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膀胱的感染性疾病指膀胱由病原体感染引发的炎症病变，通常情况下即是指下尿路感染，又有膀胱炎之称。它的临床表现主要包括尿频、尿急、尿痛和耻骨上区的疼痛或不适感，部分患者可有肉眼血尿。但当发生尿道感染、阴道感染或非细菌性间质性膀胱炎、膀胱肿瘤、尿路结石等情况时，亦可出现此类症状。儿童或老年患者发生下尿路感染时也可能不出现上述临床症状。一般情况下，如不伴有上尿路感染及其他复杂性尿路感染因素，患者不会出现体温升高和肾区压痛等症状。
下尿路感染可发生于包括儿童、老年人在内的各个年龄段，其中以16～35岁多见。下尿路感染以女性多见，是女性最常见的获得性细菌感染之一。据统计，约有10%的女性每年会发生一次包括上尿路感染在内的尿路感染，有40%～60%的女性一生中会发生至少一次尿路感染。此外，尿路感染的复发亦十分常见，约有1/2的患者会在1年内复发。发生尿路感染的危险因素，包括女性患者、性交、糖尿病、肥胖以及家族史等。
下尿路感染的致病菌以大肠埃希菌为主，多为上行性感染，少部分情况下可由血液或淋巴液传播而来，当大肠埃希菌进入膀胱以后可黏附在膀胱壁上引起膀胱的炎症反应，同时产生生物膜以抵抗机体的免疫反应。除了大肠埃希菌、克雷伯菌属以及变形杆菌属等亦常见于下尿路感染，特殊菌群感染所致的尿路感染多与结石、导尿管留置等复杂因素的存在有关。此外，近年来革兰氏阳性菌群，如肠球菌和葡萄球菌所致感染的发生率呈现上升的趋势。
根据下尿路感染是否存在获得性感染或者治疗失败的风险因素，有无症状以及是否复发进行分类，可以将下尿路感染分为急性非复杂性膀胱炎、复杂性膀胱感染、无症状菌尿以及反复发作性下尿路感染等不同的亚型。本章将就下尿路感染不同亚型的定义、流行病学特点、发病机制、临床表现、常用检查方法、诊断治疗原则等临床问题进行阐述和讨论。
（邵怡 编 乔庐东 审）
非复杂性膀胱炎的定义是急性、偶发或复发性膀胱炎，仅限于不伴有泌尿系解剖或者功能上的异常及其他合并症，短期抗菌药物治疗即可治愈，通常不会对肾脏功能造成影响。几乎1/2的女性在一生中会经历至少一次膀胱炎发作。有调查显示，到24岁时，将近1/3的女性至少发生过一次膀胱炎。危险因素包括女性，性交，使用杀精剂、子宫帽及避孕套，新的性伴侣，母亲有尿路感染史及幼年尿路感染史，阴道感染及基因易感性等。
大肠埃希菌（ Escherichia coli ）是最常见的尿路感染的致病菌。75%的门诊尿路感染患者及65%的住院尿路感染由大肠埃希菌引起。其他的致病菌包括腐生葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、无乳链球菌等。非大肠埃希菌导致的尿路感染多见于反复尿路感染、男性、有异物或梗阻存在或留置导尿管的患者。
该病多发病突然，女性患者发病多与性行为有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿1次或有急迫性尿失禁，但应排除存在妇科疾病或其他引起膀胱过度活动症状疾病的可能。尿液混浊，常见终末肉眼血尿，有时为全程肉眼血尿，甚至有血块排出。一般无全身症状，体温正常或仅有低热。
存在下尿路症状（尿痛、尿频和尿急）并排除妇科疾病或其他引起膀胱过度活动症状的疾病即应考虑非复杂性膀胱炎。但在老年女性患者中，泌尿生殖系统症状不一定与膀胱炎有关。
临床诊断要点：
（1）尿路感染相关症状的特点、持续时间及其伴随症状。
（2）既往史、药物史及相关病史等（如是否留置导尿管或近期有无尿道腔内操作史、有无糖尿病或免疫抑制疾病史、有无尿道功能或解剖结构异常等），以排除复杂性尿路感染。
（3）患者的一般情况，如睡眠、饮食等。
（1）腹部检查：
急性膀胱炎患者可有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。
（2）尿道外口检查：
明确是否存在处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。
（1）尿常规：
亚硝酸盐阳性可提示革兰氏阴性菌的存在，白细胞酯酶提示尿液中白细胞的存在。
（2）血常规：
如果出现发热应行血常规检查以排除急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎常见血白细胞、中性粒细胞升高，急性膀胱炎可无上述改变。
（3）尿涂片镜检细菌：
能快速诊断有意义细菌尿，但有假阳性和假阴性的可能。
（4）尿细菌培养：
推荐适用于下列患者，①症状没有缓解或在治疗结束2～4周内复发的患者；②症状不典型的女性患者。
非复杂性膀胱炎一般不需要做影像学检查，仅在以下情况考虑行影像学检查：①再发性尿路感染；②疑为复杂性尿路感染；③少见的细菌感染；④妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；⑤感染持续存在。
2014年，Jakhongir等设计了一套急性膀胱炎症状评分表。该套量表分为A表（诊断表）和B表（复诊表）（表2-1-2-1）。A表主要用于患者初始评估，分为常见症状、特别症状、生活质量和补充资料4个部分；而B表主要用于患者疗效评估，在A表基础上增加了病程部分。该量表目前已有英语、俄语、德语、意大利语、中文等多种语言版本。
表2-1-2-1 急性膀胱炎症状评分表
续表
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在常见症状部分主要包括尿频、尿急、尿痛、尿不尽、下腹痛和血尿症状。特别症状部分主要包括腰痛、异常阴道分泌物、尿道口分泌物及发热症状。生活质量部分主要包括不适程度、影响工作生活程度及影响社交程度。补充资料部分需要患者提供填写问卷时是否处于经期、是否有经前综合征、是否有更年期症状、是否妊娠及是否确诊糖尿病。病程部分则需要患者告知与第一次就诊相比症状是否消失、缓解、不变或加重。
常见症状评分阈值定为6分，≥6分认为患有急性膀胱炎，具有94%的敏感度和90%的特异度。而治疗成功与否的标准定为：①常见症状部分得分≤4分且任意一项得分均≤1分；②无明显肉眼血尿，该标准具有88%的敏感度和74%的特异度。因此，建议在临床实践中可综合急性膀胱炎症状评分及病史、体检、实验室检查及影像学检查进行诊断。
非复杂性膀胱炎的治疗目的在于消灭病原菌，缓解症状，防止肾功能损害和感染的扩散。推荐使用短程抗菌药物疗法，因为与安慰剂相比，使用抗菌药物治疗的女性临床成功率显著提高。对于有轻度至中度症状的女性患者，可考虑个体化对症治疗（如布洛芬）作为抗菌药物治疗的替代方法。
一线治疗可选择采用磷霉素氨丁三醇（3g，隔日1次，共1～3次）、呋喃妥因（100mg，3次/d，连用5d），或左氧氟沙星（0.5g，1次/d，连用3d）及第二代头孢菌素。若所在地区的大肠埃希菌耐药率低于20%，可首选复方新诺明（160/800mg，2次/d，连用3d）或甲氧苄啶（200mg，2次/d，连用5d）治疗。绝大多数急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后，尿菌可转阴。
肾功能不全的患者，药物经肾脏排泄减少可能会影响抗菌药物的选择。然而，大多数抗菌药物具有较大范围的治疗指数，一般来说当肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<20mL/（min·1.73m 2 ）时才需要调整剂量，但具有潜在肾毒性的抗菌药物（如氨基糖苷类药物）除外。袢利尿剂（如呋塞米）和头孢菌素的组合具有肾毒性。估计肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<30mL/（min·1.73m 2 ）的患者禁止使用呋喃妥因，因为该药物的积累会导致不良反应增加以及尿路感染恢复减慢，从而增加治疗失败的风险。
治疗期间建议患者多饮水，可用黄酮哌酯盐或抗胆碱能类药物缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。
国内曾有学者报道，对首次发生下尿路感染者，可选择单次使用抗菌药物，而对有多次发作史者，给予3～5d疗程可降低尿路感染的再发率。
绝经后女性急性非复杂性膀胱炎的治疗方案同绝经期前非妊娠女性的急性非复杂性膀胱炎，即建议采用短程疗法联合对症治疗。此外，有研究表明，阴道局部使用雌激素霜剂（雌三醇乳膏）可使绝经后女性泌尿生殖道萎缩的黏膜恢复，并增加阴道内乳酸杆菌的数量，降低阴道pH，从而有利于预防尿路感染再发。但是，长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率，故应在妇科医师的指导下应用。
对于急性非复杂性膀胱炎的患者，并不推荐治疗后无症状的患者进行尿液分析或者尿培养的常规随访。对于女性患者，若治疗结束后症状未缓解或者在治疗2周内复发的患者需进行尿培养及药敏试验。对这些患者的治疗需考虑感染细菌对原先使用的抗菌药物存在耐药的情况，可以考虑使用其他的抗菌药物进行为期7d的治疗。
（邵怡 编 乔庐东 审）
复杂性膀胱炎（complicated cystitis）又称复杂性下尿路感染，是指尿路感染患者存在与宿主相关的因素（如潜在的糖尿病或免疫抑制）或与尿路相关的特定解剖或功能异常（如尿路梗阻、逼尿肌功能障碍导致的膀胱排空不全等），导致其感染比非复杂性感染更难以根除。复杂性尿路感染诊断标准参照相关章节。
由于复杂性下尿路感染常发生于伴有泌尿生殖道结构或功能异常或存在其他潜在疾病的患者，导致临床治疗困难，更易进展为全身性、重症性感染。而长期反复抗菌药物的应用，或可导致尿路感染病原体分布发生改变，并诱导病原菌耐药性的产生，使临床医师在抗菌药物的选择上出现困难。
复杂性下尿路感染致病菌多样，以革兰氏阴性菌最多见（以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌为主），其次为革兰氏阳性菌，少数由真菌引起。国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，而产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。在一项中国北方及东南地区的多中心研究报道中，引起复杂性下尿路感染的革兰氏阴性菌占51.3%，主要包括大肠埃希菌（40.5%），其中ESBLs阳性比例为60.0%，肺炎克雷伯菌（5.4%），其中ESBLs阳性比例为50.0%，奇异变形杆菌（2.7%），其他革兰氏阴性菌（2.7%）。革兰氏阳性菌占48.7%，包括粪肠球菌（13.5%），表皮葡萄球菌（13.5%），其中甲氧西林耐药（methicillin resistant，MR）阳性比例为40.0%，以及其他革兰氏阳性菌（21.6%）。具体分布大致见表2-1-3-1。
表2-1-3-1 复杂性尿路感染细菌谱
复杂性膀胱感染可能有典型的临床症状，如尿痛、尿急、尿频、耻骨上疼痛和发热等。但在某些临床情况下症状可能是不典型的，如在神经源性膀胱、导管相关尿路感染（CAUTI）等。临床医师还必须认识到下尿路症状（LUTS），不仅可由泌尿道感染引起，还可以由其他泌尿系统疾病引起，如良性前列腺增生、脊柱病变和神经源性膀胱患者的自主神经功能障碍。复杂性膀胱感染中通常还伴有可能与泌尿系统异常有关的内科状况，如糖尿病和肾衰竭。
菌尿在诊断复杂性膀胱感染时有重要的作用，对于复杂性尿路感染，取患者清洁中段尿行细菌培养，女性患者细菌数>10 5 CFU/mL，男性患者细菌数>10 4 CFU/mL，或所有患者导尿留取的尿标本细菌菌落计数>10 4 CFU /mL，具有诊断价值。当然临床工作中可能会遇到无症状菌尿患者，该类患者需要取2次间隔24h尿液，2次尿液培养细菌数均>10 5 CFU/mL并且为同种细菌，对于复杂性膀胱感染也有诊断意义。
当患者伴有体温升高时，需行血液细菌培养和药敏试验，测定血清降钙素原（PCT）浓度，判断感染严重程度。出现以下情况之一，建议行影像学检查：①伴有尿路梗阻症状，如排尿困难；②抗菌治疗72h后仍有发热；③抗菌治疗后感染迅速复发；④既往反复出现复杂性尿路感染。影像学检查包括超声、腹部X线片、尿路造影和泌尿系CT，超声检查可作为首选。主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病，判断是否存在脓肿等泌尿系形态学改变，并与其他疾病相鉴别。
按照伴随疾病将其分为两类：①尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导尿管的拔除；②尿路感染并发的因素的治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导尿管、手术后尿路解剖异常、神经源性膀胱或移植后免疫抑制状态等。
推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。对于有症状复杂性尿路感染的经验性治疗需要了解可能的病原菌谱和当地的耐药情况，还要对基础泌尿系统疾病的严重程度进行评估（包括对肾功能的评估）。抗菌药物的经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时进行修正。详细抗菌药物选择参照复杂性尿路感染章节。
积极手术治疗引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病，包括结石、肿瘤、狭窄、先天性畸形等。在施行手术前要积极控制感染，以免手术时继发尿源性脓毒症。
对于不能去除感染诱发因素的患者，纠正复杂性尿路感染后，需进一步治疗合并症（如积极控制血糖），加强护理，并对患者进行健康教育，增强防范意识。由于引起复杂性尿路感染的致病菌耐药率较高，治疗后仍存在较大的复发风险。建议在治疗结束的前后行细菌培养和药敏试验。除存在膀胱输尿管反流的儿童等特殊情况外，不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。
（邵怡 编 乔庐东 审）
尿路感染分为症状性尿路感染和无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria，ABU），临床中常重视对前者的处理，而忽略对ABU的诊治，临床应给予重视。
无症状菌尿（ABU）又称隐匿型菌尿，是一种隐匿型尿路感染，属于一种特殊的尿路感染，其细菌可能来自肾脏或来自膀胱。无症状菌尿即指无任何尿路感染症状或体征的真性细菌尿。
一般认为，对于一个没有任何尿路感染症状或体征的患者，以标准方式收集中段清洁尿液标本，培养检测出定量的细菌，连续2次≥10 5 CFU/mL，且2次菌种相同，即为ABU。对于经导尿留取的尿标本如培养的细菌菌落计数≥10 2 CFU/mL时亦可诊断为真性细菌尿。近来也有观点认为，由于男性留取尿标本的过程污染概率小，仅需1次检查≥10 5 CFU/mL即可确诊。
ABU目前病因不明，通常存在于健康女性和泌尿生殖系统异常的人群。其发生由宿主和微生物两方面因素共同决定，其患病率因年龄、性别、性行为和生殖泌尿系统畸形而不同（表2-1-4-1）。婴幼儿时期，尽管该病的发病率只有不到0.5%，但随着年龄的增加，其发病率也随之增长。健康女性中菌尿症的患病率在5～14岁时为1%左右，80岁以上则超过20%。而长期住院护理的患者，ABU的发病率可高达40%～50%。总体而言，ABU在女性中发病率更高，且随着年龄增长或处于妊娠期时，发病风险增加，其原因可能是女性尿道较短，这使得来自尿道和会阴的细菌到膀胱的距离更短。事实上，大多数女性在性交后会有一过性菌尿，但这些女性很少出现感染症状，因为机体的正常防御机制在大多数情况下会阻止感染症状的发生。年轻男性ABU并不常见，一旦发现应考虑慢性细菌性前列腺炎。而对于存在糖尿病或肾脏疾病等基础疾病的患者，ABU发病风险更高；住院患者行外科手术、侵入性导尿以及长期留置导尿管也是ABU的高危因素。
表2-1-4-1 不同人群的无症状菌尿患病率
续表
ABU的致病菌有很多种，其中最常见的是大肠埃希菌，其他的肠杆菌科（如奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌等）、铜绿假单胞菌和革兰氏阳性菌（如肠球菌种、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和B群链球菌）等也是ABU的常见致病菌。对于女性患者，肺炎克雷伯菌、肠球菌、B群链球菌和阴道加德纳菌等也是比较常见的致病菌。肠球菌种、革兰氏阴性杆菌以及凝固酶阴性葡萄球菌则在男性患者中比较常见。对于长期留置尿管的患者，铜绿假单胞菌、奇异变形菌等耐药菌也较为常见。此外，近年来也发现在部分健康成人和神经源性膀胱患者尿中存在某些无法培养鉴定的细菌。
值得注意的是ABU患者宿主免疫反应不如有症状性尿路感染强。菌尿特点是尿中性粒细胞数量、白介素6（IL-6）和肥大细胞蛋白酶-1很低。从ABU患者中分离出的大肠埃希菌的毒性特征和没有泌尿系统感染的健康人群的肠道菌群共生菌株相比，表现出低的增长速率和细胞最终密度的减少。
ABU在临床工作中较为常见，常见的易感因素包括糖尿病、妊娠或绝经后女性、慢性肾脏病，脊髓损伤、长期留置导尿的患者，疾病或药物治疗导致的全身免疫力低下等。
虽然有时ABU是有症状性尿路感染的高危因素，但其治疗并不一定减少有症状性尿路感染或其他不良事件的发生。因此，ABU的治疗与否主要取决于抗菌药物的使用是否能降低特定人群发生不良事件的风险。目前认为，抗菌药物的使用有利于降低妊娠期女性和接受泌尿外科手术的ABU患者不良事件的发生，推荐对这两类ABU患者进行抗菌药物治疗。
值得注意的是，对于尿路感染合并脓尿的患者，脓尿并不是尿路感染特定的表现，它也可能发生在其他泌尿生殖道的炎症性疾病（如阴道炎），菌尿和脓尿既可以单独存在，也可以合并存在。因此有无脓尿并不足以诊断是否为细菌尿，也不能以此决定是否需要抗感染治疗。
近来，人们越来越关注微生物群在人体内的重要性，并认为抗菌治疗可能对微生物产生不利影响，如导致细菌耐药性增加和正常人体寄生菌紊乱。在临床工作中，不同人群ABU的筛查和治疗原则不同。目前认为，除了妊娠期女性和接受泌尿外科手术（有尿路黏膜破坏风险）的患者外，其余ABU人群一般不推荐进行常规筛查和治疗（表2-1-4-2）。需要注意的是，抗菌药物的滥用可能会使尿路感染复杂化，根据感染的人群不同，ABU的治疗方案也随之不同。
尿白细胞酯酶和亚硝酸盐试验通常可用于尿路感染的初级评估。尿液白细胞酯酶对脓尿的检测敏感性为75%～96%，特异性为94%～98%，但对ABU不具有特异性。尿液显微镜检查细菌仍然是一个有效的检测菌尿的方法。
表2-1-4-2 无症状菌尿的筛查和治疗方案
而尿亚硝酸盐检测在诊断菌尿方面的应用也存在局限性，包括：①非产亚硝酸盐的病原体感染；②收集样本到检测样本之间时间过长；③自上次检测出亚硝酸盐水平后的标本放置较长时间。因此，应将尿白细胞酯酶和亚硝酸盐检测相结合，其特异性高于单独检测。
虽然绝经前、未孕的ABU女性更易出现症状性泌尿系统感染，但ABU的短期治疗并不能降低症状性菌尿的发生率或防止菌尿进一步发展。目前尚缺乏证据表明ABU会造成远期有害结果或降低生存率（如高血压、肾功能不全、泌尿生殖器肿瘤）。因此，不建议检测或治疗绝经前及未孕女性的ABU。
ABU是首个被明确的与围生期不良结局密切相关的亚临床感染之一。患ABU的妊娠妇女产出早产儿或低体重儿的概率是无菌尿女性的20～30倍。
由于白细胞酯酶和亚硝酸盐检测对诊断妊娠妇女菌尿的敏感性较低，所以需要尿培养来进行筛查。目前监测方案尚不统一，国际指南建议在妊娠12～16周或产前第一次就诊时进行尿培养，而对于初次筛查培养阴性或首次ABU发作后接受治疗的妇女，目前没有足够的证据建议是否在妊娠期间进行重复筛查；另外，也有建议称妊娠前3个月应每个月行1次尿培养检查。尿培养>10 5 CFU/mL视为阳性结果。此外，B组链球菌>10 4 CFU/mL是细菌阴道定植的指标，通常用于判断是否需要治疗妊娠期感染。
妊娠期间治疗ABU可使妊娠妇女继发肾盂肾炎的风险从20%～35%降低到1%～4%。肾盂肾炎作为妊娠妇女住院治疗最常见的非产科原因之一，降低其发生率能够降低围手术期并发脓毒血症和呼吸窘迫综合征的风险，同时也能改善胎儿的状况，减小产出低体重儿和早产儿的概率。值得注意的是，国际指南表明由于未治疗的ABU妊娠妇女患肾盂肾炎的发病趋势降低，ABU妊娠妇女筛查和治疗的建议程度由原来的高度改为中度。患有ABU或有症状性尿路感染的妊娠妇女应该接受口服抗菌药物治疗（如阿莫西林、头孢呋辛、头孢氨苄等）并定期复查。但持续抗菌治疗并不能使ABU的妊娠妇女获益更多，建议对其进行3～7d的抗菌治疗，并定期复查，最佳疗程因服用的抗菌药而异，以药物特点选择效果显著的最短疗程为宜，并至少进行一次随访尿培养。
对于合并ABU的糖尿病患者，长期抗菌治疗并没有延迟或降低症状性尿路感染的发生率，以及因尿路感染或其他原因住院治疗的概率。因此不建议检测或治疗糖尿病患者的ABU。
对于老年ABU患者的抗菌治疗不但没有降低症状性感染的发生率或提高生存率，反而可能会因此导致一些不良后果，如艰难梭状芽孢杆菌感染、抗菌药物耐药性增加或药物不良反应。在目前没有证据表明抗菌治疗对这一人群有益的情况下，更加建议结合其他原因综合评估，并仔细观察，而不是将抗菌治疗作为首要处理方案。因此不建议对ABU老年患者进行检测和治疗。
对于中性粒细胞减少的患者而言，目前仍缺乏有效依据表明ABU的发生率与其进展为有症状性尿路感染的概率呈正相关，且尚无证据表明中性粒细胞减少患者发生ABU的风险高于正常人群。因此不建议对中性粒细胞减少患者的ABU进行检测和治疗。
脊髓损伤的患者ABU和症状性尿路感染发病率均较高。无论是否给予规律抗菌药物治疗，出现症状性尿路感染的发生率相似，而且治疗后尿液培养结果显示细菌的抗菌药物耐药性有所增加，因此不建议对脊髓损伤患者进行ABU的检测和治疗。
如果情况允许，留置的导尿管应及时拔出，患者应该接受间断的导尿管插入以降低症状性尿路感染发生的风险。长期留置导尿管的患者都会合并ABU，但治疗与否对患者出现症状性尿路感染的发生率是没有区别的，而且，接受抗菌药物治疗的患者在治疗后发生细菌耐药的概率明显增加。因此，不建议进行抗菌治疗或预防性应用抗菌药物，只有出现感染伴随症状时才需要治疗。
对于短期留置导尿的患者，不建议行ABU的检测或治疗，但如果在拔除导尿管48h后，仍然出现导管获得性菌尿者应考虑接受治疗。
目前并没有证据表明菌尿症的诊断和治疗对无尿路感染症状的婴儿和儿童有价值。因此，不建议对儿童进行ABU的检测和治疗，但无尿路感染症状的婴儿或儿童若出现发热，且不伴随其他方面症状（如咳嗽），应行尿培养检查。
目前认为，对于较小的泌尿外科手术操作，若术中损伤尿路黏膜的可能性较低，如行尿动力学检查、BCG灌注或膀胱镜检查，则不需要在术前对ABU进行检测和治疗。而对于会破坏尿路黏膜完整性的侵入性泌尿外科手术，特别是腔内泌尿外科手术，如经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）、经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）、经皮肾取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等，菌尿是一个术后发生严重脓毒血症的危险因素，因此需进行检测及治疗。
行TURP或TURBT的患者，术前预防性使用抗菌药物可减少术后发热及脓毒血症的发生，这种情况下行ABU的检测和治疗是有价值的。因此，对于不同的泌尿外科手术ABU的处理也有所不同。目前研究并未对此类ABU治疗的时间达成共识，国际指南建议术前30～60min予以单剂量抗菌药物处理ABU是足够的，且不良事件发生较少。另外，对放置或更换肾造瘘管和留置输尿管支架的患者，ABU被认为是感染并发症的危险因素，因此，建议在术前进行筛查和治疗。
对于计划接受人工尿道括约肌或阴茎假体植入手术的患者，由于所有患者均应在器械设备植入前接受标准的围手术期抗菌药物预防，因此不建议检测或治疗。
对于行骨科手术的患者，ABU的治疗与否并未对术后手术区域的感染带来影响，ABU并不是关节置换术后手术区域感染的原因，因此不建议对行骨科手术患者的ABU进行治疗。
ABU可发生在17%～51%的肾移植受者中，其危险因素包括女性、急性排斥反应、巨细胞病毒感染、膀胱-输尿管反流或狭窄等。目前尚不确定抗菌药物的使用是否有利于降低移植肾术后ABU或有症状泌尿系统感染的发病率，以及ABU对移植肾长期生存或肾功能改变的具体影响。同时，抗菌药物使用也会增加耐药菌的风险，因此目前不推荐对肾移植患者的ABU进行检测和治疗。
对于非肾实质性器官移植患者，有症状性尿路感染及其不良反应较罕见，ABU及其并发症的发生风险极低，并且为避免滥用抗菌药物而增加相关不良后果的风险。因此不建议对该类患者进行无症状菌尿的检测和治疗。
综上所述，对于ABU患者，不同条件下的治疗原则及方案均有差别，医师应综合考虑每个患者的具体情况，合理使用抗菌药物，改善患者的预后，避免过度检查和过度治疗，减少由多重耐药微生物引起的感染。同时，应加强临床医师、护士和药剂师的合作，实现跨学科制订治疗方案，强调疾病综合管理和对患者及家属的宣教，以取得对ABU的最佳治疗效果。
（吴文起 编 乔庐东 审）
复发性尿路感染（rUTI）系指尿路感染6个月内发作2次及以上，或1年内发作≥3次，包括非复杂性和/或复杂性尿路感染复发。
虽然rUTI包括下尿路感染（膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎），但复发的肾盂肾炎更适合归类于复杂性尿路感染。为此，在本节中，除非另有说明，尿路感染（UTI）指经尿培养证实的急性细菌性膀胱炎及其相关症状。rUTI十分常见，应通过中段尿培养病原学检查进行诊断。对于非典型病例，如合并肾结石、梗阻性尿路疾病、间质性膀胱炎或怀疑尿路上皮肿瘤者，应进行膀胱镜及影像学检查。
反复发作尿路感染根据尿路细菌来源，可分为细菌持续存在和再感染两类。
由相同细菌引起，并以在较短时间内再次发生为特点。
发生时间间隔不尽相同，有时长达2周，通常由不同细菌导致。
细菌持续存在和再感染的关系：区分两者的意义在于治疗和管理方式不同，细菌持续存在为存在于泌尿系统的同一种细菌导致的感染，常见于合并泌尿系统解剖结构或功能异常，通常需要识别并采用手术方式切除或处理感染病灶，从而治愈复发性感染。再感染的女性则通常不存在异常的泌尿系统结构，为细菌再次进入泌尿系统导致的再次感染，常发生于机体免疫力和抵抗力低下状态，需要相应抗菌药物治疗和预防并长期随访观察。再感染现象在男性不常见。一旦发现，需要考虑是否存在泌尿系统其他疾病，如尿道狭窄，应该进行泌尿系统的影像学及内镜检查。
尿路感染多见于女性。国外研究表明大约60%的女性在一生中经历过有症状的急性膀胱炎，诊断为UTI。据估计，20%～40%的既往发生一次膀胱炎的女性可能会再次发作，其中25%～50%出现多次复发。对于年轻和绝经前女性，常见危险因素为性交，在性活跃的女性中，使用避孕膜杀精剂是导致rUTI的一个危险因素，其他包括新的性伴侣、母亲有泌尿道感染史、儿童时期尿路感染病史、血型抗原分泌状态等。对于绝经后女性和老年女性，常见危险因素还包括绝经前尿路感染史、尿失禁、雌激素缺乏引起的萎缩性阴道炎、膀胱膨出、残余尿增加、留置导尿管、血型抗原分泌状态等。
反复发作尿路感染的患者可合并泌尿系统疾病，主要包括结构异常、功能异常和梗阻等。相关异常及疾病见表2-1-5-1。
表2-1-5-1 泌尿系统异常及其他疾病
rUTI的预防包括避免相关危险因素、非抗菌措施和抗菌药物预防。干预措施亦应按此顺序进行，如糖尿病患者控制血糖；避免过度清洁破坏阴道正常菌群；避免延长抗菌疗程（超过5d）及使用广谱或不必要抗菌药物。此外，可采取多种行为和个人卫生措施，如保持充足的水分、性交后延迟排尿、避免长时间憋尿、排便后从前向后擦拭及冲洗和穿紧身内裤，以降低rUTI的风险。国外一项前瞻性队列研究表明，肠道微生物群是rUTI中致病菌的来源，提示食物摄入和旅行产生环境改变可能是导致rUTI的风险。
亦有研究表明，卫生习惯的改变、性交前和性交后排尿、避免使用热水浴缸、使用卫生棉条无法预防rUTI。由于高质量研究证据有限，需根据后续相关临床试验结果进行更新，但加强对患者的健康教育仍具有积极意义。
为了减少rUTI细菌耐药性，2015年WHO出版《关于抗菌药物耐药性的全球行动计划》，以提高对世界范围内日益增多的抗菌药物耐药性问题的认识，这也引起对非抗菌药物预防rUTI的日益关注。
在绝经后女性中，使用阴道雌激素而非口服雌激素显示出预防rUTI的趋势（共计201名患者，RR 0.42，95% CI 0.16～1.10），但阴道刺激发生率为6%～20%。绝经后阴道内雌激素减少，pH增加，微生物群改变，从乳酸菌变成革兰氏阴性杆菌主导。局部雌激素治疗可降低阴道内pH，减少革兰氏阴性细菌定植，同时恢复乳酸杆菌活性，口服雌激素则无法发挥这种作用。目前没有证据显示使用阴道雌激素会增加女性发生乳腺癌、子宫内膜增生或癌的风险，因其血清中雌激素水平并未增加。
国外研究显示，OM-89疫苗（Uro-Vaxom）降低了尿路感染复发率，且具有良好的安全性（共有4项研究总计891名患者，RR 0.61，95% CI 0.48～0.78），2020年EAU《尿路感染诊疗指南》推荐其用于女性rUTI患者的免疫预防。
植物制剂如蔓越莓亦可能减少尿路感染复发（两项研究共计250名患者，RR 0.53，95% CI 0.33～0.83），口服乳酸菌则不能降低尿路感染的复发率。
rUTI通过尿培养进行诊断，国内一项多中心研究显示，其致病菌多样，以革兰氏阴性菌最多见，主要为大肠埃希菌，其他包括变形杆菌和克雷伯菌；其次为革兰氏阳性菌，包括粪肠球菌、表皮葡萄球菌等，少数由真菌引起。长期、反复使用一种或多种抗菌药物治疗，常伴随药物不良反应，并导致药物耐药，推荐根据尿路感染细菌培养和药敏结果选择敏感抗菌药物。rUTI的经验性治疗应考虑可能的病原菌谱以及抗菌药物的耐药情况使用一线治疗方法［如呋喃妥因、甲氧苄啶-磺胺甲
唑（TMP/SMX）、头孢氨苄、头孢克洛、磷霉素氨丁三醇］治疗有症状的尿路感染。对于急性膀胱炎发作的rUTI患者，应根据临床效果，合理缩短抗菌药物使用时间，一般不超过7d。国外专家意见，对于尿培养提示细菌对口服抗菌药物耐药的急性膀胱炎发作rUTI患者，可根据尿培养结果使用敏感的静脉抗菌药物，疗程一般不超过7d。值得注意的是，抗菌药物的选择应基于患者因素，包括过敏及不良反应、耐受性、耐药情况、治疗费用或最近3个月内使用过特定抗菌药物等。肌酐清除率小于30mL/min的患者不宜使用呋喃妥因，耐药率高于20%的区域避免使用甲氧苄啶-磺胺甲
唑，疑诊肾盂肾炎或复杂性尿路感染者应避免使用呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇和匹美西林。
预防性抗菌药物的使用包括药物的选择、剂量以及疗程，但具体如何使用抗菌药物以预防rUTI缺乏新的研究。国外文献报道，在停止预防性抗菌药物应用后，治疗组和对照组再次发作风险相近；而治疗组不良反应较多，包括恶心、腹泻、阴道念珠菌病、皮肤皮疹、阴道和皮肤灼烧、瘙痒等。此外，持续与间歇使用抗菌药物相比，胃肠道和其他不良反应的发生率显著增加；长期使用抗菌药物后，正常阴道、尿道周围和肛门微生物群均发生改变。有关持续使用抗菌药物的时间和种类，国外一项荟萃分析支持持续使用抗菌药物6～12个月治疗rUTI，另有两项meta表明呋喃妥因疗效优于其他抗菌药物，但不良事件风险更高。目前，持续性用药的疗程一般为3～6个月，甚至1年；间断性用药于性交后使用，疗程可为数月至1～2年。国外文献和指南推荐的预防性抗菌药物总结见表2-1-5-2。
表2-1-5-2 持续性和间断性预防性抗菌药物的使用
引自：ANGER J，LEE U，ACKERMAN AL，et al. Recurrent uncomplicated urinary tract infections in women：AUA/CUA/SUFU guideline. J Urol，2019，202（6）：1273-1274.
po：口服（per os）。
（邢毅飞 编 乔庐东 审）
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