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第四节
女性盆底功能障碍的个体化康复方案

对于产后筛查有盆底康复需求的产妇,需要个体化原则,制订针对性的康复计划。重点在于针对特定情况进行强化性、个体化的盆底综合康复措施。

一、器官脱垂患者康复

非手术治疗对于所有POP产妇都是应该首先推荐的一线治疗方法。通常非手术治疗用于POP-Q Ⅰ~Ⅱ度有症状的产妇,也适用于希望保留生育功能、不能耐受手术治疗或不愿意手术治疗的重度脱垂产妇。其目标为缓解症状,增加盆底肌肉的强度、耐力和支持力,预防脱垂加重,避免或延缓手术干预。目前非手术治疗方法包括应用子宫托、盆底康复治疗和行为指导。

(一)子宫托

子宫托是唯一特异的非手术治疗方法,经济有效,产妇使用子宫托后总体症状和生命质量均有显著改善。适应证有:产妇不愿手术或者全身状况不能耐受手术治疗,孕期或未完成生育者,POP术后复发或者症状缓解不满意者,术前试验性治疗。禁忌证包括:急性盆腔炎症性疾病、阴道炎、严重的阴道溃疡、阴道异物,对子宫托材料过敏和不能确保随访的产妇。

(二)盆底康复

主要是Kegel运动,方法简单,方便易行,可以加强薄弱的盆底肌肉力量,增强盆底支持力,改善并预防轻、中度脱垂及其相关症状的进一步发展。

(三)对轻-中度子宫脱垂、阴道壁膨出产妇进行电刺激及生物反馈治疗

1.康复治疗前后要进行多次的电诊断,治疗过程中询问产妇主观症状的变化以了解疗效,及时调整治疗方案。

2.治疗间隔期间指导产妇进行主动性盆底肌锻炼。

3.疗程结束后根据产妇主观症状和盆底肌肉肌力、子宫和阴道位置的变化来评价疗效。决定是否需要加做第2个疗程,并使用盆底康复器进行辅助锻炼,以巩固治疗效果。如需第2个疗程治疗,需在第1个疗程结束3个月以后,每次治疗15~30min,每周2次,每个疗程10~15次。

(四)POP康复操作流程
1.给予Ⅰ类肌纤维电刺激和生物反馈

学会Ⅰ类肌纤维收缩以及学会分别支配会阴与腹部的收缩。

2.给予电刺激和生物反馈

增加Ⅰ类肌纤维肌力。

3.给予Ⅱ类肌纤维电刺激和生物反馈

帮助产妇学习Ⅱ类肌纤维收缩,锻炼其肌力。

4.给予Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维反馈训练模块

加强产妇的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力。

5.给予各种场景的生物反馈模块

训练产妇在各种场景时,盆底肌肉维持收缩状态而不会出现脱垂现象。

6.给予搬重物情况下的生物反馈训练模块

帮助产妇学会在搬重物情况下保持盆底肌肉收缩而不会出现器官脱垂。

7.给予A3的生物反馈训练模块

在模拟咳嗽时,产妇收缩盆底肌肉。训练产妇在咳嗽时或有腹压增加时收缩盆底肌肉而不会出现脱垂症状。

8.给予会阴-腹部协调收缩的生物反馈训练模块

训练产妇在直立位时,会阴-腹部协调收缩,从而训练当腹压增加时,盆底肌肉处于收缩状态。

(五)行为指导

即生活方式干预,对所有诊断为POP的产妇,都应积极改善其生活方式。包括避免一过性或慢性腹腔内压力增高,不可避免要负重时应该采取正确的姿势,即弯曲膝盖背部挺直;保持足够的水分摄入并在规律的时间间隔内排空膀胱;排便费力者增加膳食纤维的摄入,改善排便习惯如定时排便,使用缓泻剂避免用力排便;超重者鼓励减轻体质量等。

二、产后尿失禁的治疗和康复

国际尿失禁专家咨询委员会(International Consultation on Incontinence,ICI)和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建议对尿失禁产妇首先应进行非手术治疗,尤其是轻、中度尿失禁产妇。非手术治疗也可适用于手术前后的辅助治疗,具有并发症少、风险小的优点,尤其适合于老年产妇,可减轻产妇的尿失禁症状。具体的治疗还可以参照第六章产后泌尿系疾病康复的相关内容。

(一)对轻-中度压力性尿失禁进行电刺激、生物反馈及磁治疗需注意

1.康复治疗过程要进行多次的电诊断,以评估治疗过程变化情况,同时询问产妇主观症状的变化情况以了解疗效,及时调整治疗方案。

2.治疗间隔期间指导产妇进行主动性的盆底肌锻炼。

3.疗程结束根据产妇主观症状和客观标准的变化来评价疗效,决定是否需要加做第2个疗程;建议产妇使用盆底康复器进行辅助盆底肌锻炼,以巩固治疗效果。如需第2个疗程治疗,需在第1个疗程结束3个月以后,每次治疗15~30min,每周2次,每个疗程10~15次。

(二)生活方式干预

1.又称行为治疗,包括减轻体重,尤其是体重指数(BMI)>30kg/m 2 者、戒烟、减少饮用含咖啡因的饮料,避免和减少增加腹压的活动。

2.治疗便秘、长期慢性咳嗽等慢性腹压增高疾病。

3.盆底肌训练、盆底电刺激、磁刺激治疗 可通过增强盆底肌肉的力量,提高尿道闭合压来改善控尿能力,对于不能主动收缩盆底肌的产妇可采用生物反馈和盆底电磁刺激的方法。

(三)SUI产妇康复的操作流程

1.给予电刺激 唤醒产妇本体的感觉,或给予盆底磁治疗刺激阴部肌肉改善10~12次。

2.给予Ⅰ类肌纤维电刺激和生物反馈 训练产妇学会Ⅰ类肌纤维收缩以及学会分别支配会阴与腹部的收缩。

3.给予Ⅱ类肌纤维的电刺激和生物反馈 让产妇学习Ⅱ类肌纤维收缩,加强肌力。

4.给予Ⅰ类与Ⅱ类肌纤维反馈训练模块,加强产妇的Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力。

5.给予各种场景的生物反馈模块 训练产妇在各种场景时,盆底肌肉也处于收缩状态而避免出现尿失禁。

6.给予尿急情况下的生物反馈训练模块 让产妇学会在尿急情况下有效控尿。

7.给予A3的生物反馈训练模块 在模拟咳嗽时,产妇收缩盆底肌肉。训练其在咳嗽时或有腹压增加时收缩盆底肌肉来避免出现尿失禁。

8.给予会阴-腹部协调收缩的生物反馈训练模块 训练直立位时会阴-腹部协调收缩。

(四)药物治疗

药物治疗可减少产妇的漏尿次数、提高生活质量评分。包括选择性α 1 肾上腺素受体激动剂(常用药物盐酸米多君)、丙米嗪、阴道局部雌激素治疗。

更详细的相关知识请参见第六章第二节的相关内容。

三、粪失禁的康复治疗

(一)生物反馈疗法

可帮助括约肌训练协调盆底肌活动,改善阴部神经功能,有气囊法、肌电法和多媒体演示法。

(二)食品和药物疗法

蔬菜、水果可以改善粪便的硬度,一些药物可增加括约肌张力,增加肠内容物黏稠性。

(三)行为疗法

对治疗粪失禁有相当影响,良好习惯训练和生物反馈治疗(通过训练提高肛门外括约肌的张力和对直肠扩张的敏感度)对许多类型的粪失禁均适用,治疗中有很高的成功率。由于粪失禁的原因不同,治疗结果也不尽相同,由动力原因造成的粪失禁治疗效果好,而直肠解剖功能障碍的产妇治疗效果差,精神错乱状态的产妇效果更差。医生的细微关怀对治疗很重要,由于多数产妇存在的焦虑,心理治疗对粪失禁有相当影响。有规律地使用缓泻剂,养成良好的排便行为,清除心理障碍均可起一定治疗作用。

四、女性性功能障碍的康复

女性性功能障碍的治疗必须充分考虑女性性反应的复杂性和主观感受,而不是单纯依据客观的生理指标。对于产后出现女性性功能障碍包括性欲障碍、性觉醒障碍、性高潮障碍和性交痛等有关情况的产妇进行康复治疗。

(一)女性性功能障碍的康复治疗需注意

1.产后性功能障碍的病情分析时,性生活质量问卷是了解产妇的性生活情况的重要参考。

2.需要通过全面的辅助检查,除外器质性病变。

3.心理的支持与矫正及配偶的支持与体贴,是治疗的重要基础与根本措施。

(二)心理康复

在全面掌握病情特点和明确性功能障碍分类的基础上综合分析,准确判断产妇性心理障碍的类型和程度,结合其个性特征、文化、宗教背景等,制订有针对性的康复方案。

(三)一般康复治疗

包括提供有关性的基本知识和技巧,鼓励阅读介绍性知识的专业书籍,纠正由于社会误导而形成的对性的曲解;建议性生活时双方相互沟通等。

(四)行为疗法

根据条件反射学说和社会学理论,纠正不正确行为。常用的方法包括性感集中训练、自我刺激训练、盆底肌肉锻炼、脱敏疗法等。

(五)药物治疗

外周作用药物(通过松弛血管平滑肌和促进血流,促进生殖器充血和阴道湿润,主要有磷酸二酯酶-5抑制剂、前列腺素E 1 激动剂等)、中枢作用药物(鉴于女性的性体验更多依赖于主观性唤起,使用中枢作用药物对妇女的作用可能比男性更合适,如黑皮质素受体激动剂等)、性激素(雄激素制剂可明显改善女性产妇性欲和性生活满意度,雌激素和孕激素受体调节剂可改善阴道干燥)、抗抑郁药等。

(六)电刺激生物反馈

针对不同情况的产后性功能障碍盆底康复参考流程:

1.给予Ⅰ类肌纤维电刺激和生物反馈 提高血液循环的电刺激,以利于在兴奋期时的阴道充血,提高性反应。

2.给予Ⅱ类肌纤维电刺激和生物反馈 让产妇学习盆底浅层Ⅱ类肌纤维收缩,锻炼其肌力,提高性平台期阴茎抽插时的持续有力的环形收缩,达到性快感。

3.给予各种模拟生活和性生活场景的生物反馈训练模块 达到各种体位的性高潮。

4.用盆底康复器或阴道球囊压力感受器 放置于阴道内,用于感知圆锥体或球囊的重量,通过生物反馈训练,提高产妇的性敏感性。

5.对于阴道痉挛的产妇,治疗方法为将电极板贴在双侧的球海绵体上行电刺激治疗,以缓解痉挛,刺激盆底肌收缩和放松。将能成功将盆底肌肉治疗头放置阴道内,进行阴道张力放松的生物反馈治疗。

6.对于性交疼痛的产妇,治疗方法包括:

(1)低频(10~15Hz)电刺激治疗。

(2)盆底肌扳机点的按压以及对痉挛肌肉的拉伸治疗:治疗过程中对压痛明显的扳机点逐一按压,对挛缩的肌肉给予拉伸治疗,每次10~15min,每周2次。按压和拉伸过程中力度适中,动作轻柔切忌揉搓,以免损伤阴道黏膜。

(3)对不能进行电刺激的患者可以采用磁刺激治疗。

五、慢性盆腔痛的治疗和康复

(一)治疗目标

在于改善功能并尽可能地缓解疼痛,国际共识认为对于慢性疼痛治疗效果的评定是综合生活质量的提高和疼痛的缓解,疼痛程度下降30%~50%即认为治疗成功。

(二)非手术治疗

治疗方案包括药物、介入、物理治疗、补充和替代治疗等多种手段,往往需要多种治疗综合于一起,并按个体化方案实施具体治疗。以上各种方法都被临床证明有一定的疗效,但是没有一种方法能够彻底消除疼痛,且绝大多数临床研究的循证医学证据等级有限,多为个案报道,很多仍然处于探索阶段。总体趋势是介入治疗由于其微创性应用越来越广泛,局部注射局麻药和长效糖皮质激素的神经阻滞法非常普遍,神经调制和射频热凝术也给难治性疼痛的治疗带来希望。对于药物治疗和介入治疗,往往是以综合性医院的疼痛科为主导,但是物理治疗和补充替代治疗(手法治疗、生物反馈疗法、盆底肌训练、经皮神经电刺激法等)已经成为当前国内妇产科医生可以开展的盆底康复治疗手段,在慢性盆腔痛的治疗中发挥着重要作用,下面分别介绍。

1.药物治疗

慢性盆腔痛的镇痛药物的治疗,包括外周止痛剂和中枢止痛药;激素抑制治疗可以有效缓解子宫内膜异位症的疼痛。对于慢性盆腔痛的治疗,抗生素的疗效不佳,或可采用全身与局部相结合的综合治疗,此外还可适当使用一些辅助药物,如三环类抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类、骨骼肌松弛药、戊聚糖多硫酸酯等。单一用药往往难以取得理想效果,多采用联合用药。应特别注意药物的相互作用,经常检查药物的反应,尽量减少药物的种类和剂量,以减少副作用和费用。

(1)止痛药:

包括非甾体抗炎药(NSAIDs),NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂。

(2)抗抑郁药:

抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪,还有机制未明的镇痛作用。抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠,但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用、依赖性低的优点而被广泛应用。

(3)器官特异性药物:

治疗CPP的过程中,可针对胃肠症状,膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等。

(4)其他药物:

孕激素如醋酸甲羟孕酮等,可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血,以缓解相关疼痛。GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛。

2.介入治疗

由于其微创性应用越来越广泛,局部注射局麻药和长效糖皮质激素的神经阻滞法非常普遍,神经调节和射频热凝术也给难治性疼痛的治疗带来希望。如射频热凝术、交感神经阻滞、冷冻或化学法神经溶解术、脊髓或外周神经的神经调制术、肉毒素注射等。

3.骶神经调节(sacralneuromodulation, SNM)

作为一种微创的介入性治疗逐渐进入大家的视野,利用介入技术将刺激电极放置骶神经孔,通常是骶3(S3)孔,将低频电脉冲连续施加于特定骶神经,以此兴奋或抑制神经通路,调节异常的骶神经反射弧,进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能,从而达到治疗效果的一种神经调节技术。国内外已有不少研究显示,SNM术治疗CPP取得了有益的成果,普遍认为其机制可能为以下两种:

(1)疼痛门控理论:

该理论认为,痛觉依赖于外周神经的传入方式,相应脊髓节段的门控机制调节了传入神经信号和疼痛感觉的相互作用。

(2)盆底肌肉张力过高(即高张性盆底功能障碍):

盆底肌肉包括肛提肌、坐骨海绵体肌和球海绵体肌,均由阴部神经支配。

在正常张力状态下,盆底的肌肉能有效地支持盆腔器官,避免其位置改变引起功能障碍。这种张力可以根据环境的变化自我调节,但受到妊娠、分娩、手术等因素影响,盆底肌肉活动出现异常,不能相互协调运动,当其过度活动时表现为盆腔痛、性交痛、便秘、尿频/尿急等,并压迫盆底神经出现相应支配区域的疼痛,同时其他原因引起的CPP可能会导致盆底肌肉痉挛,盆底肌紧张性疼痛又加重原有CPP,形成恶性循环。因此,有学者认为SNM能够抑制盆底肌肉的不适当刺激,以此来缓解盆腔疼痛症状,同时解决尿频、夜尿等盆腔脏器功能障碍。

SNM术作为一种微创的介入治疗方法,虽然具有创伤小、恢复快的特点,但SNM属于体内精密植入装置,术后存在外科干预、调节植入组件的可能。且价格较昂贵,尽管术前向产妇充分交代相关风险,但目前中国医疗背景下依然难以推广。因此,对于SNM在CPP治疗中的作用还需要大样本的前瞻性长期随访研究以进一步评估。

4.物理治疗

高张性盆底功能障碍性疾病是间质性膀胱炎和外阴痛综合征的主要病理生理机制,躯体-内脏神经交通在疼痛的发生发展中发挥了重要作用,因此对于盆底肌筋膜痛的产妇首先应该对过度活跃的肌肉进行放松下调训练,改善不同肌肉群及纤维类型之间收缩的协调性和稳定性。此外配合全身心的放松训练,如腹式呼吸放松、音乐放松、生物反馈放松等也有一定效果,还可辅助热疗或冷疗。值得注意的是,当产妇的疼痛症状缓解后,应该重视并恢复盆底肌正常的活动和功能,指导产妇重新掌握正确的肌肉收缩和放松动作,增加盆底肌肉强度,保持适宜的肌张力,以利于维持盆底稳定和功能协调。美国泌尿外科协会(AUA)在间质性膀胱炎的诊治指南中推荐手法治疗作为二线治疗方法。2001年Weiss报道了10例间质性膀胱炎产妇,经过每周1~2次共8~12周的手法按摩治疗后,7例产妇有中度到显著的改善。Fitzgerald等对81例女性间质性膀胱炎同时有盆底筋膜痛的产妇进行了多中心随机对照研究,肌筋膜手法治疗组产妇接受了个体化的手法按摩、肌筋膜放松和扳机点注射等治疗,而普通按摩组是按照标准的西方按摩流程进行全身按摩,结果表明肌筋膜手法治疗组效果明显好于普通按摩组(59% vs .26%)。Langford报道了经阴道扳机点注射治疗女性慢性盆腔痛的研究,通过触摸定位扳机点后,注入布比卡因、利多卡因和曲安西龙混合物,单次注射后72%的产妇有效,完全缓解率达33%。盆底肌训练、按摩、肌筋膜放松、经皮神经电刺激法、生物反馈是常用的物理治疗方法,其临床使用率高,产妇成本相对较低,疗效明确。

(1)肌筋膜放松疗法:

2015年欧洲泌尿学会慢性盆腔痛指南中,推荐对慢性盆腔痛产妇通过触诊和描记表面肌电图等方法评估盆底肌功能,并积极寻找扳机点。对于存在盆底肌高张性功能障碍的慢性盆腔痛,A级推荐:把针对盆底肌肉的治疗作为一线方案;对过度活跃型盆底肌,生物反馈疗法作为盆底肌肉训练的补充。

(2)针刺法:

如果能够找到肌筋膜扳机点,可以通过按压或者针刺的方法治疗。针刺法可以分为两种,既可以在扳机点局部注射麻醉药,也可以不使用任何药物,而只用注射器针头针刺扳机点,即干针疗法。

(3)经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS):

TENS是根据疼痛的阀门控制理论设计的非药物、非侵入治疗方法,通过皮肤表面电极之间传导电流,达到镇痛目的。根据频率不同可分为高频(>50Hz)和低频(<10Hz)两种。目前认为高频电刺激能兴奋传导外周触觉和压力觉的粗纤维Aβ纤维,进而兴奋脊髓胶质细胞(SG细胞),SG细胞对于疼痛的传导起到闸门作用,兴奋后能抑制外周痛觉细纤维(C纤维)将痛觉信号传入脊髓后角第二级神经元(T细胞),从而抑制疼痛刺激上传。此外,高频和低频电刺激还可引起外周神经和中枢神经系统释放内啡肽、脑啡肽等物质,缓解疼痛。由于慢性盆腔痛综合征往往既有外周痛觉感受器也有中枢神经系统的超敏反应,因此综合以上两种频率的TENS治疗效果更佳。影响TENS治疗效果的主要因素包括:

1)反复TENS后的生理耐受,可以通过改变频率和增加强度的方法预防。

2)建议TENS的刺激强度达到产妇能够耐受的强烈而舒适的程度。

3)电极片的位置,建议电极贴放置于疼痛区域和相关体神经或自主神经根所在处。如治疗下腹部疼痛时,电极贴的位置应该放在T8~L3水平(覆盖自主神经T8~L2以及体神经L1~L3)。治疗腰骶部和臀部疼痛时,电极贴应放在L4~S3水平。治疗会阴部疼痛时,电极贴应放置在S2~S5水平。国内张巍颖等对35例慢性盆腔痛产妇行经皮低频脉冲电刺激治疗,治疗结束后3个月有效率仍可达94%,且无不良反应,安全可靠。还有经阴道的电刺激治疗,De Bernardes等对26个女性慢性盆腔痛产妇进行了经阴道TENS的随机双盲交叉试验,一个疗程后疼痛评分较对照组明显下降。总体来讲,由于文献中TENS的应用多为小样本研究,且方法和参数各异,镇痛效果难以综合评价,在女性慢性盆腔痛治疗中的价值还有待进一步验证。也可选择中医针灸穴位。

(4)盆底肌训练:

肌筋膜放松主要是消除肌肉、筋膜和韧带中的扳机点,而基于表面肌电的生物反馈疗法则用以纠正肌肉的过度活动和功能失调,指导正确的盆底肌放松和上调训练,因此两者结合起来能更好地缓解疼痛。2008年的系统评价明确指出,生物反馈疗法对于盆底功能障碍性疾病的疗效优于安慰剂和假治疗。

5.补充和替代治疗

行为调节、心理咨询、植物药治疗、针灸等。对没有明显器质性病变,但有心理障碍的产妇应进行心理治疗。可从简单的方法开始,如从教育和消除疑虑入手,逐步进行特殊的心理治疗技术,如放松疗法、认知疗法、支持疗法等。大多数合并有严重心理问题的慢性盆腔痛的产妇,在治疗前显得更为脆弱,在任何疾病过程中更易有不舒适的感觉,结合其个性特征、文化、宗教背景等,制订有针对性的心理治疗方案。在评估和治疗前应该与产妇进行充分的沟通,帮助产妇调整心态,对于治疗效果能有现实、合理的期望值。可明显缓解产妇的盆腔疼痛症状,提高生活质量。

六、阴道松弛的处理

对产后阴道松弛产妇,要充分考虑产妇个人意愿,有再生育意愿的产妇可以物理康复治疗,无再生育意愿的也不建议盲目手术,因为产后盆底肌肉会有一定恢复期,给予电刺激及生物反馈治疗,并指导产妇康复后使用盆底康复器加强效果。电刺激及生物反馈治疗方案可以每次15min,每周2次,可根据产妇治疗情况酌情调整次数及有关参数。在进行电刺激前,可以先进行热身训练和肌肉力量强化训练,增加动脉血液流动,提高肌肉收缩的力量和功能。通过康复指导,帮助产妇学会肌纤维收缩以及学会分别支配会阴与腹部的收缩。阴道松弛产妇的手术康复治疗可以参照第五章生殖器官整形康复的相关内容。

七、产后便秘的处理

(一)定义

产后便秘主要是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。

(二)治疗前注意事项

1.鉴别器质性便秘或功能性便秘。

2.分析产后便秘病因 分娩时体力消耗大,腹部肌肉疲劳,腹肌和盆底肌肉松弛不能帮助及时排便;产后虚弱,排便力量减弱;剖宫产术后伤口疼痛不能依靠腹压来协助排便;分娩后胎儿对直肠的压迫消失,肠腔反应性扩大,肠内容物滞留时间过长;卧床时间长,活动减少,影响胃肠蠕动;饮食结构不合理,缺乏纤维素,食物残渣减少;自然分娩时引起的会阴或骨盆的损伤通过神经反射抑制排便动作以及精神心理因素、既往习惯性便秘、痔疮。

3.合理调整饮食结构。

4.指导建立良好的生活习惯,适当运动是十分重要的。

(三)产后便秘电生理治疗操作流程

电刺激电极粘贴在升结肠、横结肠、降结肠区域表面皮肤上。一般可以每次电刺激20~30min,每个疗程5~10次,但也要注意根据产妇个人需要进行调整,以刺激腹壁在肠蠕动过程中收缩,促进肠蠕动,有助于完成排便。

八、腹直肌分离康复

腹直肌主要位于腹前壁正中线两侧,当女性妊娠时由于体内激素水平出现异常,加之胎儿体积不断增大会导致腹壁皮肤、筋膜、腱膜以及肌肉等过度牵拉,进而使腹白线松弛、腹直肌张力增大,从而分离两侧腹直肌,使其肌间距离增大,出现腹直肌分离现象,于脐水平线腹直肌间距>2.7cm,脐上下4.5cm处腹直肌间距>2cm,即为腹直肌分离。严重的腹直肌分离会导致产妇发生腹壁疝,影响产妇机体健康。伴随腹直肌分离,其对腰背部承托力会下降,致使产妇脊柱稳定功能降低,出现腰背部酸痛情况。常规情况下产后腹直肌会向中线靠拢,分离现象逐渐恢复,通常在产后6~8周会恢复至≤2指。严重者需要手术治疗。

(一)治疗指征

1.腹直肌分离,伴有不同程度腰部、背部疼痛。

2.盆底肌Ⅰ类及Ⅱ类肌肌力达3级及以上,确诊产妇无盆腔器官脱垂。

3.无电刺激禁忌证。

(二)产后腹直肌分离处理

大多数产妇轻度的腹直肌分离不需要特别处理,在产后加强营养,改变姿势和体态,以及合理的运动康复(科学呼吸、自主训练和有氧运动等),腹直肌分离可以自我好转(详见第八章的相关内容)。运动康复是现在最常用且有效的腹直肌分离康复方法,通过深呼吸的能力和腹肌训练等加强腹横肌的力量,缓解腹直肌分离。

对个别产妇,特别是超过三指的腹直肌分离产妇,也可以试用生物电肌肉刺激等方法协助修复。调控好生物电参数,进行不同频率下低频电刺激,以提升治疗效果,促进产妇腹部肌肉功能恢复。在电刺激治疗的过程中,产妇需要保持仰卧的姿势。根据产妇的不同需求设置电刺激频率及脉宽。根据产妇感受,调节电流强度,以产妇腹部肌肉感受到明显的麻胀、振动感,腹部肌肉往脐中有强烈的被动紧收感,但不引起疼痛为宜,每次进行治疗前检查腹直肌恢复情况,根据检查的结果调整腹直肌贴片的位置,对分离较大的范围进行加强治疗。电刺激治疗一般可以30min/次,连续治疗10d,共治疗10~15次,但具体应根据每位产妇的不同制定个体化的方案,康复过程中还需要进行调整。严重的腹直肌分离可以手术治疗。

(宋易坤 王鲁文 邹 燕 柯坤彬 陈 飞 刘梦园) wRv1tUHA1sM6iGpq89CUcXNsRAuIY/l778ZHEiBktuDrxBlIC0AoffQFm7LYVch/

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