明确诊断。评估患儿的心功能分级、心室功能状态、心脏节律、有无心律失常病史、心脏形态、大小及是否存在病变；评估肺内病变严重程度、是否有胸腔或心包腔积液；评估患儿病情的变化趋势及目前药物治疗效果。

心脏彩超或术中食管超声可以及时准确判定心脏功能及形态方面的改变。血气指标可以反映机体循环状态和内环境情况，连续性血气监测有助于判定全身循环的变化趋势。血气结果进行性恶化、血液乳酸持续升高是循环不能维持、氧供需不平衡的可靠指标。ECMO前需注意监测患儿的肝、肾功能，胆红素浓度过高对中空纤维材料有一定的破坏作用，不利于中空纤维型氧合器的长期使用。ECMO支持期间通常伴有红细胞的破坏，游离血红蛋白过多容易在酸性环境下形成结晶而堵塞肾小管，加剧肾脏损伤。

二、安装

需要2名经验丰富的体外循环医生或灌注师来负责并完成。确定ECMO辅助支持后选择辅助类型，即VA-ECMO或VV-ECMO。VA-ECMO通常选择右心房-升主动脉、股静脉-右心房-股动脉、颈静脉-右心房-无名动脉等通路建立ECMO。VV-ECMO常选择颈内静脉与股静脉建立连接，也可选择双腔管，经颈内静脉到达右心房。

根据患儿体重及病变情况选择ECMO插管类型及型号大小。不同体重的患儿行VV-ECMO时，应选择的插管管径大小见表2-1。VA-ECMO若经右心房-升主动脉建立，需选择较粗的动静脉插管，以保证充分的静脉引流和较低的动脉插管阻力，减少血液破坏。通常股动静脉插管受到动静脉粗细的影响，往往选择较细的型号，股静脉插管需要向上延伸至右心房，以确保ECMO期间的静脉引流。动脉插管应选择薄壁腔大的进口。由于低体重患儿股动静脉置管的难度大，体重在15kg以下的患儿建议在行VA-ECMO时选择右心房-升主动脉。体重大的患儿选择股动脉、股静脉插管，从而尽量减少并发症和出血的风险。