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在保持患者意识清醒的情况下，通过局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使神经支配的区域产生麻醉作用，称为局部麻醉（local anesthesia）。通常适用于较表浅、局限的手术。
将穿透力强的局麻药用于皮肤黏膜表面，使其透过皮肤黏膜而阻滞其下的神经末梢，产生麻醉作用，称为表面麻醉。如眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查常用此法。眼部可以用滴入法，鼻部可以用涂敷法，咽喉气管可以用喷雾法，尿道可以用灌入法。常用药物为1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因。眼部手术时，因眼结膜和角膜组织柔嫩，故滴眼需用0.5%～1%丁卡因。气管和尿道黏膜吸收较快，因减少剂量。
将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉效果，称为局部浸润麻醉。常用药物为0.5%普鲁卡因或0.25%～0.5%利多卡因。药液中通常加入1：20万～1：40万（2.5～5μg/ml）肾上腺素可以收缩血管，从而减缓局麻药的吸收，延长作用时间，减少切口出血。需要注意不同局麻药物的最大使用剂量（表1-11-1）。
表1-11-1 常用局麻药剂量参照表
在手术区周围和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞，适用于小肿块切除术。如耳部手术可在全耳根部注射局部麻醉药达到整个耳朵的麻醉效果，可以减少麻药用量。
在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称为神经阻滞。常用的神经阻滞有眶下孔神经阻滞、颏孔神经阻滞、肋间神经阻滞、臂丛神经阻滞、指神经阻滞等。
1.分散患者注意力。
2.注射区域预先应用表麻药。
3.用碳酸氢钠做缓冲液（9份局麻药：1份碳酸氢钠）。
4.局麻药加热到体温。
5.用细针头注射（25G或更细）。
6.缓慢稳定注射。
7.尽可能少量注射。
8.皮下注射比真皮内注射疼痛感低。
9.在伤口边缘或是之前注射过局麻药的区域进针。
10.直接阻滞麻醉优于局部麻醉。
患者取平卧位，与患侧眶上缘内1/3的眉中间可能触及眶上切迹，或用手指尖容易诱发出疼痛扳机点。常规消毒后，用3.5cm长7号短针沿眶下孔或切迹刺入0.5cm深度即可注药。眶上孔变异较大，以往做眶上孔阻滞有20%左右能刺进眶孔内，改做眶内阻滞操作可以大大提高成功率。眶上孔距中线位置约2.7cm。操作方法：针尖沿眶顶部骨质进针，如触碰骨质，针尖方向稍向下移动。进针2～2.5cm后即可注射1%利多卡因。眶上神经相关疼痛范围包括额部、上睑和颅顶部皮肤均可以用本技术治疗。
患者仰卧，头正中位。常规消毒后，用3.5cm长、7号短针沿鼻根部与眉弓部交点或眶内上缘，距离正中线1cm距离眶上切迹1.5～1.7cm，刺入眶内，沿眶壁内上缘紧贴骨壁进针，当进针深度约1.5～2cm时可无异感出现，回吸无血，注入1%利多卡因2ml。如果感觉消失，可以注入1%利多卡因1ml推针后轻压3～5分钟即可。
眶上神经和滑车神经位置见图1-11-1。
患者仰卧，头正中位。体表定位有三种方法，第一种是确定眶下缘正下方1cm处，距鼻中线3cm处作为穿刺点。第二种是从直视瞳孔至同侧口外作一垂线，再从眼外侧联合（眼外眦）至上唇中点做一连线，两线交叉点即为穿刺点。第三种较为简易的方法即直接用手指在瞳孔和唇角连线上的眶下嵴下方可触及一凹陷处，即眶下孔，用左手食指触及并重压凹陷处患者有酸胀感（图1-11-2）。
常规消毒皮肤，术者左手食指压住眶下缘保护眼球，在上述部位之内下方0.5cm为穿刺点，用3.5cm长7号针，进针向外上方，刺入1.5～2cm深，即可进入眶下孔。感觉针尖出现落空感，即表明针尖进入眶下孔，部分患者上唇会出现放射性异感。术者用左手固定针柄，注射1%利多卡因1ml后2～3分钟，确认患者眶下区痛觉小时，即可注射局麻药2～3ml以达到麻醉效果。如进行上颌神经痛治疗，可以注射酒精或神经损毁药。为防止注射后肿胀，可以注射复方倍他米松注射液0.5ml或曲安奈德5mg。拔针后轻压穿刺处3～5分钟。
图1-11-1 眶上神经和滑车上神经位置
图1-11-2 眶下神经位置
颧颞神经阻滞术是颞部填充常用的神经阻滞技术（图1-11-3）。阻滞点位于颞窝前壁，颧弓后，眶外侧缘后方，外眦水平，额颧缝后1cm，进针后针头置于眶缘后外侧凹陷骨面，注射前回抽无血，注入1ml麻药，轻压3～5分钟（图1-11-4）。
图1-11-3 颧面神经和颧颞神经位置
图1-11-4 红色为注射点位置
患者仰卧，颏神经位于第一前磨牙下方或第一前磨牙与第二前磨牙之间下方，口角稍下可触及颏孔。该孔距离正中线约2.5cm，瞳孔中线内侧，平下颌骨高度的中线。常规消毒后，用3.5cm长7号短针穿刺。垂直进针，当针尖触及骨面，改变穿刺针角度与皮肤成45°向颏联合方向进针，向后下或正中方向寻找颏孔。当针尖刺进孔内，大多数患者出现感觉异常。注入局麻药1ml，轻压3～5分钟。
外鼻的感觉由滑车下神经，外鼻神经以及眶下神经组成，可以从头侧和尾侧采用注射麻醉。
内部感觉由下鼻后神经，上鼻后神经以及鼻腭神经，筛神经分支组成。采用软骨膜下和鼻黏膜浸润麻醉。
外耳神经支配由迷走神经的耳支、耳颞神经、枕小神经、耳大神经组成。采用区域阻滞，环耳一周注射。耳道以及鼓膜较难麻醉。
提供胸壁和上腹部的麻醉，对第二肋到第七肋的肋间神经进行麻醉。神经束位于肋下沟，腋中线位置较容易触及肋骨。
局麻药物的不良反应包括毒性反应和过敏反应。
毒性反应是指一次用量超过患者的耐受，表现为对中枢神经系统和心血管系统的影响，常见嗜睡、眩晕、唇舌麻木、多语、寒战、惊恐不安、意识丧失、肌震颤、抽出、惊厥、呼吸困难、低血压，甚至呼吸心搏骤停。常见的中毒原因如意外血管注入，注药部位血供丰富吸收增快，患者体质衰弱等原因导致耐受力降低。用小量局麻药即出现毒性反应症状，称高敏反应。
毒性反应的预防：一次药量不得超过限量；注药时防止注入血管内；根据具体情况和用药部位酌减剂量；药液内加入适量肾上腺素以延缓吸收。
毒性反应的处理：立即停药；吸氧，根据情况辅助或控制呼吸；镇静；控制惊厥，如静注地西泮0.1mg/kg或硫喷妥钠1～2mg/kg，对惊厥反复发作者也可以静注琥珀胆碱1mg/kg，并控制呼吸；维持血流动力学稳定，一旦呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。
过敏反应表现为使用很少量局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及患者生命。酯类局麻药过敏较酰胺类更易引起过敏反应。有酯类局麻药过敏史的患者可选用酰胺类局麻药。
发生过敏应立即停药，静脉注射肾上腺素0.2～0.5mg，并给予糖皮质激素和抗组胺药物；保持呼吸道通畅，吸氧；适当补充血容量和使用血管加压药物。
（谢 芸 李青峰）
［1］DAVID L. BROWN, GREGORY H. Borschel, Benjamin Levi. Michigan Manual of Plastic Surgery. 2th ed.Philadephia: Wolters Kluwer, 2014.
［2］陈孝平. 外科学. 北京: 人民卫生出版社, 2002.