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盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。女性盆底功能障碍性疾病是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。临床分型为盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、粪失禁、女性性功能障碍、慢性盆腔痛。
盆腔脏器脱垂是指盆腔器官位置下移，位于阴道内或阴道外。美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出：POP是指任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外1cm以上。可单独发生，但一般情况下是联合发生。
POP-Q系统能对POP进行客观的、部位特异性的描述，是目前国内外最推荐使用的分级系统（详见体格检查）。但是如果采用POP-Q评估脱垂，则几乎一半的经产妇会确诊为脱垂，其中大多数并无临床症状，一般只有脱垂最低点达到或超过处女膜缘水平后才开始有自觉症状。所以POP-Q分度的真正意义并不在于临床诊断，而是作为治疗前后的评估手段。
压力性尿失禁是指腹压突然增加导致的尿液不自主流出，但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起。腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，可同时伴有尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感等。
有主观分度和客观分度。
（1）压力性尿失禁主观分度采用Ingelman-Sundberg分度法。
1）轻度尿失禁（只有发生在剧烈压力下，如咳嗽、打喷嚏时，不需使用尿垫）。
2）中度尿失禁（发生在中度压力下，如跑跳、快速行走等日常活动时，需要使用尿垫）。
3）重度尿失禁（发生在轻度压力下，轻微活动、平卧体位改变时，需要使用尿垫）。
（2）压力性尿失禁客观分度采用尿垫实验，推荐1h尿垫实验。
1）1h漏尿量≥2g为阳性。
2）轻中度（2g≤1h漏尿量＜10g）。
3）重度（10g≤1h漏尿量＜50g）。
4）极重度（漏尿量≥50g）。
粪失禁是指发生不自主的液体或固体粪便意外排出，包括三种类型：急迫性粪失禁（urge fecal incontinence，UFI）、被动粪失禁（passive fecal incontinence，PFI）及粪渗漏（fecal seepage，FS）。UFI是指产妇有便意后不能自我控制至到达卫生间之前而发生不自主的粪失禁。PFI是指无法意识到的气体或固体的粪便溢出。FS则是指在正常的排空肠道之后发生的粪便漏出，通常表现为内衣裤的粪染，注意与一般的“粪漏”要区别。
粪失禁伴随会阴、阴道、肛管的裂伤。但目前缺乏统一的中文验证版FI评估系统。国外临床较为常用的Vaizey及Wexner评分系统可对FI的诊断及严重程度提供指导。Vaizey评分系统由医师在产妇就诊时完成，评分在0（完全无FI）至24分（完全失禁）之间，用以评估FI的严重程度。Wexner评分系统由Vaizey评分系统衍生而出，着重于评估“是否应用粪垫”，而不评估“急迫性”及“药物应用”，评分在0（完全无FI）至24分（完全失禁）之间，评分越高代表FI越严重。
女性性功能障碍是指女性性反应周期一个或几个环节发生障碍，或出现与性交有关的疼痛，女性个体不能参与其所期望的性行为，在性行为过程中不能得到或难于得到满足，主要分为：性兴趣或性唤起障碍、性高潮障碍、生殖道盆腔痛或插入障碍。性兴趣或性唤起障碍表现为性欲低下或性厌恶；性高潮障碍表现为充分的性刺激和性唤起之后，持续或反复高潮延迟或缺失，引起显著的痛苦；与性功能障碍相关的生殖道盆腔痛表现为持续或反复地出现与性交相关的疼痛。
慢性盆腔痛为骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月以上的疼痛，导致机体器官功能异常，影响产妇社会行为和生活质量，需要进行药物或手术治疗的一组综合征。引起慢性盆腔疼痛的病因复杂，可能来源于生殖系统、泌尿系统、消化系统、神经系统、肌肉骨骼系统等，且通常伴有心理行为因素。对于能够明确病因的疼痛，即特定疾病相关性疼痛，主要是针对病因的治疗。而在有些情况下，尽管产妇疼痛很剧烈，但是经过详尽的病史询问、细致的体格检查和相应的辅助检查也找不到明确病因，称之为慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndrome，CPPS）。此时疼痛的感知可能局限于一个器官或者几个器官甚至出现全身系统症状。尽管疼痛的外周神经传导机制仍然存在，但是中枢神经系统的痛觉致敏现象可能在疼痛的病理生理机制中更为突出。临床上对此类疼痛的处理非常棘手，常采用多学科综合管理的模式策略。
女性盆底功能障碍性疾病的诊断需结合病史、症状、体格检查、实验室检查、影像学评估、盆底电生理及生物力学评估、尿动力学检查及疾病专科检查等方面综合分析，根据产妇不同表现选择不同检查方法进行诊断与评估。
基本信息（年龄、体重、身高、BMI、家庭住址、职业、长期服务等）、产科病史（妊娠次数、分娩次数、分娩日期、分娩方式、婴儿体重、头围、胎位、喂养方式、月经恢复情况）、本次分娩情况（麻醉方式、是否会阴切开、是否阴道撕裂、是否阴道助产、产钳、胎头吸引术、胎盘娩出时间、是否有胎盘残留、有无清宫、产时出血、产后出血、产后出血止血方式、第一产程时间、第二产程时间）、孕期有关泌尿、生殖、消化道症状，产后有关泌尿、生殖、消化道症状，既往其他病史。
产妇能看到或者感到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显的下坠感，久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻，严重时脱出的器官不能回纳，可有分泌物增多、溃疡、出血等。
几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于压力性尿失禁，腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，而尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感亦是常见的症状，80%压力性尿失禁产妇伴有阴道壁膨出。
不能在社会可以接受的时间和地点区分排便或排气，而发生肛门不自主性排气或排便。
性兴趣或性唤起障碍表现为性欲低下或性厌恶，性高潮障碍表现为充分的性刺激和性唤起之后，持续或反复高潮延迟或缺失，引起显著的痛苦，生殖道盆腔痛表现为持续或反复地出现与性交相关的生殖器疼痛。
慢性反复发作性下腹痛、腰骶疼痛及盆腔深部疼痛。病因多样，涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统和神经系统等多个系统，相关的疾病主要有子宫内膜异位症、腹盆腔粘连、间质性膀胱炎、肠易激综合征、盆腔恶性肿瘤等，但也有一部分产妇的慢性盆腔痛找不到明确的病因。
根据产后产妇具体病情酌情选择相关症状的问卷：盆底功能障碍问卷、国际尿失禁咨询委员会问卷中国版简表、尿失禁（ICIQ-UI）、尿失禁生活质量问卷（I-QOL）、Cleveland 便秘评分系统、便秘产妇生活质量量表（PAC-QOL）、大便失禁的严重程度指数评价问卷（fecal incontinence severity index，FISI）、大便失禁生活质量评价问卷（fecal incontinence quality of life，FIQL）、性生活质量问卷、疼痛问卷、疼痛位置标志示意图（地图）。
产后常规性检查。
（1）外阴情况：
发育是否正常、小阴唇分离情况、处女膜分离情况、会阴体长度、阴裂长度。阴道口是否松弛，并进行程度评估（阴道松弛度正常为阴道横径能并列容纳2指；轻度松弛为阴道横径能并列容纳2～3指；中度松弛为阴道横径能并列容纳3～4指；重度松弛为阴道横径能并列容纳4指以上，或合并有会阴Ⅱ度陈旧裂伤或阴道前后壁中度以上膨出者。阴道松紧度分级Ⅰ级为阴道中下段弹性好，肛提肌收缩力强，阴道横径可容2指；Ⅱ级为阴道中段松弛，肛提肌收缩力弱，但阴道口横径可容2指；Ⅲ级为阴道中下段及阴道口横径均可容2指以上，阴道缩肌收缩力弱或消失）。
（2）阴道、宫颈情况：
检查阴道分泌物情况，宫颈情况，有无宫颈举痛、附件区有无增厚、有无触痛结节、肿物及盆腔各脏器的活动度。
（3）Valsalva运动下观察：
观察阴道膨出物，包括阴道前壁（膀胱后壁）、宫颈穹隆（全子宫切除术后）、阴道后壁（直肠膨出）。观察是否有尿道下移。观察是否有尿液自尿道口喷出。观察是否有粪便或气体自肛门喷出。观察会阴体活动度，是正常或活动度大。
（4）盆腔器官脱垂定量分度表（POP-Q）：
根据脱垂最大限度时最远端部位距处女膜缘的距离进行分期。0度：Aa、Ap、Ba、Bp均在-3cm处，C、D两点在阴道总长度（total vaginal length，TVL）和阴道总长度-2cm（TVL-2）之间，即C点或D点量化值＜（TVL-2）cm。Ⅰ度：脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cm。Ⅱ度：脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞-1cm但＜+1cm。Ⅲ度：脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度-2cm，即量化值＞+1cm，但＜（TVL-2）cm。Ⅳ度：下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过阴道总长度-2cm，即量化值＞（TVL-2）cm。
（5）下尿路评估：
棉签试验、压力试验、指压试验。
（6）下消化道：
肛门括约肌张力。
（7）神经系统检查：
骶神经反射（球海绵体反射）。
根据产妇有关病情需要可以进行尿常规、尿培养、阴道分泌物检查、内分泌、血生化、血糖等实验室检查项目。
经阴道盆腔超声、盆底组织形态学变化（盆底三维超声、MRI），经直肠超声（判断内外发育畸形、评估肛门内、外括约肌结构的完整性），盆腔静脉造影（盆腔静脉淤血综合征确诊的主要方法），可以比较客观地了解盆底及盆腔器官解剖信息，其他可能存在的病理情况，盆底组织解剖、甚至损伤信息。
对不同程度慢性盆底组织损伤产妇的功能状况及其水平进行定性和/或定量描述，对其结果做出合理解释的过程，包括盆底肌力（肌力、耐力）评定、盆底肌张力评定、盆底肌电生理评定、阴道动态压力评定。
可以通过评分或仪器评估。
（1）简易4级评分法（缺失、减弱、正常、增强）。
（2）分类型盆底肌力测试：是国内外比较通用的方法之一，根据盆底肌肉收缩强度及持续的时间，来测定盆底肌力，能收缩并持续4～5s为正常，此方法既可以了解盆底肌收缩的质量，也可以了解盆底肌Ⅰ类肌纤维的持久收缩能力和Ⅱ类肌纤维在一定时间内的快速重复收缩能力。
（3）Laycock改良牛津评分法：这种方法分为6级，0=没有收缩，1=收缩感，2=微弱收缩，3=中等度收缩伴有盆底肌的上提，4=良好的收缩伴有盆底肌的上提，5=强有力的收缩伴有盆底肌的上提。
通过相关仪器测量，可以避免手法测量中的人为因素，还可以数字化显示具体数值，便于分析和对比。
对盆底肌可以使用阴道内张力器，通过专用测量仪器，了解盆底肌张力情况。可将肌张力异常分为3种情况，肌张力减低/迟缓（肌张力低于正常静息水平）；肌张力增高/痉挛（肌张力高于正常静息水平）；肌张力障碍（肌张力损害或障碍，如齿轮样强直和铅管样强直）。
通过特殊腔内电极，可以检测盆底肌表面肌电图。经相关指标分析，可以观察肌肉收缩时的生理变化、较好地评定肌张力、间接评定肌力以及客观评定肌肉的疲劳程度。常用的分析指标包括：最大募集肌电位（最大收缩肌电位）、Ⅰ类肌纤维耐力及疲劳度、Ⅱ类肌纤维耐力及疲劳度、盆底肌张力、盆底肌与腹肌收缩协调性。
将压力球囊外用无油避孕套包裹后，蘸取石蜡油，轻柔地将其放入阴道中部。向球囊内注入适量气体，使球囊与阴道壁充分接触为宜。嘱产妇应用最大力量收缩盆底肌肉，此时阴道盆底肌肉对球囊产生的压力即为阴道动态压力。正常值为80～150cmH 2 O。阴道动态压力下降者，其临床可表现为盆底肌肉控尿功能异常和性功能障碍。
是1997年由美国康奈尔大学Glazer教授提出的用于评估盆底肌肉功能状态的检测方法，为盆底肌肉活动的测量提供了一种标准表面肌电检测方案。具体方法是将电极置入阴道或直肠内，检测盆底肌肉的电信号活动，将模拟的声音或视觉信号反馈给产妇和医生，帮助医生和产妇了解肌肉的功能状态，并在反馈信号的指导下，学会自主正确控制盆底肌的收缩和舒张。
包括膀胱内压测定和尿流率测定，膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及产妇控制或抑制这种反射的能力，膀胱内压力的测定可以区别产妇是因为非抑制性逼尿肌收缩还是SUI而引起的尿失禁。尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力。
直肠肛管测压（测量静息及排便时肛门括约肌压力，可评估肛门括约肌的功能，静息时肛管内压力降低提示肛门括约肌的功能障碍，在最大自主收缩时下段肛管的压力下降，提示肛门外括约肌的损害）、直肠容量测定（测量初始排便阈容量、强烈排便阈容量及最大排便阈直肠容量）、直肠肛管敏感性测定、排便造影（显示直肠排空时的形态）、肌电图（通过测量肌纤维在收缩和静息状态的电活动来评估肛门外括约肌的神经支配和盆底神经病变，在评估的同时还可进行生物反馈治疗）及直肠乙状结肠镜检查（观察黏膜病变）等。
生殖器血流测定、阴道容积、压力和顺应性测定、阴道湿润度测定、盆底肌张力测定、功能磁共振脑部成像等。
传统观念认为产后是指产妇分娩后到产后第6周这一阶段，但这并不意味着产妇身体和心理的完全恢复，哺乳仍在继续，生殖系统及盆底组织等尚未恢复到生育前的状态。世界卫生组织（WHO）指出，产后时期对于产妇、婴儿以及家庭来说，在生理、心理、社会层面都是关键的过渡期。产后时期系统、积极的康复性措施对产妇身体康复乃至未来的身体健康都有重要积极的意义。由于产后妇女处于特殊的生理时期，对于其盆底功能障碍性疾病防治不适宜采取药物及手术等干预手段。因此，本部分介绍以盆底肌锻炼及借助物理因素提高盆底功能的产后康复措施。
PFD的处理可分为随诊观察、非手术治疗和手术治疗。对于无自觉症状的轻度脱垂产妇（POP-QⅠ～Ⅱ度，尤其是脱垂位于处女膜之上）、轻度压力性尿失禁产妇，可以选择随诊观察，也可以辅助非手术治疗。治疗分为非手术治疗和手术治疗，只适用于有症状的产妇，包括脱垂特异性症状以及相关的排尿、排便、性功能障碍、盆腔痛等。治疗前应充分了解每位产妇的症状及对其生命质量的影响，确定治疗目标。对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的产妇，必须定期随访监测疾病进展情况以及有无排尿、排便功能障碍等。
女性盆底疾病的非手术治疗成为症状较轻或不愿意手术产妇的首选，同时也常用于巩固术后疗效或预防PFD的发生。包括生活方式干预、盆底康复、子宫托及药物治疗，PFD非手术治疗讲究个体化治疗，以盆底电生理及盆腹动力学作为诊断基础，为产妇选择盆底个体化康复方案是预防和治疗盆底功能障碍性疾病的最理想途径，内容详见本章第三节女性盆底功能障碍性疾病康复治疗。
1.POP手术主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的产妇，最好为完成生育且无再生育愿望者。并无证据表明手术能给无症状POP带来益处，反而增加手术带来的风险，手术原则是修补缺陷组织，恢复解剖结构，适当、合理地应用替代材料，体现微创化和个体化。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜三种，必要时可以联合手术。选择术式应以整体理论为指导，根据产妇年龄、解剖缺陷类型和程度、期望、是否存在下尿路、肠道、性功能障碍以及医师本人的经验、技术等综合考虑决策。对阴道前后壁膨出的手术治疗可以详见第五章的相关内容。
手术分类分为重建手术和封闭性手术，重建手术的目的是恢复阴道的解剖位置，适用于偏年轻的产妇，而阴道封闭术或半封闭术是将阴道管腔部分或全部关闭从而将脱垂的器官恢复到正常位置，适用于年龄大，无性生活要求的产妇。
（1）针对中盆腔缺陷的重建手术：在POP的处理中，良好的顶端支持是手术成功的关键，中盆腔缺陷纠正的术式主要有3种，即阴道骶骨固定术、骶棘韧带固定术和高位宫骶韧带悬吊术。
（2）针对前盆腔缺陷的重建手术：前盆腔缺陷可以分为中央型缺陷和侧方缺陷，对于中央型缺陷可行传统的阴道前壁修补术和特异部位的修补术（site-specific repair）。对于有复发高风险的产妇（如前壁缺损严重或复发产妇），可以酌情加用网片（可吸收或永久性人工合成网片）或生物补片。对于侧方缺陷，可行阴道旁修补术，但其临床意义有待验证。
（3）针对后盆腔缺陷的重建手术：后盆腔缺陷可表现为直肠膨出、乙状结肠膨出以及小肠膨出。比较公认的是经阴道后壁修补手术在主观症状改善、解剖学复位等方面均优于经肛门手术。手术方法分为传统的阴道后壁修补术和特异部位的修补术，以及会阴体修补术。
（4）封闭手术：因该手术相对简单，手术时间较短，适合于高龄、内科合并症多无法耐受较长时间手术（可以局部麻醉）、器官重度脱垂（POP-Q评分Ⅲ～Ⅳ期）、无性生活要求的产妇。包括阴道全封闭术、阴道半封闭术（又称LeFort手术）。但是阴道闭合术对尿动力、直肠动力甚至盆腹动力有无影响缺乏进一步的研究，并不能说阴道闭合术绝对安全。
2.SUI对于中重度的压力性尿失禁我们可以选择手术治疗，但手术对产妇有一定的创伤，并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险，因此，在制订手术方案时，应充分告知产妇，同时要考虑到产妇是否有再生育的要求，由医生和产妇充分沟通后决定手术方式。手术的主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持、不能耐受的产妇；中重度SUI，严重影响生命质量的产妇；盆腔器官脱垂伴有SUI需行盆底手术者，可同时行抗SUI手术。
存在以下情况时应慎重选择手术方式，可以根据产妇情况选择不同的处理。①以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁产妇，应采用药物治疗；②以压力性尿失禁为主的混合性尿失禁产妇可在药物的辅助治疗下进行手术治疗；③对于合并尿道阴道瘘、尿道侵蚀、术中尿道损伤和/或尿道憩室的SUI产妇，均不能使用合成吊带，建议这类产妇可使用自体筋膜或生物吊带；④SUI合并逼尿肌功能减退、尿潴留、膀胱容量小的产妇慎重选择抗尿失禁手术。
（1）阴道无张力尿道中段悬吊术：主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。该手术方法已成为一线的治疗SUI术式。
（2）耻骨后膀胱颈悬吊术：适用于尿道高活动性SUI。常见并发症有发热、泌尿系统感染、膀胱损伤、术后排尿障碍、输尿管损伤、逼尿肌不稳定。
（3）经阴道膀胱颈悬吊术：自膀胱颈及近端尿道下方向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。
（4）膀胱颈旁注射填充剂：膀胱颈旁注射胶醛交叉连接牛胶原蛋白和碳珠等填充剂，适用于尿道固有括约肌缺陷型SUI、不能耐受其他抗尿失禁手术的产妇。
3.粪失禁 手术治疗包括外科修补瘘和肛门括约肌的重建，以恢复内外括约肌的连续性。分娩后明确Ⅲ度或Ⅳ度会阴裂伤后，应立即进行肛门括约肌损伤的初步修补。目前有两种常用的肛门外括约肌修复方法，端-端吻合法的优点是相对简便，是大多数产科损伤后的初步修补方法，而外括约肌折叠法是目前肛肠外科医生在择期修补括约肌损伤的手术中最常用的方法。
4.慢性盆腔痛 由于腹腔镜手术创伤小、出血少、恢复快等优点，目前已渐渐应用于部分慢性盆腔痛的诊断与治疗，对于子宫内膜异位症引起的CPP可以服用地诺孕素等单纯孕激素药物，也可以采用腹腔镜下子宫内膜异位病灶电灼术及切除术改善疼痛，子宫腺肌病引起的慢性盆腔痛可以放置带左炔诺孕酮的宫内节育器，病灶剔除或子宫切除虽然已经证实的有效方法，但因产妇常合并有其他因素导致的疼痛，切除病患子宫有时也并未减少疼痛，反而因手术造成致密、纤维性的粘连或精神创伤而加重疼痛；盆腔淤血综合征产妇手术效果欠佳，所以手术方式的选择应综合各种因素全面考虑。
（王莹莹 王鲁文 邹 燕 申吉泓 柯坤彬 宋易坤）