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绝经后女性阴道流血包括全身因素和局部因素。全身因素比如为了预防冠心病或治疗血栓栓塞性疾病而长期口服抗凝药如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等，由于有些药物的原因引起的凝血指标异常而可能发生绝经后女性阴道流血；不当服用激素类药物、含激素性保健品、过量使用活血化瘀药物、节育环嵌顿等原因也可能引起绝经后阴道流血。局部因素可能是一些部位的相关疾病引起的症状比如外阴阴道、宫颈、子宫内膜病变及卵巢病变等，比如：老年性阴道炎、宫颈息肉、宫颈癌、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎、子宫内膜增生、宫腔积脓、子宫内膜癌等。
绝经后女性阴道流血需要仔细观察血的性状，如果是粉红色的白带，伴有性生活的疼痛，特别是阴道干燥、涩、疼痛，多数要考虑是老年性阴道炎，这种情况临床上非常多见。阴道黏膜在绝经后逐渐萎缩变薄，从而容易引起局部抵抗力降低，导致生殖器官容易受到细菌等病原微生物的侵袭，容易发生炎症，特别是性生活的时候容易擦伤，从而少量出血，妇科检查的时候可以看到阴道壁的点状或小片状出血，治疗也相对比较简单，可以局部用栓剂，必要的时候可局部用激素。
如果阴道内的出血为红色，鲜红、量多甚至伴有血块，要重点检查宫颈。通过妇科检查了解有无宫颈息肉引起的接触性出血、有无子宫黏膜下肌瘤嵌顿。尤其是与性生活相关的接触性出血，需要结合人乳头瘤病毒（HPV）、妇科液基细胞学检查（TCT），若有异常情况必要的时候进行阴道镜或活检，除外宫颈癌。这类患者在门急诊中也不少，由于很多女性在绝经后不常定期进行妇科检查，往往在宫颈肿瘤进展到一定程度，发生了出血才就诊，耽误了最佳治疗时机。
如果阴道流血量少，暗红色或者咖啡色，往往提示出血的部位比较高，积聚时间比较久，从而出现了陈旧性的血液，这种情况要考虑宫腔血的来源。有时候在妇科检查时可以看到血液自宫颈管渗出，这时候要进行妇科彩超检查，了解宫腔情况，特别是需要看子宫内膜的厚度（绝经后的子宫内膜通常应该在4mm以内），是否有宫腔异常占位，是否有宫腔分离、宫腔积液，如果有上述情况，需要考虑子宫内膜病变相关的病因。常见的子宫内膜病变有：子宫内膜增生（特别是服用外源性激素所引起的子宫内膜单纯性增生、复杂性增生及不典型增生）、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、宫腔积脓、子宫内膜癌。诊断的方法是通过分段诊刮术或宫腔镜检查进行子宫内膜活检，最终病理诊断或者排除子宫内膜癌的可能性。
绝经后引起子宫异常出血的子宫内膜以增生期内膜为主，部分内膜活检为分泌期。一部分原因是绝经前本身就有子宫内膜异常增生等疾病，随着时间延长病情未得到控制到绝经后发生异常子宫出血。还有可能是绝经后体内激素水平发生波动，尤其外周组织（如脂肪）不断将体内雄激素转变为雌激素，雌激素在体内蓄积，使子宫内膜发生增生期变化，或因少数偶发的排卵，使子宫内膜呈分泌期变化，当这些激素水平发生波动，子宫内膜则随之剥脱而出现阴道流血。
一部分绝经后子宫出血是由子宫内膜炎和宫腔积脓等炎性疾病引起。这是因为在绝经后，体内性激素水平日趋下降，抵抗力下降，抗感染能力弱，子宫及宫颈都逐渐萎缩。子宫内膜萎缩后，子宫内膜功能层菲薄，腺体的腺管变细，易于阻塞形成宫腔积液等，抗感染能力弱，阴道炎症、宫颈炎症容易长驱直入进而引起子宫内膜炎。绝经后女性对局部感染的全身反馈性反应弱，容易进而引起宫腔积脓而不发生发热等症状，而是以阴道流血、阴道排液等表现形式出现。
一部分绝经后女性阴道流血是与子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤等有关。有的患者绝经后放松了体检或者几年都不体检，对自身妇科方面情况也不了解。一部分患者子宫内膜息肉并无临床症状而隐匿存在于宫腔内很长一段时间，由于绝经后一过性激素分泌的波动出现阴道流血而门诊就诊，妇科彩超发现宫内回声团。子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤可表现为阴道流血或彩超提示绝经后子宫内膜增厚，必要时需要宫腔镜检查方能明确诊断。
绝经后女性出现阴道流血的症状，最应该除外的原因应该是子宫内膜癌。子宫内膜癌的高危人群一般是子宫内膜长期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年轻时多囊卵巢综合征患者，伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟的女性，这些女性容易得的子宫内膜癌常为雌激素依赖型子宫内膜癌，还有少数体型并不胖的绝经后女性最后也确诊子宫内膜癌，这些女性往往得的是非雌激素依赖型子宫内膜癌。子宫内膜癌发生绝经后阴道流血往往是少量或者中等量的出血，很少是大量阴道流血，还可伴有阴道排液、腹痛、消瘦等症状。需要进行妇科彩超或盆腔增强MRI进行评估，妇科彩超可能提示子宫内膜增厚（绝经后女性正常子宫内膜一般4mm以内），血流信号丰富（甚至出现低阻血流）。进而通过分段诊刮术或宫腔镜检查子宫内膜活检术进一步明确诊断。
有少数引起绝经后阴道流血的原因还有可能是卵巢肿瘤，特别是能分泌雌激素的肿瘤，如颗粒细胞等。需要通过妇科彩超检查了解双侧卵巢和输卵管情况，了解有无卵巢肿瘤，进而除外这方面原因。
绝经女性出现阴道流血，一定要到妇科就诊，明确出血的部位、性质，重点要检查外阴、阴道、宫颈、子宫内膜（包括子宫内膜厚度，回声是否均匀，是否有占位，是否有宫腔积液等）、卵巢等。然后再选择更具有针对性的检查，如诊刮、阴道镜、宫腔镜等，最终明确病因，明确或排除子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤，及时治疗。
（唐志坚）